辩证行为治疗——基本原理及治疗策略
作者: 李孟潮 / 36464次阅读 时间: 2011年6月06日
标签: DBT 辩证行为疗法 辩证行为治疗 李孟潮
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9治疗结构化策略


9.1订合同策略




订合同策略清单
——治疗师引导诊断性评估
——治疗师使用结构性诊断评估(如SCID-II, DIB-R);
——治疗师确定治疗是否是自愿的。
——治疗师对生活中的一般问题使用生物社会理论,对边缘行
为模式使用特定的生物社会理论;
——治疗师提出对失调行为(尤其是准自杀)的有功能的
、问题解决的方法;
——治疗师提出失调行为的技能缺陷模型;
订合同策略清单
——治疗师引导患者到DBT,强调DBT的哲学
——DBT是支持性的;
——DBT是行为的;
——DBT是认知的;
——DBT是技能取向的;
——DBT平衡接受和改变;
——DBT要求和合作性关系。
——治疗师帮助患者定向其网络(network)到DBT
订合同策略清单
——治疗师回顾治疗合同和治疗限定
——治疗师讨论患者合同的必要条件
——同意参加一段时间的治疗
——治疗师协商初段治疗合同的长度;
——治疗师向患者阐明继续签约的要求;
——参加治疗会面
——治疗师和患者协商会面的长度和频率,得
出患者的偏好;
——治疗师告诉患者,期望它每周参加个别治
疗和技能培训。解释四次违约的限定。

订合同策略清单
——就减少自杀行为而努力
——和治疗师合作
——治疗师给患者信息,告诉患者治疗中和
治疗间的适当的行为是什么样的。(如,“
仅仅因为你没心情就不来做治疗这是不恰当
的”)
——参加技能培训
——遵守研究和治疗合约
——治疗师列出所有的研究要求;
——治疗师协商收费和付费合约。
订合同策略清单
——治疗师讨论必要的治疗师合约
——做出所有合理的努力,有效帮助患者达成他想要
达成的目标;
——遵守标准的伦理指南;
——对患者有用(合理的);
——尊重患者;
——保持保密性
——治疗师讨论高风险自杀行为的非保密性
——在需要时获得治疗咨询督导
——治疗师讨论电话联系和录音/像的使用
订合同策略清单
——治疗师使用承诺策略,获得患者对DBT的承诺,特别是对
减少准自杀行为的目标的承诺。
——在认真考虑后,治疗师承诺和患者一起工作;
——治疗师进行对主要目标行为的分析
——准自杀行为;
——以前的治疗,包括过早结束的治疗;
——干扰生活质量的严重问题;
——创伤后应激反应(在治疗的第二阶段)。

订合同策略清单
——治疗师开始发展治疗关系
——在定合同会面中治疗师注意关系行为;
——治疗师传达专业性,可信度和有效性
——治疗师具有放松的、关注的、专业的风格;
——治疗师自我暴露培训和经验;
——治疗师传达可信赖感
订合同策略清单
反DBT技术
——治疗师不评定BPD,治疗师根据对患者的“感觉”下诊断;
——治疗师在没有得到患者必要的承诺前就开始治疗;
——治疗师对获得承诺半心半意;治疗师和患者同谋,同意在
承诺前问题或者情绪的痛苦必须首先被“修通”;
——治疗师为了回应即刻的危机而跳过或缩短合同策略时期,
然后忘记了回到策略并完成策略;
——治疗师承诺他不会做或者不想做的治疗。
9.2会面开始策略


会面开始策略清单
——治疗师愉快地对患者问候,表达出治疗师高兴见到患者
的感觉;治疗师开始治疗的方式提示治疗师对患者的兴
趣,并传达出温暖的感觉。
——会面中治疗师注意患者当前的情绪状态,必要时的检查
患者是否在克制某些需要治疗师注意的事情。
——需要时治疗师修复关系,使用相应沟通和问题解决策略
9.3目标策略

