皮特·冯纳吉 亚洲精神分析大会工作坊| Peter Fonagy
作者: 冯纳吉 / 14150次阅读 时间: 2010年10月01日
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这次的工作主要是确保他们下次还会再来,一般来说在治疗过程中中途的退出率达到了40%左右,在我们的这个治疗当中退出率是15%。我们这个推出率比较低的原因是我们花了很大的力气让我们的病人能够留下来。我们会做大量外化的服务,如果一个病人没有来我们会走出诊室,去找他们,保证把他们再找回诊室,我们还会做很多社会稳定的工作以确保他们在生活中能够比较稳定。如果你只是在守株待兔等他们上门,那你要等相当长的时间。

在这个阶段我们会做什么呢?我们首先会对心智化做一个测评然后再进行诊断。在诊断这个问题上呢,他们是不是会有物质滥用的情况。如果这个病人是物质滥用的情况,我们还是比较擅长治疗这种的,但如果病人是物质依赖,那么治疗效果就会比较差。最近,我们跟其他项目进行了比较发现我们的优势在于那些具有慢性问题的人群。我们还做了团队的会谈,在这个会谈中中,我们会向病人介绍什么是精神病。我们会很开放地告诉他们我们的诊断是什么(边缘型人格障碍),以及我们怎么会认为这个治疗对他会有帮助就是解释治疗的模型。我们发现这个心理教育性的团队是非常重要的,因为这些病人需要知道他们治疗的目的。在这些教育团队中,我们会用到一些虚拟的场景来告诉他们,比如说两个人进行会面,一个人迟到了,另一个人就有点不耐烦,这个时候两个人心里都会想些什么呢,就是这种类似的虚拟的场景。我们还会向他们这两个人会怎样去处理他们两所具有的不同的想法,我们就会用这样虚拟的例子来向他们解释什么是心理障碍。我们还花大量的时间来确保他们在生活中能够稳定,尽量越稳定越好。

我们不认为如果你住在大街上你能够从这个项目中获益。我们还会做一个签订契约的工作,对于不同的病人我们会有不同的契约模式。比如,不同的取向会对契约的使用产生不同的效果,比如面对行为治疗中,是否来参加治疗就是契约的焦点。那么在移情为治疗焦点的时候,在契约中还包括在治疗过程中不能自杀。我们不签订契约,因为如果你的心智化已经出现问题了,你也无法遵守契约。以病人那方面来说,如果签订契约,他们会认为是我们治疗师对他们的不理解。但这并不代表我们不对他们解释我们对他们的期待是什么。比如,那些滥用酒精或其他药物的人来说,我们会告诉他,如果他还处于酒醉状态或者服用药物的状态下时,除了他的治疗师之外还会有另外一组人员来看他,如果这两组人都认为他现在处于药物酒精状态下,那么这次的治疗就不做了,他将被送回家直到他达到清醒的时候再继续治疗。我们还会做一个药物使用回顾的工作,大部分来我们这的病人基本上同时会服用5以上不同的药物。为什么他们会同时服用这么多种药物呢,因为一般来说,一种药物没什么作用然后经历一场危机,结果医生就给他们开另外一种药物,所以药物累计越来越多。我们不会改变他们药物的使用,我们会继续他们的这样原始的状态,但是随着治疗的进程,他们使用的药物使用会越来越少,次数也越来越少。事实上我们减少的是他们服用药物的种类。那下面一部分是案例构建。

我们对于案例构建会有不同的标题,但这个不是很重要。对于我来说有两个部分是尤其重要的,第一是案例构建的工作,第二是形成危机处理的计划。为什么我们要去做这个案例概念化呢,我们希望通过这样的工作给我们的病人及治疗师一个共同的感觉,使他们开始合作。做这个案例概念化,对于病人来讲,让他们感觉到真的有人在尽他们的努力去理解他所处的情景。在这个案例概念化的过程中,案例中有什么倒不是很重要,重要的是这个案例是非常清晰的、具体的、有条理的、具体的例子。这样的案例概念化要包括两个重要的内容,一个是病人怎么样看待他们自己另一个是病人目前的人际关系的困扰。

以我们的经验来说,很重要的一块就是开始要讨论危机干预的方式。对于每一个病人,我们都会做一个危机通道的事情,什么是危机通道呢,就是我们会鉴别出可能造成危机的情景,以及做哪些事情是可以帮组他们应对这些危机的。比如说,对于很多病人来说,他们的应急方案中,如果他们经历了危机他们就可以给治疗师打电话。给他们保证就是在他们打电话的两个小时内会有一个诊所给他们回电话。如果这样他们的危机还没有得到解除,他们可以在第二天到诊所亲自面见其中一位工作人员。这样的面见是很短暂的大概20分钟左右,而且面见他们的不一定是他们的治疗师。这个危机通道可能会涉及他们自己的人际关系领域,职业领域,所以这个危机通道的评估是非常艰难的,主要就是要把握他们产生危机的这种可能性。这样的危机通道评估师非常详细的,而且是一式两份,一份给病人自己,另一份是诊所留存的,很多病人会把这危机通道的列表贴在冰箱上,随时可以看。所有这些工作都是要在正式治疗开始之前做到的,有时候我们要花三个月的时间来做这个工作。

