診療室裡的福爾摩斯（Every Patient Tells a Story：Medical Mysteries and the Art of Diagnosis）
文／賴其萬
‧作 者：Lisa Sanders
‧譯 者：廖月娟
‧出版公司：英文版 Broadway Books
‧頁 數：280頁
‧出版日期：2010年10月
這本書的作者Lisa Sanders 本來是美國哥倫比亞廣播公司（CBS）的醫藥記者，因為採訪一位醫生深受感動而轉行學醫，在耶魯大學醫學院畢業後，行醫之餘繼續寫作，為紐約時報撰寫醫學專欄，而這本書就是收集過去在這專欄所發表的文章。這本書的原文書名為《每位病人都有故事：醫學的秘密與診斷的藝術》（Every Patient Tells a Story：Medical Mysteries and the Art of Diagnosis），全書以「噩夢」為名的序開頭、接下來共有四部：第一部「每個病人都有故事」（含兩章）、第二部「關懷」（含五章）、第三部「高科技」（含一章）、第四部「大腦的侷限」（含兩章）以及以「最後的診斷」為題的「結語」結束。書中各章分別描述不同的疑難雜症的診斷，過程曲折饒富風趣，對醫療人員以及社會大眾都是很生動的讀物。
以下簡單寫下這本書的摘要：
「噩夢」：藉著一位威爾森氏症（Wilson's disease）的病人呈現非典型的臨床病史，最後在一位醫師的細心照顧下找到診斷，而及時換肝起死回生的故事，引申出作者這本書的主題，那就是正確診斷的獲得是一種「推理」，必須在不完整而且不一致的訊息下摸索，是一條崎嶇的路。
第一部「每個病人都有故事」
第一章「事實與謊言」：一位二十二歲女性說她必須用熱水淋浴，才能消除她的噁心想吐，一般止吐藥都沒有效。結果在所有病都被想過，可以照會的醫師都請過，而仍然一籌莫展時，照顧她的第一年住院醫師進入Google網頁，輸入關鍵字： 「持續噁心」與「熱水淋浴」，竟然跑出「大麻劇吐症」（cannabinoid hyperemesis），而與病人一問之下，才知道這竟然是對的診斷。在這裡，作者特別強調醫生做出診斷以後，一定要能把艱深的醫學字眼翻譯成一般人聽得懂的話語，說明給病人與家屬瞭解。她說，「醫師最重要的一種能力就是把病人訴說的病情整理、重組加上醫學知識，變成病人可以瞭解的新版本。」接著她又利用一位呈現非常不尋常的症狀而最後證明是何杰金氏淋巴瘤（Hodgkin's Lymphoma） 的病人，說明一位見習醫師如何解釋病情給病人與家人了解的過程，來說明唯有透過讓病人瞭解自己罹病的故事，病人的身心才能真正復原。
第二章「真人版的豪斯醫師」：她介紹以診斷著稱的加州大學戴維斯分校醫學院院長－菲茲潔羅醫師（Dr. Faith Fitzgerald），如何現場表演她診斷分析的超人特技，而道出真正學生學到的是診斷的「過程」，而不是她「猜對了」與否，我非常同意，一位好老師的重要任務是讓學生能學到他「如何思考」，而不在於他多厲害「一下子就猜對」。接著，她又寫到另一位耶魯大學醫學院學務長安格芙醫師請到一位醫師用唱歌的方式敘述病人悲慘多樣的人生，而使學生感受到「醫學語言往往是冰冷、沒有人性，但病人是有血、有肉、有感情的。」安格芙醫師說：「治病就像過橋，你必須和病人一起從橋的這頭走到另一頭。走到一半的時候，你會發現病人述說的病史逐漸被醫學的語言取代。等到你和病人走過去的時候，我希望你還記得原來的自我、新的自我，也記得病人的一切。」我看到的中譯本剛好沒有安格芙醫師的英文名字，但我聯想到曾經在美國醫師協會雜誌（JAMA 2001;286：1017-1018） 寫過一篇令我非常感動的短文「課程的哭（Crying in the Curriculum）」的作者Nancy Angoff，結果一查，果然她是來自耶魯大學醫學院，想必是同一位醫師，這也使我感到十分興奮。
