视与被视的焦虑——一例心理治疗个案结构分析
作者: 张晶燕 / 5965次阅读 时间: 2011年7月20日
标签: 个案 焦虑 精神分析
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U@8AY6zq:c"{Y C0本个案是以精神分析理论为指导的治疗个案。
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z1n1ORvUJ7a0一、症状心理学空间8jBF#gzi
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98年2月28日,当事人C第一次来访。C,女性,22岁,身高160cm,容貌美丽,略偏瘦,带低度近视镜。某成人干部管理学院文科三年级学生。C家住北方农村,父母、兄、姐均为农民。心理学空间}!R0Mm M

%dD9c"d\0C自述自己从小害怕异性,对异性从无兴趣,一直不喜欢与异性交往。在高中一年级时(16岁),因对班上一位男生A偶有好感——C一再强调仅是对此人有点佩服,绝无他意——送给A一张贺年卡。此事被班上其他同学知晓后,本班及其他班男生曾对C当面起哄,C羞怒交加,感到心灵受到很大伤害,从此更怕与异性打交道,也尽量避免与异性目光接触,甚至在公共场合遇到同龄的陌生男性,也总是低头绕道回避。心理学空间[/Y Ex`2VB

^)M7wp i1q8E6aI0C入大学后,见到男同学感到更为紧张。十个月前,发现自己“视觉异常”,在教室或其他公众场所,眼睛余光总是无法控制地被迫注视到周围异性的一举一动,并担心这些异性也能发现自己的余光所指,对自己作出“不好”的猜疑。为避免余光范围过宽,上课时C不敢带眼镜,看不清也不敢抬头看黑板。由于在课堂上对邻座男同学的细微举动高度警觉,C无法集中精力听课,学习效果极差,以致将面临退学的困境。
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近两月来,自觉“余光问题”加剧,并认为自己的余光妨碍邻座男生们听课,又怀疑学校(认识与不认识自己的)男生已知道了自己的“毛病”,因此在课堂及课后细辩男生诸如咳嗽、言说、身体动作等举止,均认为是刻意鄙薄自己的表示。C长期以来处在焦虑、惊惧之中,时常独自以泪洗面,甚至产生轻生念头。尽管C不断以言语提示及自我鼓励等方法进行自我心理调节,但无任何收效。
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h gMG9iE)SH0在C的叙述中,可看到C对自己的容貌、身材、智力、性格等方面过分贬低,认为自己“丑”、“从不愿照镜子”、“笨”,能考上大学是因“偶尔碰巧”。对高中经历自怨自责。心理学空间c*dm.VWe&k
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二、分析及工作假设
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心理学空间L@+I'ub.K:x%qC!j
弗洛依德认为,对精神分析学家来说,所有的症状只有被阅读为一个被歪曲与被乔装的思想表达时,症状才能被理解。[①]而这一被歪曲与被乔装的思想,其实质是患者被压抑的愿望。据此,可把症状的结构作如下理解:
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]rnUc0    行为、话语、情绪心理学空间5o8E/dj9Q,n
症状=——————————(压抑)
N1y~+}&z#A0       愿望心理学空间A`:^Mzf6k1SyU

+D a:Z3y.V/G1FO0C的症状表现由行为(强迫性余光注视,逃避异性并拒绝与其交往等)、话语(对自己以上行为自责自怨的解释,对己体相、智力、能力过度低估等)、情绪(焦虑与惊惧)三方构成。如果我们承认弗洛依德关于症状表现实质的命题,那么就应该考虑到,这些症状群实际上已经以隐喻的方式显露了C那个被压抑在意识以下的被禁止的愿望:C在青春期情感创伤后,以否定的躯体形式表达了她对异性的关注与兴趣。因为,如果C果真对异性无兴趣,她对异性的反应只可能是无所谓和冷漠,也就不会产生上述视与被视这样的焦虑情绪。同时还必须考虑到,C的个人生活史中应该还存在看某种更为早发的心理症状,正是这种心理障碍导致了C从小害怕异性及对高中期的那次生活事件过分强烈的创伤反应。心理学空间ho nvR3d^
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C的症状表现与其愿望之间存在着一种反向形成的关系。所谓反向形成,是指“与某个被禁止的欲望相对立的欲望所表现出的态度或习惯,构成了对被禁止欲望的反动。”?[②]它揭示了愿望及其症状表现之间的距离。正是这种距离,为心理治疗的谈话疗法提供了可能。
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*nbO,u p_`y0精神分析理论认为,心理治疗之所以可以通过谈话,纯粹借助于语言缓解甚至是永久性地消除症状,其原因在于,无意识具有类似语言的结构,[③]无意识是心灵的另类话语,与意识操作的语言在结构上具有对应性,二者在某种条件下可以相互转换。
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弗洛依德在关于原心理学的文献中,提出了“物表象”(thing-presentation)和“词表象”(word-presentation)的概念。“这两个术语被弗氏利用来区别两种不同类型的‘表象’,其一在本质上是视觉的,源于事物,其二在本质上是听觉的,源于语词。这种区别对于弗氏而言具有元心理学的意义。从物表象到词表象的联结对应着前意识——意识系统和与之迥异的无意识系统的联结,而后者只包括事物的表象。”[④]根据弗氏的观点,“压抑在于割断物表象与词表象之间的联系。”[⑤]心理学空间:`b9X |a-C8O

