一例边缘型人格障碍的长程沙盘心理分析治疗
作者: 李江雪 / 7182次阅读 时间: 2008年2月01日
来源: 中国心理卫生杂志 2008, 22(8) 标签: 边缘型人格障碍 沙盘游戏治疗 心理分析
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中图分类号: 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2008)008-0594-08

边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder,BPD)以前被认为是非常难以治疗的一种障碍,它表现出复杂、多维度的问题,很多对其他障碍有效的方法在治疗BPD时往往效果很慢而且不确定。不过,现在这一情况已经发生了一些改变,BPD更多地被看成是一种“慢性病”,所以并不能期待治疗立刻就会产生很好的效果。在长期追踪的研究中,大约有90%在20多岁被诊断为BPD的病人中年后已不再符合BPD的标准,他们各方面的功能也得到了显著的提高[1]。治疗被看成是加速了自然康复的过程,而且更重要的是,现在有很多事实可以证明:治疗确实能减轻BPD症状、提高BPD病人的生活质量,甚至有时症状能得到迅速的改善,此外病人还可以有一个相对比较理想的愈后[2]。

关于BPD的治疗,现在以心理治疗为主,国外研究得比较多、效果比较好的有辨证行为治疗(DBT)和移情中心疗法(TFP)等[3-4],也有人尝试用小组治疗和家庭心理教育等其他治疗形式。本人从2003年开始对BPD的治疗进行了新的尝试,主要是运用沙盘游戏治疗的方法对患者的潜意识进行工作,结果也取得了比较令人满意的效果。

关于沙盘游戏这一治疗方法,国际沙游协会的最新定义是:沙盘游戏治疗是一种以荣格心理学原理为基础,由多拉•卡尔夫发展创立的心理治疗方法。沙盘游戏是采用意象的创造性治疗形式,“集中提炼身心的生命能量”(荣格) 在所营造的“自由和保护的空间”(治疗关系)气氛中,把沙子、水和沙具运用在富有创意的意象中,便是沙盘游戏之心理治疗的创造和象征模式。一个系列的各种沙盘意象,反映了沙盘游戏者内心深处意识和无意识之间的沟通与对话,以及由此而激发的治愈过程和人格发展。而关于它的历史、理论、原则、设置和操作等,申荷永教授的《沙盘游戏:理论与实践》[5]一书中有详细的介绍,这里就不再赘述。

虽然国外有些沙盘游戏治疗师对应用这一技术治疗重症人格障碍的态度比较保守,怕激起患者太过强烈的情感,或引起不必要的退行,但实践证明,如果能在深入理解BPD的基础上按照一定的原则来进行分析工作,沙盘是可以有效地帮助BPD患者逐渐消除症状、改善人格状态的(详见华南师范大学2006届李江雪博士论文《边缘型人格障碍的心理分析研究》)。下面本人就详细介绍一例追踪了近两年的BPD个案(2003年9月-2005年7月)的沙盘治疗情况。


1 个案背景资料

该个案为大学三年级学生,性别女,年龄22岁,为保护来访者和叙述方便,我们称之为“G”。G在幼年和青少年时期经历过父母离异、经常遭继母和父亲毒打等很多不幸事件,身体和精神上都遭受了很大的损害。从高中起到大学的这些年,她的身心状况一直都非常不好,不但经常罹患各种疾病,夜里还常常被噩梦惊醒。此外,她的情绪也一直起伏很大,经常体验到强烈的孤独、空虚、痛苦、烦燥和怨恨等感受,并经常难以控制自己的愤怒和冲动行为,经常与人发生激烈的争吵和冲突,事后又后悔和自责,感到活着没有意义,多次想尝试自杀。

由当地综合医院精神科医生根据DSM-Ⅳ的标准诊断如下:边缘型人格障碍(BPD),共病创伤后应激障碍(PTSD)、重度抑郁(MDD)以及其他人格障碍。此外,在治疗中发现G还伴有偏头痛、月经不调、腰椎间盘突出、心律不齐、慢性肠胃炎等多种躯体疾病。生理和心理上都有家族遗传病史。

