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这种治疗程序之所以被看做是认知行为疗法的程序，是因为它吸收了针对认知结构进行调整的技术，包括对那些引起强迫观念和强迫行为的不切实际的交往和错误信念进行调整。然而，使用“认知行为”这一术语并不表示在斯金纳的传统概念里这些思想就是认知行为。在这本治疗师指南中，涉及“暴露疗法”、“认知行为疗法”和“暴露与仪式阻止”的程序是可以互换的。这个治疗指南可以单独使用，也可以和自助手册一起使用。
引言
本书是帮助心理医生评估和治疗强迫症的，共分为三部分。第一部分简要描述了强迫症的临床表现和评估方法。第二部分讨论了可行的相对有效的治疗方法以及如何为那些寻求治疗的强迫症患者提供建议。第三部分呈现了暴露与仪式阻止（例如忍住不表现仪式）的认知行为疗法的指南。同时，在这一部分中还对那些已经被实验证实了其功效的治疗程序的各部分进行了描述和阐释，同时也对那些富于临床智慧和艺术性、未划分领域的实际应用等问题进行了阐述。
这种治疗程序之所以被看做是认知行为疗法的程序，是因为它吸收了针对认知结构进行调整的技术，包括对那些引起强迫观念和强迫行为的不切实际的交往和错误信念进行调整。然而，使用“认知行为”这一术语并不表示在斯金纳的传统概念里这些思想就是认知行为。在这本治疗师指南中，涉及“暴露疗法”、“认知行为疗法”和“暴露与仪式阻止”的程序是可以互换的。这个治疗指南可以单独使用，也可以和自助手册一起使用。强迫症的定义
根据《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）（DSM ，美国心理学会，1994），强迫症的基本特征是有严重的、周期性的强迫观念和强迫行为。强迫观念是指“表现为闯入性的和不合适的，持续不断的观念、想法、冲动或者想象，能引起患者明显的焦虑和痛苦”（p.418）。强迫行为是指“为了防止或减少焦虑或痛苦的重复性行为 或心理行为 ”（p.418）
传统的［《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）之前的］强迫症的定义揭示了三个基本观点：（1）强迫观念是精神事件，强迫行为是行为事件；（2）强迫观念和强迫行为可以联系在一起出现，也可以独立出现；（3）那些患有强迫症的患者对强迫观念认识很少。然而，《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）定义并揭示了更多关于这些问题的当代观点。与认为强迫观念是思想而强迫行为是行为的传统观点相比，在过去的20年里，专家已经发现强迫行为既可以是行为，也可以是思想。因此，区分强迫观念和强迫行为不能只依据表现的形式，而是依据是否表现为一种想法或可观察到的行为。
如果不能依靠简单的概念来划分（即强迫观念是想法，强迫行为是行为），究竟如何区别强迫观念与强迫行为呢？一种被普遍接受的观点认为，强迫观念和强迫行为可以根据是否引起或减少痛苦做出判断（Foa&Tillmanns，1980）。因此，强迫观念是产生焦虑或痛苦的想法、想象或冲动，强迫行为是减少或阻止强迫观念带来痛苦的公开的（行为的）或隐秘的（精神的）行为。因此，行为仪式在功能上等同于心理仪式（如默述号码），这两者的目的都在于减少强迫性痛苦。有时心理仪式被称为“中和想法”（Rachman，1976）。总之，行为和心理仪式都可以用来防止伤害、恢复安全或减轻痛苦。
第二个概念可以在《精神疾病诊断与统计手册》（第三版）（DSM ，美国精神病学协会，1980）找到，同时保留在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）的是，虽然多数强迫观念和强迫行为在功能上与刚才描述的方式有关，但一些强迫行为是在与强迫观念没有直接联系的情况下发生的。一项旨在解决这个问题的研究的结果表明，约90%的仪式表演要么是为了减少或消除强迫性观念，要么是为了减少某种非特定的痛苦。但是，在患者的脑海中大约10%的强迫行为与强迫观念无关（Foaetal.，1995）。
第三个关于强迫症的传统观念是，患有强迫症的个体认为他们的强迫观念和强迫行为是无意识的或不合理的，这已经在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）中得到了修正。Kozak和Foa（1994）认为，用存在和不存在的二分法，就可以把强迫症的临床图片通过一个连续的“了解”或“信念的力量”更清楚地呈现出来。关于这个问题的一致意见在近几年里已经得到了发展（Foa&Kozak，1996；Insel&Akiskal，1988；Lelliott，Noshirvani，Basoglu，Marks&Monteiro；1988），同时《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）通过用“缺乏自知力”来规定强迫症亚型反映了这一问题。
