皮特·冯纳吉 亚洲精神分析大会工作坊| Peter Fonagy
作者: 冯纳吉 / 12910次阅读 时间: 2010年10月01日
标签: DBT 边缘型人格障碍 边缘性人格障碍 冯纳吉 心智化
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我希望通过这次工作坊能够教会大家最基本的用心智化(mentalization-based treatment)的方式来治疗边缘性人格障碍的基础。在开始之前,我想说几句感谢的话:首先,我要感谢这次项目的合作者,Anthony Bateman教授;以及其他在理论层面上帮助过的同事,他们的名字显示在这张PPT上面。这些同事主要是来自英国的伦敦大学,下面这张PPT上显示的是我在美国的一些合作者,主要来自耶鲁儿童研究中心的同事。

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那么,我们开始从边缘化人格障碍的心智化问题讲起。首先我要给大家一些提醒,哲学家Dannet曾经说过:世界上什么东西会让我们觉得如此熟悉又如此奇异呢?我想他的意思是说:大脑是我们认为的理所当然的存在的事物,但是我们对于大脑是什么、它从何而来、其功能又是什么是一无所知的。与Dannet的想法相似,我们也认为大脑是一个很奇妙的事物,我们做了这样一个评述:尽管我们提倡以心智化为基础的治疗,但是我们对于心智化这个概念而言,我们并非首创者。但是,以心智化为基础的治疗方式是我们可以想象到的最新颖的治疗手段。心智化的疗法是利用人类理解大脑的最基本的能力来解决问题的,了解大脑的历史与人类关系自我觉察的历史一样久远。心理学空间,a{ r?,m!u!G#\f"j

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以上这些内容是由这本书中摘取出来的,但是由于这本书及其冗长,因此也不建议大家去看了。还有另外一本书推荐大家去读,这本书是Allen写的。另外提醒大家一下:在大家即将使用的产品当中,可能会有一些创新的痕迹,但这些创新只是产品的附属品,因此应该不会影响的大家使用产品。心理学空间.F(x ee|i"?V

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如果在接下来的几个小时中,大家听到了一些东西是你从未想象过的,那么你很可能是误解了我的意思。在这里给大家提出的并非一个全新的理论,或许只是一个对于以往很多理论的一个全新的整合。这些理论很多都是来自精神分析的理论,因为我和Bateman都是精神分析流派的治疗师。但这并非说我们认为这些理论就仅局限于精神分析理论。很多时候我们会培训来自不同取向的治疗师,包括认知行为取向、家庭系统取向等的治疗师。他们就会说,你们所形容的事情恰恰就是我们正在做的事情。我就会说,那太好了,那就再多做一点吧。心理学空间F q'X.[8e$|4e!C

xG.E M&fp`0那么下面首先我为大家介绍一下心智化的定义,然后我会围绕心智化的功能以及边缘型人格障碍讲一些关于神经层面的问题。我这么讲的目的是想让大家了解一些心智化的方式如何作用,以及如何在严重的人格障碍治疗中起作用

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心智化是一种想象形式的心理活动,我们强调这是一种想象性质的活动,因为你们并不知道此时此刻我的大脑中在想什么。但是,你们仍然会通过我的意图和心理状态来解释我的心理行为。这些心理状态包括:我的需要、渴求、感受、信念、目的以及理由。我再具体解释一下:心智化就是从外部的角度看我们自身和内部的角度看他人。有些病人在从外部来看自己这方面是比较差的,而有些病人是很难才从内部来看他人。

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那个这个工作坊将做一些互动,就是要大家猜猜哪些病人是无法很好的从外部来看待自己。没错,自恋型的病人。

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%\oL{$PA)f0那么关于是很难才从内部来看他人的病人呢?答案是反社会型人格的病人。这类病人很难知觉到他人的表情。我的一个同事曾经在监狱中进行过这样一个面孔表情识别的实验:要求罪犯去识别图片中人的面孔表情是什么,这些面孔表情是由一位有名的情绪心理学家设计的,这些表情都是很明显的表情。实验者会询问年轻的男性罪犯他们认为这些夸张的面孔表情是什么。被试表明他不是很清楚这是什么表情,但这就是他行刺受害者时受害者脸上的表情。

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另外一个对于心智化的界定即:理解和误解。从心理治疗的研究中我们发现,在心理治疗中有时候一些干扰作用可能会成为心理治疗飞跃的起点。任何两个人之间的误解都是一种刺激,将会刺激人们去探索误解是如何产生的。因此在以心智化为基础的治疗中,我们是乐于发现误解的。

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此外,在头脑当中把握思想也也是一个非常重要的心智化的概念。作为心理分析师,我们引以为豪的一点就是能够在头脑中把握病人的思想。在心理治疗中,我们会聚焦于病人的心理体验,但是有时我们也会把自身的理解强加于病人身上。在心智化中我们是不能这样做的。最重要的是,你必须真正从病人的角度来理解病人。你必须向病人表明你的理解,直到他们同意你的理解是正确的。只有如此以后,才能表明另外一种替代性的视角。

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了解头脑是非常重要的,这就是说,我们关注的是心理而非行为。这并非是说行为不会对我们的心理造成影响,但是当我们处理自伤这类病人时,我们不会把焦点放在其自伤这个行为上。我们所关注的是这个自伤行为出现之前的心理状态以及自伤行为之后的心理状态。例如,我的一个病人,他在终止了自伤行为后又再次出现自伤行为,她的一种心理状态就是对自己十分失望。我不知道在座各位是否了解 “内观”这种治疗方式,这在欧中十分流行。“内观”是DBT中非常重要的一种治疗边缘型人格障碍的方法。心理学空间%z&A.B3kq&]"ng

