治疗的结束
作者: 子和 / 5010次阅读 时间: 2010年8月25日
来源: 华中子和研讨会 标签: 结案 设置 心理治疗
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主题:治疗的结束
时间:2010年8月20日 16:00——18:00
主讲人:吴飒
整理记录:李顺美
校稿:吴和鸣

吴飒:今天和大家分享一点东西,是原来帮一位老师翻译的一本书里的一些内容,我觉得那本书写的还挺好,有很多让我蛮有感触的,而且语言通俗容易理解。这一章叫做咨询的结束,在做咨询的过程中我感觉自己的结束不像那回事,算是抛砖引玉,大家多谈一下吧。上次吴老师讲初始情境,我也很好奇在叙事里面结束是怎样的一种状况。
选取的是这样一些部分:结束的含义是什么、当事人和咨询师对结束产生的情绪有哪些、什么时候结束、如何结束、对结束的抗拒、计划之外的结束以及结束之后的事情。

讨论部分(一):
杨玲:吴医生,你一般是怎么结束的?
吴江:为什么问我?
杨玲:不好意思问吴老师撒。
吴飒:结束的感觉还是蛮复杂的,有时会有点失落。还有一些就是你很想去结束,你觉得已经完成目标了,但是他觉得还没有,就总是结束不了。还有一些就可能突然就不来了。
吴江:真正的结束没多少。
吴飒:就是很正儿八经的……
吴江:印象深刻的是有一个约了20次,到次数就结束了。
吴飒:第一次来的时候就跟他约定?书上说有个类似时间的契约,但好像操作上很少这样的。
吴江:对。去研究嘛,比如说26次,80%的来访者在26次的时候选择或者可以结束。
吴飒:我有个当事人才做了两次,感觉很好,跟我说真希望永远不要结束啊。然后到了七八次的时候进展就比较好了,跟我分享很多高兴的事,又一次我还没问他,他就说我很喜欢每个星期过来这样聊一下。
王光:高校里对次数,什么时候结束有规定吗?
黄模健:8次以上要督导,再看怎么做下去。
吴飒:反正也没有很严格。
黄模健:学校里有老师专门只做一次。
王光:一次能做什么呢?
李顺美:学校毕竟人力有限,有的老师只做一次,有的呢也专门接长程的,20次左右。而且有些学生来一次也真的就够了,很简单的问题嘛,焦虑啊,烦躁啊,找人倾诉一下,自己恢复的也很快。
吴飒:有的学生来就想倾诉,或者找你要点建议。
王铭:学校的咨询本身教育和指导性色彩就稍微强一点。正儿八经的结束的我好像也不多,印象很深的有一个,按照约定的,目标也达成了,结束后还每过一段时间给我写个邮件,说说状态怎么样啊。
吴飒:很稳定嘛。
吴江:这里的结束指向什么?
吴飒:他倡导的有点像你刚才说的事先双方的一次明确的时间的设定。相当于一个契约。还有目标,都是很明确的。不是说没有问题了,而只是约定的目标达到了。再就是你没办法帮他,停滞不前,那也要考虑结束,转介或者其他的方式。
王铭:美国那边是保险公司付费,这个时程,何时结束必须明确,而且要评估考核,如果要继续,症状是个什么程度的,他们做治疗之前要签署一大堆文件,还涉及到法律等问题。

讨论部分(二)
吴江:如果有外在的一个限定,比如保险公司,在什么什么时候结束。还有另外一个就是治疗本身,跟什么有关?什么叫完成呢?
