设置:临床精神分析的基础
作者: 转载 / 7055次阅读 时间: 2009年11月15日
来源: 心门网 标签: 精神分析 设置
www.psychspace.com心理学空间网1. 设置概念的序论

精神分析的用法中,设置意味着一整套的协议。它代表了精神分析会谈的一个框架,也就是所有形式上的安排:费用、访谈的时间和频率、疗程、如何处理休假和失约的问题、治疗时躺在躺椅上还是坐着。

但是,设置的精神分析理念不仅仅意味着只是分析过程在形式上必不可少的一套协议,而更是一个重要的或是基本的概念。

在设置和临床技术之间有一个灰色的过渡区域(Heberle 1995)。许多被认为是临床技术的部分实际上和每个个体的临床情况无关,这部分广泛应用的内容可以用设置这个更为广义的术语来理解。就我的理解而言,设置从这种意义上来说表达了分析师进行分析的方法,同时也是进行分析的前提条件。

我想尝试把设置看作精神分析访谈的形式,为这个方法提供更多详细的根据。接下来会更详细的讨论设置的三个纬度:付费;时间和频率;节制。但是在这之前,我想先讨论一下弗洛伊德的发明:设置。

2. 弗洛伊德引入的“真空状态”

弗洛伊德采用的我们现在所谓的设置,是根植于医疗机构的历史形式中的。历史上医疗机构形式有一个向医生开业的转变,也就是医生不象以往那样到病人家里去,而是病人在固定的时间到医生住所中为此专门准备的诊室来咨询。这种新进展在19世纪时始于欧洲,尤其是在德国;医学咨询起初是作为贫穷病人的 听众,后来则更多变为是名医的的一种威信,最后在19世纪70年代变为了一种惯例(de Swaan 1978)。另一个历史性的影响因素是流传甚广的医学传统,即每天看望病人,不论是去病人家里还是在医生的诊所,而这也促进了分析师采用每天会见他/她的病人的方法。

弗洛伊德则走的更远,通过采用固定的出租会谈时间把这种会面更进一步系统化。他把这种安排比作学音乐或学语言的付费方式,而这“在我们的上流社会中被音乐或语言老师认为是一种理所当然的事”。 (Freud 1913c, p.186)。

所有这些都有助于安排一个暂时性的时间上高强度和高密度的定期治疗性访谈。这种高频率和固定出租会谈时间方式到今天确实已经成为精神分析师的商标,使之区别于通常的医疗机构形式。

De Swaan (op.cit.)在对精神分析设置的社会起源调查中显示,弗洛伊德尽力象做科学实验一样来安排他的治疗性实践。设置的发明与治疗的新技术是不可分的:二者都想促成理想的分析性二元关系的社会真空状态;可以说,这样就假定好像能在一个试管中观察病人的冲突。任何外部形式的干扰,包括治疗师他/她本人引起的,都被尽可能的抑制。

现在我们更清楚事实上无法制造这样一种真空状态,因为诸如移情反移情、互动和社会建构等因素不可避免地并且在很大程度上定义了分析情境(cf. Gill 1994, Thoma 1999)。尽管如此,设置和方法的关联不仅有历史根据,而且就整个精神分析方法而言继续保持其有效性。

3. 移情和治疗联盟之间的设置

精神分析情境的不对称性

一种由方法决定的不对称性可能是精神分析情境的特征,而这种形式在日常生活中是找不到的。这种不对称源于精神分析方法的核心理念,也就是自由联想以及与其互补的悬浮注意的态度。对于分析基本规则达成的共识给予病人的任务是有权尽可能自由地讲述他/她的生活史并且尽可能坦率地表达他/她的情感;而分析师那一方的任务和特权则是不讲述自己的历史并且保留自己的情感。

