精神分析师,需要十年的功力。
这是一个很深的题目。我们知道,要成为一位虽然精神分析好像是上世纪的事情,Freud正式提出精神分析是在1900年,到现在已经是2001年。是不是已经过时了?有人说,我们应该尊重client。但client说,我拿钱来给你治疗,你都说我讲的是对的,那我来找你干嘛?所以,医生在尊重病人之间,也许不够客观,但仍然必须要将他受训所知道的事情告诉client,让client觉得他在接受治疗,不管是否付费,并不是那么重要。在我看来,精神分析是经验的再经验,治疗师是提供病人再经验的一个机会。Freud说病人有很多的fantasy,因为Freud放弃了seduction theory,后来的Psycho analysis就是在让病人脱离fantasy,找到他的reality。但就现在的社会来讲,有许多的问题是家庭的问题,有很多可能是亲子之间所产生的问题。事实上,这些就会造成人格异常,可能不只在幼年期,也可能是在几年前、某个时候。而心理医师就是在扮演一个给病人再经验、再学习、再认识的机会,让他的Psychic reality接近Object reality。接下来,我们进入主题,欢迎蔡荣裕医师来做今天的演讲。
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蔡荣裕医师(主讲):
蔡榮裕醫師
(台北市立療養院精神科主治醫師)
今天要報告的是,我心目中的精神分析取向心理治療,在台灣未來的發展及可能的面貌。我必須強調,這是我個人的觀點。首先,我先澄清所謂的精神分析取向與其它心理治療取向之間的相異性。
基本上,澄清差異性並不是不能共容,但是勢必要將差異性講清楚,才知道哪些地方有各自的侷限與適用範疇。在此,特別澄清以避免不必要的誤解。精神分析是獨立於精神醫學與一般心理學之外的學科。其實佛洛伊德在早期,也談過一些想法。比如說,當年佛洛伊德的立場,精神分析是要發展成一門獨立的學科,可以就人類事件,事件本身的心理意義提供精神分析的觀點,就像精神醫學、哲學、或美學對某些事件可以提供各自的觀點,而且是獨立的觀點。獨立的觀點不一定是對的,可能是有爭議或者可以討論。
因此,我先依循原始的定義。佛洛伊德於1922年在一部百科全書中寫的定義「什麼叫精神分析?」,他有三個定義:一是,它是探究心智運作的過程,而且除了這個方法之外沒有其它方法可以探究。第二,以這樣的探究為基礎,做為治療精神官能症的方法。第三,累積這些知識,拓展成為一個獨立的新興科學的學科。基本上,科學的學科還是滿重要的,我試著在這樣的定義下來講精神分析或精神分析的心理治療。要先區分精神分析、精神醫學、及心理學是各自獨立的學門,但是可以相互吸取經驗。
就我個人所知,1980年代之前,精神分析在美國的發展都是在精神醫學的部門之下。我覺得這是問題之所在,這跟歐洲的發展是有所不一樣。在精神醫學的部門之下,讓精神分析很輕易地就敗在藥丸之下,因為沒有人可以打贏藥丸,這是很重要的事情。在這樣的戰爭下,我覺得精神分析其實要徹徹底底地輸得心服口服,因為你輸得心不服口不服就會製造出很多不必要的競爭跟麻煩。這點我覺得很重要,因為基本上把精神醫學與精神分析當作上下隸屬的關係,對精神分析而言,不是很正確的說法。所以,我們有必要重新思考精神醫學與精神分析到底存在什麼樣的關係?為何我覺得精神分析跟藥丸的競爭必須輸得心服口服?我覺得這是一個很重要的開始。因為這樣我們才不會把精神分析取向的學習太過理想化,而過度膨脹,甚至變得太自戀。就像葉英教授在先前的討論裡所強調,心理治療本身是有它的侷限性。
我個人在倫敦學習精神分析的一些相關思考跟治療,所以對於藥丸與心理治療的競爭似乎沒有那麼激烈。我的感覺是如此。基本上,它們的差別在哪裡?精神醫學的思考模式是所謂的醫學模式,用既有的診斷條例做診斷,然後直接給予建議跟處方。但是,精神分析的思考模式是比較擴散式的合作探索的過程。所以,潛意識內在的診斷或洞見其實是一個療程的結果,而不是一開始先有診斷。這是很不一樣的地方。有時候,診斷本身不見得是治療的起步,反而有時治療很久後才知道內在意義的診斷到底是怎麼一回事。這是很大的差別。我建議,避免過早粗糙地使用一些診斷條例,也就是避免過度使用精神分析的後設理論(meta- psychology)勿以為捕捉到幾個臨床現象,就強加在個案身上,這樣會馬上落入葉英教授之前提出的疑問--誰在定義心理治療過程裡,什麼是對?或錯?這是蠻重要的命題。
