辩证行为治疗——基本原理及治疗策略
作者: 李孟潮 / 36466次阅读 时间: 2011年6月06日
标签: DBT 辩证行为疗法 辩证行为治疗 李孟潮
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2DBT治疗系统的概览
DBT的3、6、9

3整个治疗过程分为五个阶段:
1)治疗前的定位和承诺期
2)获得基本技能期
3)减少创伤后应激期
4)解决生活中的问题并提高自尊
5)获得持续愉悦的能力

6
标准的DBT治疗模式中参加包括6个治疗模块:
1)心理社会技能训练;
2)门诊个别心理治疗
3)电话咨询;
4)支持性团体治疗
5)治疗师的案例讨论会和治疗师的个人治疗;
6)其他附属治疗:如药物治疗、案例管理等等。
现在的DBT逐渐把心理社会技能训练和支持性团体治疗合二为一。
9
九大类策略
1)辩证治疗策略:8个。
2)核心策略1:确认策略。
3)核心策略2:问题解决策略
4)改变程序1:权变管理和观察限定;
5)改变程序2:技能培训,暴露、认知调整
6)风格策略:平衡沟通
7)案例管理策略:社团互动
上述七个策略被称为基本治疗策略,还有两个附属的针对特殊问题的策略。
8)结构化策略:主要是如何保证治疗各个阶段平稳过渡的。
9)特殊治疗策略:针对治疗中各种特殊问题进行治疗的方法。




2.1治疗原则、策略和假设
2.1.1治疗中的关键步骤
1)搭建平台,引起患者的注意,包括——(1)双方同意治疗目标和治疗的基本原则,如果患者不同意则不能接受DBT;
(2)建立稳固的治疗关系。包括真诚接受和关爱等。一旦建立稳固治疗关系后,治疗师要告诉患者规则有所改变,告知患者如果患者的没有明显改善的话治疗就必须终止,因为继续进行无效的心理治疗是违反伦理道德的。
2.1.1治疗中的关键步骤
2)保持辩证
两个辩证性:
(1)改变和接受的平衡;
(2)控制和自由的平衡。
2.1.1治疗中的关键步骤
3)应用核心策略:确认和问题解决
确认策略和问题解决策略构成DBT的翘翘板
平衡核心策略
2.1.1治疗中的关键步骤
确认策略(Validation)
两类确认:(1)发现行为反应中的优点和正确之处;(2)治疗师观察并相信患者具有内在的能力,可以离开悲惨的生活建立起有价值的生活。
2.1.1治疗中的关键步骤
问题解决策略包括:
(1)行为分析策略
(2)领悟(解释)策略
(3)教育策略
(4)解决分析策略
(5)定向策略
(6)承诺策略
2.1.1治疗中的关键步骤
4)平衡人际沟通风格
Irreverent 不敬的沟通
Reciprocal 相应的沟通
5)合并向患者咨询策略及环境的干预
6)治疗治疗师


2.1.2治疗模块
1)门诊个别心理治疗
每周一次,治疗开始和危机期间可以每周两次。
时间:50-60分钟,或90-110分钟
2)技能培训
每周2-2个半小时
6-8人一组(最少2人)
持续一年,4大模块
2.1.2治疗模块
3)支持性团体治疗
开始时患者必须参加个别治疗才能参加集体治疗,到治疗后期患者可以只参加集体治疗。
4)电话策略
让患者学会求助和技能泛化。住院患者较少用,一般用于门诊患者。
5)治疗师的案例讨论会(督导
每周一次,所有治疗团队成员都参加。
6)附属治疗
药物治疗,职业咨询,白天住院,戒断治疗等等。

2.1.3有关BPD和治疗的假设
1)患者们正在尽最大的努力;
2)患者们希望改善;
3)患者们需要做的更好,更努力的尝试,被激发出更多的改变动机;
4)也许并不是所有生活中的问题都是患者造成的,但是他们不得不去自己解决这些问题。
2.1.3有关BPD和治疗的假设
5)经常自杀的、边缘者的生活是无法忍受的,但是他们正在过这样的生活;
6)在所有相关的情境中,患者必须学习新的行为;
7)患者无法让治疗失败。
治疗失败(如脱落)是疗法和治疗师的失败
8)治疗边缘人格障碍的治疗师需要支持。
2.1.4治疗师的特质及技能

2.1.5患者和治疗师的合约
头几次会面形成,最好是书面形式。


合约中患者部分——
1)一年的治疗。
开始是一年,但是时间的限制可以更新。
2)单方面终止的情况。
连续4次不参加治疗(无论是技能培训还是个别会面),患者就被“逐出”DBT系统,直到合同期结束才可以回来。而是否能够继续回来作治疗需要协商。