个人在具有文化特异性的社会化过程中获得日常交流的规则,常规是指对于这些规则达成一致的所有协定。而精神分析情境的不对称性使常规可能失效,既往关于互动和表达的期望无法实现,对话的相互性被中断(Flader und Grodzicki 1978)。必须学会这种去常规化-不仅是成长中的分析师,还有在分析中的病人都要学会,而且双方需要继续努力去坚持,抵抗常规和防御的重力影响。放弃病人的特定文化所期待的以常规为基础的行为方式,会导致他/她愤怒、焦虑和退行。在这样的情形下为了使病人能够有信心,他/她需要从分析师的职业规范和职业道德中找寻能够获得保护的可靠保证。

作为形式的设置

从对话中产生了在自由联想和悬浮注意之上发展起来的移情关系。移情和反移情作为关系的一种内在形式,没有任何方法学上的意图,它们存在的目的或理由是天生的,即存在即理由。为了从移情中发展出一种专业上的关系,就必须介入工作联盟。进行分析意味着一个相互的、有目的的事业,治疗师的行为是隶属于提供科学基本原理这个义务的。

设置也与这种辨证的移情关系和基于规则的行为有关:尽管移情关系倾向于带来无休无止的、过多和令人迷惑的印像、情感和情境,设置则给这些事件提供一个规范的结构。这种结构使治疗师有可能来解释移情以及让病人接受这种解释。

设置的移情含义

因此,设置被认为是为精神分析提供对参与双方尽可能有利同时也能被接受的条件。同时对于设置自身而言,移情的含义在第一刻就产生了。设置安排和改变的方式:周、日的节律性、时间、太早、太晚或总是准时到、欢迎和再见的仪式动作、送礼物、付费的行为、对于被打断的反应等-所有这些不仅仅只是被容忍或是实践着,而是本质上在解释的范围内被建构和理解。这种设置的安排和改变可能也是潜意识活动充分隐藏的相关迹象,因此也需要特别注意。

根据已知的理论和临床情况,设置有着很广泛的移情属性,从作为对于一个部分精神病人格的容器(Bleger 1967)或是三角关系的一个元素,一直到客体关系的位置或是力比多发展的经典阶段。例如设置的规则获得了俄底浦斯法则的地位,如果设置从不被置疑,如被分析中的病人置疑,这可能被解释为肛欲期或俄底浦斯期的屈从。

4. 付费安排

1918年弗洛伊德要求:

“有一天社会的良知将被唤醒,并且想起穷人也有权利获得心理帮助,就像他们已经获得救命的手术一样[..]这种治疗将没有报酬。在政府认为这些义务是非常重要之前,可能需要一个较长的时间[..]但是有一天一定会实现” (Freud 1919a, p.192f.)

那些19世纪20年代的分析师遵循这种明确表达出的社会推动力,尤其是在柏林的综合医院,(Danto 1999),维也纳的门诊(Danto 1998),甚至在萨格勒布(Buzov 1999),治疗病人只收很少的费用或是没有任何报酬。当没有其他方法时,许多治疗师直到现在还那样做。

但是弗洛伊德确实在布达佩斯举行的第五届国际大会上的演讲中-以上引用的-加入了下述更多被引用的话:

“在我们的治疗被大量应用时,我们也可能被迫在分析中加入相当数量的直接建议,就像在纯金中掺入铜降低了成色[...]但是不论这种心理治疗如何实践,或是可能由何种元素构成,它最有效和最重要的成分将必定会保留那些从精神分析严格和无倾向性的形式中借鉴来的东西” (Freud 1919a, pp.192f.)