患病率
虽然人们不再认为强迫症是一种罕见的疾病，但是估计它的患病率大约为2.5%（Karno，Golding，Sorensen&Burnam，1988），略多于一半的强迫症患者是女性（Rasmussen&Tsuang，1986）。发病年龄范围从青春期早期到成年早期，且男性（模态发生在13～15岁）比女性（模态发生在20～24岁；Rasmussen&Eisen，1990）发病较早。
发病过程
强迫症的发展通常是渐进的，但也有急性发作的报告。症状的逐渐增多或减少是很明显的，但在被观察者中约10%的患者也有偶尔的恶化病程（Rasmussen&Eisen，1989）。许多强迫症患者在寻求治疗前已经患病好多年了。在一项研究中，在明显症状开始出现七年后患者才第一次接受精神治疗（Rasmussen&Tsuang，1986）。强迫症患者通常会与一般功能损害有关，例如有利可图的工作中断以及婚姻和其他人际关系破裂（Emmelkamp，deHaan&Hoogduin，1990；Riggs，Hiss&Foa，1992）。
相关疾病
抑郁、焦虑、恐惧回避、过分担心往往与强迫症伴随发生（Tynes，White&Steketee，1990）。在一个强迫症患者的样本中，Rasmussen和Tsuang（1986）发现，单纯恐惧症的终生发病率约为30%，社会恐惧症为20%；惊恐障碍为15%。约有30%的强迫症患者符合大部分抑郁症的标准，还发现约40%的患者有睡眠障碍（Karnoetal.，1988）。
已有研究者发现了强迫症和饮食失调之间的关系。大约有10%的女性强迫症患者有神经性厌食症的病史（Kasvikis，Tsakiris，Marks，Basoglu&Noshirvani，1986），同时超过33%的贪食症者有强迫症（OCD）患病史（Hudson，Pope，YurgelunTodd，Jonas&Frankenburg，1987；Laessle，Kittl，Fichter，Wittchen&Pirke，1987）。
多发性抽动症和运动性抽搐似乎也与强迫症有关。20%～30%的强迫症患者报告现在或过去有抽动的病史（Pauls，1989）。多发性抽动症和强迫症的共病率估计36%～52%不等（Leckman&Chittenden，1990；Pauls，Towbin，Leckman，Zahner&Cohen，1986）。然而有趣的是，强迫症患者伴有多发性抽动症的发生率很高（Pitman，Green，Ienike&Mesulam，1987），但相反的观点认为这是不正确的，只有5%～7%的强迫症患者与多发性抽动症共病（Rasmussen&Eisen，1989）。
第二章 强迫症理论
学习理论
莫瑞（1939，1960）的“恐惧的获得及维持和逃避行为两阶段理论”可以帮助学术专家理解强迫症。根据这一理论，一个中立的事件与一个能引起痛苦的事件一起发生后，这个事件也会变成一个痛苦性事件，并且这种痛苦会受制于心理活动，如想法和图片，还有身体活动，如蛇和蜘蛛。一旦获得恐惧，作为减少害怕的逃避和躲避模式就会出现。如果成功了，这种模式就会保持下来。这就是莫瑞理论的第二个过程，或称为操作阶段。
Dollard和Miller（1950）采用了莫瑞的理论来理解强迫性神经症。与单纯恐惧症的病灶不同，强迫观念不容易避免，因为它们通常是自发的。因此，那些患有恐惧症的人所采用的消极的逃避策略在对抗强迫性痛苦时通常是无效的，而积极的避免方法（例如，强迫性仪式动作）则被发展起来以应对强迫观念。
虽然莫瑞的简洁理论过于简单，不能解释获得恐惧的原因（Rachman&Wilson，1980），但它对于观察强迫性仪式的保持却是很有用的：强迫观念导致焦虑和困扰，而强迫行为减少这种焦虑和困扰。强迫观念以及面对那些引起强迫观念的情境引发了痛苦的报告，还激发了严重的心脏病和皮肤的电生理活动（Boulougouris，Rabavilas&Stefanis，1977；Hodgson&Rachman，1972；Hornsveld，Kraaimaat&vanDamBaggen，1979；Kozak，Foa&Steketee，1988；Rabavilas&Boulougouris，1974）。此外，强迫的痛苦通常会随着仪式的出现而减少（Hodgson&Rachman，1972；Hornsveldetal.，1979；Roper&Rachman，1976；Roper，Rachman&Hodgson，1973）。