@-e+eT4p6X0Xp0瑞士语言学家费尔迪南·德·索绪尔把语言符号的结构界定为 所指/能指 ,在这里所指的性质是视觉的,能指的性质为听觉的,[⑥]而雅克·拉康把这一公式修正为 能指/所指 [⑦],并认为弗氏的“词表象”与“物表象”的概念,可分别以“能指”与“所指”表示。

,a1f} Z&Pb J0 这样,我们看到症状学平面的 行为、话语、情绪/愿望 与意识、无意识平面的 词表象/物表象 及语言符号 能指/所指 的之间在结构上的对应关系。我们可把C无意识中的愿望看成一种话语,它最初来自于个人生活史中某种物表象与词表象结合的过去经验,此经验应该是带有创伤性,不能被意识系统而正视,因而物、词表象之间的联系被压抑的心理机制割裂。压抑导致了两种后果。首先,物表象被压抑在无意识系统中不能被C所意识。由于“不可破坏性构成了无意识过程的持久特征,在无意识中没有什么可以被结束,也没有什么是过去了的,亦没有什么是被遗忘了的。”[⑧]一方面,物表象(所指)总是在C的心理生活中以不被C觉察的方式过份地在场,影响C的心理面貌;另一方面,它不能被词表象(能指)所标定、所明晰化以及被主体在现在的认知水平上给以重新解释,导致了主体长期的慢性痛苦(惧怕异性)。心理学空间:b4jT a@~
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其次,词表象(能指)失去了物表象(所指)的规范和约束,必将从原有的位置上漂移和滑动,在主体后来的个人生活史中与原初的所指拉开距离,演变或衍生为另外的能指符号。这样,一方面,我们观察到C的症状表现与其下方被压抑的愿望之间并非直接的对应关系,前者必然是后者的“乔装和歪曲”;另一方面,主体曾运用过的种种自我言语鼓励等能指层面上的自我调整的努力(如不断告诉自己不要紧张,不要注意余光问题),均因不能触及原初的所指而告无效。心理学空间1K_,Cd2\ ]ZR Gw&l