弗洛伊德的这些评论使得对于精神分析费用问题的讨论变得不那么重要。他们认为由医疗保险付费的治疗无论如何都要比自费的差。对于这个问题的讨论早在1930年柏林精神分析协会10周年时(Radó et al. 1930)的第一份十分肯定的报告就已经开始了,并且仍在继续,充满了许多争议。

“无倾向性”的概念是弗洛伊德在一份被引用的摘录中命名的,将其作为精神分析区别于建议的一个特征。“无倾向性”和“大量应用”的反差也给了这个概念加上了社会-政治的调子,好像精神分析只有当通过自费的方法才可能被“无倾向性”的实行。这似乎假定通过这后一种形式的资金安排, 保证了分析所需的想象空间,而通过医疗保险的形式往往使分析性空间被社会现实所污染。但是以我之见,分析空间决不可能逃离社会现实。

对于费用的安排,就像其他每个治疗安排一样,在病人与分析师的关系中获得潜意识的含义,包含了参与双方的社会现实。当病人的经济状况不导致付费问题,社会纬度只会更隐蔽;分析师可能会更轻易的抱有这样的幻想,即他的职业行为是“无倾向性的”。这样一个“无倾向性”的后果在于,事实上在没有社会资助的地方只有富裕的人能够支付分析费用。因此我认为任何认为这样会稀释了分析从而彻底拒绝社会付费系统的做法都是错误的。Sandell 等 (2001)在他们的大型斯德哥尔摩研究中无法确认病人的付费对于治疗结果有影响的假设。

空缺的访谈

在今天来说,很长的分析疗程和高频率的分析访谈对于病人的时间有特殊要求,尤其当病人是全职工作时。所谓空缺的访谈涉及到二方面:一方面是分析师会损失相关的费用,另一方面是空缺的访谈会损害分析的连续性。

有些分析师事先就说好所有不来的访谈都必须付费,不论原因是严重的疾病、工作必需或任何其它至少在病人眼中是必须缺席的事件。从我的观点来看,对于分析师的这种要求只有一个合理的原因:分析师收入的损失。缺席的规定等同于付费的要求;既然它也是工作联盟的一部分,那么就能够向病人证明是有道理的。在我看来任何其他给出的原因都令人迷惑,例如,声称通过这种方式强调和突出了设置,声称治疗师也遵循这个规则,不要破坏节制的规定与病人开始一个私人关系。以我之见,就缺席的规定来说,并不存在什么参与双方都要宿命地受其支配的更高规则。这些含义产生于移情或反移情,它们更多的是分析的对象而不是规定和规则的原因。

如果病人由于阻抗没能来访谈,那么根据定义用移情解释他的行为。但是为失约的访谈付费不是移情水平的答案。但是除此之外,为失约的访谈付费可能象任何其它设置的元素一样获得了移情的含义。大部分病人往往把为失约的访谈付费视作好像他们本来能够而且应该来,视作是治疗师不赞成失约的表达或是惩罚。

因此从保证治疗师收费的角度来看,有些病例需要特殊的敏感度,例如当一个病人生孩子或是探望他/她垂死的父亲时。我看到这里的问题在于付费的要求变成了对于病人的总体要求,好像他/她应该使他/她的整个生活都从属于精神分析。这种没有任何限制的无情要求(Freud 1913c, p.469)只有在对自由联想的要求中是有方法学上的根据,但是我认为把它作为一个对病人生活行为的要求是不合理的。

2个个案研究

允许我举二个自己工作中空缺访谈的例子,

-个案1

在分析的初始访谈中,很清楚病人必须经常出差,因此就不可避免会有空缺的访谈。我们达成一致,如果可能的话会有替代访谈,一个月最多可有4次空缺访谈我不收费。

在分析的过程中,逐渐显现出他选择了需要出很多差的职业是潜意识与打算做分析有关的,尽管这个选择是在分析开始前很早就作出的,这个选择因此在某种意义上来说是预先“上演”的。这个病人小时候经常与母亲分离,频繁的做火车被送到某个地方:一个与分离有关的问题与这个经历联系起来,以前完全是潜意识的,现在变成了分析的一个主题导向。

这个病人在某种程度上是能够自己决定出差时间安排的。在分析的很晚阶段他认识到,并开始思考因我没有收取空缺访谈的费用他节省了多少钱。当由于这个空缺访谈规定会给我带来经济损失的问题变得明显时,我们改变了协议-在他的建议下-从此他开始为每个失约的访谈付费。直到分析的更晚阶段这个病人能够意识到他遗漏访谈是为了阻止分析的任何进展,这样来延缓分析结束时的分离。