G的心理治疗断断续续持续了近两年,由于是在校大学生,所以考试、实习、寒暑假期间以及生病请假回家期间都不得不暂时中断治疗,其余的在校时间基本保持了每周治疗一次,每次一个小时的设置,并尽量固定见面的时间和地点。最终累计治疗次数40次,其中初始访谈和最后的评估4次,言语治疗12次,沙盘治疗16次,梦的分析8次。治疗方法以沙盘游戏治疗为主,一般言语治疗和梦的分析为辅,其中言语治疗主要集中在治疗初期的收集资料和建立关系阶段,以及最后的沙盘总结和回顾阶段,梦的分析则根据G的需求灵活穿插在整个治疗之中。由于篇幅所限,这里只介绍沙盘治疗的部分内容给大家。

2 初始印象——巨大创伤阴影的笼罩

2003年9月9日,我第一次见到G,她身材适中,五官端正,但是面容焦燥、愁苦,有着与年龄不相称的苍老感。她风风火火赶来,见到我后就像抓到了一跟救命稻草,从头到尾滔滔不绝地向我哭诉、求助,不断地表达自己绝望的心情,中间还有好几次泣不成语,放声大哭。

她断断续续地讲述了自己以前的一些不幸经历:6岁以前,父母经常吵架、打架,并殃及到她,父亲动不动就打她撒气,母亲也常抱怨她拖累自己,骂她又蠢又笨……6岁以后,父亲在外面忙于事业并有了外遇,从此很少回家,母亲不肯离婚,家里气氛冰冷,但仍平均不到半年就会大闹一次……12岁时,母亲终于同意离婚,后来父亲再婚,她跟母亲住,每月去向父亲要生活费,但每次都会起冲突并挨打,就象琼瑶小说《烟雨蒙蒙》中的情节……15-16岁时,母亲迫于经济压力离开原来住的房子,父亲与后母住进来,母亲气不忿让她留下来,从此她成为母亲报复父亲的工具,开始挑起与后母之间的无数次冲突,每次都被父亲大骂、暴打,但她却越来越倔强偏激,有一次闹到不可收拾,她用刀在手腕上割了很深的一道口子,被邻居送到医院抢救,缝了七针,这件事情之后,她就搬到学校里去住了……

几年来,她几乎每天都生活在以前的创伤阴影中,爱恨纠结,痛不欲生,但仍凭着顽强的毅力考上了大学。最近,她脑海里经常出现的念头就是:拿刀杀死继母!甚至连一系列的杀人过程都已经想得清清楚楚;但同时,她又感到非常恐惧,很怕自己有一天真的会控制不住。大仇不能报,每天一睁眼,她就感到活着没有任何意义,很绝望,想自杀,但又不甘心就这样死去……

3 问题的呈现——分裂与矛盾

一开始,我主要用精神分析认知治疗和梦的分析等方法对G进行心理疏导,在建立了稳定的治疗关系并取得初步成效之后,治疗开始陷入瓶颈,中间还中断了几个月。所以,在新学年也即第一次见她的一年之后,当她再次来找我时,我决定开始使用沙盘游戏作为主要的治疗方法对她进行深度分析。G的第一个沙盘做的非常得快,我给她介绍完沙盘游戏的规则和程序之后,她立刻起身拿了两个大房子放在沙盘中间,然后是很多的人物、卡通动物、木屋、桥……到她跟我说“可以了”,前后总共只用了5分钟的时间。我问她时间很充分为什么做得这么快,她回答我说:“我不喜欢慢慢腾腾的。”然后就开始向我讲述她的沙盘,边讲边不时地往沙盘中再加进一些人、树、草之类的物件。

“我就是喜欢房子,大大的房子,以前也经常做梦梦到房子……我也喜欢小矮人,感觉他们会保护白雪公主,但我没有拿她(白雪公主),她来了,我会跟她处不好,她不来,他们就会保护我了……”

“我还没有找到自己。”接着她就拿了一个带箩筐的小姑娘放在大房子的门边,并说:“不要这个箩筐。”可是这个箩筐却是不能跟小姑娘分开的。她又拿了绿色的栅栏把房子的三面围起来,形成一个大大的院子,同时把其他人和卡通动物都隔在了外面。

“还应该有花、草。”她自言自语,接着又拿了小松树、小桥放进院子。她还选了一块草坪倒着架在院子的左下角,并说:“它应该有一个阴凉的地方……门在这里,有树荫挡着,安全一点。”本来她还在院子里放了一棵大树,但又很快拿走了,因为“感觉阴森森的,好怕。”