p7qU h_t0在这一工作假设的指导下,整个治疗方案就是引导C一点点地回溯过去经验,体验自己话语能指和所指的错位,并在治疗过程中不断把能指向原初所指的方向移动,直到最终找到那个所指,重建二者的联系。一旦如此,无意识的话语被主体翻译为意识的话语,主体必然在意识与无意识平面上对过去经验进行重新解释。这样,导致主体症状性痛苦的所指就还原为它本来的心理功能,成了主体过去经验中的一个生活事件(尽管它仍然可能是痛苦的),而不能以隐蔽的过分在场的方式影响主体的心理生活,症状就随着压抑一起被消解。
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鉴于C的情况,考虑可把治疗过程大致分为两个阶段,一是清理青春期情感创伤,把这一创伤体验所遮蔽的愿望暴露出来,并对此生活事件作一重新解释;二是在这一基础上清理更为早期的心理问题,进而明晰先后事件的心理联系,对整个心理结构作一调整。
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治疗时间安排为每周咨询一次,每次50分钟,到后期每次30分钟。
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在技术操作上,咨询过程与精神分析过程在时间、进程安排、分析深度等方面有较大差异,咨询师在操作过程中很难保持如拉康所言分析家作为“桥牌明家”(celui du mort)这样的不介入,不干预,仅充当分析者话语的镜子[⑨]这样的态度,但笔者认为,咨询师无论用何种方式干预,都必须坚持让当事人自己完成由无意识话语向意识的话语翻译这一原则。
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在2-5次来访中,咨询师引导C反复讲述她17岁时给一位男同学A偷偷赠送贺卡的故事。如:A的故事,C对A的印象及情感体验(到此时C的叙述仍坚持说仅对A有点佩服),C反复鼓足勇气一再犹豫地写贺卡的故事及体验,终于咬着嘴唇,胸红心跳地偷偷把贺卡放进A书包时及其之后的体验,看到A拆看贺卡后突然把贺卡递给另一位女生,C难过地跨出教室的体验等等。这一要求讲叙任何细节的回溯不仅是一点点补足C平时由于感到羞辱不愿回想的细微末节,更重要的是通过仔细梳理当时C极为复杂微妙的情感经历,让C自己一点点逼进她不愿也不敢对自己承认的情感事实:当时C应该至少是蒙胧地爱着A。C生活在民风相当保守的较为偏远的北方农村,其就读的学校同学,尤其是男女同学之间从无城市中学那种互赠贺卡的事情。
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第6次来访时,C回忆起自己以前就注意A,常偷偷观察A的举止。一次无意和A目光相遇,感到A目光异样,内心震动,脸红,低头不敢与其对视,“心理很乱”,认为此次注视是使自己“不敢让人相信地大胆”送贺卡的原因。此时有一段对话:心理学空间;d1a$P/jbG$s

NB)C { M9mY2^0咨询师:“那么,你心里对A……”
&Ju5CKk[_N8A0C:“我佩服他。”心理学空间]"hA:N"Q
“佩服……”
GN#]T$h0C沉默良久:“也许……也许当时有点爱他。”心理学空间;]l [ |F%m5naO(e
“也许?”
].~ vBV2TpP0“我习惯这样说话。我从来都是说‘也许’的。”
f"oM;imF7I0“刚才你说,你佩服他,却没说你也许佩服他。”
v-n `cyP~\,o0C脸红。
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看来,C在青春期性愿望被A唤起,当其发现被A注视时,C从小害怕异性且自卑的心理症结使其不敢象一般少女通常做的那样,以目光回视的方式试探A,制造机会,弄明白A目光的确切内容,而是在严重的内心冲突后以送贺卡来替代其目光回视。此次的受挫强化了对异性的惧怕及自我评价的自卑,压抑了性愿望。入大学后,很可能指向某个对象的性愿望再次被唤起(这一推测在其后的咨询中得到证实,并使症状线索进一步清晰),而创伤经验对性愿望有极强的压抑,使C注视(关注异性)的愿望以强迫性视觉焦虑的方式象征性地得以表达。
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在7-12次咨询中,除了继续讲述A及贺卡事故,以期让C明确地说出“爱”、“喜欢”这样的表述,并回忆A收到贺卡后行为失措的举止,引导C揣摩作为没多少和女性交往经验的少年,A当时那种羞涩,兴奋,慌乱又故作镇静的心态。同时开始清理C的自我评价问题。C清楚地记得旁人对自己相貌的赞美,但固执地叙述自己“难看”、“别的女孩都比自己好看”,咨询师引导C尽可能仔细回忆旁人对她相貌的评价,如时间、地点、对方的语调、神情,C的感受等等细节,让C自己一点点体会旁人的评价并非是她以前认为的“挖苦”,试图缓解C对自己作为女孩的魅力的否定。心理学空间/s5q4G1H-Ww~
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从第9次来访中,可观察到C情绪明显松驰,以前每次都会叙述的怀疑男生在“攻击”自己的叙述消失。自述余光问题时有出现,但已不感到太紧张,偶尔能因借报纸等具体事情和本班男生简单答白。
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第11次来访,C叙述在上计算机课时与一陌生男生邻机,开始紧张,手足无措,几分钟后放松,“后来也没觉得什么”。C叙述说这段时间走路和进教室不再低头垂眼,能抬起目光在教室找空座位,偶尔和男生目光对视,亦不感到恐惧,能自然看黑板,能集中精力听课。心理学空间Ge}[;n q.Y
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第12次来访,C自认为自己的问题“完全解决”、“心情好”,要求结束咨询。
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从上述描述可以看出,整个谈话涉及的范围主要是清理C青春期的情感创伤,而未梳理导致这一过分强烈体验的心理情结。C此时的轻松仅意味着症状的一时缓解,离治疗目标还有很大差距。但C不再到咨询室来,工作也就自然中止。
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u"a"m8Fr$J{0大约4个月后,C愁眉苦脸泪流满面第13次来访。C寒假回了家,本期开学后“开始感觉还没什么”,但在上周一次课上,听邻座一男生对另一男生讲:“……她(他?)不管别人受不受得了,真让人难受”,C心惊,认定是自己没觉察到的余光问题伤害了对方——所谓伤害,即余光会干扰别人,让其听不进课——顿感惊惧。C从此时起又恢复了以前的全部症状。值得注意的是,C此时叙述的她时刻留意并怀疑是针对自己的旁人的只言片语,诸如“看,色狼,色狼来了”、“这个流氓”、“堕落的女人有隐私,不可外传”全都与性有关。C的这一反应,使咨询师明确了那被青春期创伤所遮蔽的早发事件的性质。心理学空间hx$O.u xU%B5{/C

