精神分析取向心理治療在台灣的發展
作者: 蔡榮裕 / 4501次阅读 时间: 2008年9月01日
标签: 蔡榮裕
www.psychspace.com心理学空间网李文瑄医师(主持):心理学空间5m%^3nU)G:A5~.M

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 这是一个很深的题目。我们知道,要成为一位精神分析师,需要十年的功力。

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 虽然精神分析好像是上世纪的事情,Freud正式提出精神分析是在1900年,到现在已经是2001年。是不是已经过时了?有人说,我们应该尊重client。但client说,我拿钱来给你治疗,你都说我讲的是对的,那我来找你干嘛?所以,医生在尊重病人之间,也许不够客观,但仍然必须要将他受训所知道的事情告诉client,让client觉得他在接受治疗,不管是否付费,并不是那么重要。在我看来,精神分析是经验的再经验,治疗师是提供病人再经验的一个机会。Freud说病人有很多的fantasy,因为Freud放弃了seduction theory,后来的Psycho analysis就是在让病人脱离fantasy,找到他的reality。但就现在的社会来讲,有许多的问题是家庭的问题,有很多可能是亲子之间所产生的问题。事实上,这些就会造成人格异常,可能不只在幼年期,也可能是在几年前、某个时候。而心理医师就是在扮演一个给病人再经验、再学习、再认识的机会,让他的Psychic reality接近Object reality。接下来,我们进入主题,欢迎蔡荣裕医师来做今天的演讲。

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a7DDa%j'b;H0 蔡荣裕医师(主讲):心理学空间4B IJWXu1?:ohxn

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(台北市立療養院精神科主治醫師)心理学空间HYWI/MQ-U(X
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今天要報告的是,我心目中的精神分析取向心理治療,在台灣未來的發展及可能的面貌。我必須強調,這是我個人的觀點。首先,我先澄清所謂的精神分析取向與其它心理治療取向之間的相異性。心理学空间6}"|/G+^]_ O