在把沙盘重新充实了以后,我让她静静地看着自己的沙盘,不要说话,看看有什么感受。她看着看着,突然发现小矮人都在栅栏之外,“这怎么跟我玩呢?我好像有点孤单。”接着就要把小矮人拿进院子,可拿了一些人进来之后,她又觉得不舒服,又拿出去一些……如此反复、犹豫不定。我让她先不要急着变动沙盘,再好好体会一下自己的感受。

她看了很久,然后叹了口气,有些凄凉地说:“我喜欢热闹,喜欢大家都围着我……可是为什么我感到这样冷清?我的防备心、怀疑心很重,我不愿让别人靠近我。离得越近,伤害越重……我比别人懦弱,我怕伤害,我觉得我没有能力保护自己……我的妈妈(戴着围裙、拎着水桶的妇女)、爸爸(穿着靴子、抗着麻袋的男人)、妹妹(系着领巾、可爱单纯的女孩)也都在外面,我也不想让他们离我太近,我觉得他们还是不能理解我。没有人能理解我!”

整幅沙盘(见图1)有好多个大大小小的房子、好多个大大小小的桥,还有好多人和卡通动物,看起来热热闹闹,可是沙盘中间的院子却显得冷冷清清,只有一个小姑娘拖着个箩筐孤孤单单地坐在那里,外面的热闹与她无关,而且还与里面的冷清形成了鲜明的对比。这个初始沙盘不但反映出她与别人和外界的隔离与分裂,更在很多细节上反映了她的内心非常缺乏安全感,比如围住院子的栅栏、挡在门口的树篱、有威慑作用的两根大柱子、很多的房子,还有宝塔和亭子等等。此外,整个沙盘还传达出G在无意识里非常渴望沟通的信息,小小的空间里居然放了六座大小不等的桥,虽然这些桥暂时都没有起到连接的作用,但却是未来治愈的一个线索。

虽然这是G的初始沙盘,但并不是G与我的第一次治疗,前面有十次言语治疗的积累,所以沙盘中并没有表现出太多的创伤主题,但分裂和隔离的主题还是比较明显的,还有威胁的主题(女孩身后的两个大大的卡通熊让她很害怕)和潜在的不安全感,以及整个沙盘传达出的这种热闹与冷清、隔离与沟通的矛盾,都是BPD患者的内心世界的典型写照。

两周后G的第二个沙盘(见图2)中,这种分裂、矛盾和缺乏安全感的主题仍然十分的明显,而且跟第一幅相比,好像镜头被拉近了,进入到了房子里面,只是表面的形式有些变化:上次隔离在外的是一些成人、有力量的矮人和卡通熊, 她感到威胁、怕被伤害,这次是没有伤害力的婴儿和温顺的妇女,她仍不能信任、接受她们;太近了感到压抑、喘不上气,太远了又觉得冷清、孤独;希望大家都围着她,但又不能靠近;上次是很多的房子,这次是很多的床,在她自己的那个大床两边还放了两个屏风,床脚放了两盏大油灯,作用类似上次门前的两根大柱子,再次表达了她对安全感的渴望。

第二次的沙盘中还增加了一个新的主题——忽视,整个沙盘有很多的婴儿,但却没有足够的照顾者,表达了“内在儿童”渴望被关注、被照顾的愿望。而且,上次是用一个带着箩筐的小姑娘代表自己(箩筐象征着负担、压力,虽然她说不想要那个箩筐),这次就变成了躺在摇篮里、抓着奶瓶的婴儿了——“退行”得非常厉害。另外还增加了一些活动的元素,向着治疗师的方向奔跑的马群、行驶的汽车——马没有马鞍,车都是敞篷的,象征着她渴望不被压抑、无拘无束,并对治疗师有所期待……

4 人格结构的发展——接纳与试图整合

第三次沙盘开始前G先谈了谈她在生活中的变化:她发现自己“在心情烦燥时总是向别人发气,没事找事、无中生有”,以前没有意识到,总认为是别人跟她过不去,但现在可以马上意识到是自己的问题了;还有以前总想让别人包容自己,总想依靠别人,现在知道自己“要独立、照顾好自己”了;以前她的字典里有很多“应该”、“必须”,现在则“看得淡了”,在慢慢正确定位。所以她最近的人际关系也改善了很多,不再像以前那么紧张和冲突了。“我感觉自己正处在一个重新开始的阶段,在稳步上升”。她高兴地对我说,然后做了下面一个沙盘(见图3)。