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心智化和内观是不同的。更为恰当的一种翻译应该是“内观头脑”。内观观察的是病人所体验的一系列的体验,包括他自身的体验以及他和环境的互动。而心智化的概念更为狭隘,它只注重于对心理过程的观察。但是在真实情景中,内观和心智化还是有很多共同之处的。

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DQZ/xNK$\L0另外一个重要的维度就是时间。正是时间将你的过去、现在和将来联系起来。正是过去的你的的思想、渴望等等的记忆将你现在联系起来,并且投射向未来,这种关系构成了自我连贯感的基础。如果你没有这种能力,你的自我觉察能力在时间跨度中不存在,这就是边缘型人格障碍患者非常绝望的状态。这就是造成认同解体的重要原因。

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与此相关的一点就是,把自己看作是有意象的个体。觉察自己的内心状态,对于意识到自己是一个有动能的个体是关键的。如果你的内心无法提供这种感觉,那么就必须从物理的世界需找这种感觉,这样就产生了混乱。心智化可以帮助重新获得自我动因感和自我控制感。现象学在描述何谓连贯感作出贡献——连贯感是感受我们自身相当重要的一种感受,正是对我们内心描述形成了连贯感。舞台表演的催眠可以很好的证明我的观点:在催眠中可以让一个人把一杯水当头浇下,当询问他们为何这么做时,他们可能会说:因为太热了!我们知觉到和想象出的心理状态会指引我们对自身行为的了解。如果丧失了这种能力,就无法获得连贯感,也就无法共情

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最后,我要谈谈内省。即使是精神分解也能够提供一些有关内省的信息,但是这并非完整的内省。在我们这里非常关键的一点就是我们会帮助病人增加自我觉察,这能够帮助他们更好的理解其周围互动的人。自然界赋予我们这种能力就是为了帮助我们更好的理解周围的互动人。我们通过一系列假设来理解他人,神经心理学家称之为动作想象。我们教病人如何了解自己,希望以此帮助他们更好与他人交往。在这个过程中治疗师会使用自己的例子来教病人。心理学空间;`Fi!PS&xnt A

,Lb(f0Q9^ E0以上是导论阶段的内容。大家有什么问题吗?心理学空间1jZI ANys T0R

1. 动词形式的心智化“mentalizing”和名词形式的“mentalization”有什么区别?心理学空间Bu3D3c$i5I8e

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用动词形式而非名词形式。最初我们都是使用名词形式,后来才开始使用动词形式,但是我一焦虑,就会退回到以前的用法。

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2. 何为“自我动因感”?心理学空间$}#e YoK C

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举个例子来说,当我想要把我的手举起来的时候,我就把手举起来了,也就是说,我想到我就做了。你头脑中想到的事情和你观察到你已付诸行为的行为的结合就是“自我动因感”。这就制造出来一种幻觉——我们的大脑是可以控制我们的行为的。

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下面我们来看大脑。我将指出和心智化非常有关系的四个大脑区域。据我所知,心智化是唯一一个由精神分析学家带给神经科学家的名词,而非神经科学家传输给我们的。神经心理学家使用 “心理理论”这个名词来指代心智化。在过去十年中,他们也开始使用心智化,这个潮流始于伦敦。心理学空间5O!_/G5w%?(o ^?,X |

i{V/eK0第一个区域是中前额叶皮层,这个区域负责心智化恰当使用其功能。神经影像学实验中发现,个体推测心理状态的时候,该区域被激活。我们推测自身和推测他人时大脑激活区域是有很大部分重叠的。这和精神分析的观点有一致性:我们对自身的分析是基于他人客体分析的基础上的。

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*}*` H$BTKZ0第二个区域是后前颞叶沟和颞顶连结。这个脑区在灵长目和在人类中起何作用?灵长目动物中主要负责躯体运动和凝视。人类中主要负责追踪他人观看的注视点。如果我们无法觉察到他人注意的转移,我们也就无法完成象征化的工作。这个动作是注意力共享的基础。我知道你在思考因为你在关注这个东西。人类大脑中,随着个体的发育,这个部分不再负责躯体运动。当我们进行观点采择是这个脑区会被激活,不仅是躯体层面的共享,也是心理层面的共享。如果你想成为一个好的心理治疗师,你需要良好功能的后前颞叶沟和杏仁核。

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eA H|2_F0杏仁核负责情绪的功能。当我们觉察到别人的想法时,也会激活我们的奖赏系统。我们回去辨别这个人是我们想要接近的还是远离的。杏仁核在不同的病理学疾病中起的作用不通同。例如,在有品行障碍的儿童中,他们看到一个和痛苦相关的意向是比一般儿童产生了更弱的激活程度。

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#@M5V6k/tIK#Jr0最后一个部位就是颞叶极。社会脚本主要在这里编码。社会脚本会告诉我们在一个特定的社会情境中我们会产生何种期待。例如,你知道我现在不会脱掉上衣,因为在讲座这个社会脚本中退掉上衣不是一个既定脚本内容。如果我开始脱衣服了,你们就会焦虑了。但是如果是在一个夏日的海滩,我开始脱衣服,你可能也会感到不舒服,但是不会达到焦虑不安的程度。很重要的一点是,边缘型人格障碍的病人常常不会遵从社会脚本。这会让我感到不安,但是如果我们把这当做他们生病的问题的话,我们就会感到好些。

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