“积分悖论干预法”的操作技术与临床应用
作者: 傅文青 李茹 / 8959次阅读 时间: 2010年7月07日
标签: 心理治疗 悖论干预 积分悖论干预法
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_ ]*`(Il+d I0积分悖论干预法”的操作技术与临床应用心理学空间3K.?;{3q0{.UN,kYMQ
山东大学医学院医学心理研究所(250012)       傅文青
Z0G6Ik iKc9nf\0武警医学院医学心理学教研室(天津300162)   李茹心理学空间M.B C1g J |ju/gk'm

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心理学空间2^ P.}Q"WXd

[摘要] 目的:介绍一种在实践中形成的悖论干预取向的治疗技巧――积分悖论干预法。方法: “积分悖论干预法”的操作特点是在治疗初期不但不寻求消除症状,相反而要主动发动和加重症状,最终消除症状。操作原则: 定时、定量主动发动和体验症状,或者在现实情境中主动诱发症状,加重和扩大症状,假装或表演症状,操纵症状,对诱发的症状进行评分,积累症状分数,达到消除症状。积累分数的评估过程具有使自我把症状痛苦“客体化”的效果。结果: 通过对42例咨客某些核心症状实施治疗,其10项核心症状取得不同程度疗效,并描述1个案例的典型治疗过程。结论 :“积分悖论干预法”适合治疗大中小学生的各种心理问题,特别对轻度强迫思维、强迫意象及学校恐怖等问题疗效较好。

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[关键词] 心理治疗  悖论干预   积分悖论干预法 

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 “悖论干预”(paradoxical intervention)的思路在注重实践的心理治疗师中由来已久。其基本要点是治疗之初并不寻求消除症状,反而主动诱发或加重症状。V.Frankl (1960)[1]发表在美国心理治疗杂志的“paradoxical intention”(矛盾的意向) 一文,就曾介绍了其使用悖论干预的思路和技巧。策略性治疗大师M.Erickson[2] 将其灵活地运用于家庭治疗中,进一步发展了这种治疗思想。我们经过在中德高级心理治疗连续培训项目(1997-1999)[3]中深入探讨并实践,深感所谓悖论干预,症状处方(symptom-prescriptions)等思想在解决某些顽固症状时可起到较好的效果[4]。几年来,针对大中小学生咨客时间紧、治疗费有限等难点,笔者摸索出一些悖论干预的技巧,称为“积分悖论干预法”。本文初步总结了其操作技巧和试用效果。

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对象与方法

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(PK#Z@m#`9n0对象 病例均为山东大学医学院心理研究所心理治疗中心2000年2月至2003年6月的门诊咨客共42例,其中男性19例,女性23例,年龄为13-47岁,中学生20例,大学生12例,农民3例,其他7例。所有咨客均依据ICD-10标准确诊,咨客中各种恐怖症19例,强迫症17例,焦虑症1例,疑病症3例,创伤后应激障碍1例。因部分咨客兼有焦虑、恐惧等多种症状,本文仅将资料中的核心症状(靶症状)分布列于表1。心理学空间/MM'v$fbE"Do

\'mA?}5@7zb2@S0方法 先简要讲解“积分悖论干预法”。如告诉咨客,用该法治疗与其他方法有所不同,一般人寻求治疗的目的都期望把症状“治”下去,而该方在治疗初期不但不寻求消除症状,缓解痛苦,相反要主动诱发症状,加重症状,经过一个过程最终消除症状。同时也要指出该法最初会觉得有些痛苦,但随着治疗的推进痛苦会有所减轻,并教会咨客可通过一些放松技术减轻痛苦。

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}qUn'@0操作程序:

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1.                  探索适宜治疗的核心症状:关键是通过深入会谈对咨客的内心冲突有透彻的理解,然后摸索出适宜治疗的核心症状(靶症状),如难以控制的强迫体验,自我挫败式的思考方式,心理上总觉得受外部或内部客体控制和威胁等情形。

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)Gy S2d,jhj"H(V@"Q02.                  讲解操作原则: 定时、定量主动发动和体验症状,或者在现实情境中主动诱发症状,加重和扩大症状,假装或表演症状,操纵症状,对诱发的症状进行评分,积累症状分数。

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9w#e gPH*l| s,K03.                  现场指导诱发症状和评分,完成后再让其学会放松:在治疗室内让咨客沉思、回忆和想象5分钟或更长些,学会诱发和体验症状。采用症状自评百分制法对症状体验进行评分。如心情平静、不感觉焦虑可评为“0”分,加重到极度紧张、恐慌或痛苦的程度评为“100分”。注意在主动诱发症状后,如有些人不能很快从痛苦中解脱出来,要教会一些放松技术用来对抗和缓解不良感受。心理学空间qP ~!jW-W;q

ej9gQ-P.D_7D]04.                  布置作业:每天在固定时间主动发动症状,或在现实情境中主动诱发症状,然后对症状立刻评分,1-3次/天,每次10-20分钟,每天得到一定量的症状分数,按天数记录积累的症状分数,力争达到症状分数150-300分/天,希望在1-4周内能累积到1500-5000症状分。每1-2周就诊一次。心理学空间1l(FKK,Y