-个案2

一个不是特别有钱的病人由于度假一周错过了一次访谈。她并非是随意的计划,但是另一方面她也没有征得我的同意。她每周来一次已经数年了,我建议一周内加一次会面以补上这次访谈。令我惊讶的是,在这次访谈中病人一直保持沉默。后来我们明白了她感觉我提议的这第二次访谈只是出于经济原因,这样她没有为那次没来的访谈付费而我也没有损失。她认为仅仅为了这个原因的访谈是没价值的;后来我感到她是对的。

我举的这二个例子并不是为了鼓吹一个特别的规定,而更多是为了显示付费规定会牵涉到什么情况下的多种含义。就我的理解每个人都不能脱离评价,即使是借助于特别严格的规定-这些规定总是带有超我和强迫的意味。比起那些经济情况较好的病人、或是那些我们觉得被剥削或是不受尊重的病人,我们更倾向于对于那些遵守纪律、或是那些我们很喜欢的病人、或是那些钱不多的病人慷慨。想要一个适用于任何时候的空缺访谈规定,而且或多或少完全正确,还能避免所有上面提到的不可估计的方面,在我看来这是一种幻想。

5. 时间和频率

与时间和此时此刻有关的现象在很多方面都与精神分析的核心问题有联系。时间关于感知和体验的纬度,它的一些元素如连续性和持续时间、节律和速度等问题对于心理结构的发展有复杂的影响。例如,与成人生活的正式建构相比,儿童体验到的一天是无尽的长。

我们用以导航一天24小时的昼夜节律周期是先天的生物钟,但另一方面时间的体验又从属于特定文化的众多影响。只举一个例子:在日本一直到近代,日出和日落的时间段象夜晚一样被均分为6个小时,每小时的长度根据季节而变。随着国际化铁路和接踵而至的世界范围的机器和工业生产扩张,必须要有“现代时间”。直到1884年采用机械钟来度量时间才开始实行被全球接受的时间标准(Baier 2000)。随着人造光的传播产生了一种独立于日照和季节节律的“全是白天”:在某种意义上来说是一个理论上的工业“工作白天”。除了全球时间度量的发展,时间的体验和社会生活的节律还收到特定的历史影响,例如工业化的工作节奏或是工作日和周末休息日的分配。时间总是一个与历史和文化相关的现象。

移情的时间纬度

作为精神分析治疗的核心角色,移情为治疗的频度和疗程提供了决定性的原因。在当前的上下文中,移情的概念也许可以如下总结:心理结构形成于儿童时期,与重要的人际互动情境步调一致,而这些情境在潜意识幻想的影响下形成人际关系的模板。这种“沉积作用”产生了个人心理和主观建构体验的方式,这种方式在早年获得,而在以后的生活中则保持相对稳定(Bachant und Adler 1997)。在精神分析情境的条件下-这里是指精神分析设置-会再现和再认这些模板和幻想。这样一个经验性理解的过程类似早期社会化过程,使得意识上使用语言来重构婴儿结构形成的含义成为可能。从这个观点看,分析过程因而需要一个关系的连续性,而这只有在与那些早年体验有关的相似纬度中才能够重现。

进食、睡眠和觉醒的节律最初是婴儿的一个标志;而一个仪式化的节律结构在成人的日常生活中也扮演了同样重要的角色:从较小的每日每周的节律到季节变化和节假日。分析访谈持续一个比较长的时间段,按照规律的每周频率在一个固定的时间里进行,再现了体验的原始情况:强迫接受一个规则的节律是婴儿能够通过时间的媒介建构他/她体验的一个基本条件。只有这样他/她才能学会如何把客体-或世界-看成是可预测的因而也是可依赖的。Varvin (2000)强调了设置的重要性,尤其是与那些遭受过极度创伤比如打击的病人一起工作时。许多其他作者也强调了设置的意义是有效的,尤其是在那些有早期障碍的病例中;正因为此,这些有早期障碍史的病人经常非常激烈的测试以及攻击设置。