第二部 「關懷」
第三章「消失的藝術」：作者藉著幾個因為身體檢查的疏忽導致病人診斷延誤的故事，來指出身體檢查的重要性，她指出美國有些醫學院近年來並未重視這方面的教學，而更嚴重的是，最近有文獻指出美國有不少醫學生畢業以後，在身體檢查的技巧方面就此不再進步，再加上目前美國所推動的限制住院醫師工作時數每週不得超過八十小時，如此勢必會嚴重影響醫師畢業後臨床能力的學習，所以許多醫學院與教學醫院目前已積極想辦法加強醫學生與住院醫師探問病史以及身體檢查的實作能力，並改善其評估方法。最後她提到被發現乳癌的姊姊有一天邀她對自己做乳房檢查，她才深切體會到病人接受醫生對他們做身體檢查時的感受。
第四章「身體述說的秘密」：藉著一位腹主動脈瘤的病人因為醫生靠腹部身體檢查，而即時診斷，能在動脈瘤爆裂之前及時開刀得救的故事，指出許多疾病事實上並不需要等到高科技的檢查，就可以得到答案。但她特別指出一位醫生因為病人與她有同事的關係，而不好意思問一些平常看病都會問的問題，結果因而延誤了診斷，而指出醫生與病人的關係有時需要保持客觀的距離。
第五章「眼見為真」：這一章利用幾個個案的故事來討論「觀察」在臨床診斷的重要性，而引用臨床教育大師歐斯勒教授教導學生時所說過的一句名言，「『沒看到』要比『不知道』錯失更多。」，最後作者特別提到耶魯大學皮膚科教授布雷佛曼（Irwin Braverman）利用教導醫學生對藝術作品的賞析，來培養醫學生觀察力的進步。很高興地，一年多前台灣在中山醫學大學醫學院院長皮膚科楊仁宏教授的邀請下，我們都有機會參加布雷佛曼教授在台中親授如何進行這種教學的盛會，使與會者茅塞頓開。
第六章「療癒之手」：由一位「缺血性結腸炎」的病人使作者在住院醫師期間學到了如何透過自己的手做身體檢查而找到診斷，接著作者提到幾種當臨床上懷疑某種罕見疾病時，我們須要做的特別檢查方法，但她也坦承有些檢查方法並未見得放之四海而皆準，所以畢業後的更多臨床心得可以幫忙學生評估所學的東西是否正確可用，最後她又重申，做醫生的絕不可以過分依靠檢驗結果，而不做好身體檢查。
第七章「聽見，心跳」：由利用哈維假人學習聽心音的經驗，而回顧十九世紀雷奈克發現聽診器的故事，而後提到作者觀察老師如何經由心音，問出病人兒時曾經患有風濕熱，而診斷出病人患有心瓣膜的問題，進而討論到學校老師利用「標準病人」來評估醫學生詢問病史以及檢查病人的能力，才能發現臨床教學的成果，而最近媒體紛紛報導的「客觀結構式臨床測驗（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）」即為針對臨床實作能力的評估方法之一。台灣這幾年來各醫學院以及教學醫院也都已經開始推動，而考選部也考慮在不久的將來，醫師國考將利用 OSCO方式測試醫師的「基本功」。
第三部「高科技」