吴飒:如果超出了分离焦虑的程度,那就有问题,不能结束了。
吴江:还有,比如说,做着做着,突然不来了。
吴飒:这叫计划之外的结束,不是我们计划之内的。
吴江:就是说还是需要有一个计划。
吴飒:嗯,就是我们事先有个预期的结束,不管是时间到了还是目标达成了,是我们可以预期的。
黄模健:他提出不来,也没打招呼就结束了,感觉是我在还没有说结束的时候就完了。那我再把他请过来,谈一下结束。
吴飒:是个好办法,试着联系上他,问清楚他不坚持自己的承诺的原因,并邀请他下次过来谈论这些原因。不过,你所做的这些努力不能过于热切,你也不希望处于一种追着当事人的状况吧。如果他拒绝再过来,或告诉了不继续咨询的原因,那所做的就只能是和督导或同事谈论这个问题了。不论当事人的问题是什么,从中将自己犯的错误找出来,这对咨询师是特别有帮助的。
黄模健:不管当事人怎么样,最后我们自己要有个结束,或者备案或者督导等等。
李顺美:那这里就有三个结束了。一是咨询过程咨访双方的结束,另一个是治疗师的结束,还有一个是来访者的结束啊。比如一段关系,大家相谈甚欢,双方好聚好散,但他可能余下的半生都在为这个结束做某些东西,而那个治疗师呢也可能在另一段治疗结束后,他这一段结束的情结才打开。
吴江:这里讲的是有效结束。
吴飒:就相当于原来学的咨询的终止吧。他这讲的也是一种理想的状态下结束。
李顺美:感觉一直都是治疗师在控制这个治疗,要怎么怎么样结束,什么计划内计划外。但来访者的呢?他做到第七次,自己觉得OK啦,不散而散,蛮好的结束。
吴江:关键是对应的就是不结束。
王光:来访者依赖性比较强,不愿意结束。
李顺美:要看结束的对象吧,是他的症状,还是这段关系或者他的某些情结。
王光:不管这些,怎么结束?
吴江:设想一下生活当中的结束。不得已的结束。比如说我现在要离开武汉,所以这段关系就结束了。
李顺美:这好像是被“打断”的。
吴江:再比如,我跟她关系不好,就结束了。我的意思是没有那么好的结束。
王光:好说好散。
杨玲:那来访者就要不见不散。
吴飒:是啊,就像我刚说的那个:不要结束,最起码要到我毕业之前。
李顺美:那这个就是要谈的啊。
王光:怎么谈呢?我就是一个离开心理治疗不能活的人。
李顺美:是这样的话那干嘛要结束呢?
王光:感觉不好啊。
吴飒:刚才吴江说来的时候就要让他知道有结束的一天。
杨玲:我想起吴老师在团体治疗的时候的结束,你们刚才说要技巧,我觉得吴老师蛮有技巧的。可以说吗?
吴和鸣:当时是怎么结束的?我忘了。
杨玲:我们都不愿意结束。最后一次团体的时候呢,吴老师就说他做了一个梦,描述了一下这个梦里的情景,大家还是依依不舍,最后吴老师拿起茶杯,说了最后一句话“好捏,就这样啊。”就走了。
吴飒:看来还是要狠下一点心。
王铭:还是要有个仪式。
吴和鸣:书上面有没有谈结束的方式?
吴飒:他有一些技巧。比如,定期地和当事人谈论结束的时间,越临近结束,谈得更多。快临近结束时,减少你们会谈的频率,比如,假如前几个月你们每周会谈一次,现在减少为每两周一次,最后两次会谈可以安排在每月一次。假如发现了抗拒行为,要逐步地解释这种行为的含义,让当事人更加积极地思考并谈论这种行为背后隐藏的真正原因。考虑安排后续的跟进会谈,时间也许在正式结束后的六个月或一年的时候。特别是对那些似乎对结束倍感焦虑的当事人,六个月后进行一次跟进,能帮他顺利地结束咨询关系,同时又让他知道以后还有机会和你联系。
吴江:想到那个悉尼奥运会的时候,28天的狂欢,二十多天的时候,舆论媒体啊就准备结束之后怎么怎么样,话说回来,治疗本身是个工作,达到目标就可以结束了。是工作,给他一个定义,而不是说你到这里来是维持一段关系。这个意义是不一样的。
李顺美:想起一个技巧。有一个18次的咨询,在大概13次的时候,也不知道怎么回事,当时可能想到什么就说什么了,就和他说,我们咨询过了三分之二了,要是结束了会怎么样呢?一起设想了几种结局,可能是我没事找事,和他讨论要是这种结局会怎样,谈一下,好,换一种又会怎么样,又谈一下,这样心理上就有个预期,容易接受一些。后来真正的结束又超乎我们了的讨论和想象,但他的感觉还是比较好的。可能是受《大话西游》的影响,我很喜欢紫霞仙子说的那句:我猜中了开头却没有猜中结局。既然猜不着就干脆设想一下结局,在设想结局的时候也会有其他的东西出来的啊,而且比较轻松还蛮自然的。
王光:对于功能好的来访者还可以去谈结束,那有些病的重的,像督导的案例,怎么结束?