另一方面,固定的出租每次50分钟的访谈,使分析稳定在一个外部世界的客观的时间度量上,独立于在访谈中体验到的时间纬度。有时病人会问治疗师还有多少时间,尽管他/她本可以看一下他们自己的表但他/她仍向治疗师询问这个信息。这可能表达了一种愿望,把他或她自己投身于一种内在体验到的时间而不受任何打扰,让外部世界-就好像只是数字化的-的时间进程置于治疗师的考虑中。在这一层面的时间上,情况就好比在读一本小说或是看一部电影,我们有时穿越了一生或是一个时代,但在2小时后离开电影院时,对于再一次进入外部的公众时间有点茫然。一个分析的时间安排,标志着内在和外在世界的分界线,是与分析师的工作时间安排有关的:频率不能被任意增加或减少,每次治疗的时间也不能根据自发的需要被延长或缩短。事实上正好结束每次访谈有时会非常突然的中断互动。除非有异常或紧急的情况,自发的打电话或是额外的会面安排也同样是不可以的。分析师由规则决定的行为设置了界限,这个界限要求病人的自我为之付出努力。

谈到时间范围,移情和工作联盟就截然不同了。分析是一个有目标的事情,因此从一开始就朝向这个终点。移情则是不同的:没有规定要求与这种从早期客体关系发展而来的关系分离。孩子和父母之间或是夫妻之间的家庭关系是不导向一个终点的;在生活周期的过程中代际之间有一个逐渐的分离,但是对于夫妇来说,分离意味着失败。这两种关系的辨证法导致了分析的结束。当分析继续到移情被分析的程度,移情就丧失了它的重要性,也就是它的相对分离 。但是没有移情,工作关系就不再有对象了。

频率

每周访谈的频率只是在上个世纪50年代才开始变成精神分析讨论中的一个重要话题。在一个有启示作用的研究中,Will (2000)得出结论,经典精神分析并不存在关于频率的争论。确实,在经典分析中,每天1次,一周6次的频率被认为是标准。但是有时因为实际原因减少至每周3次,也并没有置疑这种方法和治疗技术的精神分析特征。特别是,在柏林精神分析协会10周年(Rado et.al. 1930)的报告中,强调综合医院的设置并不意味着在精神分析方法的纯金中搀铜。

减少访谈次数也可以从弗洛伊德那里找到权威意见,他在“关于开始治疗”中并没有非常反对“一周3次对于那些不那么严重的病例或进步阶段的继续治疗也足够了” (1913c, p.459).。1921年由于在实际工作中要开始很多新的分析,弗洛伊德将每周的访谈数从6次减到5次。Kardiner报道他只能为6个新病人提供一周30次的访谈;随着访谈次数的减少,他可以接受所有这6个病人(Kardiner 1979, p.18ff.)。

根据Will (op.cit.), 19世纪50年代美国精神分析争论精神分析治疗技术的基本标准时,出现了“频率问题”。特别是Eissler (1953)的影响发动了标准化的制定:在所有的干预中只有解释位于一个中心位置,支持性的或结构式的干预被认为治疗中的参数性变量,这样使改良精神分析或心理治疗在严格意义上脱离了精神分析。这种标准化的理想仍然在影响关于频率的讨论:在高频率的设置中解释被认为是“最纯粹的”,而在低频率的设置中,干预的其他形式则成比例的更为主要。从这种在频度和干预的主要形式之间存在联系的假定产生了更为影响深远的假设,即访谈的频率决定了分析的方法学范围。这样频率就变成了一个绝对的标准,并且实际上在本质上等同于方法学:每周4或5次访谈变成了精神分析方法的同义词。

从这个观点来看,这样定义一种关于方法和精神分析过程的权力就给予了频率-一旦选定了频率-那么频率的变化就开始感觉像是亵渎分析的行为:如果频率据此定义了方法,那么任何频率的变化就真的变成了方法的变化。