第八章「灰色地帶」：藉由幾位「萊姆病 （Lyme disease）」病人的診斷問題而提到檢驗的「灰色地帶」，進而舉出一位曾經被診斷為「慢性萊姆病」的病人在幾年後症狀無法以抗生素治癒的情形下，才被發現是「風濕性多發性肌痛症（polymyalgia rheumatica）」，而最後經過類固醇的治療得以痊癒。但問題是臨床永遠無法以過去檢驗的結果證明或否定病人過去「萊姆病」的診斷。作者由此道出，「醫學檢驗已經改變了醫師行醫的方式。藉由檢驗之賜，醫師對自己的診斷也就比較有信心。但單靠檢驗是不能確立診斷的，思考才是最重要的。更好的檢驗方式應該要能幫助醫師找出正確的思考方式。」
第四部「大腦的侷限」
第九章「誤診」：一位魁偉的大漢在很短的時間內變得虛弱、肢體麻木、便祕、貧血、胸痛、呼吸急促，而幾次進出急診處都被懷疑是「心肌梗塞」，最後才被發現是「維生素 B12缺乏症」。作者由此對「誤診」做了很詳細的文獻探討，而做出如此的結論： 最好的診斷思考必須並用「立即、直覺性」以及「緩慢、推論性」的兩種思考模式，同時為了解決各種各類的難題，醫師要不斷擴展自己大腦的知識領域，但同時也要善用電腦。
第十章「數位診斷」：這一章介紹了電腦如何進入醫學診斷的有趣故事，而介紹了電腦的「會診專家系統」如何幫忙臨床醫師在堆積如山的醫學文獻資料裡，快速有效地找到所需要的資料，而對病人提出及時幫助。但也提到今日的病人與家屬不乏有人會請教電腦網路，「Google大神，請問我得的是甚麼病？」而這種搜尋到的訊息，有文獻指出，「Google 的診斷正確率只有 58%」，但作為參考也不無助益。最後，作者強調，「當然，病人需要的不只是正確的治療，還需要有人聽她們訴說，也需要安慰、解釋、鼓勵與同情，這些情感上的支持也是療癒的重要部分，而這是電腦無法提供的。」
「最後的診斷」：作者選擇以她在診間看病時，接到親人猝死的訊息，「你的妹妹被發現死在家中的躺椅上」，來做本書最後一章的主題。她的妹妹素有酗酒的毛病，而法醫解剖也發現不出任何器官的毛病，而在最後的驗屍報告指出酒精過量，血鉀過高。最後她們幾位姊妹在隔年的聖誕節在海濱租了一棟別墅促膝長談，而她負責向其他姊妹解釋醫學上長期酗酒會引起的致命問題。在「每位病人都有故事」這本書的最後，她語重心長地道出，「雖然得知她的死因並不能為我們帶來任何安慰，至少她的生命故事有始有終，不至於變成令人不解的殘篇。」
我個人覺得，這本書最難得的是，作者在書中不時提到對於疾病的診斷最重要的是在於醫者要有能力對病史仔細探問，以及做好身體檢查，同時她也讓讀者有機會看到好醫生應該要有鍥而不捨追求真相的熱誠、充沛的醫學知識與一般常識，而且更重要的是醫生做出診斷以後，一定要能用一般人聽得懂的話語，說明給病人與家屬瞭解。
台灣健保壓低門診給付，但對高科技的昂貴檢查卻沒有適當管控，造成各大醫院無不鼓勵醫生多看病人，以量取勝來應付門診給付的不合理，而另一方面，高科技檢查卻相對地被嚴重浮濫使用。在這樣的時空背景下，這本書所傳達的訊息：「高科技檢查無法取代詳細探問病史與做好身體檢查」，不啻暮鼓晨鐘。
我誠摯地希望這本書可以說服社會大眾，看病不應該是找「又快又準」「門庭若市」的「名醫」，而是要找用心詢問病史、仔細做好身體檢查的「良醫」。病人看病也要有耐心，自己有責任將病史正確地告訴醫生，而醫院也應該改變目前過度企業化的管理，健保制度也可以考慮以不同臨床科別需要不同的問診與檢查的時間來調整其給付制度，使醫生可以好好問病史以瞭解「每位病人的故事」、做好身體檢查找出更多的重要徵候，以杜絕不必要的高科技檢查。
在這多重考量下，我謹向醫師、醫學院的老師與學生、其他醫療人員、社會大眾以及制訂醫療政策的官員，鄭重推薦這本好書。
（2010.10.19）
........本文取自「當代醫學」月刊99年11月號第445期862~865頁）