认知理论
有关强迫症的认知理论比比皆是。例如，Carr（1974）指出，典型的强迫观念涉及过度关注健康、死亡、别人的福利、性、宗教等问题，他认为强迫症是建立在夸大消极后果的思想之上的。这种观点认为强迫观念是一种错误信念，并且与从广泛性焦虑障碍、广场恐惧症和社交恐惧症患者身上发现的错误信念相似，这与贝克（1976）理论中的“强迫观念是对伤害的错误信念”的观点相似。McFall和Wollersheim（1979）也观察到，患有强迫症的个体存在错误信念，这导致个体产生了对威胁、相关的痛苦的错误认知，并且企图通过仪式化来减少这些威胁和痛苦。
错误信念的特征的理论在解释强迫症方面有些困难。不仅各种强迫症的观点尚未达成一致，而且临床观察也表明，那种对结果过于悲观，还有关于自我价值的完美主义者的标准的观点，在其他的焦虑障碍以及抑郁症中都是典型的。令人奇怪的是，没有任何理论指出强迫观念具有明显的闯入性，而这正是将强迫观念与单纯恐惧症区别开来的特征。
Salkovskis（1985）提供了详细的关于强迫症的认知分析。根据这一理论，强迫性入侵可以看做是激起某种自我批评的信念，然后这些信念会导致情绪障碍。无论隐蔽的还是公开的仪式，都试图减少这种罪恶感。此外，那些频繁出现的关于不可接受行为的想法，可能会被强迫症个体理解为这些行为自身的实际表现。
Salkovskis（1985，p.579）指出，强迫症的独特特点有五个假设：（1）思考某种行为就等于其执行这种行为；（2）未能阻止（或试图阻止）伤害自己或他人，在道义上相当于造成伤害；（3）伤害的责任并不会因减轻情境而减少；（4）对一个伤害的想法未能付诸仪式化，这就形成了伤害的动机；（5）我们应练习控制自己的想法。有一个关于这个理论的有趣的解释，即强迫性入侵可能被患者认为是不可接受的，但它所导致的心理和内部仪式却被认为是可以接受的。另一个含义是，确定和修改这些错误的假设会导致强迫症症状的减少。
其他认知学家并没有像关注损害的认知过程那样多地关注错误的想法。例如，Reed（1985）假设强迫症的特点是损害了经验的系统化和整体化，而某些特定的症状（如活动的过度结构化、分类严格）则形成了补偿性的结果。其他调查人员（Sher，Frost，Kushner，Crews&Alexander，1989；Sher，Frost&Otto，1983）发现，一些强迫检查者的行为的特定的记忆缺陷可能是引发强迫症的原因。
患者认为表现某种行为可能并不能反映记忆的缺失，而是正如Foa和Kozak（1985；cf.vonDomarus，1944）所说的，是损伤了对危险做出推论的方式。具体地说，Foa和Kozak假设缺乏安全感的强迫症患者常常得出这样的结论：环境是危险的，他们不能从呈现的危险信息中得出安全的结论。换句话说，有强迫症的人在用马桶之前，可能坚持要证明坐便器是安全的，然后才会坐上去；而没有强迫症的人则会毫不犹豫地坐在马桶上，除非个别坐便器上的某些东西暗示有危险，如破碎的边缘有血迹，他才会犹豫。为了减少伤害的可能性，患者一定会反复地表演仪式，而表演仪式并不能真正地保证安全。不管认知缺陷是存在于记忆过程中还是在转换的规则中，关于这种损伤对与威胁相关信息的处理是普遍的还是特殊的这个问题仍然没有定论。
在Foa和Kozak（1985）的关于焦虑症的认知理论中，他们假定在情感记忆结构中有特定的损伤。根据Lang（1979）的生物信息理论，Foa和Kozak将焦虑解释为在记忆信息结构中发现的那些象征恐惧刺激、反应及其含义的东西。因此，混乱的恐惧记忆的特点是对威胁的错误估计、对恐惧事件的高负价和准备逃避或避免的过度反应元件。
Foa和Kozak（1985）推测强迫症个体中存在几种类型的恐惧结构。在不切实际的害怕公共厕所的患者中，刺激（如马桶座圈）和意义（如很可能会染上性病）之间的关系是很明显的。对其他强迫症患者来说，某些无害的刺激是与痛苦紧密联系在一起的，更不用说有害的刺激了。例如，一些患者通过重新放置物品的方式来减少混乱的痛苦，而不能预知无序摆放会带来任何有害的后果，只能预料到“刚好没有跌下来”。
神经化学理论
关于强迫症的解释，目前有一个流行的生物学理论，它假设强迫症患者有血清素（5羟色胺）代谢异常的症状。血清素吸收抑制剂（SRIs）对强迫症的疗效为这一假说提供了主要推动力。人们发现血清素吸收抑制剂比安慰剂和其他的一些抗抑郁药物如米帕明、去甲替林和阿米替林（Zohar&Insel，1987）更有效。氯米帕明血浆水平和强迫症症状的改善之间有显著相关，这促使研究人员认为血清素有改善强迫症症状的功能，还进一步支持了血清素假说（Insel，Murphy，etal.，1983；Stern，Marks，Wright&Luscombe，1980）。