现在频率无疑对于精神分析过程的连续性、活动着的移情密度以及解释和抱持关系之间交替的节律均有巨大的影响。由于一个解释的后果和风险,很自然的就会对病人下次是否就在下一天来或是半周甚至一整周后才来带来巨大的差异:在前者任何干预都可能会给上一次访谈带来完全不同的效果而且也有给病人带来更大张力的风险。

定量的标准规定了一个治疗只有从开始到结束一直采用规律的4到5小时频度才会产生一个影响深远的精神分析过程,尽管如此这个标准可能同时也被一系列分析师所置疑(cf. Thomae, 1994)。让我们看一下对于这些问题的经验研究:

– Menninger基金会的开创性长期研究显示没有治疗的“纯粹”形式,而且假定的“纯分析”本身包含了更多以前假设的支持性元素。此外还显示治疗效果与解释性干预的比例并无相关(Wallerstein 1988)。

– 根据Heberle (2001),德国精神分析协会的一项重要的诊后病例研究 结果是处理治疗规则的方式对于精神分析和心理治疗的过程和结果有重大影响。一个治疗的成功也取决于治疗师是否能够根据病人特殊的情况和可能来调整自己的体系和技术;为了做到这一点,他/她必须准备好并且能够让他/她自己跟着病人的需要走,即使是在设置方面,而且在特定的情况下能置疑传统的设置形式。在我看来这个发现论证了病人希望在对话中被认可为平等的合作者,这个合理愿望是治疗成功的重要因素。移情的一个方面在此也有影响:儿童希望对客体有影响并且与之达成一致的深层需要。

– 在斯德哥尔摩研究中,明确提示长程高频精神分析治疗获得的远期效果最好(Sandell et al. 2001)。但假如是这样的话,每周3次和4次访谈频率的区别仍然模糊不清。

鉴于分析师的临床论述和经验研究的情况,我认为在频率问题上有二个主要论点比较明显:一个是在那些有(医学)指征的病例中优先选择高频率,另一个是对绝对话断言的置疑。高频率的设置并不代表绝对不同的方法,如果那样的话就应该把精神分析的所有其它临床应用排斥为与想象中治疗师的真正任务无关。

6.节制

节制的概念最初是弗洛伊德从驱力的理论观点来阐述的;他提到病人的节制,他们的需要和渴望要作为维持治疗的动力,而不被“代用人物”所满足(1915a, p.313)。在他反思病人的节制时,也提到了分析师的态度:至关重要的是后者不应该从反移情的爱中获得任何“个人好处” (1915a, p.318),此外“教育的野心就像治疗种类(1912e, p.385)一样没有意义”和“狂热”是 “人类社会很少会需要的,就像它同时不需要其它疯狂一样”(1915a, p.320)。

节制的问题涉及分析师技术和伦理的基本方面。我将首先讨论治疗目的和保护病人的问题。随后我将看一下节制作为移情和解释的条件

节制和治疗目的

上述引用弗洛伊德关于“严格的,无倾向性的分析”作为“金分析”以及反对“直接暗示-铜的比喻” (1919a, p.192f)的评论是关系到分析师 “行为”的问题;但弗洛伊德再次强调病人的节制以及限制分析师接近教育者或是辅导员角色。

在这个概念的历史由来中,无倾向性被视作精神分析的一个原则,而使概念相对化或违背概念的精神分析被视作治疗。这里可以在弗洛伊德著名的陈述中找到出处,即治疗只不过是精神分析的一个应用(1926e,p.283),而作为治疗它只是许多治疗中的一种(1933a, p.169 )。