qH `N$Q0第14次来访,C讲述了其多年来反复重复的梦:心理学空间;]2|L n8K%^T8f
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“我躺在床上,身上只穿着内衣裤。看到身旁有一条没有头的黄龙在不停地上下起伏抖动。我发现龙头在我身体的另一侧,断首处血糊糊的。我顺手拾起龙头给龙身接上——有头的龙一下扑在我身上,我被吓醒了。”
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5a#|8YqxxQ9Aj A0弗洛依德以公式 显梦/隐梦 概括了梦的结构,我们可把这个公式作 能指/所指 来理解。把显梦的象征性视觉形象翻译为抑或还原为隐梦中梦者的愿望,一般采用两种方法,梦者自由联想或由释梦者以梦者文化背景中的语言风俗习惯等为支撑,对梦的原素进行推测。心理学空间Q%b"ZHz-Zg&?

\Oy h!Q)Aa;K;T0C的自由联想较为滞涩,虽联想中有鲜明的形象表象,回溯却不流畅。此梦的解析以上述两方式的结合。心理学空间 h&GKjh"Zu M5o
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关于黄龙:
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/K6VM@-g*P$JL-z*m6X0C联想到家附近的周公庙。庙堂中梁、墙上均塑着青色(实为绿色)盘龙。由此又联想到庙中供奉的周文、武二王,二王是代表阳性的“天”的男性子嗣。心理学空间V'w L+{9E v~N
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分析:在中国传统文化中,龙为纯阳之物,不少文献记载某些伟大人物的诞生(如舜、汉高祖等)[⑩]正是其母与龙交的结果。从这一意义看,龙又隐喻着阳具之意。C现实记忆中的“青龙”在梦中有一个色彩的转换,而黄正是中国人的肤色。
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关于龙之无首C认为断龙首者为哪咤,此神也是周公庙中供奉的诸神之一。其塑像为一幼童,头梳抓髻,身着红肚兜,手执红白条纹相间的乾坤圈,脚踏风火轮,周身有红绸飘带装饰。C听其父多次讲叙过此“三太子”的故事。C的叙述中,可见到总角之年的哪咤其装扮与女童无甚差别,似可推测哪咤为C自己的认同,(C在家排行第三),哪咤使得龙的形象身首分离,喻示着C对性具的焦虑及对自己女性角色的某种压抑。
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如上述两个假设成立,其余部分的便不难理解:由于目前尚不清楚的细节,梦者体验着意识不能接受的性创伤焦虑。至于性创伤来源何处,咨询师推测:C虽已成年,但在家中至今未有自己的床,从小到如今都与父母合炕,因此创伤可能来源于幼年目睹父亲性生活或与此有关的其他事件;C为家中幼女,上有一姐一兄,其姐在C幼时便出嫁。在对童年的回溯中,C称想不起与兄的有关记忆,这里也许存在着某种问题;性创伤产生于家庭之外,由某种偶发事件引起。心理学空间F#Jq'K3NWD0};i
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15-16次来访,C叙述幼年生活经历时,咨询师就以上假设对C进行了谨慎地象征性暗示,C的反应是沉默不语或避开暗示,因之推测C已明白咨询师暗示所指。心理学空间]n)|J ?