和前两次的沙盘相比,这次有非常大的变化:

首先,前两次都是自我和外界分裂、隔离的状态,这次则出现了非常明显的联结、对话主题——沙盘中用人物呈现出三个相连的环。

其次,所选的自我形象发生了很大的变化,以前的“我”是“自哀自怜、孤芳自赏”的小姑娘,现在是“自信、干练”的少女。——其实更可能的是,三个环中的每一个物件都是她,代表着不同“我”的状态:幼稚的本我、弱小的自我和强大的超我,三者虽然相连,但还没有完全协调、整合起来。

再次,前两次她十分突出和强调自己的位置与领地,结果反而显得孤单,这次把自己放在一个角落里了,却感到“很和谐”。

此外,这次的沙盘还表现出她意识“容器”的扩大,包容性增加了许多,以前她讨厌、看不惯的人现在都可以接纳了,比如那些成熟、世故的男男女女,一对手拉手、眼对眼的米老鼠,以及不理解她、伤害过她的“妈妈”、“爸爸”。而且,这次“妈妈”、“爸爸”所处的位置可以对视了,第一次沙盘中他们“根本不往一块看,谁都不理谁”。

最后,这次的沙盘还露出了蓝色的底面——象征着大海,初次呈现出“深入”的主题。在后面的沙盘中,同样的“海”和“山”又出现了一次,而且跟这次惊人地相似,仿佛是从一个模子里套出来。Kay Bradway曾经说过:“(沙盘中)一些情境反复出现,或仅仅只有很小的变化,这些情境就会扮演很重要的角色。”那么,这片山海相连的场景对G来说,应该是太长久、太深刻的记忆,并且和很深的心理创伤相连吧。事实上也是如此,G后来有谈到她以前在家乡经常一个人坐在大海边痛哭,有愤怒,有怨恨,有委屈,也有无奈……

大约将近两个月后,G的第六次沙盘中(见图4),弗洛依德人格理论中提到的“本我、自我和超我”又一次象征性地出现了,并改变了原来三连环的结构形式。这次我们可以清晰地看到她的“自我”成长了,不再是以前“弱的婴儿”了,力量也加强了,还结合了以前“本我”(几个小矮人)和“超我”(代表她父母的人物形象等)的一部分内容。而且,“自我”的功能也扩大了,不再仅仅是“本我”和“超我”的连接,还在人格结构中占据了主导的地位,企图掌控“本我”和“超我”。

我问她这次的感觉如何,她说:“很好啊。白雪公主在领导,我现在可以在旁边比较愉快地接受她的领导。”她这次用带博士帽的小女孩(在白雪公主的左边)来代表自己。我问她是否还记得第一次的沙盘,那时她没有拿白雪公主因为怕小矮人都围着公主而不理她,她笑了,说:“是啊,不过我现在不怕了。”

这次的沙盘中还多了一些新的元素,都集中在沙盘下方靠近她自己坐的位置,有水果、手机和真实的动物等,说明她的现实感加强了,渴望得到外界的滋养和沟通。另外,还有一个细节,她这次终于把“爸爸”和“妈妈”放在一起了,虽然在放的时候有一点犹豫,但最后还是放了。

在G的第七次沙盘中,变化更为明显,用各种人物形象组成了大圈里面套一个不太规则的小圈和一个半圈的图案(见图5)。这一次,象征着“自我”的大圈把部分的“本我”和“超我”都统统围起来了,试图接纳和整合它们。但这时的“自我”圈力量还不均匀,左边又出现了婴儿,是比较薄弱的环节。圈中的“本我”和“超我”也显得有点别别扭扭,不那么协调,她说她现在还不想把它们都围成一个圈,我问她围成一个圈对她意味着什么,她说:“缺乏自由、受束缚,没有临时放纵、逃离的通道……如果不围死,就可以在需要的时候一个人悄悄地逃离……”