那接下来我们进入第二阶段。在这个中间部分,比较重要的是首先是治疗联盟的关系,然后是能够去处理反应的关系,最后是个体治疗师、团体治疗师以及参与治疗病人的工作人员能够聚在一起去整合他们不同的视角。在中间这个部分中,我认为最重要的就是要保持治疗师的士气高涨,要给他们提供不断地督导。与这些病人一起工作,是对灵魂的一种创伤。如果你并不是和一个紧密联系的团队共同工作,而是作为一个个体治疗师,往往你就会中途放弃并且很绝望。在这样的治疗小组中,领导力是很重要的。以我的经验来说,在治疗中心,治疗中的成败并不取决于个体治疗师技术的高低,也不取决于他们真的在做些什么,而是取决于这个中心的组织结构是不是高效运作。这个组织架构是否能够高效运转主要取决于这个领导人是否能够承受焦虑。过会儿我会重点介绍治疗的技术部分,当然很重要的是结束治疗之后的事情。在这个阶段我要怀有很谦卑的态度来说,我们并没有治愈这些病人,这些病人仍然是很脆弱的,或者说易感性很高的,这就好比酒精上瘾的人,即使他们保持头脑很清醒好多年了,但是他们仍然还是易感的。初级性治疗的结束并不代表整个治疗的结束,我们的做法是预留给病人几个会谈的机会。让病人知道有预存会谈的话,如果他们再次出现危机了,他们还可以再回来。但是他们不会每次都来,因为他们不想把他们预存治疗的机会用光。当然大家可以用不同的方式来处理治疗结束之后的事情。

这里有什么问题?

1、问:在第一阶段我们主要的工作是让病人投入治疗,那么负责这一部分的治疗师跟接下来的治疗师要保持一致吗?

答:通常是。

2、问:我想知道前面有涉及到心理教育的环节,这个是否与签订契约有一些相似的地方,你刚才说过不跟病人签订契约是怕他们误会,那么在告诉病人我们的目的的时候是不是会产生一些负的效果,我想知道病人的动机是什么,你怎么能够提高他们的动机。

答: 你说的没错,很多病人说到心智化,会说我的心智化完全没有问题,我心智化最拿手了,然后我们会去问他你确定吗?然后他就会说我再肯定不过了,我们就说,这就是你的问题所在了。所以说在心理教育这个环节中是非常灵活的,如果说病人有非常僵硬的态度,我们首先会先接受这个态度,然后想办法和这个态度工作。我们在心理教育这个环节所要传达的的是我们尽力去理解他们想的东西。这个怎么把一个人诱惑到手挺相似的。

接下来讲治疗师的姿态是怎么样的。

这里面展示出来的是我们认为的在治疗过程中出现问题的模型。首先是治疗师尝试去探索病人的内心状态,但是在治疗师探索的过程中又激活了依恋系统,这时恰好病人就会体验到一种自我的不连贯感。因为他们体验到了这种不连贯的自我感,所以他们会尝试重新把握局面他们会通过把握自己的方式去控制别人。然后如果出现了这种情况就是一种非常僵化的图示表征也就是换句通俗的话来说就是我知道发生了什么。他们的思维变得非常具象化,用思维等同性或等价来思考,或者他们会出现假性的心智化。这种心智化就与假装的模式是一样的。

理状态下,在这点上我要再三强调,如果大家今天离开这个治疗工作坊的时候其他东西都不带走就带走着一样就够了,有时候你会感觉到病人在体验内心的状态的时候,他们好像是和你一起谈论内心的状态,但是这种内心谈论却没有给他们真实的体验的感觉,这只是谈论而已。作为督导我最担心的就是我的被督导者今天过来跟我讲我今天跟我的病人做了一次相当成功的治疗。为什么说这样的情况是危险的呢,因为在治疗过程中,治疗师会去谈论他们的创伤,病人去描述创伤的感觉,也会去描述别人的感受是什么,但是在描述之后,这样的心理状态对他们来说是毫无意义的,因为她们离开治疗室带着极大的空虚感,而且是一种被破损的感觉离开治疗室的。为什么说这是一个非常糟糕的体验呢,因为病人投入的是治疗师很感兴趣的,他其实是为治疗师的兴趣而投入的,并不是他自己感兴趣,那么当治疗结束之后他会有一种被抛弃的感觉。很经常是在这样的会谈之后,在下次的会谈中病人就会出项一种自伤的情况。治疗师会认为他们出现自伤的情况是因为太接近这样创伤的记忆。但真实的情况是治疗师的思想大大超前了病人目前思想所有的功能,所以病人才会有被抛弃的感觉。

正是因为这个情况我们建议治疗师采取一个特定治疗师的治疗方法。那么第一种姿态我们称之为无知的姿态。无知的状态会有好几种成分,其中最重要的一种是要积极地提问。所以如果大家去看一个NBT心智化危机治疗的录像的话,最可能看到的是治疗师在提问,也就是治疗师在尽力尝试了解病人的心理状态。不要一直向病人传达我们已经完全理解他们,而是向他们传达我们是在尽力去理解他们。第二个重要姿态的成分是要去监控治疗师的错误。我们的解释是在任何人类的沟通中,误解是不可避免的。在NBT治疗过程中如果你处于无知的状态下你要很快地表示出来你不理解并且要对此表示出歉意。我们发现,如果治疗师能说明如果治疗师与病人之间发生了什么事都是治疗师的责任,这种姿态对于治疗是否能够继续下去时至关重要的。举个简单的例子,比如我对病人说“我猜你肯定很沮丧,因为我下周不能见你了,我要去北京开会”病人就会开始对我吼叫,“别这么傻了,我不会不高兴,你说我会不高兴这件事让我不高兴了,你爱滚到哪就滚到哪我才不在乎呢。”那么治疗师的反应是,“我很抱歉,我刚才说的话不太对,这是我的错误。我以为你会对我的离开感到不开心的这件事让你感觉很不爽,但是我不太清楚这样让你不爽的原因是什么。”所以刚才呈现的画面就是无知状态。如果刚才病人大喊大叫确实是因为不爽的话,这个时候治疗师承担是自己让病人不爽的责任是非常重要的。如果治疗师说“你刚才大喊大叫确实是因为你不爽”这样的话,那没你就不是按照MBT手册来做了。MBT里面是不准让治疗师说出自己真正的想法的。类似于“其实你真正想告诉我的是……”的话也是不能说的,以及“在你的话背后我认为……”这样的话也是不能说的。如果他真的说了这样的话,就会产生边缘性人格障碍的一元性的负效应。因为你在与这些病人交往的过程中采取了专家的姿态。在MBT里,你不应该作为专家而存在,而是应该以很谦卑的态度或者作为一个治疗的合作者。我这个人喜欢把所有的人都踩在脚下,但是在治疗过程中我会尽力把自己放得越谦卑越好。

