国外老年精神病人的社区服务模式简介
作者: 作者:于欣 / 6633次阅读 时间: 2009年10月10日
来源: 单位:北京大学精神卫生研究所 标签: 社区服务 精神病
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gD!ah LC!~0 国外老年精神病人的社区服务模式简介心理学空间7A)S*m(X[MvN

w"L?Y@ B6v0中国心理卫生杂志 2000年第6期第14卷 精神障碍研究
9]*mS5u g(C QfH0作者:于欣心理学空间]zz7k!c
单位:北京大学精神卫生研究所 100083
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*_w:O{:w0  一、社区的概念与形成条件心理学空间s#C+O/e5h&w9[I;d

.vAV+YKu(F+i0  社区一词是外来语,翻译自英文“community”。朗曼辞典对社区的定义是:一群人生活在 一起,彼此拥有共同的兴趣、宗教信仰或同属一个民族。所以社区绝不仅仅是一个地域上的 概念,它肯定具有文化上的含义。心理学空间X;f T OkT9J!ksx

p(b4K7r8QwB#@0  从历史的沿革来看,社会结构的变迁至少经过了三个阶段:一是公民社会(civil society) ,起源于古希腊的城邦制度,城邦公民的公民性必须在城邦政治中才得以体现,脱离了城邦 ,就会被放逐于社会之外,故亚里士多德说“人天生是政治的动物”;十七世纪后欧洲资本 主 义兴起,市民社会也随之勃兴。财富的累积,使城市中出现代表行业利益的各种手工业者协 会或商会。它们虽然有一定的独立性,却不能进入国家政治过程;第三种是所谓“现代的民 间社会”,为了克服民主和官僚体系对个人自由的威胁,一些民间的团体应运而生,它们独 立于邦国之外,又能够进入政治过程,对国事发挥影响。这些民间团体包括民间社团、民营 企业、私立学校、独立媒体、教会和社区。所以,社区也是现代社会政治制度的产物。心理学空间W8v"AmXO l
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  [ JP2 由上可见,社区的形成一定需要下面两个条件:一是居住在一个区域内的居民“声气相投” ,他们大多具有相同或相近的成长背景、教育水准、经济地位和政治倾向,对社区有较强的 认同感和归属感,积极参与社区内的事务;二是社区具有高度的自治性,社区拥有自己的行 政管理部门,对社区内的基建、宗教、文化包括医疗服务有权进行规范,并对其运作实施监 督。心理学空间+w+m!H)W0o^$U n+A

I'Fr J:}x0  二、社区老年精神病人服务体系的组成及特点心理学空间.d;f?qWa Pj

jH[ktH*x$Q}qK B0  60年代后,西方国家的精神病学界兴起一股“去机构化(deinstitutionalization)之风,风 过之处,被戏称为“单程车票终点站”的有数千张床位的大精神病院纷纷关门。这一方面要 感谢众多抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇的问世,使大多数精神病人的行为变得可为社会所 接受;另一方面,要归功于社区精神卫生保健体系的逐步完善。庞大的集中监管式的精神病 院化整为零,分散在社区,与社区原有的医疗服务网相融合,其目的是让精神病人回归社会 , 达到社会与心理的全面康复。社区精神卫生服务体系的建立及其所取得的成绩,促使世界卫 生组织于1981年提出了“以社区为基地的康复”(Community Based Rehablitation,CBR)的 方针,其定义为“社区康复是指在社区的层面上采取的康复措施,这些措施是利用和依靠社 区的人力、物力和技术资料来进行的”。社区医疗服务做得较有特色的包括英国及英联邦国 家,如加拿大、澳大利亚,北欧国家,法国,德国。这里就以澳大利亚模式做一简单介绍。
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  1.急症住院部:根据所服务的社区人口数目,病房床位数不等。可以附设在社区综合医院 内,也可以是独立的。主要接收急性起病或病情突然恶化的老年精神障碍患者,如有自杀倾 向 的抑郁病人、有行为问题或精神病症状的老年痴呆病人或日常生活受到幻觉、妄想严重干扰 的老年精神病患者。住院目的是为了控制精神症状的急性发作,所以住院期一般都限制在3 ~4周之内,然后视情况将病人转到其它机构。心理学空间ZO#vg6Z3M&dr

