皮特·冯纳吉 亚洲精神分析大会工作坊| Peter Fonagy
作者: 冯纳吉 / 12917次阅读 时间: 2010年10月01日
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下面我们讲的会偏向临床,会讲讲干预的问题。当我们在讲临床的部分之前,我想和大家先做一个连接,就是把这个心智化和依恋做一个串联。那么负责依恋的这个系统和精神化的系统,他们之间是有比较综杂的连接的。来看这样的问题,我怎么能够教会人类去理解其他的人类呢?他想出一个招,用一个系统来解决这样的问题。这个系统就是依恋的系统,或者又可以翻成依附。其实自然界制造这个依恋系统,就是为了传达或者说传递这样一种理解他人的能力。它用来传递能力的方式,就是让人体验到自己可以被他人理解,这种体验帮助他来传达或获得理解他人的能力。在之前的研究当中,我们已经发现,那些依恋比较安全的孩子,他们比其他孩子更快地发展出心智化的能力。而对于心智化能力更好的照顾者,他们也比其他照顾者有更大的几率可以获得安全依恋的孩子。现在我们甚至发现了在这个系统背后的生理基础,我没有时间给大家提供这样的数据,但是大家知道,一种神经递质(在哺乳的时候瞳孔扩散,生产过程,是不是催产素?)。在啮齿类动物中这样一种神经递质也会影响到他们哺育后代的行为。这样一种神经递质除了能调节亲子行为之外,发现它还可以增进读心,阅读他人头脑的能力。这样一种神经递质帮助把注意力集中在眼眶部位,有更多这样神经递质的人也更能判断眼眶部位的表情。安全依恋型的,有更好依恋历史的母亲在和孩子玩耍的时候,会有更高的神经递质,这会帮助孩子倾向于安全依恋并有更好的心智化。心理学空间a#A U.L S+E

/I:yf @:gwHH7|#{-U0那些依恋历史不太好的或有创伤性经历的人,他的神经递质会减少。但这不是心智化和依恋的唯一关系。我们发现如果依恋关系被过度激活,这时候心智化会得到抑制。换句话说,在密切的亲密关系中,保持心智化能力是相当困难的。这个现象会有好的进化的理由,在进化学上有意义。在我们做爱的时候,我们最好不要想太多关于我们是和谁在做爱。我想知道在中国是否有这样的说法,爱情是盲目的?在我知道的文化中,没有哪种文化是没有这个说法的。当我们选择另一半的时候,不会花太多功夫再去思考或计算她是不是值得信任的,他是什么样子的,我们只是去投入和承诺这样一个环节。我想告诉大家,对于边缘性人格障碍病人来讲,他们有过度激活的依恋系统,这个依恋系统非常容易被激活。这很可能是和早年的创伤依恋有关。丧失的心智化功能的程度和依恋系统的强化程度有关。这在临床中非常重要。我想这可能会发生在你们的临床当中,但是这已经发生在我的临床当中,就是当我去评估一个病人,这个病人表现得非常具有心理学头脑,心智化水平很高,我会很自然地喜欢他。他会说“教授你刚刚说的话是我听到世界上最明智的话。”我会想应该是吧。但一个月之后他们就开始冲我大嚷大叫。他们说你什么都不知道,你不能私人开业,执照应该被吊销掉。他们甚至会给协会写信,说我的开业存在不伦理的行为。这为什么会发生呢,是因为我在第二次见面的时候忘记了他姐姐叫什么名字。但是我记名字能力很差,而且这个病人有七个兄弟姐妹,我只忘记了一个,但是这一个就够了。我在想为什么病人没办法理解,记那么多的名字其实很困难,他们为什么不能聚焦我内心的想法,况且一个月前还表现得那么有心理学头脑。是不是我做错了测评?我的测评没有错,是在这期间他们和我建立了依恋关系,正是因为他们的依恋系统会被过度激活,依赖关系建立得非常迅速,比一般人迅速得多。那么在治疗中我就面对这样的难题,一方面我知道如果要教他们知识就需要和他们产生依恋关系,但是他们一旦进入这个依恋系统,他们就不能从我的教育中受益因为那时他们已经无法心智化了。正是这个原因,这些病人是难以治疗的。我们想要教给他们关于他们心理状态的知识、觉察,但是因为他们会和我们产生强烈的依赖,所以他们没办法从我们的教学中受益。那作为一个心智化为基础治疗的治疗师要做些什么呢?首先去刺激我的病人,让他能够和我建立依恋关系,让他能投入到治疗当中。但是为了他能保持心智化能力,我必须把这个依恋系统的激活保持在一个适度水平上。时刻我都要警惕我是否过度激活了,过度刺激了他的依恋系统,产生医源性的副作用,这种副作用会导致我破坏他的心智化能力,而我的初衷是帮助他恢复这种能力。因为这样,从历史上讲,精神分析在治疗这种病人身上是比较困难的。

