许又新
北京大学第六医院
1. 焦虑的三种形式
有欲望便会有焦虑，欲望总在寻求满足，但单凭个人努力并不一定能得到满足，这是人生之痛。一般说来，欲望愈强烈，求满足之心愈急切，而满足取决于客观者愈多，则焦虑愈甚。这是焦虑可以理解的普通形式。人之不同，不在于有无焦虑，而在于焦虑的轻重以及出现的频率和持续的久暂。当然，更根本的不同是，人们欲望的等级结构不同，对待人生的态度各异。
典型的神经症性焦虑有三个外在特征：植物神经功能亢进；肌肉紧张和运动性不安；社会功能显著受损或丧失。焦虑病人的内心体验是各式各样的，预期性（anticipatory）焦虑体验；广泛性（generalized）焦虑体验，即在多种处境下或事无论大小都感到焦虑；自由浮动（free-floating）或无名焦虑；焦虑具有压倒一切的（overwhelming）性质，以致病人除焦虑外，几乎什么思想都没有，什么也听不进去，什么也看不进去，甚至连电视看了一阵子也不知所云；急性加剧的形式叫惊恐发作；慢性持续的和较轻的形式体现为烦躁，经常着急也不知为了什么，容易发怒等。
有些病人的焦虑直接或主要取决于躯体（包括神经系统）的疾病过程，或出现在精神病过程中。这种焦虑可以跟前述两者重叠或以某种过渡形式出现，在内外科会诊中不少见。本文只讨论前两种情况，即非器质性、非精神病性的焦虑。
2. 焦虑障碍比抑郁症多
据N.C. Andreasen等①，美国社区调查发现，广泛性焦虑障碍的患病率为6.4％（p.235）;惊恐障碍女性为2％~3％，男性为0.5％~1.5％（p.231），笔者按，若男女在人口中各占一半，则总的患病率为1.3％~2.3％。广泛性焦虑和惊恐障碍加在一起患病率超过8％。同书报告抑郁症的患病率为4.3％(p.207)。国内报告也是焦虑多于抑郁。胡明等②报告，中学生焦虑发生率为20.3％，其中轻度焦虑占14.4％，中、重度占5.9％。丁锦红等③报告，大学生处于焦虑状态或有焦虑症状者占30.8％。这些数字是触目惊心的。
3. 临床医生诊断的抑郁症病例比焦虑病例多
在“文革”前，我国精神病学界一致认为，精神分裂症和神经衰弱是防治的两个主要问题。那时，精神科门诊病人除精神病人外几乎全是神经衰弱。这说明，医生的观点决定着他们所见到的病种分布。改革开放以来，情况发生了戏剧性的变化：神经衰弱不见了，全都变成了抑郁症！个中原因，笔者在一篇短文④中谈过。其实，神经衰弱并未消失。王国强等⑤对43例神经衰弱病人追踪10年的结局是：神经衰弱32（74.4％），精神分裂5（11.6％），抑郁症2（4.7％），焦虑症2（4.7％），死亡2（4.7％）。追踪10年，74.4％的诊断不变，神经衰弱的诊断是可以站得住脚的。再看看取消神经衰弱这个病的美国，DSM-IV⑥说，神经衰弱可以归类到未分化的躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）这一诊断类别，这其实只是换了个说法罢了。
重要之点是，我国医生包括精神科医生，对焦虑障碍的认识不足，而事情的另一面是，对病人的心情“抑郁”却“高度过敏”。这是需要认真讨论的。
4.“难治性抑郁”的启示
抗抑郁剂对真正的抑郁症疗效不错，大约80％的病人可以在一至数月内缓解。当然，医生总是不会满足于已有成就的。
为什么没有人说“难治性痴呆”呢？因为迄今为止，痴呆还没有什么有效治疗。没有人说难治性焦虑，与此多少有些近似。DSM-IV在谈到广泛性焦虑的病程时说，“许多广泛性焦虑障碍患者报告，他们终其一生总是感到焦虑的或神经过敏的（nervous）”。⑦然而，早在上世纪70年代，美国医生一年之内就开出包含安定类的处方多达9000万张⑧。可见，焦虑既多见，治疗效果也不好。真正的抑郁症（所谓内源性抑郁）与心理社会因素和人格障碍都没有什么关系，而焦虑障碍作为神经症的一型，却与心理社会因素以及人格特质关系密切。药物治疗二者疗效的明显差异，其秘密就在于此。
5. 诊断标准问题
所谓不典型抑郁症⑨，在笔者看来，更主要的是神经症、癔症（Klein称不典型抑郁症为癔症样心绪不良）和人格障碍，即使病人具有2星期符合Major Depressive Disorder（MDD）的症状诊断标准。也难怪，1/3的住院抑郁病人符合不典型抑郁症的标准。⑨
DSM-IV关于MDD的诊断标准值得研究（见该书p.327），尤其是与GAD的诊断标准（见该书p.436）对照着看。诊断GAD要求焦虑症状不能只见于心境障碍时（标准F），而诊断MDD却没有相应的要求。这就是说，某人长期焦虑，而只要有一次符合MDD的诊断标准就得诊断MDD。这合理吗？事实上，国内很多医生就是这么做的。
笔者认为，除器质性和精神病性精神障碍应该优先诊断外，MDD和焦虑障碍是同一层次的精神障碍，二者之任何一个都不具有诊断的优先性。MDD和焦虑障碍的鉴别诊断主要应考虑：
- 何者先出现；
- 何者病程更长；
- 总的病程是持续的还是间歇的（有无2个月以上的完全无症状期）；
- 何者症状更明显，更突出，使病人更痛苦，对社会功能妨碍更重；