談精神分析的侷限性,基本上要回到佛洛伊德當初他本身做精神分析的目的。他說精神分析的目的之一是要把一個人的某些unconscious材料變成conscious的認識。例如,個案的爸爸會打她、會喝酒,而她嫁的第一任丈夫也是會喝酒、會打他,第三任也是,到第四任時,你跟她說要小心一點,她說不會再有問題了,因為她說已經知道以前的問題,第四個絕對不一樣。但是,結果可能還是一樣。所以,精神分析的目的也可說是從這種unconscious的misery,經由探索這些不自覺的內容,變成一種意識上的不快樂。也就是說,佛洛伊德的意圖是把 unconscious的misery變成是conscious的unhappiness。如果你將目標放在你希望更快樂,那我必須說,按照精神分析現在的能力來講,是有它的侷限性,雖然從unconscious的misery變成conscious的unhappiness,要達到這個目標就很不容易了,因為臨床上通常不是我們建議個案放棄生命的悲慘,而另找快樂即可做到。
基本上,精神分析還在發展當中。所以,從《夢的解析》於 1900出版到現在,也不過才一百年,就一個學門的發展,這還算是仍在懷中的小孩。因此,精神分析也沒必要說什麼大話,因為這是一個還在發展當中的學門。所以,有些意見可能跟目前的生物精神醫學主流看法不同,要把精神分析的取向當作非科學。這些爭議,我個人建議保留,因為從科學哲學與科學史的角度來討論什麼是科學,其實還有很多爭議。基本上,雖然精神分析只有一百年的發展,但在歐美或拉丁美洲其實已經建立了訓練機構跟制度,包括一些倫理學問題上的處理,而且精神分析的書籍也已經相當豐富了。所以,我先以這樣簡短的說明來區分精神分析與精神醫學的差異,我的目的不是要將它分類,而是在澄清一些學習所遭遇的邏輯差異。是否能夠共容?我想這是需要努力的討論與爭議。
再來,我要談的是精神分析取向與認知取向之間的差異。也許大家會覺得很奇怪,為什麼我都在講差異?跟大家早上講的要整合不太一樣?因為有人談整合,我就可以比較放心的講差異。基本上,我這麼區分是有些大膽,當然希望大家也能指正。精神分析取向的治療重點是所謂的transference,這個字如何翻譯成中文當然還有許多的爭議,但在技術上對transference的 interpretation其實是很重要的流程,這是精神分析跟其他取向不太一樣的地方。基本上,經由詮釋transference,可以讓 transference的關係一步一步地透明化、更清楚,個案也因此知道怎麼一回事的時候,就更能夠自在地談論自己的夢、外在現實的事情、以及他內在的情事。
關於廣義的認知模式,我個人認為一個好的認知治療者,能夠很敏感地捕捉到病人對他的投射是什麼。所以,治療者不會在病人對他不信任的時候跟病人講一大堆話。一個很敏感、很成功的認知治療者,在這部分勢必要有敏感力。而精神分析取向的差別在哪裡?它不只是運用病人對我們的信任,所以我們就直接給病人建議;而是把關係的本質弄得清楚,不是直接應用這個關係,而是要再更深入地去了解關係裡的潛在因素。這是需要探索的過程,當然這種說法仍然很粗糙,希望以後有機會進一步的溝通和區分。
另外,我再談一些大家目前常思考的問題。比如說,所謂的效果與治療速度的問題。我想提醒各位,談心理治療,如果我們將重點擺在治療的速度與療效的話,你會把自己推到一個死胡同裡,因為你永遠比不上藥物治療。所以,在此需要其它的思考。要有效,沒有錯。也不是說,要快速有效就是錯。我並無此意。但是要把這當作唯一重要的考慮準則,那我們大家什麼都做不了了,因為沒有任何東西的象徵意義比得上藥丸。如果幾年之後,精神病人會像感冒一樣有藥物可治療。我相信這個可能性。所以,在此提醒各位,如果把療效的速度當作唯一思考,我想各種心理療法都要靠邊站了。
在這裡,我想我們要自問的是,我們的生活經驗都已經告訴我們,很多事其實是要一步一步按部就班來,包括精神科專科醫師的訓練需要三年,我們要從小學、中學、大學,一步一步地來,那為什麼我們在面對病人的問題時,會讓我們忘掉這個很基本的生活經驗?當然,這個問題本身並不一定是對的,或者說,它也不是簡答題,而是很值得爭議的問題。譬如說,我們聽過「一言可以興邦,也可以喪邦」,這句話表示什麼?語言本身有它的魔力,你罵人一句話,他整個人就沮喪了,這表示話本身有它的魔力在。所以,我就此提出一些問題讓大家來思考。一句話有它的力量,但是真的那麼有效?以及我們要不要把「有效性」的議題當作最重大的問題來思考?並不是說不要,但是要如何思考這樣的議題,我覺得會深深地影響到心理治療未來的發展。
基本上,我是相信科學的發展,我也相信即使藥物與基因學有很好的發展,一些心理取向的治療也不會因此沒有發展的空間。但我要提醒的是,各位要避免現在過於被強調的所謂療效速度的邏輯。也許,大家不見得同意,但可以再討論。不過,以目前的知識來講,任何一種心理治療模式,就算是拼命地努力,如果依前述的邏輯,都絕對不可能打贏藥丸跟生物學取向,既然是不可能的事情,我們便要重新思考,心理治療包括精神分析取向的心理治療要擺在一個什麼樣的位置?