k/O n2C{F0基本上,澄清差異性並不是不能共容,但是勢必要將差異性講清楚,才知道哪些地方有各自的侷限與適用範疇。在此,特別澄清以避免不必要的誤解。精神分析是獨立於精神醫學與一般心理學之外的學科。其實佛洛伊德在早期,也談過一些想法。比如說,當年佛洛伊德的立場,精神分析是要發展成一門獨立的學科,可以就人類事件,事件本身的心理意義提供精神分析的觀點,就像精神醫學、哲學、或美學對某些事件可以提供各自的觀點,而且是獨立的觀點。獨立的觀點不一定是對的,可能是有爭議或者可以討論。心理学空间R7e*U"h\~
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因此,我先依循原始的定義。佛洛伊德於1922年在一部百科全書中寫的定義「什麼叫精神分析?」,他有三個定義:一是,它是探究心智運作的過程,而且除了這個方法之外沒有其它方法可以探究。第二,以這樣的探究為基礎,做為治療精神官能症的方法。第三,累積這些知識,拓展成為一個獨立的新興科學的學科。基本上,科學的學科還是滿重要的,我試著在這樣的定義下來講精神分析或精神分析的心理治療。要先區分精神分析、精神醫學、及心理學是各自獨立的學門,但是可以相互吸取經驗。心理学空间:B4Ypm^O,r%f5Ok7R
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就我個人所知,1980年代之前,精神分析在美國的發展都是在精神醫學的部門之下。我覺得這是問題之所在,這跟歐洲的發展是有所不一樣。在精神醫學的部門之下,讓精神分析很輕易地就敗在藥丸之下,因為沒有人可以打贏藥丸,這是很重要的事情。在這樣的戰爭下,我覺得精神分析其實要徹徹底底地輸得心服口服,因為你輸得心不服口不服就會製造出很多不必要的競爭跟麻煩。這點我覺得很重要,因為基本上把精神醫學與精神分析當作上下隸屬的關係,對精神分析而言,不是很正確的說法。所以,我們有必要重新思考精神醫學與精神分析到底存在什麼樣的關係?為何我覺得精神分析跟藥丸的競爭必須輸得心服口服?我覺得這是一個很重要的開始。因為這樣我們才不會把精神分析取向的學習太過理想化,而過度膨脹,甚至變得太自戀。就像葉英教授在先前的討論裡所強調,心理治療本身是有它的侷限性。心理学空间2| @_uswo8^%U s E
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我個人在倫敦學習精神分析的一些相關思考跟治療,所以對於藥丸與心理治療的競爭似乎沒有那麼激烈。我的感覺是如此。基本上,它們的差別在哪裡?精神醫學的思考模式是所謂的醫學模式,用既有的診斷條例做診斷,然後直接給予建議跟處方。但是,精神分析的思考模式是比較擴散式的合作探索的過程。所以,潛意識內在的診斷或洞見其實是一個療程的結果,而不是一開始先有診斷。這是很不一樣的地方。有時候,診斷本身不見得是治療的起步,反而有時治療很久後才知道內在意義的診斷到底是怎麼一回事。這是很大的差別。我建議,避免過早粗糙地使用一些診斷條例,也就是避免過度使用精神分析的後設理論(meta- psychology)勿以為捕捉到幾個臨床現象,就強加在個案身上,這樣會馬上落入葉英教授之前提出的疑問--誰在定義心理治療過程裡,什麼是對?或錯?這是蠻重要的命題。
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談精神分析的侷限性,基本上要回到佛洛伊德當初他本身做精神分析的目的。他說精神分析的目的之一是要把一個人的某些unconscious材料變成conscious的認識。例如,個案的爸爸會打她、會喝酒,而她嫁的第一任丈夫也是會喝酒、會打他,第三任也是,到第四任時,你跟她說要小心一點,她說不會再有問題了,因為她說已經知道以前的問題,第四個絕對不一樣。但是,結果可能還是一樣。所以,精神分析的目的也可說是從這種unconscious的misery,經由探索這些不自覺的內容,變成一種意識上的不快樂。也就是說,佛洛伊德的意圖是把 unconscious的misery變成是conscious的unhappiness。如果你將目標放在你希望更快樂,那我必須說,按照精神分析現在的能力來講,是有它的侷限性,雖然從unconscious的misery變成conscious的unhappiness,要達到這個目標就很不容易了,因為臨床上通常不是我們建議個案放棄生命的悲慘,而另找快樂即可做到。
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9G P)B;v0NeaCf0基本上,精神分析還在發展當中。所以,從《夢的解析》於 1900出版到現在,也不過才一百年,就一個學門的發展,這還算是仍在懷中的小孩。因此,精神分析也沒必要說什麼大話,因為這是一個還在發展當中的學門。所以,有些意見可能跟目前的生物精神醫學主流看法不同,要把精神分析的取向當作非科學。這些爭議,我個人建議保留,因為從科學哲學與科學史的角度來討論什麼是科學,其實還有很多爭議。基本上,雖然精神分析只有一百年的發展,但在歐美或拉丁美洲其實已經建立了訓練機構跟制度,包括一些倫理學問題上的處理,而且精神分析的書籍也已經相當豐富了。所以,我先以這樣簡短的說明來區分精神分析與精神醫學的差異,我的目的不是要將它分類,而是在澄清一些學習所遭遇的邏輯差異。是否能夠共容?我想這是需要努力的討論與爭議。心理学空间5n#p X6h6s4x_Q

Y8Q5\8l(bT]#}/L4_/x0再來,我要談的是精神分析取向與認知取向之間的差異。也許大家會覺得很奇怪,為什麼我都在講差異?跟大家早上講的要整合不太一樣?因為有人談整合,我就可以比較放心的講差異。基本上,我這麼區分是有些大膽,當然希望大家也能指正。精神分析取向的治療重點是所謂的transference,這個字如何翻譯成中文當然還有許多的爭議,但在技術上對transference的 interpretation其實是很重要的流程,這是精神分析跟其他取向不太一樣的地方。基本上,經由詮釋transference,可以讓 transference的關係一步一步地透明化、更清楚,個案也因此知道怎麼一回事的時候,就更能夠自在地談論自己的夢、外在現實的事情、以及他內在的情事。
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關於廣義的認知模式,我個人認為一個好的認知治療者,能夠很敏感地捕捉到病人對他的投射是什麼。所以,治療者不會在病人對他不信任的時候跟病人講一大堆話。一個很敏感、很成功的認知治療者,在這部分勢必要有敏感力。而精神分析取向的差別在哪裡?它不只是運用病人對我們的信任,所以我們就直接給病人建議;而是把關係的本質弄得清楚,不是直接應用這個關係,而是要再更深入地去了解關係裡的潛在因素。這是需要探索的過程,當然這種說法仍然很粗糙,希望以後有機會進一步的溝通和區分。
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另外,我再談一些大家目前常思考的問題。比如說,所謂的效果與治療速度的問題。我想提醒各位,談心理治療,如果我們將重點擺在治療的速度與療效的話,你會把自己推到一個死胡同裡,因為你永遠比不上藥物治療。所以,在此需要其它的思考。要有效,沒有錯。也不是說,要快速有效就是錯。我並無此意。但是要把這當作唯一重要的考慮準則,那我們大家什麼都做不了了,因為沒有任何東西的象徵意義比得上藥丸。如果幾年之後,精神病人會像感冒一樣有藥物可治療。我相信這個可能性。所以,在此提醒各位,如果把療效的速度當作唯一思考,我想各種心理療法都要靠邊站了。心理学空间1B2k Ah!{6f%e