)FPjtiZ+G05.                  治疗时间与疗效评估:一般治疗2-6周。如2周内无效可改其他疗法。采用临床诊断并结合咨客自评评估疗效,按症状改善(症状缓解50%)、症状消失和无效分为三个等级。

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 结   果心理学空间s)}rO Ykj#r9Q

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治疗变化总结  经对42例进行随访结果见表1。
d!@ayJ1L/H0表1 42例咨客核心症状分类及治疗变化情况心理学空间u+U `~P7H:E/EZ-q

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核心症状     例数            症状改善(%)       症状消失(%)心理学空间e QYzxl HZO6i f%n
社交紧张或恐怖   9               5(56.6)            2(22.2)
!|@\6\H:g0害怕或拒绝上学   8               2(25.0)            4(50.0)心理学空间#FZO~$M
考试恐怖      4               1(25.0)            3(75.0)心理学空间'KfuU)I
变形恐怖      2               2(100.0)           0(0)
AG,[1U/t[ ^3drD0场所恐怖      3               2(66.7)            0(0)心理学空间-@Aoy0q
强迫思维      12              4(33.3)            6(50.0)
8}-A\wV!esT+y-QE6A0强迫意象      5               1(20.0)            4(80.0)
9t!oC,F.gw8E j$zp0强迫行为      10              4(40.0)            3(30)心理学空间M`1FD(@_
焦虑症状      9               5(56.0)            2(22.0)心理学空间 GT|E3X5X X&S7K!F
疑病症状      3               3(100.0)           0(0)  心理学空间 u)yJ.Ak

*A*eyv5X N0治疗过程举例

1S%OA$q0d:VH~0b0心理学空间'X7uR,Yv }0U2P;e9S

案例1某女,18岁,高二学生。主诉脑子里总有控制不住的念头,注意力不能集中,反复摆放书本、用笔、水杯,放不好就不舒服,但控制不了,自觉都很没意思,浪费时间并为此苦恼一年余。其所在重点学校采用封闭式管理,以成绩排名作为学生的学号,该生对学习成绩非常在意,过分小心、迷信,成绩稍有降低就自责苦恼,经常回忆自己学习中的差错,做过的题目也反复检查,总是把周围某些事情和学习成绩联系起来,以至于看到学习不好的同学都觉得晦气。治疗者向咨客介绍该法。建议每天三次在规定的时间把控制不住的念头和重复性动作在心里主动诱发出来,并猛烈的夸大、加强,甚至假装症状。强迫、焦虑体验最严重为100分,没有症状为0分。心理学空间%zM`e-^6yZ

N M,v%rSIB2f#M0现场指导诱发症状和评分:治疗者先让病人站到治疗室另一侧,面对墙角的地方,默想5-10分钟,主动发动强迫和焦虑的感受,使情绪紧张水平从开始前的“0”分,上升到较高水平。结果咨客诉说只是有点强迫感觉,做不太好。治疗者嘱其回忆最恐惧、紧张、羞耻难堪和失败的情景,特别是在学校时的紧张情景。此时,要注意观察病人的情绪性质和唤醒程度。10分钟后,咨客自评分数达到了60分,称其在学校的感觉找到了。治疗者表示非常赞赏病人的勇敢和努力,嘱其按此法,回家后每天当作业完成治疗任务,记录所得症状分数,建议两周后再诊。结果治疗初期的几天,咨客感到主动诱发症状时,念头非常多,强迫感加重,有些失控的感觉,必须做些放松动作才能终止症状,但7、8天后变得像是完成一种习惯性任务,症状体验变得有些苍白,记录的分数也越来越低,2000分后感到心理变得自由,强迫念头和动作消失。心理学空间1}ZJ&b lF D

OjC j7fD0案例2 某男,17岁,高一学生。在校不明原因出现紧张、出汗、心慌,眼睛不敢看人,在班上课时候分心,感到别人都在注意他,先是怕女生,怕老师。结果不再上学,父母用尽心机无效。到某精神病院就诊,诊断学校恐怖症,服抗抑郁药物无效。一年后其母陪病人来心理门诊。以家庭治疗模式会谈,并嘱试用ASPP疗法。