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一周高频的治疗密度会强烈刺激病人的依恋系统,导致心智化能力削弱。这样的设置让病人无法从治疗中受益。在治疗团体中会发生同样的效果。我的同事做了一个研究发现有些病人在医院接受密集治疗的效果比接受门诊治疗更差。因为住院的环境模式,以及其与病友建立的联系会削弱病人住院治疗接受的东西。我和同事在英国的精神病学杂志上发表了一篇文章,讲到对这类病人会产生医源性的副作用。我们会相信,如果对一个病人来说,他不知道自己心里在想什么,又被教会他心里在想这个,那他没法知道这些教给他的心理状态是真的还是假的。当病人和治疗师发展出非常紧密的关系的时候,就变得尤其危险。对于治疗BPD病人群体来讲,所有被证明对治疗这个精神病有效的取向或方法,都会寻找一个平衡,一方面建立一个依恋关系,另一方面会在依恋关系中确立一个边界,在这两方面间建立平衡。同样在很多不同取向中,会用不同方式尝试教给病人,让他们恢复心智化。当然不同的取向会用不同的术语形容心智化,也会用不同技术来增加心智化的能力。在以心智化为基础的治疗中,我们也有一些技术。我们不会说我们的技术比其他技术更好,我们尝试将心智化放在疗效的核心位置。我们也很好地觉察到这种医源性副作用是可能产生的,会对病人产生伤害。但我并不是说大家目前在临床中使用的治疗BPD病人的方法比我们使用心智化的技术更差,就像我在一开始说的,大家做治疗的能力是最基本的人类共有的能力,可能你使用这种能力的方式比世界上任何人都要高明。从这角度来说,其实我也没有什么可以教给大家的,但这不妨碍大家继续享受我下面的讲座,因为你可以想,其实我做得比他高明多了。那么从下面开始,我会讲很临床的内容。

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1. 根据教授的说法,太过密集的治疗频率对这类病人来讲不是一个好的选择,那相比一周四五次的治疗,是不是一周一两次的治疗会更好呢?心理学空间"p0[7F?/V(Xy

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我们是一周一次个体治疗,一次团体治疗。你的方式是什么样是取决于你的。并不是说这样的频率是最好的,只是这是我们常用的方式。有可能某种一周三次的治疗方式比我们的更好。心理学空间0Y#?-~4|p.~L

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又问:个体治疗和团体治疗是同一个人吗?心理学空间q2YY)tgX

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有些是的,有些不是。这样设计完全出于方便的目的,没有理论上的假设。心理学空间^ckrn.O

UP gbw X0问者:为什么我会问这个问题是因为我曾经有一个这种边缘型的病人,我是他的个体治疗师,同时他又加入了我们的小组,结果他在小组里和我闹翻天,不断和我发生冲突,因为他觉得他必须要和其他病人分享我,最后我实在受不了了,所以我问这个问题。

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我们这里有病人在团体治疗当场把个体治疗师解雇了,这确实不是件容易的事情。

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Q8gMcHNjD02. 那是否带有自恋型特点的病人和治疗师建立比较好的依恋关系?心理学空间J2z&@n4?2`z-BE LN

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有些边缘型人格障碍的病人是带有自恋型特点,他会过度认同治疗师,把自己的有些部分在治疗师身上看到。很多年前我有一个病人,那时候我很喜欢穿白衬衫,那我的病人也开始穿白衬衫打领带,以至于我的其他病人都发觉他的穿着和我一样,看上去是我一样。我开始穿蓝衬衫,这导致麻烦,就是他为了跟我一样买了一衣橱白衬衫,他不愿意都扔掉,所以就出问题了。这种依恋关系是过度认同了治疗师,对于过度认同这个部分,Cohull和其他一些作者做了一些评述。

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|J["P"Z#Fv.D03. 听起来治疗师既是个体治疗师又是团体治疗师会导致一种分裂,会造成不好的效果?心理学空间!OZ e#g+?^ lS"E

UU+E!l B0这是一个好问题。病人在进入我们的治疗项目的时候,一开始不想要团体治疗,只要个体治疗,但是我们这点很明确,你必须两个都参加。18个月之后,病人会说真正帮到他们的是团体治疗,原因是其他病人可以说一些治疗师没法说的话,另外在团体治疗中,依恋关系并不像个体治疗中那么紧密,所以他们能更好地去听那些人说的话。Bateman和我在伦敦做心智化培训的时候,我们经常会邀请参加过项目的病人来帮助我们做治疗。病人常会说他们很想说帮助自己最大的是个体治疗师,但是恰恰是另外的病人。心智化治疗用中国话说是非常丢面子的治疗,因为你要去学会并且做这个治疗的话,你要在过程中不停地道歉。有关道歉的事宜也经过了标准化,你可以在手册中找到。心理学空间l2G7B-p%a}&q

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4. 青少年治疗和成人治疗是一样的吗?