f8G B7] ]9?+\4s0在這裡,我想我們要自問的是,我們的生活經驗都已經告訴我們,很多事其實是要一步一步按部就班來,包括精神科專科醫師的訓練需要三年,我們要從小學、中學、大學,一步一步地來,那為什麼我們在面對病人的問題時,會讓我們忘掉這個很基本的生活經驗?當然,這個問題本身並不一定是對的,或者說,它也不是簡答題,而是很值得爭議的問題。譬如說,我們聽過「一言可以興邦,也可以喪邦」,這句話表示什麼?語言本身有它的魔力,你罵人一句話,他整個人就沮喪了,這表示話本身有它的魔力在。所以,我就此提出一些問題讓大家來思考。一句話有它的力量,但是真的那麼有效?以及我們要不要把「有效性」的議題當作最重大的問題來思考?並不是說不要,但是要如何思考這樣的議題,我覺得會深深地影響到心理治療未來的發展。心理学空间7T.E&P'Y'`9l

,cZ8tDY`2\!` ^0基本上,我是相信科學的發展,我也相信即使藥物與基因學有很好的發展,一些心理取向的治療也不會因此沒有發展的空間。但我要提醒的是,各位要避免現在過於被強調的所謂療效速度的邏輯。也許,大家不見得同意,但可以再討論。不過,以目前的知識來講,任何一種心理治療模式,就算是拼命地努力,如果依前述的邏輯,都絕對不可能打贏藥丸跟生物學取向,既然是不可能的事情,我們便要重新思考,心理治療包括精神分析取向的心理治療要擺在一個什麼樣的位置?
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;QI5p(c o0之前所述並不只是要為精神分析取向的思考進行辯護,基本上,我是要點出一個很重要的事情。譬如說,當一位個案來到我們面前,他告訴我們一些故事,可能我們可以很快的根據理論套上個案的問題,然後很快地給他建議。這個時候我想我們可以自問幾個問題,治療者想過自己現在正在做什麼事情嗎?或者,如果你有長期的個案經驗之後,你會發現你真的很難界定這個個案當下告訴你的故事到底是怎麼一回事?因為兩年後他講同樣的故事時,你可能會發現完全不一樣。這是我們的經驗。我試著舉例,如果我們假設意識層次的認知處理,就好像將問題所在處都貼上一個標籤,這個是什麼問題,那個是什麼問題,當然這個做法有它的效果在,因為這馬上提醒個案要知道問題之所在。而這樣的提醒與反思也的確解決了人類的很多問題,我想這是不容置疑的。我把這種歸類取向稱為認知取向,包括對某些行為、情緒不合理的地方,把它標定下來。不要否定這樣標定的重要性,這很重要,就好像你要走路,有些地方一定要有標示,你一看這裡標示此路不通,你就知道要走別條路。心理学空间Q-m3Cw$sfh