关于血清素在强迫症个体中的功能的直接调查尚无定论（Joffe&Swinson，1991）。有两项研究报告了强迫症症状的改善与血清素的代谢产物5羟基吲哚乙酸（5HIAA的）的降低显著相关（Flamentetal.，1985；Thoren，Asberg，Bertilssonetal.，1980）。这些结果均与CMI的抗强迫作用受血清素系统调节这一假说相一致。Lucey，Butcher，Clare和Dinan（1993）发现在强迫症个体中，在与血清素作用剂反应后，d芬氟拉明明显减少，而垂体对下丘脑刺激（产生促甲状腺激素释放激素）却是正常的。这些结果表明，在强迫症患者中是中枢5羟色胺功能障碍，而不是垂体过度活跃。
另一方面，涉及血清素的关于强迫症的文献资料也显示了一些矛盾。血清素血小板摄取的研究（Insel，Mueller，Alterman，Linnoila&Murphy，1985；Weizmanetal.，1985）未能把强迫与控制区分开来。在Zohar和他的同事的两项研究（Zohar&Insel，1987b；Zohar，Mueller，Insel，ZoharKaduch&Murphy，1987）中发现，口服血清素激动剂m氯苯哌嗪（mCPP）后强迫症状有所增加，而经过氯丙咪嗪治疗后这种状况就消失了。然而，静脉注射mCPP并没有导致强迫症状增强（Charneyetal.，1988）。
神经解剖学因素
一些研究表明，强迫症患者神经解剖学异常。一些神经心理学结果指出强迫症患者额叶异常（Beharetal.，1984；Cox，Fedio&Rapoport，1989；Head，Bolton&Hymas，1989），但也有神经心理学研究结果不一致（Insel，Donnelly，Lalakea，Alterman&Murphy，1983）。对强迫症患者进行的成功的囊切开术和扣带回切开术也暗示强迫症有额叶参与（Ballantine，Bouckoms，Thomas&Giriunas，1987）。但是，对这些疗法的疗效并没有进行适当的对照研究。
神经生物学异常的补充证据来自几个脑代谢的正电子发射断层的研究，这些研究显示强迫症患者的前额叶皮质代谢率升高（e.g.，Rauchetal.，1994）。同时也表明强迫症的症状源自于基底核病变：昏睡性脑炎（Schilder，1938）、薛登汉氏舞蹈病（Swedo，Rapoport，Leonard，Lenane&Cheslow，1989）和多发性抽动症（Rapoport&Wise，1988）
第三章 强迫症评估
诊断性会谈
做出一个令人满意的评估，前提是要进行全面的诊断性会谈，要弄清强迫症和所有并发症的表现。临床学家会发现，《精神疾病诊断与统计手册》（第三版）（修订版）（SCID；Spitzer，Williams，Gibbon&First，1990）的结构性临床会谈虽然会花费一定的时间，但在确定全面的症状调查时很有用。除了确定诊断外，用一个可靠并且有效的工具量化强迫症状的严重程度对于治疗师来说也是很重要的。
普遍被用来评估强迫症状及其严重程度的会谈工具是耶鲁 布朗强迫量表（YBOCS；Goodman，Price，Rasmussen，Mazure，Delgado，etal.，1989；Goodman，price，Rasmussen，Mazure，Fleischman，etal.，1989），这是一个半结构化会谈，包括一个症状检查清单和一个严重等级量表。严重等级量表分别有五个关于强迫观念和强迫行为的项目，每项都采用5分制，从0分（没有症状）到4分（严重症状）。总体严重等级是由花在强迫观念和强迫行为上的时间、功能障碍、强迫症状伴随的压力、对症状的抵制和对症状的控制等方面来评定的。《耶鲁 布朗强迫量表》有满意的内部评定者信度、内部一致性信度和效度（Goodman，Price，Rasmussen，Mazure，Delgadoetal.，1989；Goodman，Price，Rasmussen，Mazure，Fleischman，etal.，1989），并且在很多强迫症研究中，都发现它的治疗效果非常显著。
在焦虑症治疗研究中心，除了《耶鲁 布朗强迫量表》，研究者还采用了三个靶症状量表。每个工具都采用8分李克特式等级量表，分别针对一个特殊的领域：焦虑、痛苦、逃避和仪式。在初次会谈所收集信息的基础上，临床学家把引起强迫焦虑的情况分成三类主要的靶症状，并且评定这些焦虑的严重性等级。
在评定患者的焦虑和痛苦的时候，临床学家首先会考虑到患者面对情境或物体时的痛苦，包括痛苦的频率和痛苦的剧烈性。例如，假如一位患者非常在乎污物，临床学家区分了三种主要的污物刺激（物体或者情境）并且分别进行评级。其次，临床学家要评估患者逃避这种与刺激相关的情境的程度，并把这个刺激作为主要的痛苦刺激。例如，假如主要污物是粪便，那么选择评定的回避项目就有可能是公共厕所。最后，临床学家评价这三种主要仪式的严重性。仪式的严重性取决于强迫行为的频率和持续的时间这两个方面。