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现场指导诱发症状和评分:治疗者:在学校症状重,还是在家重?咨客:当然在学校重。经比较发现病人在学校的症状和在家是很不一样。在家主要是烦闷、无所事事与家长冲突,在学校主要是紧张、恐惧。治疗者分析:高三确实是紧张的阶段,你主要问题是适应能力比较低。问题的症结是在家休息时往往不感到焦虑,在学校才感到不适,甚至出现急性焦虑。千分心理症状处方的操作很简单就是每天要得到一些分数。得到分数越多越有治疗效果。咨客:我怎样得分?治疗者:你有没有办法诱发紧张、加重症状?咨客:我到学校去就能加重症状。治疗师:假如0分是很轻松安静,100 分是非常紧张、害怕。你在家是多少分?咨客:在家可能是0分,在学校上课时最紧张应该到100分。治疗师:如果把从家(H)到学校(S)作为一段紧张分数越来越高的路程,则H点是“0”分,S点是“100”分,从家开始在路程上走的越远,意味着你紧张水平越高,得分越多。你回去就上学,不管是否紧张,可以到学校大门口处不进门,也可以半路就吓回来,当然到课堂上去可能得到的分数更多。从明天开始希望你每天能得到200-300分,至于在什么地方得分,你自己来决定。如果看到学校大门就紧张到80分,你可以走进去也可以退回来,反正就是为了得到分数,得分数就是成功。也可以每天上午、下午、晚上,找办法主动去诱发和加重症状,在一个月内积累2000-3000分。结果咨客第一天走出门不久突然心慌、腿脚哆嗦,自觉紧张水平达到80分,半路就回来。他打电话说很失败,治疗者却认为很成功。第三天他就回到教室,紧张极了,各种症状重又发作,全天获得250症状分。两周后再诊时累积症状分2800分,急性焦虑症状消失,正常上学了,虽然还有点怕看人的问题,但重要的是恐惧学校的回避行为消除了。心理学空间.`G7?B%v qpOX5K

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案例3  某男,46岁, 民办教师。诉述脑子里总出现老母亲的阴部的影象,后来母亲去世后又转成女儿的阴部影象,感到侮辱了老祖和女儿,痛苦万分,控制不住四年。在某精神病院诊断为强迫症,服用氯丙咪嗪等药无效,而被家人送来心理门诊。治疗者针对咨客的困惑,表示非常理解他的痛苦,解释说成长过程中人们对生殖器官的知识、好奇和兴趣的确有些是从家人中了解到的,在某些年龄甚至有乱伦的念头,但大多不过是一闪而过的心态,但如道德感或内疚心过强就可能揪住不伦的念头竭力斗争和回避,反而成为心理负担,演变成不能控制的、侵入性的强迫性影象。治疗者与咨客达成秘密协议,建议回家后不要对家人谈论这次就诊结果,而是开始悄悄实施治疗计划:每天上午、下午、晚上在固定的时间拿出10-20分钟,主动诱发强迫症状,即仔细体验强迫感,努力再现以前控制不了的影象。开始时先对自己的心情和症状进行打分,0分是没有焦虑,心情轻松,没有症状,100分是非常内疚、痛苦,被症状所困扰。每天把三次自我治疗所得分数记录下来,两周后再诊。两周后咨客再诊,摊开笔记本报告完成症状分数总计1245分,并面带喜色地告诉治疗者“我好了,这个办法还行”。治疗者问其治疗显效的时间,咨客诉述在治疗的前两三天感到症状加重,曾担心这个办法是否会使自己发疯而失控,但做到第五天时感到诱发症状变得困难,想不起来,强迫性影象看起来变得苍白,也缺乏刺激性,不伴有情绪干扰了。心理学空间-Q,ueA%w c&rYI

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3gB+~%Dm K0治疗过程的注意事项 (1)治疗师不可轻率地强用此法,应在充分会谈的基础上,与咨客对内在冲突有了充分理解并建立好治疗关系后,才能尝试。实施前要签定连续治疗的协议,以便使咨客能及时得到指导和保护;(2)要特别注意让咨客学会现场诱发症状和体验症状,使其意识到他可以随意发动症状和体验症状。有些人阻抗较大,难以诱发症状性体验,这要待通过会谈使防御松动时再行治疗;(3)有些咨客对症状耐受力差,或完成作业后不能从症状中恢复过来,治疗者应充分理解加重症状的痛苦,要教会咨客用放松动作缓解不良体验;(4)该法并不能取代完整的咨询治疗模式,只用以控制某些顽固症状,故做此项治疗前要评估对整体治疗是否真正有利。(5)要仔细摸清困扰咨客的核心症状和心理体验,是强迫冲动?自我挫败式的内部对话?还是焦虑体验等。要对咨客的问题具体化,如同样是社交不适,有一19岁男生,主要是总设想别人可能要攻击他,或算计他,而另一19岁男生则固执认为自己阴茎短小,在人前缺乏男子汉气而影响社交,另有一30岁女性则感到自己有口臭,不敢与人近距离交往;(6)应用中我们还发现某些学校恐怖症的咨客,在重返学校后容易出现一过性的抑郁心情,要注意处理;(7)对问题较单纯的咨客,要注意限制家庭的作用,让其独立完成积累分数过程。当然,如发病原因主要来自家庭(父母的问题),要先解决家庭冲突。心理学空间R.H {;TPx