G在做这次沙盘之前谈到自己有“两个我”,一个是积极向上的自我,一个是破坏性的自我,她以前总是用前者压抑、压制后者,后来则是恳求后者“请你不要出来啊”,还是要牺牲后者,这在她的梦中也多次体现。用荣格的理论来理解的话,“两个我”的问题其实就是如何处理人格面具和阴影之间的关系的问题,一味的压制阴影固然不行,恳求它让它不要表现恐怕也不是长久之计,而学会接纳阴影,让二者对话,甚至成为朋友和睦相处,则是人格成长中非常重要的一部分。G现在已经开始逐渐明白这一点并已经尝试接纳和整合自己人格中的各个部分了。

事实上从第三次沙盘开始,G的心灵就逐渐发生了神奇的变化,自我的力量开始显现和逐渐加强,整个人格也开始变得接纳和趋向整合。

5 改变前的准备——从喧嚣归于平静

经过一个寒假,新学期后G的心态开始发生了明显的变化。她的第十次沙盘呈现出来的“世界”与以前的非常不同,沙盘开始空下来,只用了很少的物件,仅有的一些几乎都分布在沙盘对角线的左上边(见图6):中间是一个小孩(大头婴儿),旁边是拿着羽毛扇的诸葛亮,后面是一棵椰子树、一艘小船(现在还在沙上),诸葛亮的左下边对着三个和尚和一个小矮人,左上边是一块草地,上面有路灯和小松鼠。这些物件看起来零零散散的,似乎彼此之间没有什么关联。

接下来的三次沙盘跟第十次有些大同小异,都比较空,物件都是在对角线的左上边。沙盘空下来了,说明心灵也腾出空间了,抛弃很多旧的东西,这应该是成长必须经历的一个过程,只有空间腾出来了,未来新的东西才有可能加入。

跟以前相比,G还有一个很大的变化,就是在完成沙盘后她开始谈论得比较少了,多数的时候都只是静静地看着自己的沙盘。“好像没什么可说的了,就这样看着就好。”她说。

她的生活在这个阶段发生了很多事,又面临着找工作、写论文、毕业的压力,很忙、很乱,但是她说自己的内心却开始平静下来了,并开始学着自己分析自己。“当遇到困难、挫折时,只要想到有你在,我的心里就很踏实。”一次治疗结束时她对我说。

到了两个月后的第十四次和第十五次的沙盘,整个“世界”开始变得更空、更静了,完全是自己的空间,甚至连一个人也没有了,但小船却开始出现在水上,逐渐可以航行了(见图7、图8)。

“我只是想一个人静静。”第十四次沙盘完成后她说,又指着右上角一片小小的模糊不清的水域上的一艘小船说:“这艘小船简单、小、安静,但暂时还进退两难。”

在第十五次的沙盘中,连自己也不在了,右边出现了一大片长条形的水域,非常醒目,完成后,G还特意用手仔细地把“水面”弄干净,让它看起来更加清晰,而小船终于航行在水面上了,虽然,目前看起来还不知道方向……“我会好好整顿一下,然后再出发。”她说。

跟以前的沙盘相比,这两次的沙盘还有一个比较明显的变化,那就是只出现一个房子了,而以前经常是两个房子(第一次沙盘中更多)。“我希望一个是熟悉的,另一个是可以放松的……我不能在一个地方呆得太久,不然很快就会厌烦……但是现在,我有一个房子就够了。”她这样说道,说明现在她的内心开始稳定下来了,安全感也增强了很多。

这个阶段G的沙盘跟以前比有了很大的不同,她说那是因为她的心态发生了改变,跟以前不同了,她开始能忍受并逐渐喜欢一人独处,开始讨厌“小孩圈”、“卡通动物圈”,觉得它们太幼稚了,但还不想进入“成人圈”,所以,很多时候宁愿一个人呆着。还有,她说在以前她总是把自己放在中间,希望别人都围着自己,现在则不那么自我中心了,能认识到自己只是“芸芸众生中的一员”;以前她总是缺乏安全感,要拿很多很多的物件,把沙盘放得很满很满,现在则不那么“贪心”了,沙盘也就空了下来。

她在此期间多次对我表达了感谢,说她以前的梦都是黑洞洞的,很压抑,现在的梦则越来越清晰了,并且不恐怖了;虽然最近经历了很多挫折(比如丢掉了一份很好的工作、感情一直没着落、考研失败),但心态很好,不再自我中心,也不再怨天尤人了。“我会好好整顿一下,然后再出发。”她说。