即便母亲的爱也不是无条件的。
3)定时参加各个治疗模块的活动
4)减少自杀是治疗的基本目标。
要说明如果患者不能接受这作为基本目标,则不能进行DBT.
5)干扰治疗的行为的合同
6)所有患者在治疗的第一年必须参加技能培训

7)研究和治疗付费

合约中治疗师
1)每一种合理的努力
2)治疗伦理
3)个人联系
4)尊重患者的权利
5)保密性
6)督导
2.1.6案例咨询(督导)合约
1)辩证性
督导组成员同意辩证法的哲学观。
2)向患者咨询
3)督导组的一致性
4)观察限制性
5)现象性同理
6)易犯错误性
2.2治疗的行为目标
2.2.1总目标:增加辩证行为模式
辩证思维:绝对主义和相对主义之间的中道。
认知疗法中的歪曲思维都是非辩证思维
辩证行为模式:平衡的生活风格(中道)
2.2.2初级行为目标
1减少自杀行为:
自杀性危机行为
准自杀行为
自杀意念和言语
自杀相关的期望和信念
自杀相关的情绪
DBT的看法:所有自杀行为都是一种适应不良的解决问题方式,

2.2.2初级行为目标
2减少(患者和治疗师的)干扰治疗的行为
主要是“阻抗”和“反移情付诸行动”的行为



3减少干扰生活质量的行为
包括——
物质滥用
高风险或无保护的性交
极度的经济困难
违法犯罪行为
严重的人际行为失调
职业-学业相关的行为
疾病相关的行为失调
精神卫生相关的行为失调(治疗不依从等)
精神卫生相关的失调模式(轴一诊断等)


2.2.2初级行为目标
4提高行为技能
核心正念技能
悲痛忍耐技能
情绪调节技能
人际关系技能
自我管理技能
2.2.2初级行为目标
5减少创伤后应激相关行为
接受创伤的事实
减少自我责备,自我不确认
减少否认和侵入性应激反应
综合“虐待的双极”


2.2.2初级行为目标
6提高自尊
2.2.3次级行为目标
1)提高情绪的调节能力,减少情绪的反应性;
2)提高自我确认,减少自我不确认
3)增加现实性决断;减少诱发危机的行为;
4)提高情绪体验;减少被抑制的悲哀;
5)增加主动性问题解决;减少主动-被动行为
6)增加准确沟通情绪和感受的能力,减少心境依赖性行为

2.3围绕行为构建治疗框架

DBT的精神是治疗目标和目标的优先级别,必须是清晰明确的。
目标和优先级在每个治疗模块中是不一样的。所以每个模块的治疗师必须明确自己负责的目标是什么。
2.3.1共同主题:辩证行为
1)辩证行为是所有模块的共同目标;
2)辩证行为很少作为外在的直接讨论的目标;
3)辩证行为形成其他所有行为目标的一部分,所有它不在优先级列表上。
2.3.2初级目标优先等级表

2.3.3门诊个别心理治疗目标优先等级表

2.3.3个别治疗目标和日记卡


2.3.4技能培训目标等级

2.3.5支持小组目标等级表

2.3.6电话咨询目标等级

2.4总结
把辩证的世界观转移到治疗中
为生物社会病理学提供基础
1. 发展和停滞之间的互动
2. 系统性障碍

辩证性地组织治疗
1. 平衡接受和改变
寻找“所遗漏的是什么”
3. 强调速度、运动、 流动

辩证性地组织治疗目标
1. 情绪调节
2. 人际有效性
3. 正念
4. 悲痛忍耐








建构
治疗的环境和
模块
标准DBT是
门诊治疗
建构治疗的目标



DBT根据障碍的程度来建构治疗目标
建构治疗的初级目标




DBT根据患者障碍严重程度来安排目标等级

根据障碍的程度来安排治疗目标
辩证性综合
水平 1: 严重行为失控
行为控制

水平 2:安静的绝望

情绪体验


水平3: 生活中的问题
日常的快乐和不快

水平 4: 不圆满

愉悦和自由的能力
标准DBT是…….
灵活的

全面的

原则驱动的
标准DBT模块
门诊患者个别心理治疗
门诊患者小组技能培训
电话咨询
治疗师的案例讨论会
非控制性的辅助治疗
药物治疗
精神科急诊住院治疗
全面治疗的五个功能
1. 增加能力
2. 提高动机因素
3. 确保能泛化到自然环境中
4. 增加治疗师有效治疗的能力和水平
5. 建构环境
DBT 的最终

目标 是...

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