1、问:原则上在治疗过程中你应该采取谦卑对病人尊重的态度,但是有些时候实在是怒火中烧了,情绪爆发了,那么这个时候如何去处理这种情绪?

答:在治疗边缘性人格障碍的过程中学会如何去调节自己的负性情绪是非常重要的。但是在这个问题上我不能给太好的建议,因为在治疗过程中我对情绪的调节远达不到我需要到达的高度。这部分也在MBT里有所体现,以为现在的治疗师很多都不能调控反应情绪,而且很多会把这个作为火线。如果治疗师是在没办法调控,那么他必须停下来,并且跟病人道歉说“我非常抱歉,我不知道我为什么会说这样的话,但是我知道这是错误的。”之类的话。我在治疗心智化的过程中花了很多时间在道歉上。

2、问:在临床中我可能会告诉他们他们让我愤怒的原因,很真诚地告诉他们我的感受,我认为这也是心智化的过程。所以我不会道歉,这不是我的本意,如果还要我道歉,这就超出了我所能做到的事情了。

答:我要说三件事,我要道歉如果这三件事并不是很好但是一定要说,我希望你了解这不是我的本意。第一,如果你觉得你和病人一起分析刚才火线的场景能够让病人学到一些东西,那就有点自欺欺人了,因为如果病人心智化功能不好的话,他是没有办法知道的。你的功能就是一部分完好的大脑调节自己的情绪,所以你的首要职能即使让病人保持在能够理解你的一个比较平稳的状态中。所以尽量降低对病人扰乱的程度是你的首要任务。如果你已经降低了对病人扰乱的唤醒水平,那么你就可以退回到刚才的情景当中,然后告诉他,刚才对我来说确实非常困难。

3、问:我想知道为什么在治疗边缘性人格的时候保持谦卑是那么重要,是因为病人在以前是常常被羞辱的,所以在治疗过程中他们会把这种羞怒投射到治疗师当中,治疗师就更应该去了解他们是吗?

答:我理解,但是我会更简单地表达出来,因为我很谦卑。当一个病人对自己有羞耻的感觉时,他们在精神等同上的体验就像受到物理上的摧毁一样,会给他们很大的打击。昨晚没有睡好,今天早上照镜子的时候就发现,天啊,我真的是太丑了。但是过了1秒钟,我就说,没什么大不了的这只是个想法。如果我想刚才的那个想法是真的,那就完蛋了。对于每个人来说都会有负性的感觉,但是能够和这种感觉拉开距离,因为我们可以用心智化告诉自己一个观念,这不是真的。但当心智化功能瓦解的时候,这些观念想法就变成真的了。这就是为什么这些病人必须用很夸张的方式表达出来。为了帮助他们,我们首先要让他们心智化的功能回归到正常值。之后我们才可能做更复杂的工作。

其他对于治疗师需要注意的事物。

1、要有共情的态度。在探索病人内心世界之前,你首先要向病人传达这样一种感觉你知道他们是从哪种境遇中过来的。 就治疗态度来讲,最重要的是要有好奇心。

(做示范……………………)不能像大爷一样

我们要做随机对照组实验,要求要拍录像,我们从治疗师的非言语信息中我们就可以知道他是否理解病人在说什么。治疗师有一种义务就是要表示他们什么都知道,当他们不知道的时候他们就会像摇头动物一样不断地点头,知道得越少,点头的频率越高。

2、正常化。也就是在我暴露,在那种情况下你会有什么样的反应。这里的“暴露”跟精神分析里的暴露是不一样的,只是把自己放在病人的情景中,并且把在这种情景下会有的感受告诉病人。

3、简短。我看录像听录音的一个结果发现,如果话题越困难,治疗师就越是口若悬河,滔滔不绝。而对于病人来说,如果你不能长话短说,他们是不能理解的。对于这些病人,你不能把他们带离现实过远的地方,不要过于追求意识。在这个过程中我们也不会过多地抨击潜意识的内容,我们会谈论一些将接近意识层面的东西。换句话说我们不会做过多地历史的回顾,也不会做过深的潜意识的研究。我们对治疗师的培训师帮助他们去鉴别一些非心智化的时刻。治疗的关键就是在与辨别非心智化的时刻,然后让病人停下来,帮助病人重新开始心智化。

4、

回顾这些做法,首先要以共情的态度开始然后要去探讨病人的心理状态是在人际的范围而不是内心的领域当中进行探索。还有就是情感,这不仅仅是主观上的情感,还有躯体的感受。而且要采取紧追不放的态度,如果病人想把问题带到非心智化的部分区描述其他事情的时候,我们要紧盯着把他带回来,继续跟他讨论心智化。另外在治疗心智化过程中比较重要的因素是你要比较敏感,知道病人现在处在什么样的状态中。也就是说,作为治疗师要时刻保持警觉的态度,如果发现病人的唤起水平已经超标或失控了,你就要马上退回来。大家有其要敏感的是,你的治疗的姿态已经严重激活了病人的依恋模式,已经完全不听你的话了,这种状况大家特别警觉。这种有进有退的治疗在MBT中是很重要的。