之前所述並不只是要為精神分析取向的思考進行辯護,基本上,我是要點出一個很重要的事情。譬如說,當一位個案來到我們面前,他告訴我們一些故事,可能我們可以很快的根據理論套上個案的問題,然後很快地給他建議。這個時候我想我們可以自問幾個問題,治療者想過自己現在正在做什麼事情嗎?或者,如果你有長期的個案經驗之後,你會發現你真的很難界定這個個案當下告訴你的故事到底是怎麼一回事?因為兩年後他講同樣的故事時,你可能會發現完全不一樣。這是我們的經驗。我試著舉例,如果我們假設意識層次的認知處理,就好像將問題所在處都貼上一個標籤,這個是什麼問題,那個是什麼問題,當然這個做法有它的效果在,因為這馬上提醒個案要知道問題之所在。而這樣的提醒與反思也的確解決了人類的很多問題,我想這是不容置疑的。我把這種歸類取向稱為認知取向,包括對某些行為、情緒不合理的地方,把它標定下來。不要否定這樣標定的重要性,這很重要,就好像你要走路,有些地方一定要有標示,你一看這裡標示此路不通,你就知道要走別條路。
但是精神分析與佛洛伊德要探究的不再只是這樣,他要探究的是為什麼很多人,包括我們自己,明明知道那裡貼個禁止通行的標示,但是就是要走過去?這是常常看到的。標籤很清楚、路很清楚,就是不願意去走,別的路蜿蜒曲折就是要去走。這是人類很有趣的現象。精神分析就是對這些事情很有興趣。剛才也說過,只有一百年,精神分析還沒有把事情說光,仍然還有很多值得去假設、理論化、再驗證的過程。在此,我必須重申,我並無意反對所謂速效或短期的療法,我毫無這樣的意圖,因為各職所司是很重要的,我是更想要說明如果精神分析取向的心理治療,是以藥物治療的思考模式來做評估,真的是將自己推入死胡同。當然,要不要走入死胡同需要再思考,也許走入死胡同並不一定就是死路,但我覺得這是值得思考的命題。大家都知道台語有一句話叫「吃快弄破碗」,我們知道有些事情是需要速戰速決,但急事緩辦也是一個原則,這些都是生活的經驗。生活的經驗不會是沒有道理的。所以,我剛剛強調的是在效果與速效之間,需要我們再反思。
接下來再談什麼叫台灣本土的發展?精神分析取向在台灣的發展可能有人會憂心,認為精神分析是外國人的東西或是所謂猶太人觀點所發展出來的東西,有必要強調本土的發展。我在此要澄清及思考的問題是:什麼是本土呢?當我們強調本土的時候,是不是隱含著要將本土與外來的概念當作是不可相容、相互排擠的內容呢?這點是大家需要注意的。我要強調的是,當我們思考心理運作的動力流程時,當然有一些所謂的文化因素在裡面,但是大家不要忘了,文化基本上也是一種動態的東西,並不必然是我們簡稱外國或本土的東西,它不是靜態的東西。精神分析的確起源於歐洲,一定會與當時的文化與思考方法有關係,如果我們要講本土的心理治療,我會假設這不是要從我們的古籍裡去找一些類似的東西來壯大我們自己。我們現在要做的是怎麼樣去消化別人已經走過的路。