_]p2Fn0S017次来访,咨询师决定强行突破压抑。C在叙述她从教室回宿舍途中,听到身后有男同学议论“色狼”,以为谈论自己。咨询师请其解释“色狼”的含义。C说:“色狼一般指男人。”“什么样的男人?”“贪婪地看着女人的男人,长时间地看。”在回答咨询师关于C首次知道男人要贪女人什么,怎样贪这一问题上,C讲叙了一些初中时所看的电影片断,咨询师说如果看到这些镜头时便已明白与性有关而不是认为男女打架,应该是性知识的获得在此之前。若干周折后,C沉默。十多分钟后,咨询师提醒此次咨询时间已到,C仍呆坐不语。很久乃自语道(其声细若蚊蚁,几不可闻)“…还是说了吧……我怕以后再没勇气……正如你已经猜到的那样(可见C确实明白了咨询师的暗示)……”C谈了她“早已完全忘记”,但在两年前一次“瞎想”中突然记得的“不但不敢说,连想都不敢对自己想”的创伤经历:C8岁时,其兄(16岁)对其的乱伦行为。C断断续续的叙述充满了自责,“要是我那时不那么顺从,要是那时勇敢些,这件事就不会发生…”。
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5QW"b'}NB3aapQ0C在回溯创伤时情绪唤起强烈。声音突然嘶哑,吐词含混,神色惊恐,双手颤抖。所以接下来的清创工作十分谨慎。在以后相当一段时间(18-29次来访),C不主动提起创伤事件,咨询师决定耐心等待她再次开口。
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})WTx*_018次来访,C谈到收到一位出了五服的“长辈”,C按辈分应称“小叔”的B的来信,B实为C同龄人与C从小一起长大,现在北京某大学读书,“内心很乱”。谈话线索以此展开。通过讲叙B的故事,逐渐清理C“乱”的情感。从此次起,C仍谈到怀疑一些男生“议论”自己,但议论内容中性的内容全部消失,转换为学业问题。如听到某男生说:“这个人英语又要不及格”,怀疑是指自己。症状的变化显于了C内心冲突减弱。
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.P'D`oXt0Iu019次来访,从C的叙述中可发现B一直在主动地向C表示好感并暗示性地示爱。但C拒绝理解B情感的真实含义。心理学空间!je jP7VGu6r d1\M
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20次来访,C开始承认现在想来应该是早就对B“有那么一种感情”。
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至此,整个症状的线索已基本补充完整。C不敢面对其“小叔”B的情感,导致了内心深处对乱伦性经验的恐惧。这一内心冲突使C的性愿望通过反向机制以视觉焦虑的方式表现出来。这里还有一个细节性的问题,为什么症状恰以视觉焦虑的方式表现?联系到关于黄龙的梦,可以推测,在C幼年性创伤中,其兄性器的视觉形象给C造成了极大惊吓。
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u q8ho_(\SK&`M0第21-30次来访,C慢慢梳理由于从小把自己标定为一个坏女孩,在家乡那种保守的社会观念中处处感受到的压力。
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这段时间,可观察到C的明显变化。C不再讲叙旁人对自己的议论,并解释说过去老认为旁人在说自己,是自己“多心”所致。C开始和一些男生正常交往,单独接受男同学请吃饭,看电影等约会,因有时玩得太晚,还引得同宿舍女生善意起哄。C在谈到这些时语调和面部表情充满喜悦,并说和他们玩得很开心。C不再叙述余光困扰问题,说是不知何时这一困扰已消夫,上课时已不在意邻座的性别,亦不关注他们的举动。
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J$Lf$X0]'b\F0可以看到C内心的能量正在渐渐集聚,正视创伤的勇气在增加。心理学空间'N8y1f!ak6q0d:}5\,gi L