吴江:结束本身就是避免被打断嘛。
吴和鸣:精神分析说结束的时候有这么几句话。绝大多数实际发生的结束不是计划中的。那回过头来讲,计划中的结束是没有意义的。最后一次的治疗仍然跟平时一样的进行。就这样子,把工作进行到底。结束就是在讨论一个结局一个状态,里面的东西大家都清楚,把分离的问题激活了。

吴和鸣:精神分析说结束的时候有这么几句话。绝大多数实际发生的结束不是计划中的。那回过头来讲,计划中的结束是没有意义的。最后一次的治疗仍然跟平时一样的进行。就这样子,把工作进行到底。结束就是在讨论一个结局一个状态,里面的东西大家都清楚,把分离的问题激活了。结束的主要的主题就是分离。它本身就是治疗的一部分。刚才我在想,蛮过瘾的一点,从文字上面来考虑,结束,系上一跟线,一捆柴,只是系上,捆在一起,捆在哪里?还是中间。把它整理一下,打个包一样。刚才说到结局,结局也很有意思,比方说东方文化大团圆的结局,所以我们在设计一个理想的治疗的时候,也在设计一个大团圆的结局。事实上是没有的,所以我们最大的敌人就是我们的理想主义。真的要憋啊,没有圆满的结果,大团圆的结局。另外一个就是,每次的访谈也有一个开始和结局,中国的小说里面总说:请听下回分解。把这个作为结束,很有意思。
吴江:《红楼梦》,一百二十回,没了,就结束。
李顺美:但是会有人写续,很多小说都有续,总有人跟它写个尾巴,要不怎么有“狗尾续貂”呢?这说明根本没有结束,结束不了,结束是个伪命题。
杨玲:那非要像《唐山大地震》里徐帆说的,没了就是没了。
黄模健:说一下我们那个团体小组的结束,做了三年,那个结束到现在,我们有些人说起来还很深刻,吴老师让我们每个人督导,说自己的故事。那个给我蛮深的感受,那是个开始,我们有些人就开始做治疗这条路。后来,在治疗中,我最后也让来访者说他自己,梳理自己,也有的不愿意,非要咨询师去说。对于来访者来讲,实际上是没有结束的,一个接着一个,又是一个新的开始。
吴飒:所以要把咨询看做就是他的一个经历,可能以后要做别的咨询啊。吴老师,你在团体,是什么时候觉得要结束了呢?
吴和鸣:很有意思,到底这个指标在哪里?动力学强调说,当这个人拥有自我分析的能力时就是结束了。不是解决问题,是能力,自我探索的能力。我刚才在想这样一个问题,你看那个沙盘,摆出来,治疗师有治疗师的想象,当事人有当事人的解释,这是开始,到了治疗的后期,慢慢的就趋向一致了,他拿了一个马或者一个牛,解释是一样的了,一致了,那个时候就表示可以结束了。所以到底我们感觉什么样了才算结束呢?我们知道不能把症状做标准去衡量,要把能力做标准。我觉得可以把握的是共时性越来越多。谈话的时候,我刚要提起的事情他就说出来了,共时性越来越多,再进一步他就是我我就是他了,产生一种共振。这两天看了点佛教的东西,有点迷信色彩,人跟万物都有共振,我来理解就是人是自然当中的一个部分,人跟自然共振,首先要人跟人之间能够共振。我觉得共时性出来,标志着共振就可以了。这里颠覆的是什么呢?没有什么改变不改变,没有致力于解决的症状,当开始共振了,一切就可以了。
吴飒:要是你觉得共振了,来访者觉得还不够,还不想结束。
吴和鸣:那就真的还不行,真的还需要治疗。
王光:那有的需要一辈子呢?
李顺美:这种共振不单是一种感觉,也是种能力吧。他不仅能在治疗室中跟治疗师共振,之后他还要有能力与生活中的某些人发生契合与共振。只跟你有共振,但你这个客体始终是要被置换的嘛。
王光:两个人共振,粘了,他在里面呆着很舒服。
吴和鸣:再想一下,他跟你有共振了还有什么意思呢?没有味道了。你想的东西他都想得到还有什么意思啊?
王铭:共振的到底是当事人的还是咨询师的?
吴和鸣:你想说的就是他想说的,那还有什么好谈的呢?
吴江:佛教说可以和大自然共振,沙盘中很多意象,我有这样的意象,你有这样的意象,不仅是两个人之间的,更深远的是和大自然之间的。
王铭:那到底是什么把我们俩搞成这样呢?
吴和鸣:大自然啊,神啊。
吴江:因缘吧。
盛捷:两个人只要相处久了自然就会有关系有感情,咨询师会有感觉,但不代表来访者的感觉啊。
吴和鸣:他已经可以和你共振了,你已经没有东西可以给他了,哪怕你才高八斗也没有了。不能以这个治疗师为标准,但这个治疗师只能给这么多了。
李顺美:他把你榨干了?