E5WTm"V0但是精神分析與佛洛伊德要探究的不再只是這樣,他要探究的是為什麼很多人,包括我們自己,明明知道那裡貼個禁止通行的標示,但是就是要走過去?這是常常看到的。標籤很清楚、路很清楚,就是不願意去走,別的路蜿蜒曲折就是要去走。這是人類很有趣的現象。精神分析就是對這些事情很有興趣。剛才也說過,只有一百年,精神分析還沒有把事情說光,仍然還有很多值得去假設、理論化、再驗證的過程。在此,我必須重申,我並無意反對所謂速效或短期的療法,我毫無這樣的意圖,因為各職所司是很重要的,我是更想要說明如果精神分析取向的心理治療,是以藥物治療的思考模式來做評估,真的是將自己推入死胡同。當然,要不要走入死胡同需要再思考,也許走入死胡同並不一定就是死路,但我覺得這是值得思考的命題。大家都知道台語有一句話叫「吃快弄破碗」,我們知道有些事情是需要速戰速決,但急事緩辦也是一個原則,這些都是生活的經驗。生活的經驗不會是沒有道理的。所以,我剛剛強調的是在效果與速效之間,需要我們再反思。心理学空间afBxf!N6lC.jz-R
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接下來再談什麼叫台灣本土的發展?精神分析取向在台灣的發展可能有人會憂心,認為精神分析是外國人的東西或是所謂猶太人觀點所發展出來的東西,有必要強調本土的發展。我在此要澄清及思考的問題是:什麼是本土呢?當我們強調本土的時候,是不是隱含著要將本土與外來的概念當作是不可相容、相互排擠的內容呢?這點是大家需要注意的。我要強調的是,當我們思考心理運作的動力流程時,當然有一些所謂的文化因素在裡面,但是大家不要忘了,文化基本上也是一種動態的東西,並不必然是我們簡稱外國或本土的東西,它不是靜態的東西。精神分析的確起源於歐洲,一定會與當時的文化與思考方法有關係,如果我們要講本土的心理治療,我會假設這不是要從我們的古籍裡去找一些類似的東西來壯大我們自己。我們現在要做的是怎麼樣去消化別人已經走過的路。
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其實,當我們說心理治療的本土化或是精神分析的本土化,我的想法是很簡單,只要我們腳踏實地處理我們的個案,觀察他們所發展出來的內容、想像他們內在的狀況,其實這樣的過程,我覺得就足以去累積所謂本土化的材料。我強調,所謂本土化不是把靜態的東西搬過來,而是一種實踐的過程,當然在實踐的過程本身必須要去接受外來的觀念,這是很無奈的事情,因為精神分析的確是別人的東西,這很無奈但也是事實。所以,就本土化而言,我強調的是一個實踐的過程,在過程中累積我們自己的個案經驗,當有了個案的經驗,我們就可以談我們的東西了。目前,我個人一直持續跟英國的一些精神分析師,或以前的督導,有一些聯繫,我們勢必要有我們的材料、有我們的經驗,才能跟人家建立溝通聯繫的管道。我想這是蠻重要的。
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U XM*a$wO!r0再接下來,我想要說的是一些目前正在做的事。抱歉,我只能講我正在做的事情,目的是讓大家來想一想,或聽聽大家的評論。我對精神分析的想法採取比較嚴格的態度。我的想法很簡單,我認為學習精神分析比學習精神醫學還困難。很抱歉如此說,這是我個人的認同,不必大家都一樣。我認為,學習精神分析心理治療的過程,其實不只是一種技術,而是比較像博士或博士後研究者在探究,要問的事很多,而不僅是用技術來做治療,我並不認為我們在此過程中就能解決所有的問題,我只是強調這是一條很長遠的路,而且路還很崎嶇不平,甚至沒有想要為了鼓勵很多人進來,假裝說這個過程很簡單,你們都進來沒有關係。其實,這個過程很嚴謹而且很困難,很多事情也不是三言兩語認知就解決的。
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接下來談一些我個人實際的做法。但我先講一下關於false memory syndrome的二三事。False memory syndrome是一件很大的醜聞,我也認為是醜聞。其實是有一個學派用各式的方法讓病人說出他以前的確曾經被虐待過,然後鼓勵病人去控告,治療師也幫忙控告、做證等,起先是贏了,但後來家屬反告,他們又輸了。我認為是醜聞,因為基本上那些心理治療師已經忽略掉一個很重要的侷限性,治療的侷限性。在心理治療時,病人坐在裡面告訴你的話,就精神分析的角度來說,那只是psychical reality,你怎能確定說外面的事情真的那樣發生過?那是另外一個專業的事,那是檢察官所做的專業。如果你的專業只有在心理治療室裡面,你就最好假定不可能知道他的話在歷史的真實面(Historical Truth)是真是假。所以,我要提醒的是,從精神分析的角度來說,你所聽到的都只是psychical reality,這是個治療的侷限性,雖然我們可能不甘願我們的專業有這種侷限性。心理学空间,HZ/_#~v8A7}