这些是对临床干预的总结,首先大家尽快去要去鉴别病人心智化是否遭到破坏或中断,然后要在这种时刻停下来。如果你允许病人在非心智化的状态下与你相处,时间越久你就越难让病人转移到其他事务上。做到这步之后,你要倒回到病人的主观性当中被破坏的那个时刻之前。之后你要探索一下当病人和治疗师出现一个心智化中断的情况的时候,到底当时的情绪背景是什么也就是治疗师和病人发生了什么。然后要去鉴别你在这个心智化扰动过程中扮演了什么样的角色。然后要进行心智化移情的反应。

病人在心知化状态持续的时间越久,就越难转移到其他的状态。接下来,你需要倒回到病人的自我连贯感被破坏之前的时刻。然后需要探索当病人和治疗师之间关系中断时的情绪背景是什么,鉴别出治疗师在这个过程中起了什么作用。我有个建议,我想请在座各位扮演一位病人,我责扮演治疗师。

在进行角色扮演的时候,人们常常会扮演他们遇见的最难的一个病人。假设我们已经很了解了,你这次过来告诉我什么事情让你感到很不愉快。

一个16岁的女性病人,她有自伤行为。在7岁的时候她亲眼目睹了母亲和另外一个男人发生了性关系,她母亲当时泪流满面并发誓不会再发生类似的事情,但是事实上仍旧在和那个男人交往。她的父亲存在婚外情。这个病人起初和祖父母一起住,一年前回到父母身边。此外,这位病人在学校的成绩不好,并且同学关系不融洽。

可以给我一个名字吗?

Janet

你好,Janet,你怎么样? 看上去你并不太愿意来这里。

(起初的时候这位病人的父母坐在旁边,她一直保持着沉默,直到她的父母离开,她才开始说话。在女孩来就诊的前一天,她告诉了婶婶父母均有婚外情的事,她以为没有人知道这件事,但是婶婶告诉她她已经都知道了。)

那么,Janet,这个故事让我感到很难受,你是不是也感到很难受?你能告诉我更多你的感受吗?是什么让你那么难过呢?

我觉得很痛。

你觉得很痛,哪里痛呢?头脑?胳膊?这是一种什么感受呢?是刺痛还是压痛?

我觉得这里很痛。

当你婶婶讲这个故事的时候,你感到很痛吗?

很痛。

你刚才说的对我很有帮助。我想知道你听到你婶婶说这个故事的时候让你想起你经常做噩梦吗?

我坐在那里一直想起这些画面。

你坐在那里一直想起那个画面,你的妈妈和另一个男人在做爱,这些画面让你感到很痛苦。我的理解对吗?

是的。

我听这个故事的时候都感到相当难受,但是你要比我难受的多,因为你真的看到了这个画面。

是的。

当你想象这个可怕的事情的时候,你是怎么想的呢?

(摇头)

你摇头我不知道你在想什么。好吧,你不必告诉我。那么当你婶婶告诉你她也知道这件事时,你是什么感觉?

我感到更痛了。

我也很疑惑为什么你现在感到更难受了。我们一起来想想好吗?当只有你一个人知道这件事的时候,这一定是个很大的负担。如果是我发现婶婶也知道了这件事,我的负担可能会小一些。但是你却觉得负担更重了。

我不想告诉你。

如果我问你为什么你不想告诉我是不是很不好?虽然这不是我的本意,但是有时我说的话可能会让你感到更难过,我真的很抱歉。在你阿姨说这句话之前,你在想什么?

我感到很痛。。

在你婶婶说之前你就感到痛了?

在她说了以后我感到更痛了

那么在这之前你是怎么想的?

我不想回家,不想看到我妈。我看到她就头痛。我也很恨我爸。

我很理解你会恨你父母,但是你刚刚说的你恨他们的感情似乎不一样,你能跟我解释一下吗?

我就是恨他们。

你刚才说的事情我已经明白了一部分,你能不能再说一点?

我不想谈论这个事情!

我不是很明白你不想谈论这个话题,因为你不想再难受了,一直不交流可能会更难受,你明白吗?

是的。

Janet,我向你解释一下我们每个人都会遇到可怕的事情,就像发生在你身上的事情一样。当我们去思考这些事情的时候,也许刚开始会感到很难受,但是当我们和比人去分享我们的感受时,可能就会感觉好一些。我现在非常想知道为什么你会感到这么难受,我现在知道你很恨你的父母,你可以解释一下这种恨吗?

我现在已经感觉好很多了。

你现在感觉好很多了?我现在感到很疑惑,是什么让你感到好些了?

我就是感觉好些了。

那么为什么会有这样的差别呢?

可能是由于我早上没有睡好有点迟钝,我确实很疑惑为什么你一下子就感觉好很多了呢?

我觉得你对我挺好的,但就是让我更难受了。

如果你真的这么认为那我就遇到麻烦了,也许我无意让你感到难受,但这不是我本身的意图,所以你只要告诉我说的哪些话让你感到难受?

不是你说的话让我感到难受。

不是我的话,呼,松了一口气。但是,你要明白,这还不够让我了解究竟是什么让你难受。我应该理解了一方面你恨你的父母,另一方面你又需要他们,我想这点我理解了,但是其余的我还不是很理解。

我现在头疼了。

你现在头疼了?是现在疼还是之前就疼了?

现在。

那么我们之前也讲了,像Janet这样一个小女孩,一方面很恨她的父母,一方面又要和父母住在一起,这是一件非常难的事情。

你在说我吗?