吴和鸣:没有榨干,他有得到的,就可以离开了嘛。
黄模健:我感觉是他得到了更多自己对自己内心的理解。
吴和鸣:这两天在看一本书,《这才是心理学》,将科学心理学的研究方法。一开始就把弗洛伊德骂一顿,说他是事后科学,事后的假设没有用。我看着看着也慢慢的吸收他的观点,所以我们还是要从科学的角度看一些现象。现象就摆在那里,确实有共时性的现象。从一个实验设计来讲,这个可以做吗?是可以的,可以验证的。基础是哪里呢?比如说镜像神经元。
王铭:这个没有在科学杂志上发表吧?
吴和鸣:镜像神经元是已经证实发表的。以此来理解可以有共情啊神入啊。我们都有同样的进化的过程,沉淀在每个人身上,因为后天的影响使这个东西不同程度的被蒙蔽,终究通过我们的工作呈现出来,所以在此刻,当我们面对共同的话题的时候就有共同的感受与思考。
吴江:你怎么去确定大家都刚好达到了共时的状态?要有一个标准,可以检验,还可以重复。
吴和鸣:所以我们的科学研究要从这个地方着手,看有多少共识性发生。比如说,当共时性一发生,我们停下来观察一下,又发生了,再观察……
李顺美:那这个治疗就没法做下去了。
吴飒:吴老师你的咨询一般怎样结束的?
吴和鸣:都有,但真的按计划进行的非常少。今天学这个概念的操作性定义,两个人同时终止治疗关系,此为治疗的结束。那又不对,不能涉及动机和意义,治疗的某个时点,两个人决定开始不在一起工作了。
吴江:怎么着呢?
吴和鸣:也不能说决定,就是两个人的工作关系没有了。由任何一个人提出的两个人关系的终止,此为治疗的结束。
吴江:还是关系,是工作关系,工作关系肯定有结束。
吴飒:这工作关系,开始本来就是为结束的。那个来访者说要做到毕业,我就蛮焦虑的。
李顺美:我想起来,有一次在学校督导,我同学的来访者很依赖,不想结束,也想做到毕业,我同学就问怎么办呢?我老师当时说你就去问他“那我们就这样一生一世,好不好?”后来,我同学还真问了,结果那个来访者说“额,那个还是不用了吧。”
大家:哈哈哈。
吴飒:结束有分离,也是个丧失,但是跟其他的丧失不同,就是要去说,可以表达嘛。不好的感觉是肯定的。
李顺美:那要是治疗师自己舍不得怎么办?也有啊,呆着舒服不想结束的。
李春玲:我就碰到这样的,个案结束了之后我有被抛弃的感觉。
吴江:治疗的工作关系不是咨客的全部关系,可以做个时间限定,结束。搞短程,做计划。
吴和鸣:短程治疗怎么可能?就在于在长程治疗的基础上理解那些治愈因子,发挥作用的因素,然后再强化它们,去工作,就能达到短程的治疗。今天谈治疗的结束,是真的要明白一个主题:分离。BPD的病人表现的更突出,拿着脐带到处焊接,对分离是非常恐惧。这个分离对他意味着自己不存在,有毁灭焦虑、存在焦虑。对于这样的病人,他可能的表达是“治疗结束了,我就消失了,不存在了。”我们要强化“我们没有做治疗,你也没有消失”这个部分,甚至可以尝试,在治疗中,利用一段时间他中止治疗的体验,让他看看自己有没有在治疗师那里消失。而我们说的分离更多的是指失去关系,他怕关系没有了。再然后,更高的就是强调关系的质量,能够去竞争、嫉妒,就是能够分享、容纳的。投射性认同就是在维护一种关系。所以不管是哪个层面,都会在治疗中激活分离,只是焦虑的程度不一样。他在一开始的时候就会想到这一部分。所以可能在开始阶段做了几次,他就把你抛弃一下,到谈论结束的时候又开始一次,从这个过程中你就可以很清楚的看到是从被动到主动。另外呢,你确实看到他在一步一步地爬坡,从原始的分离(毁灭焦虑、存在焦虑)变得层次更高了,到了比较成熟一些的分离。了解之后,可以通过更多的努力让这个过程缩短。分离绝对不仅仅是跟客体分开,有很多层面,我们是可以看到这个进程的。治疗结束,这个主题中可以呈现许多有关分离的内涵。

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