尽管研究者在强迫症研究中试用了这些相关的靶症状类别（e.g.，Foa，Grayson&Steketee，1982；Foaetal.，1983；Marksetal.，1988；O'Sullivan，Noshirvani，Marks，Monteiro&Lelliott，1991），但几乎没有这方面的心理测量学信息。当由两个评估者各自评定等级时，这些量表看起来具有很强的内部一致性。但是，在治疗师和患者各自评定等级时却基本上没有一致性。这些等级量表吸引人的地方，大都是它们的表面效度和被证实的对治疗改变的敏感性。再者，临床学家可以很容易地运用这些量表来计划治疗方案，还可以用来评估某些具体的症状的发展。
强迫症症状的量表测量也是可行的，但是有一些缺点：这些量表［强迫活动检查清单（Freund，Steketee&Foa，1987）、Leyton强迫问卷（LOI；Kazarian，Evans&Lefave，1977）、Lynfield强迫症问卷（LOCQ；Allen&Tune，1975）、Maudsley强迫问卷（MOCI；Hodgson&Rachman，1977）］只是针对某些形式的强迫行为，包括与强迫症症状无关的项目。最近，CTSA的工作人员已经与牛津大学的研究者合作，旨在建立一个简明自陈量表（MCP 牛津强迫症量表），用来评估七项常见的强迫观念和强迫行为。这个测量工具可靠并且容易实施，但其对治疗效果的敏感性尚不得而知。
鉴别诊断
强迫症与其他病症的高共病性有时会导致诊断困难。
强迫观念与沉思
抑郁症经常与强迫症同时出现，这就产生了关于抑郁沉思与强迫观念的问题。沉思是抑郁症个体常见的问题，它们的混杂存在会使评价强迫性入侵的严重性变得困难。我们可以根据想法的内容和患者的抵制情况做出鉴别诊断。抑郁沉思是关于自我或世界的悲观看法，而相比之下，强迫观念则没有试图制止这些想法的特点。
强迫症与其他焦虑症
强迫症与其他焦虑症的高共病率有时可造成诊断过程的复杂性。例如，过度担心是广泛性焦虑障碍（GAD）的特点，它与强迫观念在形式上有相似性。然而，担心跟强迫观念不同，前者是过度关注现实生活情况，并且个体也认为这种担心是适当的。与此相反，强迫思维更可能是不现实的或（并且）强迫观念通常被个体认为是不适当的。这个法则并不能消除所有的分歧，然而在某些情况下，一种强迫观念涉及一个现实的威胁，同时伴随一种夸大的可能性估计。幸运的是，在不伴有强迫行为时，我们认为诊断中最重要的是将强迫观念和担心区分开来，而且伴有强迫观念但没有强迫行为的个体是十分罕见的（Foaetal.，1995）。
类似的情形会伴随恐惧逃避的症状出现，而在没有仪式的情况下，会给诊断者一种恐惧症的印象。例如，过度恐惧细菌可以导致逃避动物。然而，与强迫症个体不同，一个害怕狗的个体可以成功地避开狗或很容易地逃避而不会有较长时间的痛苦。与此相反，即使狗离开了，有狗污物强迫观念的强迫症个体仍会继续有被玷污的感觉。这种持续反应引起的仪式是大多数强迫症的特点。因此，强迫症个体可以排除仪式行为，而恐惧症个体不能排除。
疑病症
以疑病症为特点的健康焦虑在形式上与强迫症的强迫观念十分相似。一些研究人员指出，那些强迫关注自己健康的患者也会表现出躯体检查或过度拜访医生的行为，这也应诊断为强迫症，并要对其做相应的治疗（Rasmussen&Eisen，1989；Rasmussen&Tsuant，1986）。因此，有效鉴别这两个障碍的方法是看患者是否有强迫观念；对疾病的强迫观念往往合并仪式，如过度洗手或检查意味着强迫症，而过度关注健康却没有仪式行为意味着疑病症。
躯体变形障碍
伴随着躯体变形障碍（BDD）也产生了一个相关的诊断问题。躯体变形障碍的基本特征是患者过度关注想象中的身体缺陷，并且坚信缺陷的存在。这种过度关注有时伴随强迫检查行为。因此，躯体变形障碍与强迫症有很多形式上的相似之处。有两个方面可以帮助我们鉴别这两个障碍。第一，临床观察表明，与强迫症患者相比，躯体变形障碍的个体通常更确信自己担心的正确性。尽管强烈的信念在这两种人中都是连续发生的（Hollander，1989；Kozak&Foa，1994），但只有极少数的强迫症个体对强迫观念和强迫行为的现实性表现出强烈的信念。第二，大多数躯体变形障碍的个体只有躯体方面的强迫观念，而大多数强迫症个体有多重强迫观念。
多发性抽动症和抽动障碍