2yuM K4V!P0  2.护理之家:服务对象是那些治疗收效甚微、以护理为主要内容的老年精神障碍患者,如 阿尔采木氏病患者及其他痴呆患者、病情相对稳定的老年精神分裂症患者等。护理之家的建 筑设计与精神病院很相似,基本上是全封闭式管理。照料老年人的饮食起居,使其尽量过 上“体面和有尊严的生活”,是护理之家的目的。虽名为护理之家,其工作人员中很少或根 本没有精神科护士或其它注册护士,绝大部分护理员只受过精神科培训。但精神科医生和有 经验的精神科护士会定期随访,为病人提供医疗服务,也对护理员进行指导。
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  3.老人院:老人院中的老人在精神状况、生活自理程度上均好于护理之家中的老年人。老 人院为那些独立生活有困难但又不能得到子女照料的老人提供居所、膳食及必要的生活料理 。它是开放式的,无论在管理上还是在设施上都很类似收费低廉、有人情味的小旅馆。
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  4.支持性住宅:专为自理能力较高的老年人而设。这类老年人基本上能够独立生活,但在 某些日常活动如购物、做饭时有一定困难,需要有人上门服务。这类服务设施可谓社区服务 的元老,最早以“meals on wheels”(上门送餐)而著称。如今服务项目已大大扩展,包括 为老年人提供医疗咨询、联系就医、康复训练等等。心理学空间x)encN7U

'?N,Fg'a6yyu0  5.日间医院:顾名思义,是只提供日间医疗服务的机构,以躯体功能和日常生活功能的康 复为主。老年人白天在医院接受医疗检查、治疗,晚上回家享受天伦之乐。越来越多的老年 人开始选择这种服务方式。日间医院的工作人员由精神科护士和躯体治疗师(Physical ther apist,负责病人躯体活动功能及日常生活功能的评估与锻炼、康复)组成。心理学空间{"nogb1Y1kv$^
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  这一医疗服务体系有以下特点:心理学空间7J_fs K9xaYA d%Q
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  1.整体性:功能不同的各种医疗服务机构组成了一个有机联系的网络。网络的基础是社区 中的通科医生(general practitioner)。通科医生以自己的开业诊所为据点,向诊所附近的 居 民提供一般性的医疗服务。并以转诊(referral)的方式将有精神问题的老年人交由专科医生 诊治。急症住院部的医生会经常与通科医生保持联系,以保证病人出院后治疗的连续性。老 年病人在急症治疗期结束后,如果必须转到其它住院机构,急症住院部的医生通常会将病人 转往自己责任区内的护理之家或老人院,以便随访。各个机构中的工作人员以各种方式,如 通信、打电话、聚会等定期保持联系,以协调工作。
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,D4P$R`8I5Q/zM:]0  2.法制化:国家大法有“精神卫生法”(Mental Health Act),地方小法有“社区治疗条例 ”(Community Treatment Order,CTO)。社区治疗条例涉及到了社区精神卫生服务的方方面 面,如:在何种情况下病人必须入急症住院部,由谁来决定住院;病人住院期间医院承担哪 些 义务,病人拥有哪些权利;病人若需转到其它住院机构,应符合哪些条件;治疗费用核算; 监护人的义务等等。社区服务尽管机构各异、名目繁多,却能有条不紊地进行,关键在于几 乎每一步骤都有章可循。代表病人的律师、维护残疾人和老人权益的民间团体以及负责处理 医疗投诉的地区医务官,都会监督医疗机构的行为,保证老年人得到合理的服务。
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  3.多学科性:多学科团队成立的目的,不仅是为了更好地发挥多学科的综合优势,提高疗 效,而且也是为了尽力达到社区康复。团队成员包括精神科医生、精神科护士、神经心理学 家、躯体治疗师、社会工作者和/或老年病学家。所有成员在诊断、治疗和康复上既密切配 合,又从本专业的角度出发,给予病人帮助。如躯体治疗师在病人临近出院时,会仔细地评 定病人日常生活功能水平,如辨认钱币、交水电费、填写税单、做简单饭菜、采购等,估价 病人独立生活的能力,以便做出进一步安排。社会工作者会负责处理病人入院、出院、转院 等各种具体事务,并会就老年人养老、医疗费用、法律纠纷等问题,与社区行政部门特别是 福利部门如社会保障部及司法机构打交道,同时会与社区中的社会工作者保持密切联系,以 保证老年精神障碍患者不被社会所忽视。
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  三、优缺点述评心理学空间Or |&}"w/A$io6z
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  社区医疗服务体系成立于“二战”后,勃兴于六十年代。八十年代中后期,世界掀起改革浪 潮,中国是经济改革,东欧是政治改革,而欧美国家则是社会福利制度改革。社会福利改革 的重要内容之一就是拿医疗体制开刀,其中社区医疗服务体系也难以幸免。
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  大多数人包括医务人员、病人及其家属都认为社区医疗取得了很大的成绩,它使所有老年人 都 得到较为良好的服务,并最大限度也保障了精神病人的权益。有些不足之处是可以通过改革 来完善的。实际上,一些改革措施近几年已在实施,并收到了一定效果。如:允许私人开办 以赢利为目的的养老机构如护理之家和老人院,以弥补国家财力的不足。同时对私营机构 做 出一些规定,包括必须收住一定比例的承担不起费用的老年人等,以避免侵害老年人的利益 。强化专科医生主要是精神科医生的主导作用,保证人人享有精神卫生服务。同时加强与其 它医务人员的业务合作,如实施通科医生精神科培训计划、举办护理人员学习班等,普及精 神科专业 知识,提高医疗服务质量。扩展上门服务的范围和内容,使老年病人尽可能地与家人生活在 一起,使“社区为导向”进一步发展为“以家庭为导向”,使医疗服务更为人性化。心理学空间,o8x;s'W"{
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  而批评者认为:
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  1.社区医疗服务网太费钱。机构众多,职能上互有重叠,老年病人享受的国家照顾太多, 而其家人承担的义务又太少,有些住院是不必要的,有些检查是重复的。心理学空间8`$Qu"m&U8Q9|K