6 新的征程——联结与流动

由于面临毕业,事情又多又杂,G有一个月没来治疗了。临离校前,她来做了她的第十六个沙盘,也即最后一个沙盘(见图9),她说自己很怀念那些小东西(沙具)。

她先是拿了一对结婚的新人放在沙盘中间,然后在他们前边放上白雪公主和一个可爱的手里拿着礼物的蓝精灵,接着在旁边放了一幢蓝墙白顶的房子。然后,她开始在沙盘的左上角堆“山”,在右上角造“海”,并逐渐扩大海面到几乎覆盖了整个沙盘的右边,同时把在右边挖出的沙子运到左边的山上去。当海和山都造完后,她又用手指从海向山的方向划出一条“河道”,并在河上架起了一座沟通两岸的大桥。接着,她在海面上放了一艘前面出现过的绿色的小船,后来又在小船旁边放了一艘大一些的没出现过的木船,还在海边种了一些美丽的椰子树;在山的后坡铺上大片的绿色灌木丛,前坡种了一棵翠绿的松树,然后选了四匹拉车的白马放在山脚下,马头朝向后山的灌木丛。最后她又回头布置她的“家”,在房子旁加了一个沙发,还有一个小床,在房前的空地上放了一辆蓝绿色的小汽车。后来她又找来两个小蘑菇种在山坡的松树下。

整个沙盘完成了,她觉得比较满意,说中间的白雪公主是她,蓝精灵在给公主献礼、讨好公主,还说那个新娘是理想中的自己,希望自己有一天也能幸福地披上婚纱。

这次的沙盘跟上一阶段的相比,内容又充实起来了,并用满了整个空间,但又不像最初阶段的沙盘那样充满了分裂、矛盾性和不安全感,而是呈现出一个非常幸福、美丽、和谐又静谧的世外桃园的画面。沙盘中出现了很多积极的治愈主题,比如联结、流动、深入、对话、成双和仪式等,具体由山与海的连接、桥的沟通、船的结伴航行、车的开动、海面的扩大、公主与精灵的互动、结婚等细节场景体现出来,而在最初的沙盘中经常表现出来的分裂、隔离、威胁、限制、忽视等创伤主题,则统统不见了。而且这次,她用白雪公主代表自己,也是一个非常大的变化,虽然在以前的沙盘中,白雪公主出现过很多次,但都是她嫉妒、羡慕的对象,现在则可以在象征层面上“成为她自己”了。此外,沙盘中汽车和两艘小船的方向都是朝向我的(我通常坐在沙盘的右边),除了移情的意义,也许还暗含着她希望以我为前进的目标,希望有一天也能“成为治疗师”的潜在愿望。最后,马匹钻入后山坡的灌木丛,象征着能量流回潜意识,除了暗示我们之间心理分析治疗的暂时结束,也留下了未来可以继续工作的一个线索。

由于毕业手续已办好,她不得不离开广州了,我们的治疗也不得不暂时结束了,好在她现在已经有了从经验中学习和自我反省、自我分析的能力,沙盘最后呈现出的天地也很宽广,预示着她将会有一个美好的未来。

“就要走了,以后没有拐杖了,我不知道自己会怎么样。”她有点哽咽,说很怀念在广州的一切。“我相信你可以靠自己的力量越来越好,人格的完善不是一天两天而是一生要做的事……”我最后对她说。

7 疗效评估

为了研究的需要,在治疗前、治疗中和治疗后,我都用SCL-90和PDQ4+这两份心理量表对G进行了测量评估。

在SCL-90的测试结果中,治疗前G的总均分和所有分量表的得分都远远超过国内常模的最高值;治疗中G的得分除了敌对、偏执和其他三项变化不大外,其余各项都有所下降,尤其是躯体化、抑郁和恐怖三项下降得最快,到达了常模最高值的界限,不过其他各项仍高于常模最高值;治疗后G所有分量表的得分都低于常模均值,回归到正常水平(见图10)。可见,通过以沙盘为主的心理分析治疗,G在SCL-90上的得分变化非常大,说明她的各项神经症状均得到了很好的缓解,甚至到最后已基本消失。