有时，我们很难将标志多发性抽动症和抽动障碍的刻板运动行为与强迫行为区分开来。多发性抽动症和抽动障碍的行为一般是无意识经验，其目的不是为了消除强迫观念所带来的困扰，通常我们可以凭这一点将其与强迫行为区分开来。目前，还没有任何确定的方式可以将它们从“单纯”的强迫行为中鉴别出来，但幸运的是，很少有单纯强迫行为的强迫症诊断（Foaetal.，1995）。
妄想症
患有强迫症的个体可能表现为强烈的妄想（Kozak&Foa，1994，见综述）。约5%的强迫症患者完全相信自己的强迫观念和强迫行为是现实可行的，另外还有20%的报告认为他们对此坚信不疑。因此，不能仅仅依靠强烈的强迫信念就做出强迫症诊断，这一点很重要。实际上，《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）已经认识到强迫观念可以是强烈的妄想，这可以通过在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）中增加一个强迫症亚型“弱自知力”反映出来。就像区分疑病症与强迫症一样，区分妄想障碍与强迫症可以依靠强迫症的强迫行为的表现。在强迫症中，妄想强烈的强迫观念往往伴随着强迫行为。重要的是，强迫症中强迫观念的内容可能非常怪诞，就像妄想精神分裂症中的妄想一样，但怪诞的程度本身并不妨碍作出强迫症的诊断。精神分裂症患者也必须出现形式思维障碍的其他症状，比如松散联想、幻觉、单调、很不恰当的影响，以及思维入侵或投射。当个体同时符合了强迫症和精神分裂症两个标准时，双重诊断是可行的。
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第四章 强迫症的心理社会疗法
很长一段时间内，强迫症被认为是无法治疗的疾病。无论是心理疗法还是药物疗法，对治疗这个疾病都没有什么帮助（Black，1974；Perse，1988）。但是在过去30年中，有两个疗法已显示出在治疗强迫症方面是有效的：（1）通过暴露和仪式预防的认知行为疗法；（2）血清素吸收抑制剂的药物疗法。
本章总结了认知行为疗法治疗强迫症的有效性研究。
认知行为疗法
尽管早期有报告称系统脱敏治疗强迫症是有用的，但个案研究结果表明，只有大约30%的患者在这一狭隘形式的认知行为治疗中受益（Beech&Vaughn，1978；CooperGelderMarks，1965）。其他一些暴露取向的程序，如自相矛盾意向、想象流血、饱食、厌恶减轻，也发现了治疗强迫症不成功的例子。旨在阻止或惩罚强迫观念和强迫行为的治疗程序，如停止思维、厌恶疗法、隐蔽的感受性增强，相对来说，在治疗强迫症方面也是不成功的（Emmelkamp&Kwee，1977；Kenny，Mowbray&Lalani，1978；Kenny，Solyom&Solyom，1973；Stern，1978；Stern，Lipsedge&Marks，1973）。相反，VictorMeyer和他的同事让患者长期暴露在那些引起强迫痛苦的情境或物体下，并要求患者禁止仪式，以此来治疗强迫症。他们用这种治疗方案治疗了15例患者，其中10例非常成功，其他的部分有效。只有2例患者在5年后复发（Meyer，1966；Meyer&Levy，1973；MeyerLevy&Schnurer，1974）。对暴露和仪式阻止的无对照研究和对照研究结果具有惊人的一致性：约75%的患者在后来都产生了仪式阻止（Foa&Kozak，1996）。
这种治疗涉及反复地、长时间地（从45分钟到2小时）面对那些引起痛苦的情境。此外，患者必须禁止仪式，尽管仍有强烈的仪式化冲动。暴露可以在现实中进行，例如，要求担心感染细菌的患者坐在地板上，这种类型的暴露称为真实暴露。也可以要求患者想象坐在地板上，这种类型的暴露称为想象暴露。暴露通常是渐进的，在面对更令人不安的环境之前先面对那些引起中等痛苦的环境，治疗疗程之间的大量额外暴露也是必要的。
暴露与反应阻止法
单独的暴露和仪式阻止对强迫症的效果已经在几项研究中得到了验证。研究者分别使用长时间暴露而不用仪式阻止、使用仪式阻止而不用暴露以及两者相结合的方法对患者进行治疗。研究发现，暴露和仪式阻止两者相结合的治疗更有效，在治疗刚结束和治疗结束后这两个时间的效果都比两个单独疗法更好。此外，这两个组成部分对症状的影响不同：暴露主要减少强迫观念的痛苦，而仪式阻止主要是减少仪式（Foa，Steketee，Grayson，Turner&Latimer，1984；Foa，Steketee&Milby，1980；Steketee，Foa&Grayson，1982）。
想象暴露与真实暴露
关于想象暴露和真实暴露的不同疗效，基本没有多少可用的资料。此外，治疗后立刻采用想象暴露和真实暴露相结合的方法似乎没有表现出比单纯真实暴露更好的效果。然而，在后续治疗中，使用二者相结合的治疗程序的效果在一定程度上出现复发的情况较少（Foa，Steketee，Turner&Fischer，1980）。
