这是一个很深的题目。我们知道,要成为一位精神分析师,需要十年的功力。
治疗,你都说我讲的是对的,那我来找你干嘛?所以,医生在尊重病人之间,也许不够客观,但仍然必须要将他受训所知道的事情告诉client,让client觉得他在接受治疗,不管是否付费,并不是那么重要。在我看来,精神分析是经验的再经验,治疗师是提供病人再经验的一个机会。Freud说病人有很多的fantasy,因为Freud放弃了seduction theory,后来的Psycho analysis就是在让病人脱离fantasy,找到他的reality。但就现在的社会来讲,有许多的问题是家庭的问题,有很多可能是亲子之间所产生的问题。事实上,这些就会造成人格异常,可能不只在幼年期,也可能是在几年前、某个时候。而心理医师就是在扮演一个给病人再经验、再学习、再认识的机会,让他的Psychic reality接近Object reality。接下来,我们进入主题,欢迎蔡荣裕医师来做今天的演讲。
虽然精神分析好像是上世纪的事情,Freud正式提出精神分析是在1900年,到现在已经是2001年。是不是已经过时了?有人说,我们应该尊重client。但client说,我拿钱来给你-------------------------------------------------------------
蔡荣裕医师(主讲):
精神分析取向心理治療在台灣的發展
蔡榮裕醫師
(台北市立療養院精神科主治醫師)
今天要報告的是,我心目中的精神分析取向心理治療,在台灣未來的發展及可能的面貌。我必須強調,這是我個人的觀點。首先,我先澄清所謂的精神分析取向與其它心理治療取向之間的相異性。
因此,我先依循原始的定義。佛洛伊德於1922年在一部百科全書中寫的定義「什麼叫精神分析?」,他有三個定義:一是,它是探究心智運作的過程,而且除了這個方法之外沒有其它方法可以探究。第二,以這樣的探究為基礎,做為治療精神官能症的方法。第三,累積這些知識,拓展成為一個獨立的新興科學的學科。基本上,科學的學科還是滿重要的,我試著在這樣的定義下來講精神分析或精神分析的心理治療。要先區分精神分析、精神醫學、及心理學是各自獨立的學門,但是可以相互吸取經驗。
就我個人所知,1980年代之前,精神分析在美國的發展都是在精神醫學的部門之下。我覺得這是問題之所在,這跟歐洲的發展是有所不一樣。在精神醫學的部門之下,讓精神分析很輕易地就敗在藥丸之下,因為沒有人可以打贏藥丸,這是很重要的事情。在這樣的戰爭下,我覺得精神分析其實要徹徹底底地輸得心服口服,因為你輸得心不服口不服就會製造出很多不必要的競爭跟麻煩。這點我覺得很重要,因為基本上把精神醫學與精神分析當作上下隸屬的關係,對精神分析而言,不是很正確的說法。所以,我們有必要重新思考精神醫學與精神分析到底存在什麼樣的關係?為何我覺得精神分析跟藥丸的競爭必須輸得心服口服?我覺得這是一個很重要的開始。因為這樣我們才不會把精神分析取向的學習太過理想化,而過度膨脹,甚至變得太自戀。就像葉英教授在先前的討論裡所強調,心理治療本身是有它的侷限性。
我個人在倫敦學習精神分析的一些相關思考跟治療,所以對於藥丸與心理治療的競爭似乎沒有那麼激烈。我的感覺是如此。基本上,它們的差別在哪裡?精神醫學的思考模式是所謂的醫學模式,用既有的診斷條例做診斷,然後直接給予建議跟處方。但是,精神分析的思考模式是比較擴散式的合作探索的過程。所以,潛意識內在的診斷或洞見其實是一個療程的結果,而不是一開始先有診斷。這是很不一樣的地方。有時候,診斷本身不見得是治療的起步,反而有時治療很久後才知道內在意義的診斷到底是怎麼一回事。這是很大的差別。我建議,避免過早粗糙地使用一些診斷條例,也就是避免過度使用精神分析的後設理論(meta- psychology)勿以為捕捉到幾個臨床現象,就強加在個案身上,這樣會馬上落入葉英教授之前提出的疑問--誰在定義心理治療過程裡,什麼是對?或錯?這是蠻重要的命題。