我在说Janet,各种这样的人,Janet、我、你和peter等等。是的,我在说你。我们刚才在说你如何恨你的父母,这让你感到很痛。我试图理解,为什么这些记忆会让你感到如此的痛。你在点头,就是说你同意我的观点是吗?

好像是,我有点没注意听,但是也有点听进去。

你没听到?我很抱歉。一方面我们在这边一直在说话,但是你方面你又没有听进去。Janet,我和你在一起,我是认真的。那么我们做一个交易,一旦你发现我又在这里喋喋不休,而你此时没有听进去的时候,你能不能做一个手势,可以吗?

我觉得好像可以相信你。

不要这么确定。信任是建立在长期交往的基础上的。但是,Janet,我确实非常想了解像你这么年轻的人如何能觉得这么痛呢?

我觉得你刚才的说法好像是在拒绝我。

哦,我很抱歉,我不知道我说的那句话让你有这种感觉?

你说不要那么快相信你。

我认为像你这样的小女孩在信任方面这么的失望,这可能很难让你再去相信另外一个人。所以我只是不想低估你。

也许吧。

即便你觉得我说的一些话是在拒绝你,你是否愿意再跟我聊聊这些话?

恩。

好的,谢谢你,我非常想了解你这么恨的母亲,那么你是怎么想你自己的?

我不知道怎么感觉自己,我就感觉我对不起妈妈。但是我又怕我们家会散。

我在想,当我在猜你不知道你对自己什么感觉,这可能会在感觉上很糟糕,事情但确实是存在的。

我不知道。

就是刚才我问你对自己又什么感觉的时候,你告诉我你不知道,我在想这是使你感觉到一种空荡的感觉,是吗?

不是空荡的感觉,是什么?

挺复杂的。

就是说,就像混乱感,比如你在一个大城市,但却不知道你的路在哪里,是类似的感觉吗?

有一点像。

我在想刚才你感觉到挺混乱的,就像你好处在一个大城市某一街道,但是你不知道你路在什么地方?就这样一种混乱,我不知道我猜的对不对,你是否可以猜一下

好像有一点

就这么一点点也挺好的,因为你也知道理解一个人是非常非常困难的,所以给我感觉你能够理解一点点就真的很放心。

哪怕有点点对,我不知道,我澄清一下是不是你感觉到你好像在一个大城市当中这么多街道,你不知道路在什么地方,你也不知道什么方向区走,你不知道家在哪里,你也不知道学校在什么地方。那么整天都有这样的感觉那一定太糟糕了,一定是太不能想象了。

那么我这么看着你的时候我可能,可能只是我的一种印象,我感觉到你很伤心。你是伤心吗?

我有没有给大家传达我怎么工作的一个感觉?有没有给大家一点感受?

在我的治疗个案中还有比这更不合作的,16岁的女孩子。但是这个已经比较不合作了

我很有兴趣听听大家有什么反应

你能不能帮我澄清一下刚才那个片段中哪些部分她的心智话是比较好的哪些是比较差的?

那么就是当那个小病人,她说,就是说我感觉到很混乱,不知道大家记不记得她说我感觉很混乱。那么这个时候我感觉她的心智话水平是比较高的。那么什么心智话水平是比较低的呢?什么时候心智话比较低呢?她说“我恨我,我恨我妈,我恨我爸,我更恨我妈妈”,就是这种这个时候,我会更多的认为假装模式中,而不是互相模式。

她问的问题就是,就是刚刚这个小女孩说“我很对不起我爸爸,但是我就怕我的家就被毁了,我的家酒散掉了”。说这句话的时候,你觉得她是一种精神健康的状态吗?然后方funny同时说有可能,她是处于一种假装模式。

那我就会觉得她这个和我诊室当中的情境一致的,更真实的是她这种混乱的感觉。她刚刚听到她的阿姨说,其实她阿姨是知道她妈妈又婚外情,她又痛苦过,那么这个时候她有种混乱的感觉,那我觉得是比较真实的。那我继续追寻她这种感觉下去。

那这样,有这么一个场景,就是说那个小女病人,就是我现在感觉好点了,因为就是你很好,这个话是不是?之前就是,或者用大家的话,就是共情她这种沮丧的感受啊。那在他的讲谈他也提到过,有时候治疗师一个误区就在于治疗师这个头脑比病人超前心智话的功能,如果在那个时候她说这样一句话,那么就是说“刚才我问你问题的时候,你不想回答我,那好像你现在你告诉我你感觉好一点,是不是你用这样的方式让我不在问你”,如果治疗师说这句话是不是太超前了,然后方建新说他会说这样的话。

Funny说如果是他的话,他会这样子的方式说,他会说“你看你刚才很伤心,现在你说好像你又现在感觉有好一点了,我我就又高不清楚了,我有点不知道为什么”,总之funny不会给她一个可能的解释,他只是即时跟你病人的状态保持一致,只是在跟着病人的状态在跟进。

“当那个小病人说她头疼了心疼了,可不可以建议她回去休息一下?”

他说就是说你要知道这种做法不是我们MBT的做法,你要知道我们MBT崇尚的是猎犬般的精神,一定要紧抓不放,不会让他说“那你头痛那么厉害,那你要不要放假走,下午就放假走”,不会怎么做,而且我们要注意到的是,对于这MBT的病人来讲,他经常不说的是情绪这个词,他会用身体层面的一个感受来描述。

那么MBT的病人经常会描述自己的躯体一个感觉,这不是一件坏事情,我们应该要尊重他们这样子的描述,特别是对于16岁的小孩来讲,因此我们要和他们这种描述去工作。

他说的是这样,如果就是病人报告一个躯体的感觉,当然我们不会用这样子的干预方法,就是说“看你刚才告诉说你头痛,实际上你是很焦虑的”这不是MBT的用法,我们不会这样说。那我们可能会说的是,就是说“那你刚才说你很难受,现在你又说你头很痛了,好像我说怎么样就是更糟糕了”就是你会把头痛这个事情责任承担到自己身上,我觉得这是最合适的,自己最合适,治疗师。

我听到当这个小女孩说“我对不起我的爸爸”时候,当时我听到这个时候,我觉得这可以是治疗中一个新的方向,就是可以跟进的方向,因为女孩子感觉到对不起爸爸,那funny你没有去跟进,那我在想就是因为你觉得,funny你觉得如果我们这么跟进会超前了,还是什么?