^iysWHzUL0禁忌症 特别注意对精神分裂症、暴力倾向和自伤行为的病人禁用此法。对严重抑郁者也要慎用,笔者发现3例咨客在诱发和加重症状后,自杀意念增多。对与家人有严重对抗、冲突者要建立良好治疗关系,并在家人和医生监护下谨慎试用。心理学空间gr{G*a*jY'x.D

讨   论心理学空间0D4\,z5z,de

`!x I3hUvgA0从积分悖论干预法的实施对象看,本资料中咨客大部分是学生(共有33例)。从疗效和操作特点上,我们也感觉适合用于解决大中小学生的各种心理问题。学生来访者的特点是他们往往时间很紧、治疗费有限,难以完成长期的治疗计划,所幸学生正值青春期发展阶段,一般症状还不太成型,这种情况下如使用得当,该法常可收到戏剧般的疗效。如对学习、竞争诱发的轻度强迫感,人际关系和学校环境的过度紧张、考试恐惧等症,特别是对强迫思维、强迫意象等疗效显著(表1)。治疗过程中许多咨客发现,主动诱发症状做到5-8天时,诱发症状将变的困难,症状的痛苦体验大大减轻,有些人虽然觉得仍有些症状,但在感觉上似乎不再困扰自己的生活了。

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*xmKd R t7HB0积分悖论干预法有何独特之处?治疗有效的机制是什么?心理治疗技术的折衷与融合之势,使许多原本为某个学派所独尊的思想,正为各学派所共享。重要的不在于创造什么方法,而在于对一种治疗技巧如何深入挖掘、揣摩。“积分悖论干预法”与行为治疗的饱和厌恶疗法、暴露疗法,森田疗法都有相似之处。与F.Shapiro(1995)提出的“眼动脱敏与重建技术”(EMDR)[5]也有重合。EMDR的做法是努力回忆和再现创伤性体验,再通过转动眼球来消除内心的不良感受。显然“积分悖论干预法”也含有脱敏、暴露的元素。但“积分悖论干预法”在操作技巧上强调让咨客自己完成作业,独自诱发和操纵症状,这与暴露疗法等有强制性意味的操作相比较,其微妙差异就在于该法创造了一种自我主动“尝试”的治疗情境。操作细节上的不同意味着对病理心理的理解不同。该法“主动诱发和体验症状,加重并扩大症状,假装或表演症状,甚至操纵症状”的思路是一种反常的干预,其所以能迅速控制症状,是因为咨客对待病症过分关注、认真,治疗师故意引导其夸大、扩展病态体验,达到使他们自己都觉得可笑的地步,从而震撼功能不良系统,产生领悟,起到刹车的作用[6]。该法的定时、定量、积累症状分数的操作模式将治疗变成了积累分数的简单游戏,咨客能通过不断获得分数,积累治疗效果和成就感。据有些学生反映,分数对不能上学的学生有些魔术般的吸引力。定时使咨客能主动把症状收集到固定时间,集中爆发;定量能使病人自由地把病态体验扩大或缩小,从而操纵症状。定量的要求还促使病人自觉地探索心理内部的各种体验,或追踪心理上的强迫力量,从而发现某些强迫力量原来不过是内心的某些渴望和想象。有个33岁的患强迫洗手症状的咨客,在主动诱发和体验洗手冲动时,甚至有射精的感觉。积累分数的评估过程具有使自我把症状痛苦“客体化”的效果,即治疗中咨客以核心症状为线索,将注意力投向内部,去发动原本压抑或防御的症状,在此过程中痛苦感受、困难情景成为被自我观察的“客体”,从而减少了对症状体验的交互性焦虑反应。这个过程犹如一个饱受创伤的人,一个充满欲望又战战兢兢的人,回到并面对自己心灵的幽暗角落,清理自己的家园。在此过程中,恐惧感得以宣泄,自我耐受力和自我效能感得到强化。因为定时和定量的要求,故所诱发的抑郁感能自我控制。

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I.TO)J,H%Y0参考文献心理学空间r'S2P'Nv7s"l

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1.Frankl, V.(1960). Paradoxical intention: A logotherapeutic technique. American Journal of Psychotherapy. 14, 520-535
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5.Shapiro, F. (1995) Eye Movement Desensitization and Reprosessing: Basic Principles, protocols, and procedures. New York: Guilford. 
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