想象暴露是否应成为暴露疗法的组成部分？除了仅仅发现想象暴露和真实暴露相结合可以抑制复发外，其他方面的证据表明了想象暴露在强迫症治疗方面也是有效的。有时，陈述那些以强迫观念为特点的令人害怕的灾难是不切实际的，想象暴露是一个有用的替代办法。此外，在真实暴露中增加想象可以避免患者采取与治疗目标背道而驰的防御策略，这些患者往往在暴露练习中试图避免思考自己正在做的事情。因此，虽然想象暴露对一个成功的结果来说并非是必不可少的，但它在活体练习中往往是一个有用的附件。
渐进式暴露与直接暴露
一开始就面对引起最痛苦情境的患者与那些在开始面对引起较轻痛苦情境的患者一样，他们的反应同样很顺利（Hodgson，Rachman&Marks，1972）。但是，大多数患者更喜欢循序渐进的方式。通常情况下，一开始先面对低级困难情境，然后是中级困难情境，最后进行最痛苦的情境暴露，这是可以实现的。如果患者低估了情境的难度，可以额外插入中间级步骤。但重要的是，不要把最困难的暴露拖延到最后的治疗中，因为那时患者没有足够的时间来适应最痛苦的情境。
暴露时间
暴露的时间对一个成功的结果来说是很重要的。长期的、持续的暴露比短期的、间断的暴露要好（Rabavilas，Boulougouris&Stefanis，1976）。时间要多长才够呢？暴露应该持续至患者注意到强迫观念的痛苦有所减少为止。事实上，暴露疗程中焦虑的减少以及在疗程中高峰焦虑的减少就预示着好的结果（Kozaketal.，1988）。关于强迫症治疗的暴露所需要的时间没有不变的规则，但凭经验来讲，90分钟就是个合适的时间（Foa&Chambless，1978；Rachman，DeSilva&Roper，1976）。
暴露频率
可选的暴露次数的频率不详。那些取得了最令人印象深刻的成果的集中暴露疗法项目通常每日一次，但两次暴露治疗间隔时间较长也取得了有效的成果。每周一次治疗可以满足这样一类患者：具有轻微强迫症症状，而且可以轻易理解定期进行日常暴露任务的重要性。而对于症状严重以及完成家庭作业有困难的患者，每日一次的治疗可能更为有效。
治疗师引导的暴露与自我暴露
治疗师对治疗效果贡献的程度不详，对暴露时治疗师在场的评价不一。虽然在治疗师在场的情况下，特别是在治疗师首先面对这种情境的情况下，患者似乎更愿意面对令人害怕的情境。但暴露练习的治疗师模型尚未被证实是有效的（Rachman，Marks&Hodgson，1973）。在一项研究中，与在团体中服用氯米帕明和进行自我暴露治疗的患者相比，进行治疗师引导的暴露治疗的患者在治疗后立刻收到了更好的效果，但这一优点在随后一年的时间里就消失了（Marksetal.，1988）。但这项研究并没有明确指出，在后来评估之前的这段时间内患者接受了治疗师多少额外的治疗。在另一项研究中，研究者比较了进行自我暴露和在治疗师引导下进行10次真实暴露的效果，并没有发现治疗刚结束时两者有什么不同，但治疗师在场的时间是极短的（Emmelkamp&Kraanen，1977）。有一项研究比较了有治疗师在场和没有治疗师在场的为时3小时的暴露：结果表明，治疗师在场提高了对单纯恐惧症的治疗效果（Ost，1989）。由于单纯恐惧症总的来说比强迫症更会让人脆弱并且容易治疗，因此，可能存在一种假设，即治疗师在场也可以提高强迫症暴露治疗的效果。
仪式阻止
在梅耶的原治疗方案（1966）中，工作人员实际上阻止了患者表演仪式（例如，他们关闭了患者室的供水系统）。然而，当代的门诊病人和住院病人的治疗主要依赖于患者自己去选择不表演仪式。因此，“反应阻止法”通常需要自愿避免仪式，这是治疗强迫症门诊病人的暴露疗法的特征。虽然典型的集中门诊病人治疗程序是每天进行2小时的治疗，但每天仍然有几个小时的时间要求患者必须禁止仪式。因此，治疗师说服患者阻止仪式是非常重要的，因为如果患者想要抵制强烈的仪式化冲动，必须对治疗有很大的积极性才能做到。
正如前面所指出的，尽管暴露可以减少强迫观念的痛苦，但这在减少强迫行为方面并不是同样有效的。要想减少仪式化冲动，患者必须阻止仪式。对仪式化冲动和违反阻止仪式规则这两者的自我控制可以帮助患者阻止自己进行仪式化。此外，指定的朋友或家庭成员可以通过给予提醒抵制的理由和重要性鼓励患者抵制仪式化。
研究者已经证明了仪式阻止（禁止仪式）的重要性，但不同的研究有不同的程序，从正常的没有监督的洗手到在持续监督的情况下连续几天完全禁止洗手。监督的水平似乎并不影响治疗效果，但与规则的严格性本身可能有关系。CTSA的治疗师们已经观察到，与那些需要患者做出好的判断或允许部分仪式的模棱两可的指示相比，患者更乐意遵守严格的指示，这些严格的指示可以最大限度地减少判断某一特定行动的性质。