那么就是当这个小女孩说“我感觉我对不起我爸爸”的时候,那我不太具体她是不是已经是划开说,还是一个假装模式。所以我就会去澄清她这个对不起爸爸是什么意思。但是当我尝试去澄清的时候,她就是不让我,她就不想说。

那么他的讲法就是,确实有可能你的这个线索是一个挺有意思的方向,你刚才说她不想她妈,她不想她家里就是破碎了,但是我们这个是需要澄清的,我曾经提到很多青少年说过这样类似的话,但是他们说的这个意思完全不是我理解的意思。

他说就刚才这位同学,是不是有可能她之所以对不起她的爸爸,是不是因为她已经知道她妈妈有婚外情,但是没有告诉他爸爸,那funny说这是有可能的,但是这个不是MBT的做法,在MBT治疗师不是侦探,他的目标是去发现他现在想什么,他的目标或者他的角色只是能够得到这个病人的内心的心理状态是什么。那么,还有就MBT治疗师的目标是让病人停止自伤的行为。如果说病人能够自己想到了刚才了那样解释,那就太棒了。那其他想的解释,他也不会就停止自伤自己,他停止自伤自己要求他真的用新潮方式去思考,先是这样去思考。

“我是想问这一个问题,就是老师在课上讲过,就是说治疗师事很少说到really这个词的,但是我注意到老师在说道歉这样一个情景,经常可能会加一个我非常抱歉或者我真的很抱歉,那我在刚才的这个对话里面,我注意到老师,他说了很多次,我就想当这个really真的是really吗?他真的就是那么道歉吗,然后就接下来就是说如果就是说他不是真的那么的道歉,真的感觉,治疗师自己并不是真的感觉抱歉,那么抱歉,但是他的表达就是我真的很抱歉,那会不会让来访者感觉有一些内疚感,这就是这个刚才,我感觉我很内疚对我的父亲,我不知道那个地方会不会有可能一点,这个场景里,治疗师会让来访者感觉有一点点内疚, 因为我爸爸这么好了,就是在治疗室里发生的事情,治疗师不顺利的事情,不能理解的事情全部都是他的过错,或者是他还,他还他抱歉,那这样是不是我还不够努力,是不是我做的还不够好”

那就是说,刚刚你说这些有可能这样联结,这样的事情都是说可能,我也不能否认刚才你说的刚才是有可能的,那么第一,他要强调三点,首先他问一下,就是就的他这个道歉时和他想象中的病人感受,你觉得?(“他问了以后,在这个治疗过程中我并没有特别注意到他道歉这一项,然后就是让我觉得在后面感觉到他的确是,我会觉得他很真诚的帮我,我那那个抱歉我也没有决定他真的抱歉”)

那么就是非常感谢就是给我这样的反馈,其实最重要的一件事情就是你能够你能传递一个信号,我是不断努力想要帮助你,然后我努力却失败了,我很抱歉,我再努力一点还是失败了,我再抱歉,再努力一点,就是这样子的一个过程。那么对于一个16岁自杀的小女孩来讲,她确实,她没说她一定要跟一个50岁的老男人来谈她的这个事情。这不是,对她来讲,这不是一个她必须要做的事情。

刚刚问的问题是“为什么,是不是有可能你尝试的太努力了,有可能有反效果,是不是?”那我的第一感受就是对于青少年来讲,我一定要尽我所能的去尝试,我不敢松懈,因为对于16岁的来讲,他根本就不想跟你50的来谈,他只喜欢跟16岁的谈,18岁已经太老了,21岁是古代的,30岁属于谁的祖父母,所以这个部分是我们需要尝试跟青少年去谈。

那你们知道我曾经治疗14到16岁的非常暴力的小男孩,那么如果你需要找一群人来羞辱一下你的话,那请你去带领这样的一个小组,这样14、15、16岁半的这样的小男孩。因为你如果在他们目前表现的这种很摆上架子,希望他们来尊重你的话,那是绝对不可能的事情。

“第一个问题可能会比较复杂一点,就是在什么样子的情况下,MBT的治疗师会更多的使用母亲一般的功能来容纳病人的情感,从而能够帮助他们更好理解这些情感,就好像Beyond所说的供给的功能一样。第二个问题你刚才说不要去采取专家的姿态,这是专对MBT的病人来讲,还是对所有的病人都是这样,一样?”