- 有无焦虑和／或回避一类的人格特质；
即使仔细考虑到上述5个方面，仍无法确定，则应诊断为焦虑与抑郁共病。
再看看DSM-IV的MDD诊断标准，症状标准A项内列有9条症状，在笔者看来，其中5条并不具有抑郁症的特异性，或者说特异性不高。换言之，这5条完全可以且常见之于神经症（包括焦虑症）：
⑵显著兴趣减退或快感减退；
⑶显著体重或食欲改变；
⑷睡眠障碍（失眠或多睡）；
⑹疲乏或感到没有精力；
⑻思考或注意集中能力减退，或犹豫不决。
事实上，在GAD的诊断标准中（见DSM-IV p.436）C项的6个症状中有三个与上述相同，即（2）易疲乏；（3）难于集中注意或脑子里一片空白；（6）睡眠障碍。
抑郁症诊断之滥还有一个可能的原因，即医生没有严格按照诊断标准行事。例如，DSM－IV的MDD诊断标准A项至少符合（1）或（2），而（1）规定“每天大部分时间”（most of the day）和“几乎每一天”（nearly every day ），(2)则规定“对所有或几乎所有活动”（in all, or almost all, activities），“一天大部分时间”（most of the day）和“几乎每一天”（nearly every day）。医生按照这些规定考虑诊断了吗？笔者认为，很可能没有做到，因为（1）笔者从未见过一份病历上有如此记载的；（2）半天时间门诊看十几位病人，每位病人看病时间不到15分钟，也不允许医生进行详细的询问。
“温故而知新，可以为师矣”（《论语为政》）。让我们来看看1983版的《牛津精神病学教科书》（英文版），该书p.136有三点值得我们思考：
- 究竟有没有抑郁神经症这么个病？对立的双方“同样坚信”（to the equally firm conviction）。
- Mapother和Lewis认为，焦虑神经症不能清楚地区别于抑郁障碍。
- 确定无疑的焦虑神经症很少转变为抑郁障碍，尽管如此，焦虑症的病程中常常穿插有抑郁症状的短暂发作。
E．Kraepelin（请注意，他死于1926年，也就是说在他生活的年代里，还没有休克治疗，抗抑郁剂更是闻所未闻）的抑郁症是预后良好的，绝大多数发作在3~18个月内自发完全缓解，平均一次发作为9个月，只有10％左右的病例变为慢性。近来门诊诊断为抑郁的病人，病程持续超过2年的比比皆是，可医生又并不诊断他们是dysthymic disorder。在笔者看来，dysthymic disorder实际上就是抑郁神经症和／或抑郁人格。
最后再提一点。1988年美国疾病控制中心宣布辨认出一种新的临床形式，名叫“慢性疲劳综合征”（chronic fatigue syndrome）。据专门研究，在美国成年人中，25％的人有持续至少2周的疲劳。疲劳持续一年及一年以上者在基层卫生机构病人中占24％⑩这些病人也许在中国都成了抑郁症？重温西方的历史，我们可以从T．A．Ross的名著《常见的神经症》（Common Neuroses: Their Treatment by Psychotherapy, Edward Arnold, London）一书中看出一些端倪。此书1923年初版对神经衰弱有详细讨论，而在1937年第二版，作者抛弃了神经衰弱，认为它大部分都是焦虑神经症。笔者说过④，我国没有经历过“焦虑时代”。改革开放就像打开了三峡水库的闸门一样，抑郁症来势凶猛，势不可挡，把神经症冲得七零八落，甚至淹没无闻。“请看今日之域中，竟是谁家之天下！”
参考文献
- N.C. Andreasen et al: Introductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Press, 1991.
- 胡明，郑磊，夏强，等：湖南省中学生焦虑现况调查及相关因素分析，中国临床心理学杂志，2007，15（6）592－594
- 丁锦红，崔巍，王贺胜：大学生焦虑情况初步研究，中国心理卫生杂志，1995，9（4）：153
- 许又新：第三类病，中国心理卫生杂志，2008，22（10）：717－719
- 王国强，张亚林，曹玉萍,等：神经衰弱病程，转归和结局的10年观察与随访结果，四川精神卫生，2007，20（2）：74－76
- A.P.A: DSM-IV, 1994, p.451
- 同上，p.934
- Shader, RI et al(1979)The treatment of Anxiety, a brief historical perspective, in Clinical Anxiety-Tension in Primary Medicine, ed. Brown, BS. p.14~23, Princeton, Excerpta Medica
- 汪春运：不典型抑郁症的认识进展，国际精神病学杂志，2008，35（4）：193－196
- Kaplan HI and Saddock BJ: Synopsis of Psychiatry, eighth edition, 1997, p.650