O5J-e6AV G*s&b031次来访,C开始回溯创伤经验本身。回溯中C重新体验到了惊惧的情绪。咨询师把回溯过程的节奏处理得缓慢且细致,并以问答的方式给C以言语支持。回溯中出现的两个细节最后补充了释梦的假设:其兄发育充分的性器使C惊吓,这是C记忆中首次清楚地看到男性成人的性器。其兄要求C以手抚摸性器使其勃起,这与梦中C用手把龙头与龙身接上有一对应关系。
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由于较为充分的前期准备工作,C在回溯这一经历时情绪唤起速迅减弱,逐渐趋于平静,一些过去一直以为遗忘的细节此时也开始能回忆起来。
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C开始慢慢领悟到童年创伤——青春期创伤——症状之间的线索。心理学空间 Zd7{_s [
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第37次来访,时逢学校开始考试,C希望结束咨询。
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这一个案严格地说不算完整。童年创伤清理不充分,以致于虽然这一创伤的视觉经验得到暴露并翻译为意识中的语言,但从C和其兄在这一事件若干互动的细节中,可看到幼年的C自身有某种朦胧且杂混多种因素的性愿望,而这一点却没有在咨询中得到翻译,因此,也就来不及清理和消除C在整个症状中不时显露的自责。心理学空间"Y8xv%@*|$G"YD6y

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/_B_*La!Y`6[0五、本案结构及讨论
e%X"x[ D@Yl0综上所述,该症状的形成及衍生过程以时间为序可表述以下:心理学空间'rA N)t0m(?

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讨论:心理学空间 h3M"x/m7|BOo

`*y5Al-Ywm E01.在此个案中,焦虑的情绪作为一种慢性的痛苦,始终未与症状分离。应该看到,此焦虑不仅是主体对现实症状表现的焦虑,更主要的,还包括主体对被压抑的愿望的焦虑。因而,如果咨询师的治疗方案是企图通过在意识层面上操作,以正面的言语教育劝导而消除焦虑,从根本上说是无效的。心理学空间H;OasV2B[s
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2.心理治疗的过程,即是在咨询师的引导下,由当事人通过自己的言说,对自身症状形成的衍生过程作一逆向性回溯,在症状衍生的每一时段找到那个由于压抑而与其能指失去联系的真实所指,以重建二者的联系,从根本上对内心结构进行调整。
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3.认知型咨询与分析式咨询的差异在于,在对症状进行工作假设时,前者着重甚至只考虑当事人症状的能指部分,并认为其所指与之相应;而后者更注重与其能指分裂的所指,仅把显示症状的能指部分看成是其所指的伪装和歪曲;在技术操作上,前者停留在意识、前意识层面,而后者却力图抵达无意识领域。
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@SY_Ai1z2j.i04.认知领悟疗法的工作假设与分析式咨询似有共同点。但前者不考虑症状衍生发展的各个时段,而由咨询师本人直接把症状的起源告之当事人,[11]这样做固然经济省事,但在咨询关系的建立、压抑的解除等诸多问题上确有值得商榷之处。心理学空间]RF9G%N

kd a"W_tN U0注释:
c!z2aIS K,n0心理学空间r ]-\ G2]8N
[①] John Forrester,《Le Langage aux origines de La psychanalyse》,Editions Gallimard, 1984, pour La traduction fransaise et La préface p. 210.
A b9Y(U1^2al2e(O0[②] Jeam Laplanche et J.B.Pontalis,《vocabuLaire de la psychanalyse》,presses Universitaires de France, edition, 1984, p.169.
,x)~MKd0[③]王小章、郭本禹,《潜意识的诠释》,中国社会科学出版社,1998,P.198。心理学空间1mgNYU g5i9[f
[④] 同②,P.417。
+V)n}S#nu0[⑤] 同①,P46。
c&D4ALRg7L^0[⑥] 参见费尔迪南·德·索绪尔,《普通语言学教程》,商务印书馆。
|-^%X ip0[⑦] Anika Lemaire,《Jacques Lacan》, Pierre Mardaga, éditeur,1977,p.44。心理学空间TgVl h k*?i
[⑧] The Standard Edition of the Complete psychological works of Sigmund Freud, 24 vol,V, P.577.
1Qt,y Z&^-\!Pg0[⑨] 同⑦,P.324。
f"\]Y%ZeTTf'U4R0[⑩] 见《百子全书·金楼子卷·舆王篇》P.6802,《史记》P.341,中华书局。心理学空间 o4g5f T4|?}}M
[11] 参见钟友彬《中国心理分析》,辽宁人民出版社,1988。心理学空间 sr$G9TR`Z:\PG
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