Beyond的供给功能就是对一个说法就是,分析师史要行使母亲的这样一个简易功能。那么其实不同的流派对于这件事情的说法是不一样的。那么系统学派的治疗师他会说我使用的是循环提问的技术,那么认知行为治疗师又会有不同的说法,那么事实上我最近跟那个Rebacca通了一封信,他告诉我其实你这个心智话其实有点事行为治疗。

那么我的一个观点就是,如果说这个事情不是一个人类非常基本的功能或者状况的话,就不可能会有那么多人会用不同的语言去描述非常类似的一件事情,一定是非常基本的,我一直强调今天你看看你家没有新鲜事,这不是一个澄清的事情。那么如果你愿意把他称之为offer功能,你觉得用起来更舒服你就可以使用offer功能,它们当中的这个区别可能是比较微妙的,你可以按照自己的做法。

那么我必须调用到最全的我才能够,不采取专家的状态只是按照MBT治疗,那么为什么对于这群人不能采取专家状态呢?是因为这些人并不对自己的心理状态有足够的觉察和知晓,以致他可以对专家意见说“哦,你是这样子的”。那么我们举一个现实当中的例子,在80年代的时候,在美国,在全球有一风潮称之为多重人格障碍,多重人格障碍比比皆是,他意思是说在funny的职业生涯中,上千名病人,出来没有再英国从来没有看到过一个多重人格障碍的病人,所以他的这个意思就是,多重人格障碍只是一个医院性的假设或者暗示类的,就是治疗师可能会提示病人说你不知道你的这个心理状态是因为你有了这个变体,就是这个替身,所以他才会出现这个多重人格障碍。

我们大家还可以在讲一点吗?

下面打出来的是我们称之为干预的题目,干预题型。

那么大家今天听到的大部分可能是我说这个支持性、共情性的部分,这个确实是一开始治疗中采用的。

那么大家可能会看到,另外的一点可能就是说我做一些澄清,但是这个像邀请这个来访者去阐述这样的一个观点,没有做太多。还做了一个小小的挑战。

那么大家注意到我什么时候给病人有一个小小的挑战吗?

就是说那个小病人说你挺好的,我可以相信你的时候,funny做了一个挑战说你不要信的那么快。

为什么我要挑战她呢?你觉得?

因为我觉得她只是一个假装模式,不是真的。

那么然后她说,“你这么说话我觉得被拒绝”,然后我说“错了,就是向你道歉”。

那么我向她解释说对于那些曾经遭到过抛弃和背叛的人来讲,信任重新信任一个人是非常难的。对她来讲,要小心信任,信任不信任要小心。

继续问一下,如果我是一个被背叛的人,那么我在这种情景中是很难再去相信新的一个人的,我感觉到你在这部分做了很多心理教育,当然也确实需要这么多的心理教育,那么在这时候我心里就会有点挣扎了,因为如果按照客体关系来讲,这个时刻可以说是非常关键的时刻,但是没有继续深入下去,就好像把这个门正常关闭了,但是这个它有它的好处,这就是一个两难的选择,你是怎么看的?

我最最不会建议你们做的事情就是做你们不想做的事情,如果你不想进行交流,那就不要去做交流。但是我也要警告我们同行,如果你觉得这是一个很重要的时刻,那么对于这样一个时刻的探索可能会带有治疗效应的话,那么我们会觉得找出病人去治疗。你刚所讲的是以洞察力为取向的治疗,你不想冲突关闭,是你觉得在这个治疗中你会让病人得到更多的洞察力。对于我来讲,当我和这些病人进行工作,洞察力并不是我的目标。对你对病人来说你所追求的那个彼岸是不存在的,不会有病人跑到你面前说我都明白了,我彻底醒悟了。那么对于一些病人或者今天所举例的这个女病人来说,她亲眼目睹了她母亲与别人发生了性关系,对于他们来讲,他们需要去经验化,在这个创伤性的体验中他们的感受,他们的想法,所以没有说在彼岸会有洞见,他们需要有时间去将这些感受这些想法跟别人去倾诉。在治疗中我们也会采取简意识意识化,这个很像精神分析中的解释,但是他们的目标是不一样的,潜意识意识化是想要去发展他们的精神化能力,而不是去就接受事实和真理的存在。

怎么去理解象征化和心理化的区别及它们的联系?边缘性人格障碍的病人对于他们讲述的梦在我们梦工作的时候会有不一样的方式?

如果一个哲学家跟你说象征化和心理化,它们是相同的。那当一个精神分析师跟你说这些,那么是肯定有区别的。在精分里所说的象征是对刺激的表征,比如遥控器是对这个东西的表征,当精神分析师谈论这个象征的时候,是对于心理状态的表征。对于刚刚所讲的我还要做一个补充,刚来自香港的同行提到了阿尔法和贝塔的部分,其实这就是彼岸的语言。其他人可能会讲其他东西如象征性等同,就是尽头所讲。那么另外一个咨询师可能就是性质化内容,在今天的讲座中再次强调并没有什么新鲜的事情,我们唯一新鲜的部分就是我们把性质化和脑神经联系在一起。

那么反问大家两个问题:

1、就你看来BBT的病人是不是能够达到分辨个体化的这样一个水平,是不是能够真正的以一种反射方式来知觉自己?

2、我们是不是有这样的一个比喻,即你让BBT的病人做心肌化的治疗是不是就像你给肾衰竭的病人做洗肾这样的一个功能呢?

对于你的第二个问题,我有两个观点,一个是较为乐观的一个较为悲观的。对于一类病来讲我们确实可以帮他,有些人的功能已经被开凿了,在这个过程中多了很多石化,那么我的工作就是把这个石块移开。谦卑的观点:对于某些病人来讲,他们的创伤程度是如此严重,别人对待他的方式是让人如此发指,以至于我理解他为什么他完全不想再去想这个心理状态是什么样子。

举个例子,我曾经治疗过一个病人,他抱怨孩子,这个男孩子小时候偷窃东西,他爸爸就拿偷窃的那只手伸到煤气的火中,去烧他的手用来惩罚他的偷窃行为,对于这样子的人来讲,他不会去想为什么我会去做这样的事情,别人是怎么想的,这个火烧的经历就成为他终身的不开心的事。我想再多讲讲潜意识性质化以及性质化的这部分内容,我们在治疗中并不是只是简单地进行干预模式,上面的部分主要还是以情感为焦点。