在PDQ4+的测试结果中,治疗前G在十二项分量表上的得分均超过正常的临界分值,其中边缘型、强迫型、表演型、依赖型、被动攻击型和抑郁型六项的得分还达到了满分;治疗中G的各项得分均有所下降,其中自恋型、依赖型和反社会型三项下降得最快,但除分裂型外,其他各项仍高于临界分值;治疗后G的各项得分又有所变化,除分裂性和分裂型有所上升,及偏执型、表演型和自恋型不变外,其余七项都又有所下降,而且边缘型、依赖型、被动攻击型和抑郁型四项已降到低于临界分值(见图11)。可见,通过以沙盘为主的心理分析治疗,G在PDQ4+上的得分变化也比较大,说明她的各项人格问题也得到了较好的改善,甚至有些到最后已得到基本解决。

此外,经临床精神科医生评估,G在治疗后均不再符合治疗前下的边缘型人格障碍、创伤后应激障碍、重度抑郁等诊断。G以前的一些躯体疾病也都有不同程度的好转。

为了更好地了解G的治疗效果的持续情况,在治疗完成半年后,我用DIB-R(边缘型人格障碍诊断性访谈修订版)对G进行了一次长达两个多小时的电话访谈。结果发现,在边缘型人格的四个核心症状(情感、认知、冲动行为模式及人际关系)方面,G都有所改变,尤其是情感和冲动行为两个方面变化非常大。

G自我的感觉和评价也非常的积极:比如觉得自己不再像以前那么敏感和冲动了;心态上改变了很多,不再自我中心、怨天尤人;遇到事情开始能够自我反省、从自己身上找原因,还开始能够从别人身上学习、从经验中学习;内心开始平静下来了,能够一个人独处,能够忍受孤独和寂寞,不再感到空虚和无意义了;笑的次数多了,而且现在的笑是从心里往外发出的,不像以前只是在喉咙里,同时哭的次数减少了,而且哭的性质和内容也不同了,以前是伤心、绝望的哭,现在则更多的是感恩的哭;跟别人能够和平相处了,可以尊重他人了,不再像以前那样总是与人发生争吵或冷战;对自己也宽容了,能够逐渐学会接纳自己不好的地方,做事量力而行,不再像以前那样苛求和拼命了,开始学会享受生活。

8 关于疗效的思考和治疗原则的总结

对BPD这样的重症个案进行沙盘治疗一定要小心谨慎,关系的建立和情绪的处理至关重要,所以不宜在治疗初期就使用沙盘。反思G的治疗过程,也不都是一帆风顺的,中间也有过阻抗、反复和倒退(这与BPD的病理特点也有关),但由于我们关系建立得比较稳固,所以总的趋势还是向好的方向发展,最终也取得了比较理想的疗效。此外,对BPD患者进行以沙盘游戏为主的心理分析治疗,除了要遵守沙盘游戏治疗的五个基本工作原则(无意识水平的工作、象征性的分析原理、游戏的治疗意义、共情的治愈作用和感应性的转化机制)[5]之外,考虑到BPD患者内心的独特性,本人认为在治疗中还需要特别强调以下三个方面的内容:一是针对患者内心超敏感、极度缺乏安全感和对人的基本信任的特点,更要注意给予患者充分的安全感和自由,以及无条件的爱与支持;二是针对患者极不稳定的内心特点,要求治疗师能主动地和患者保持良好并稳定的治疗关系,严格遵守设置,由于患者情绪容易激动,在治疗前还要注意让患者先平静下来再开始沙盘过程,并及时处理治疗过程中发生的阻抗、负移情以及治疗师的反移情;三是当分裂或奇异呈现在患者的沙盘中出现时,治疗师要给予患者充分的时间去感受和处理矛盾的双方或分裂的各个部分,然后引导对方逐渐接纳并整合对立或分裂的各个方面。这三点特别强调的原则,甚至可能是用沙盘治疗BPD成败的关键。

志谢:感谢导师申荷永教授的指导!

参考文献

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[4] Stenhouse L,VanKessel K.et al: Cognitive therapy and dialectical behaviour therapy. J Psychol, 2002,31 (2) : 87~93.
[5] 申荷永,高岚.沙盘游戏:理论与实践.广州:广东高等教育出版社,2004:10.

责任编辑:胜利

2007-04-02收稿,2008-03-11修回(李江雪)

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