目标策略清单
——治疗师回顾患者自从最近一次签约后的进步
——在治疗的第一和第二阶段,治疗师回收并且检查日记
卡,以非常明显的方式,故其重要性对患者来说是明
显的。
——如果患者没有带来日记卡,需要引出理由;适当
时候,要启动干预治疗行为程序;
——如果患者没有带来日记卡,治疗师询问患者上周
是否有自杀行为,也包括其他日记卡上列出的行
为;恰当的时候,治疗师让患者在会面中完成日
记卡;
——任何不寻常行为或问题都被解释;进步被强化。
——治疗师询问行为作业的进步。
目标策略清单
——治疗师使用行为目标优先级来组织会面;
——如果有报告自杀行为(而不是反复发生的、低水平的
自杀意念),治疗师对此进行讨论,使用问题解决策
略;治疗师使用自杀行为程序。
——如果痛苦程度很高而自杀意念很低,和/或如果自
伤冲动很高且没有准自杀,治疗师进行诠释并且
注意高痛苦/冲动,确认患者的问题是重要的即便
没有伴随着自杀行为;
——如果现在具有干扰治疗或者干扰生活质量的行为,对
其进行讨论,并使用问题解决程序(通常程序或者针
对关系的程序)。
——如果患者的打电话行为是当前目标,或者在前一
周出现了非常规的电话,则在治疗中回顾它们。
——当要求的目标(自杀行为,干扰治疗和生活质量行为,创伤后应
激)被强调后,治疗师允许患者控制治疗的内容和方向。
目标策略清单
——治疗师注意患者的治疗阶段;治疗师不跳过治疗阶段。
——如果存在来自治疗前一阶段的问题,治疗回到前一阶
段。
——治疗师检查患者在治疗其它模块的进步
——治疗师检查患者在技能培训中的进步和参与情况。
——如果患者不参加技能培训,不完成家庭作业,
或表达出对技能培训的不满,则对这些事件进
行探索。
——必要时使用干扰治疗行为程序来提高对技能培
训的依从度。
——治疗师向患者传达技能培训的价值;
——治疗师帮助患者联结所学到的技能和当前生活
问题,必要时治疗师进一步教授患者技能。

目标策略清单
——治疗师帮助患者把他在技能培训,支持团体治疗或其
他DBT模块中的问题和患者在生活中的其他问题进行
联结;
——治疗师帮助把技能培训或者支持团体治疗的过程事件
和个别治疗中的事件进行联结。
目标策略清单
反DBT技术
——治疗师不要求看日记卡
——治疗师和患者合谋忽略不带来日记卡;
——治疗师不询问日记卡上的内容,(如果填写日记卡的
话)
——治疗师对患者妥协让步或者抚慰患者。
——治疗师忽略或一笔带过自杀行为;
——治疗师忽略或一笔带过干扰治疗行为;
——治疗师忽略或一笔带过干扰生活质量行为;
——治疗师追随优先目标的规则而不是策略的精神;
——治疗师推进患者讨论童年创伤当患者还在治疗第一阶段时
——治疗师指出技能培训是别人的责任。
9.4结束会面策略


结束会面策略
——治疗师留出足够的时间来结束,让患者不会觉得太匆忙,
或者会面是很武断的结束的。
——治疗师告诉患者注意治疗快要结束;
——治疗师帮助患者应对治疗会面的结束;
——治疗师帮助患者有感情地结束。
——治疗师回顾双方同意的下一周的家庭作业或者任务;
——适当的时候,治疗师总结会面;
——治疗师给患者会面的录音;
——治疗师鼓励和喝彩(拉拉队)表达对患者的信心,相信患
者进步的能力和处理自己面临的问题的能力,同时确认患
者仍然要面对的实际困难;
结束会面策略
——治疗师安慰患者并且给患者治疗师持续在场的感觉(如安
排电话联系,提醒患者电话联系或电话计划的可用性);
——治疗师检查困难并解决(必要时);在随后治疗中或者下
一周的治疗中使用问题解决策略;
——治疗师和患者站在一起,和患者分开,以一种温暖的、期
望彼此很快再见的方式;发展和应用对治疗师和患者来说
都觉得舒服的结束仪式。
结束会面策略
反DBT的技术
——治疗师过早结束而没有警告;
——治疗师在治疗结束前带出敏感材料;
——治疗师不确认患者结束和离开会面的困难。
9.5结案策略
结案策略清单
——在第一次会面中治疗师和患者讨论最终的治疗结案;治疗
师以逐渐减少会面作为结案的方法;
——治疗师强化患者自我信赖以及患者对其他人的信赖超过对
治疗师的信赖,并且随着治疗接近结束同时强调依赖和独
立的需要;

结案策略清单
——治疗师在治疗结案前至少提前三月开始主动计划治疗结案
(在一年的DBT治疗合同中);
——治疗师使用问题解决策略来发现并解决和结案有关
的困难;必要的话,治疗师在逐渐减少的时间表中
加入周期性的“强化”会面(booster session);
——治疗师评定进步
——治疗师和患者建立起继续签约的基本规则
——治疗师向患者阐明在DBT结束后,可以期望的
关系类型;
——治疗师讨论并区分治疗关系、和前任治疗师的
关系以及朋友关系;
——治疗师帮助患者决定重新进入治疗的标准,回
顾技能或者是否可能在治疗结束后在问题解决
方面更加主动。

结案策略清单
——如果患者期望在治疗结束后继续和其他
人进行治疗,治疗师进行转诊,并且,
有必要的话,继续和患者进行治疗直到
新的治疗师开始和患者作治疗。

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