假性神经症型精神分裂(1949,精神病学季刊)
作者:Paul Hoch, MD 和 Phillip Polatin, MD;编译:张真
(本文后面附有五个案例,因为没有授权,所以不翻译)
作者发现一组病人,表现出相当确定的症状,这些症状俄们却所知甚少,或者是认识不充分。这些个案常常被诊断为神经症,并进行治疗。经常这种错误不仅发生在仅见过病人几次之后,也会发生在见病人了很久的情况下。很多这种病人接受了很久的分析,却从来没有被怀疑说他们不是神经症。有些精神病学家也承认他们的临床和动力学结构跟神经症不太一样——但与神经症问题还是在很大程度上相似的——并称这类病人为“边缘问题”。另一些人则由于他们的精神变化和人格结构与分裂症的相似性,会下分裂症的诊断。作者想要强调,这一组病人为数不少。因此,并非想要鼓吹一种更精细的分类,也不想玩诊断游戏,而是想强调,这一类中的很多病人被收入院了,很可能还有多得多的人只在私人精神病学家的办公室里就诊(在门诊没有被诊断出来)。
这些病人的行动、他们病例的预后以及治疗,我们会看到是和一般神经症显著不同的。作者觉得将这些病人分入精神分裂性反应的类别较为恰当,因为这些病例中很多基本机制和在分裂症中熟知的机制非常相似。特别是如果障碍会表现出发展性的进程,接下来出现的那些症状会让最持怀疑态度的人也能接受分裂症的诊断。有意思的是在精神病学文献中很少能找到关于神经症和分裂症间区分诊断的内容。即便是布洛伊勒,他终生投身于对分裂症的研究,也只是草草提及其中的区别,让人们注意到需要注意分裂性发展的问题,特别是在神经衰弱、癔症和强迫-冲动神经症中。
分裂症的概念已经经历了明显的演化。一开始,只有在出现衰退的时候才诊断扶呆(dementia praecox),有些接触过前面提到的这类病例的精神病学家会注意到,他们并未表现出典型的分裂性退行和衰退。对很多病人来说确实如此。而在另外一些人那里,如果对这种病例追踪几年的话,会发现相当数量的病例还是表现出衰退的,因此,分裂症的这种判断准则是被满足了的,需要给出一个确定的证明。
布洛伊勒指出这样的事实,即,临床分类不应仅仅基于疾病的最终走向,是存在着分裂症的临床准则特别是心理学准则的,这才是诊断的基础。他特别强调了他的观点,在分裂症中,有一些基本症状和附属症状。联想障碍、情感僵化、矛盾和非现实思维被认为是基本的,而幻觉和妄想、木僵(catatonic)症状等被认为是次级的,它们的存在对诊断来说并非必要。这个概念被广泛接受、甚至应用,比如说在单纯型分裂症的病例中。但大多数精神病学家容易在只有妄想、幻觉或者明显退行性表现时就诊断分裂症。一定要强调的是,在作出分裂症诊断之前,仅从数量的角度考虑的话,这些症状必须是相当明显才行。在情感、智能和动力学方面最终和更微妙的变化很少得到恰当的评估——在此处提及的这类病例中特别缺乏。
在构造分裂症的假性神经症形式的诊断时,需要显示出分裂症基本机制的存在。这些基本机制在本质上和数量上都与真性的神经症中可见的机制不同。后面将列举的症状中,没有一个是绝对的分裂症特征。这样的症状只有在以特定程度表现、或者提及的诊断准则中好几条同时出现时才有意义。因此,即便在某个特定病例中不是必须出现所有这里将讨论的症状,但是诊断仍然有赖于对一组症状的集群化评估。基本的分裂症机制,自闭和非现实的生活方式会在所有呈现的病例中以微妙的方式表现出来;但是也得承认,对每个诊断者来说,要评价这种症状还是非常主观的事。没有客观的方式来在临床上显示它。不过,从现实中退缩通常比在神经症(即便是那些有分裂特征的)中所见的要普遍(广泛)得多。分裂症中的另一个个基本机制,矛盾性通常都有所表现,只要仔细评估。与神经症形成对照,大量差异可以直接看到。矛盾性不是局部化的,而是弥散,广泛分布于病人的目标、社会适应和性欲调节。从数量的角度说,在分裂症的这些病例中,矛盾性与其说是二元矛盾,不如说是多元矛盾。不仅会出现两个相互矛盾的冲动,而且会有很多不断转换的与现实有关的记号出现。
这些病人的情感行为通常和成熟分裂症病例中可见的相似,尽管不那么明显、因此常被遗漏。相比门诊病人,这种行为更容易在住院病人中观察到。这类病人很少表现出贫瘠、僵化或者死板的情感。但有些不恰当的情感连接并非罕见,常可以看到在表达情感的方面缺乏调节和弹性,特别是在钠?下。很多这种病人表现得冷淡、受控,但同时又对情感性的处境、常常难以承受的细微挫折有过敏的反应,而不对主要挫折作出反应,或者是绕道走。有时,在表现特定情感的方面缺乏抑制的现象,在一些明显抑制的人当中反而特别明显。比如,一个害羞、怯懦的人突然针对另一个人暴怒,那个人又不具备令他产生这种强烈情感表达的充分动机。对自己家庭成员的公开的恨意表达特别是这类病人的特点。恨的反应比在神经症中所见的要公开得多,“鉴赏力”差得多。
从诊断的角度说,表现出来的最重要症状是作者称之为盆状焦虑和盆状神经症的问题。与通常的神经症不同,很多这样的病人表现出蔓延性的焦虑结构,这种结构没有给人留下任何免于焦虑的生活余地。病人体验的几乎所有事都影响这种焦虑。这是一种多形态的焦虑,这样说是因为不管一个人怎样努力去表达他自己,或者是岔开话题、打破冲突或者回避冲突,焦虑总是表现出来。所有这些尝试努力,表达、离题、突破或者回避经常是同时存在。跟这种弥漫型的焦虑相关的是,盆状神经症也存在。病人通常不是有一或两种不同的神经症性表现形式,而是所有在神经症性疾病中已知的症状经常会同时存在。这些病人有紧张,和与焦虑有关的很多转换症状;明显的癔症,或者经常有植物性(vegetative)表现,如睡眠不好、厌食、呕吐和心悸;同时他们会表达恐怖的内容,这与在焦虑性癔症中观察到的相似,比如害怕被杀或者害怕开放或封闭的场所,或者坐地铁。这些恐怖症经常与其他强迫-冲动机制结合起来。病人受这些神经症性机制支配,而这些机制常常转换却从来没有完全不见。另外,在很多的病人身上,有抑郁,或者是所谓的“禁欲”(anhedonic)状态,在这种状态中,病人从任何事中都得不到乐趣。同时,他努力促成愉快的体验,但无法成功。