如果患者难以区分两个相关的心理活动 强迫观念和心理仪式，就会难以克服心理仪式。例如，CTSA的患者每当想到鸡汤的时候就会感到痛苦。如果他确实看到了鸡汤，那么关于鸡汤的想法就引发了被玷污的感觉。为了消除这种被玷污感，他想到了“帕尔莫利夫”（Palmolive）这个词。因此，虽然想到“帕尔莫利夫”这个词是一种心理仪式，但“鸡汤”这个想法却是一种强迫观念。要想治疗获得成功，患者必须能区分强迫观念和仪式，因为强迫观念是与长期暴露和心理仪式相对抗的，就像行为仪式与仪式阻止是对抗的一样。
治疗师可以帮助患者区分强迫闯入和心理仪式，目的是减轻强迫观念。一旦患者明确了这一区别，他或她就可以禁止心理仪式。正如刚才指出的，这一区别很重要，因为暴露疗法需要故意激发强迫观念，但又要系统地避免仪式。
保证的要求
在强迫症中经常会出现要做出安全保证的强迫性要求，但这可能不被认为是仪式，因为不是所有的询问都是强迫性的。当患者的反复性问题产生了新的信息，并且是由强迫性恐惧所激发时，它们就确实是强迫行为，连同其他所有仪式都必须禁止。在这种情况下，治疗师应责令患者不得寻求保证，并要求在患者的社会环境中那些经常提供这种保证的人避免给其保证。尽管朋友和亲戚拒绝回答强迫性问题是治疗性的，但往往会引起患者的焦虑、愤怒，或两者兼有。治疗师必须通过排练让患者、其朋友和亲戚准备好面对这种反应。
成功结果的案例报告已经表明了认知疗法与暴露技术相结合对强迫症治疗是有效的（O'Conner&Robillard，1995；Salkovskis&Warwick，1985）。Emmelkamp和他的同事发现了基于A的六次认知疗法的效果。埃利斯的ABC技术（1962）与自我控制的暴露和反应阻止法（Emmelkamp&Beens，1991；Emmelkamp，Visser&Hoekstra，1988）并没有什么不同，暴露和反应阻止法相结合并没有因为增加了认知疗法而提高治疗效果（Emmelkamp&Beens，1991）。在另一项研究（vanOppenetal.，1995）中，研究者比较了基于Beck，Emery，Greenberg（1985）和Salkovskis（1985）的认知方法的认知疗法与暴露和反应阻止法，这项研究还表明，单独采用认知疗法跟单纯采用暴露疗法是同样有效的。
从刚刚提到的三种研究的结果中我们可以看到，有同等效果的两种疗法是有问题的，主要有两方面的原因。首先，这三个研究的治疗都取得了很小的进展。例如，vanOppen等（1995）发现了每六周一次的45分钟的认知结构重建产生的效果与每六周一次的45分钟的暴露治疗相似，但是这两种六周一次治疗的效果都是微弱的（认知M=20%严重减少；暴露M=24%减少）。这两个群体仍有相当多的症状。从这些结果我们可以得出结论，即单纯的认知程序与单纯的标准暴露程序的效果差不多。其次，只有再额外增加10周的认知疗法疗程才能达到与充分暴露治疗的症状减少同样的效果。认知加暴露程序似乎略优于单纯的暴露程序，但差异没有达到统计学意义（认知+暴露M=45%的严重程度减少；单纯的暴露M=32%减少）。
为什么Oppen等人（1995）暴露程序的研究结果比其他暴露治疗研究的预期结果要差呢？（Foa&KozaKl，1996，见综述）也许是时间相对较短（45分钟）和次数很少（每周一次）降低了效果，另外，也许是因为患者把这看做是“认知”程序，治疗师没有告诉患者强迫观念和强迫行为之间功能上的关系。
不论使暴露程序产生不寻常的糟糕结果的原因是什么，在减少强迫症状方面，在vanOppen等人（1995）的研究中，其所用的特殊认知程序可以推广到何种程度还不得而知。暴露的治疗效果无疑被认为是与患者的认知改变有关系的，这一假设一直在其他领域被广泛地争论着（Foa&Kozak，1986）。但是，还需要做进一步研究，以确定传统的认知疗法程序（辨别自动思维及其触发器，自动思维的理性挑战）是否可以明显有助于治疗强迫症。
不幸的是，关于强迫症暴露过程的出版物的描述（包括我们自己的）常常不能解释这一过程中的“认知”原理，这一原理对结果的产生是很有用的。例如，我们必须说服患者接受暴露疗法，但很少有人注意基于治疗的暴露研究中非正式的说服技术。这些技术涉及培养信任的人际关系以及讨论各种与恐惧有关的想法。在CTSA实施的暴露治疗中，工作人员经常讨论冒险的重要性、回避和仪式的代价以及尝试取得万无一失的保障的无用性。这种理性的劝说使暴露治疗程序“不纯”（如在给患者的常规指示及与患者家庭会谈方面）。因此，有充分的理由构建以暴露为基础的认知行为疗法。虽然我们怀疑，在以暴露为基础的强迫症治疗中进行与害怕有关的想法的讨论，是否是很重要的成分，但讨论想法本身或正式的传统认知疗法程序是否对强迫症有很大的影响，关于这一点并不清楚。