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"k*m%g8Xy Z0这是不一样的。对于青少年,治疗由三部分组成,个体治疗、团体治疗、家庭治疗。在一些情况下,还要增加一个部分,就是多重家庭治疗,很多个家庭一起治疗。多重家庭治疗是我的最爱,如果你没有做过,建议你尝试做这样一个小组,它是心理治疗历史上最具娱乐效果的一种治疗形式。在这个治疗中,父母会告诉别的父母如何教育孩子,这是一个绝杀。父母总是站在非亲生子女的那一边,而不是其他父母的那一边。成人不会做家庭治疗。对于青少年,一周一次个体治疗,两周一次团体治疗,一个月一次家庭治疗。下面这句话非常重要,就是设置的确定常常是因为你有多少资源,不是因为我们经过了理论的反思,比如你有多少咨询师。这是实践上的考虑,我不能假装这些设置经过了精心的思考。心理学空间0s xaP.m#g WMN

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再问:如果撇开资源,在理想情况下,个体治疗师和团体治疗师是不是要分开?

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理想情况下他们是两个人,但是这个世界已经越来越不理想了。在理想情况下,边缘性人格障碍的病人应多进行家庭治疗。但是我们在诊室里见到的病人,他们基本上已经跟家人断绝关系,心理学空间U!] |!u5J N(S$rb)u

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5. 那我是否可以做这样的推论,从某种程度上说边缘型人格障碍是一种家庭的疾病,因为病人在家庭中接受到了过多的投射,那既然他们接受了过多的投射,他们在家庭治疗中是否可以将这些投射还回去?那我是否可以推论,一个接受过良好训练的精神分析师对于边缘型人格障碍病人来说是不够的?

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U7pYH9PMbC0如果一个受训良好的分析师孤身面对一个严重的边缘型人格障碍病人,对他来说一定是个巨大的挑战。对于一个资深精神分析师来讲,在他治疗边缘型人格障碍时,他也应该接受典型督导。如果没有督导那实在是太困难了。你要知道这条路上血迹斑斑,因为无论你受训良好还是学艺不精,我们已经看到很多前车之鉴,许多精神分析师被迫打破界限去回应严重的边缘型人格障碍病人的强烈依恋。

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M_0xA yC ?MB&}06. 当你做家庭治疗的时候,谁是病人?病人还是家庭?家庭治疗的目的是什么?家庭的改变还是病人的改变?

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是为了提升家庭的心智化能力,不仅是病人的。所以以心智化为基础的,家庭治疗为干预的,我们以非常策略性的观点来做。操作起来,家庭治疗比个体治疗有趣多了,你可以让孩子把听诊器放在妈妈的脑门上,让他说妈妈在想什么。我可以告诉大家,这招很绝,很有意思,当然你还要给他配备一个白大褂,光有听诊器是不够的。心理学空间PJ4y'X-?

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vV$]i6tN}0下面我想给大家做一个总结。对个体来讲,如果他在小时候有以下三种经历,一种是遭受典型性虐待,一种是父母教养功能不良,还有一种是接受过躯体的虐待,他现在在生活中遇到了无法逾越的挑战的话,他认为的这些挑战可能在外人看来只是一般性的轻微的人际问题,通常是和依恋系统有关的问题,比如被拒绝、受到过高要求、成为成年人,这样的挑战通常有两种,一种是丧失个体,或者丧失自尊,这两种情况会激活他们的依恋系统,同时会造成逃跑或战斗的反应,这些因素会造成当下心智化的干扰。在这样的模型中,遗传因素会扮演一些角色,一旦在个体上出现心智化扰动,就会出现在心智化状态出现之前的那些主观性的、主体性的模式。心理学空间aR/`2`.X&r2x

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在这样前心智化的模式中有三种在精神分析的文献中详细描述的。心理学空间0r;MhA T#F+FD3N

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第一种是精神等价性,就是尽管个体能意识到一些心理活动是来自于内部,但是这些心理活动和外在世界中的活动具有同等地位,在精神分析的文献中称作具象化思维。在这样的情况下,你对内心世界的感受会变得非常恐怖,比如在创伤后应激障碍中。在两岁、三岁,有时是四岁的儿童当中,这样的精神等价性是常见于他们的思维模式的。如果你们家里有三岁孩子,害怕床底下会有老虎或其他东西,认知行为治疗是没有效果的。你也许会给孩子做暴露治疗,你看这里没有老虎,你当然不怕啦。孩子会说,你把灯关掉之后就有了。心理学空间,s xhk[o"? O

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第二种是假装模式,就是你在谈论内心状态的时候,内心状态和外在现实是完全隔断的,就是内心的状态什么都不是。处在假装模式中的人可以同时有相互矛盾的信念,在他们身上你可能会预期他们的思维伴有某种情绪,但这是不会出现的。心理治疗中会出现这样的情况,病人可以无休无止地谈论心理状态,但是这种心理状态可能对他来讲什么都不是,他们不会发生任何的改变。

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2X-j*h4pIN$|0最后一种是目的论的思维方式,这是最具有破坏性的。目的论是以结果论成败,你相信一件事情是真的因为你看到了结果,以结果来判断。这样的模式导致你在一些病人身上发现,他们只相信眼见为实,除非他们看到了物理世界中的结果,他们才相信某些事情。他们在内在心理状态中是非常混乱的,只有当他们发现周围的心理健康服务人员做任何事情来防止他们自杀,当他们观察到这一点的时候,他们才相信自己是被爱的。简而言之,只有当你拥抱他们的时候,他们才感觉被爱着。

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