,\"rzw+{&hDT0我再回到訓練的部分。基本上,我還是強調盡可能回到精神分析舊式的訓練,主要分為三個部分:一個是治療者要有被治療與被分析的經驗。當然這會有些爭議。第二個是,要有被督導的經驗。第三個是,理論閱讀與討論。心理学空间afF R4^!O:Ze
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關於被治療的經驗,就精神分析取向的治療,這的確是很重要的訓練。雖然我們知道現在在台灣要實踐這點有困難,但是有這樣的困境並不意味著我們就不能如是思考。如果沒有被治療、被分析的經驗是會帶來limitation。所以,今天我想強調的是limitation,我無意把整個心理治療膨脹到很行的樣子。心理学空间 I+HC1PoK$Pca
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以下我就以個人在北市療及其他醫院合作的狀況,做一個簡單的報告。北市療的住院醫師相當多,共約有三、四十個。從今年開始,我們大概都會有以兩年為一期的初階訓練方案。一開始做,比較有爭議,但我們試著累積我們自己的經驗,我跟另外一位醫師劉佳昌(他也曾到英國的倫敦大學進修理論精神分析,另也有被分析的經驗),我們開始替學習者進行心理治療、分析的過程。這必須要有嚴謹的boundary,因為我們在同一個機構。我跟劉醫師的好處是,我們都在復健病房,像我照顧一個復健病房,沒有住院醫師。首先boundary要很清楚,因為你在治療他,要讓他們知道這些訓練與他們以後是否可以升主治醫師沒有關係。另外,我對行政也不太有興趣。所以,我只管治療室內的事情,其它事情都較與我無關。我們很謹慎地做,這是很困難的事情。以polity study的心情來做,我個人是採每週三至四次的躺椅式分析,個案要付費,他們是付給院內一個可以經由院內會計系統申請運用的精神分析專款專用基金。這樣的方式絕不是最好的,我們希望以後是院際合作。例如,別家醫院的人要訓練這樣的東西,我幫他們做治療或分析,而我們這邊的人我只做督導,我們這邊的人如果要被治療、被分析,則是到別家醫院做,互相交換。這樣是更好,不過現在有實際的困難,我想這是需要一步一步來建構。這是嚴肅的事情,所以走得戰戰兢兢。心理学空间.e;@ NOV1?w&uu P|

3trZ0nBV6\VUN0另外,關於被督導的經驗。以北市療來講,除了被分析、被治療之外,他也必須接個案。我們要求的個案,都是以進行長期的治療為目標,至少要有兩年的個案經驗。學習者要找一個督導者做督導。所以,花費的時間大概不少,我們要求至少有兩個個案同時進行。心理学空间*c.r6h.A0?%tiwK|

v3]'_6]7K0在理論與閱讀方面,我們有一個純粹精神分析理論的seminar,那是為期兩年的seminar,閱讀的負擔是很大的,現在剛開始還有三、四十個人參加,這是很不容易的過程,雖然也預期會隨著個人興趣的堅持程度而漸掉一些人。課程是以佛洛伊德的材料及晚進的精神分析材料為主,這些材料亦會涉及到精神分析與哲學的關係、精神分析與文學的關係、精神分析與其他所謂文化、現象之間的關係。這些關係,實際上是需要探究的。因為我跟劉醫師都是到英國,所以理論內容大概都以英國學派為主。理論的部分,我覺得必須要紮實去做。心理学空间.hV ZE |A'm

(\| dvx7BC9G:m0另外,為了其它的訓練目的,我也做了一個很大膽的嘗試,就是在北市療,目前有6位護理長,12位資深護理師,她們每個禮拜固定參與兩個訓練活動,一是提出自己的個案來接受督導討論;另一則是討論精神分析理論的概念。護理人員以前都是team心理学空间/V(jHQT\x;W Qs

U)P(GN!l-Kg+^0work的經驗,不過以目前來看,還算平順,日後的發展尚待觀察。不過,我也充份讓成員知道,這個過程仍還有很大的侷限性,因為缺乏被分析治療的經驗會影響治療的部分。所以,我也讓她們很清楚地知道做這些事是很嚴肅的,是有很大的侷限性,因此我們慢慢地往前推。目前跟慈濟醫院,以及將來跟政大,也都會有些合作的關係。我的原則是,堅持完整的訓練而對其它修正的訓練方案則要充份提醒學習者了解其困難度與侷限,因為我認為要處理倫理的議題,最好的方式就是訓練,這是我個人的想法。所以,我們很是嚴肅地在看待這些事情。嚴肅的態度與做法跟現在的速食文化是不太一樣,但我們是堅持這樣循序漸進。
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最後,我做一個總結。前面所述,是將精神分析與其它型式的心理治療的關係做一個釐清,但這並沒有釐清所有的問題,另外也跟各位報告一些我正在做的事情。這僅是一個基本的出發點,這個演講只是一個刺激而已,我不認為我們教完,他們就可以做很好的治療,因為我也有侷限性,重點是希望學習者把握學習機會,包括之後會有意願到國外學習。
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5N y:K0p2@6Z l a0以上是我個人的想法。我強調,這是很personal的想法,我無意把personal的想法變成是所有的人要遵循的事情,只是給大家一個機會思考與參考,謝謝大家。
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6v%_1d&` ]y)G0(2001.11.15後記:感謝學會從錄音帶騰稿,我再度校訂本次演講詞以便刊於學會學刊時,刪除及修正一些口語的贅言,或覺得當時詞不達意的幾處稍加一兩句補充,以增加了解,但整體上此刻的想法與演講當時雷同,因此並未做太大的調整。)心理学空间2wS_^P&a't?

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