:rU$q'm.b9A0  2.社区医疗服务体系不是由专业人员操作,而是由官员操作,难免会出现官僚主义。
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+a r qd n D1x!z0  3.在不少住院医疗机构中,老年精神障碍患者或是接受了不必要的治疗(如无行为障碍的阿 尔 采木氏病患者长期服用神经阻滞剂),或是有病未得到治疗(如护理之家中抑郁症患病率相当 高,但大部分病人均未接受抗抑郁剂治疗)。医疗网络的扩大造成专科医生人手相对不足, 导致住院机构中的老年病人得不到及时的诊疗。这一意见主要出自精神科医生,仔细分析大 约 与近年来精神科医生的领域逐渐被心理学家、精神科护士、通科医生蚕食有关,精神科医生 对丧失自己领地和主导权不无忧虑。
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X'yd7ME.R0  4.各类住院机构中的非人道化倾向。有人描写护理之家的典型景象是“地上铺着磨秃了的 地毯,桌子的花瓶里插着假花,书柜里乱扔着几本儿童图画书……一群面无表情的老人对着 开到最大音量的电视机呆坐着,没人说话,除了自言自语。”心理学空间pi*Jl6UA6Eyb
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  发达国家中的社区医疗服务体系历史并不长,但它却是西方社会上百年经济、文化、政治制 度和法律体系演进的结果,绝非一蹴而就。从严格的意义上讲,中国还不存在发达国家的所 谓社区。但我国解放后建立的三级医疗网,对防病、治病,提高全民的健康水平,做出了巨 大的贡献。以此为基础,从70年代后逐步在各地城乡设立的精神病三级防治网,在精神病人 的治疗和康复中也起到了很大的作用。这种有中国特色的精神卫生社会服务体系,如果不能 说 是社区服务模式的雏形,在思想精髓上也多少有共通之处。在中国迈向新世纪、社会全面 进入现代化的过程中,社区化的精神卫生服务应该是我们努力的方向。国外在这方面的经验 和教训,应该是我们借鉴的对象。心理学空间~Z"z kSh9A
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参考文献
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