简单的心智化还是非常简易的,你拿到病人给你提供的情景,你的任务就是去挖掘他在这个情境中对各个人物的想法,在这个工作中大家一定要注意的就是要紧紧扣住这个例子来讲,不要泛泛而谈,泛泛而谈很容易进入一个假装模式,而且最后是他最近发生的例子,我们现在来讲讲理性化怎么做,上面打的是大概步骤。

例子:爸爸妈妈离开了治疗师,艾仪就讲述她妈妈途中的事情,艾仪也移到了这个治疗师手中,即治疗师手中有两个个案。那么一开始呢是治疗师要采集,在刚刚的演示中我的做法拿的是病人的缺点,为了让病人理解他们可能的感受是什么,你会用你自己的语言去描述你所知道的感受,那么你在这个步骤时要让病人合作的,来呈现这个感受,第二个步骤你要去扩充更加丰富地去描述感受,你可以用曾经啊,更深化这个体验。当病人在更详细地阐述他的感受的时候,治疗师要注意的是听那些病人想当然的事情,就想像说我看到母亲与别人有性行为,我很恨他,在看到这个不忠行为的瞬间,这就是典型的想当然。

治疗师要在病人的角度上阐述为什么病人这么恨他的妈妈,为什么他对他妈妈那么失望,这一步是困难的,常会有这样的情况你又反到了前面的几个步骤,在这三个步骤中绕圈,怎么去提供简意识意识化呢,即你提供给病人另外的观点。那么他的意思就是说,你要从多个视角看待,在这个情况下母亲感到很羞耻或者父亲感到很羞耻,总之从不同的发面看,你的这个解释是不是会引发她的一个假装模式,如果我的BBT病人跟我说,我同意你的说法那我就很担心了,我更希望他说你说的不是这样,如果他说不是这样子的,那我就有机会说那是什么样子的,就有机会去探索了,大家就会1234,在四中去探索了,最终你做这个简易心智化的目的是想看到它在实际人际关系中的一个效果,(大家讨论)怎么去处理智商的问题?怎么去处理移情?我们这个项目的十八个月这是一个定期项目,前六个月我们不需要工作,这六个月是一个人为的分界,大家不要古板地照搬。那我们要做的是寻找移情环境,所谓寻找移情环境,我们要去建立出那些总是不断重复发生的事情。

那么对个病例来讲,移情就是常常以这种清醒出现的这么出现的,就是你对我没有用处,那么对于,你就会开始注意到,常常在什么情况下你就变成了一个废物,那么有时候你还可以利用这一点做一点提示,比如你可以说,你有一个感觉,有一种情景之一你就变成了一个废物,今天就是这种情景,然后有一个病人发现每当他收到批评他就变成了一个废物。那么,我可能会这么说,你今天或之前跟你的经理有过一次不愉快的会谈,那么今天我就会想在今天的会谈中不知道什么时候我就会变成一个没有用的治疗师,这就是一个移情的线索,那么所谓将移情“心智化”,就是将你的病人此时此刻的关系以一种复杂的方式“心智化”。

我们在这里做的事情,和传统的精神分析的治疗和移情心智化分析没有什么两样,唯一的差别就是速度我们会做得慢一点,这个PPT上打出的是一些步骤,如果你愿意的话可以按照上面的做。那么大家,刚刚我说了一个典型的移情案例,就是觉得自己没有用,请问有谁听说过?虽然他们嘴上说治疗没有效果,其实就是暗示治疗师没有用,那么在这个移情,其实就是病人感情的一个外化,就是病人在平时老是被说没用,这一切都在你头脑中,大家在做这些之前要自己确证这些体验,那么你怎么来确证你这些体验,你会说这样的话,让你来见一个你觉得完全没用的治疗师是一件很艰难的事情,去做这个体验之后,你要把自己的体验放到治疗的关系中,目前的关系中来讨论,现在大家要要紧牙关,这是比较难受的,你要问,今天你要去见一个完全没有用的治疗师有什么感受,为什么今天你有如此强烈的感受,那么做到这步,下一步就是你要接受所有病人说的话,比如上次没有那么强烈,但是你又说了我妈妈的坏话,你应该知道我很讨厌你跟我说我对我妈妈有一种很复杂的感觉,我就是恨她,那么这个时候治疗师要接受,这可能真的是自己的一个问题,作为治疗师愿意把母亲看成有混合的特性,而不是只有坏的特点,那么下面一步是难点,你要和病人合作来达到对移情的一个理解,那么我们面对的是这样一个病人,他觉得这个治疗师一点用处都没有,但是还一直来看这个治疗师,这是为什么呢,那么在这个时候你就可以提供一个替代性的解释,他们之所以会来看这个他们觉得不好的治疗师是这样的,治疗师说了一些有关我妈妈愚蠢的话,病人就觉得一些优越感,我们对病人可以产生这样一个暗示性的说法,他们回来看他们觉得不够好的治疗师来产生优越感,是因为他们自己感觉不够好,下面一步就是你要去监控病人的一个反映,病人的反映你又可以成为新的你可以确证的体验,我真的很高兴你真的意识到你这个家伙不够好,而我比你高明,那么病人刚才这个评述,并不是你说的话,其实是他的一种移情,而你又可以回到第一步继续去探索,那么在这个过程中最关键的是第一步,对于经验的一个体验的确证,在这个时候不要做一个已经解释,不然会让病人他们感觉到他们感受不是真的,所谓移情的一个解释,就会这么说,之所以你觉得我作为治疗师不够好,是因为你不够好,这样一个解释会让病人他自己体验不是真的。

正是因为这样的一个原因,我们才要一步一步去做移情的精神分析。

 

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