談精神分析的侷限性,基本上要回到佛洛伊德當初他本身做精神分析的目的。他說精神分析的目的之一是要把一個人的某些unconscious材料變成conscious的認識。例如,個案的爸爸會打她、會喝酒,而她嫁的第一任丈夫也是會喝酒、會打他,第三任也是,到第四任時,你跟她說要小心一點,她說不會再有問題了,因為她說已經知道以前的問題,第四個絕對不一樣。但是,結果可能還是一樣。所以,精神分析的目的也可說是從這種unconscious的misery,經由探索這些不自覺的內容,變成一種意識上的不快樂。也就是說,佛洛伊德的意圖是把 unconscious的misery變成是conscious的unhappiness。如果你將目標放在你希望更快樂,那我必須說,按照精神分析現在的能力來講,是有它的侷限性,雖然從unconscious的misery變成conscious的unhappiness,要達到這個目標就很不容易了,因為臨床上通常不是我們建議個案放棄生命的悲慘,而另找快樂即可做到。
基本上,精神分析還在發展當中。所以,從《夢的解析》於 1900出版到現在,也不過才一百年,就一個學門的發展,這還算是仍在懷中的小孩。因此,精神分析也沒必要說什麼大話,因為這是一個還在發展當中的學門。所以,有些意見可能跟目前的生物精神醫學主流看法不同,要把精神分析的取向當作非科學。這些爭議,我個人建議保留,因為從科學哲學與科學史的角度來討論什麼是科學,其實還有很多爭議。基本上,雖然精神分析只有一百年的發展,但在歐美或拉丁美洲其實已經建立了訓練機構跟制度,包括一些倫理學問題上的處理,而且精神分析的書籍也已經相當豐富了。所以,我先以這樣簡短的說明來區分精神分析與精神醫學的差異,我的目的不是要將它分類,而是在澄清一些學習所遭遇的邏輯差異。是否能夠共容?我想這是需要努力的討論與爭議。
再來,我要談的是精神分析取向與認知取向之間的差異。也許大家會覺得很奇怪,為什麼我都在講差異?跟大家早上講的要整合不太一樣?因為有人談整合,我就可以比較放心的講差異。基本上,我這麼區分是有些大膽,當然希望大家也能指正。精神分析取向的治療重點是所謂的transference,這個字如何翻譯成中文當然還有許多的爭議,但在技術上對transference的 interpretation其實是很重要的流程,這是精神分析跟其他取向不太一樣的地方。基本上,經由詮釋transference,可以讓 transference的關係一步一步地透明化、更清楚,個案也因此知道怎麼一回事的時候,就更能夠自在地談論自己的夢、外在現實的事情、以及他內在的情事。
關於廣義的認知模式,我個人認為一個好的認知治療者,能夠很敏感地捕捉到病人對他的投射是什麼。所以,治療者不會在病人對他不信任的時候跟病人講一大堆話。一個很敏感、很成功的認知治療者,在這部分勢必要有敏感力。而精神分析取向的差別在哪裡?它不只是運用病人對我們的信任,所以我們就直接給病人建議;而是把關係的本質弄得清楚,不是直接應用這個關係,而是要再更深入地去了解關係裡的潛在因素。這是需要探索的過程,當然這種說法仍然很粗糙,希望以後有機會進一步的溝通和區分。
另外,我再談一些大家目前常思考的問題。比如說,所謂的效果與治療速度的問題。我想提醒各位,談心理治療,如果我們將重點擺在治療的速度與療效的話,你會把自己推到一個死胡同裡,因為你永遠比不上藥物治療。所以,在此需要其它的思考。要有效,沒有錯。也不是說,要快速有效就是錯。我並無此意。但是要把這當作唯一重要的考慮準則,那我們大家什麼都做不了了,因為沒有任何東西的象徵意義比得上藥丸。如果幾年之後,精神病人會像感冒一樣有藥物可治療。我相信這個可能性。所以,在此提醒各位,如果把療效的速度當作唯一思考,我想各種心理療法都要靠邊站了。
在這裡,我想我們要自問的是,我們的生活經驗都已經告訴我們,很多事其實是要一步一步按部就班來,包括精神科專科醫師的訓練需要三年,我們要從小學、中學、大學,一步一步地來,那為什麼我們在面對病人的問題時,會讓我們忘掉這個很基本的生活經驗?當然,這個問題本身並不一定是對的,或者說,它也不是簡答題,而是很值得爭議的問題。譬如說,我們聽過「一言可以興邦,也可以喪邦」,這句話表示什麼?語言本身有它的魔力,你罵人一句話,他整個人就沮喪了,這表示話本身有它的魔力在。所以,我就此提出一些問題讓大家來思考。一句話有它的力量,但是真的那麼有效?以及我們要不要把「有效性」的議題當作最重大的問題來思考?並不是說不要,但是要如何思考這樣的議題,我覺得會深深地影響到心理治療未來的發展。