弗洛伊德的这些话与他的其它言论形成对照,例如在对Little Hans的分析讨论后记中,我们可以读到:“精神分析毕竟不是一个无倾向性的科学调查,而是一个治疗工具;它实际的目的不是要证明什么而是要改变什么。” (1909, p.91)。 而且在1919年给Ferenczi的一份信中我们读到:“我们无倾向性而且保持这种无倾向性,有一个例外:调查和帮助” (Freud 和Ferenczi, 1980)。在他的实践工作中,弗洛伊德终其一生都对症状形成和治疗成功问题感兴趣。我的印象是他的无倾向性概念更多的意味着是治疗中的一个方法学标准,而不是完全拒绝任何治疗目的。
所有活跃在临床上的治疗师对于健康和疾病、成熟和不成熟、内在的自由和内在的强制都有设想的导向;带着这些设想构思他们病人的问题,并且发展出治疗过程应该走向何方的想法。Sandler and Dreher论述了那些相信分析方法的目标只存在于分析过程中的分析师深受自我欺骗之害。他们认为所有的分析师都在他们的行为中追求治疗目标,不论他们是否意识到(1996, p.3ff.)。

一个相似的观点适用于价值判断问题。因此对于Grinberg (1983)来说,毫无疑问病人,明显或隐秘地认识到分析师个人对于性、攻击、经济、政治、教育和死亡等的观点。Adler and Bachant也在他们关于中立性的研究中毫不犹豫地提到 (1996),他们-在他们的态度和言论中-在谈到病人的发展和情感成长时是坚决的的非中立。此外他们还宣称,当治疗师看到工作中破坏性和自我破坏性的力量时,他/她不能不做判断:在那种情况下必须表达自己的意见并且运用自己的影响力,而这样的判断不可避免包含了个人价值,因此对于这样一个干预的标准可能会有不同意见(1996, p.1040f)。

节制因此不能被理解为对于治疗目的和价值的完全放弃。但是作为设置的一个元素,它代表了一种受到保护的保证,目的是确保病人的自主发展。为了保护后者,分析师需要对外在规定和自己个人价值判断的影响都要有一个批评性的态度

节制作为保护病人的方法

移情关系会使病人十分依赖并且释放出婴儿的愿望,在这种情况下他/她要求得到来自于治疗师的保护方法。而治疗师在他那一方也可能被拉入到反移情的河流中。移情和反移情并非抽象的术语:爱和恨、乱伦的愿望、承认和拒绝、轻视、屈服等都会以一个非常具体的形式被双方所体验到。移情关系因此要求在互动中合作的双方有一个反省的距离。我们向病人要求这个距离,程度取决于在一个给定的情境下什么是可能的-就像已经指出过的,这就是弗洛伊德节制概念的最初含义。在分析师一方,节制是职业态度的试金石,排除了任何主观对分析关系的占用。如果移情/反移情关系获得了太多分量,就不可能通过反省距离来恢复平衡,这样就会出现关系滥用的某种形式了 。

节制作为移情和解释的前提

节制也包括不对病人的生活或决定做实际上的干预,不给病人出主意,并且-在一定程度上-拒绝回答关于治疗师本人的问题和提供有关信息。后者的个人领域与病人的领域足够程度的分离具有基本的方法学上的重要性,我会在下面更详细的讨论。

-移情中的过去和现在

弗洛伊德最初的概念认为回忆起婴儿的事件会产生对目前神经症的相应理解。移情的发现-弗洛伊德的主要顿悟之一-在过去和现在的相互影响中产生了一个转换,目前下面所说的是正确的:病人潜意识重复的东西只有通过解释的手段才能变为记忆(Freud 1914g, 1920g, Kris 1950)。从这个关于精神分析技术起源的历史观点中产生了一个发展,趋向于将分析情境中此时此地的移情转到关注的中心。

移情被肯定地认为是分析领悟力证据的真正基础。这伴随着在反移情概念上一个重点的转换:如果以前反移情是指一种潜意识的由治疗师产生的感知歪曲,现在则被认为是治疗师首选的认知工具。重点在于反移情中的某一部分,这部分或多或少是直接由病人引起而且根植于他/她的个人史中。

技术发展的第三条线产生了精神分析的双人心理学,更近距离地审视到目前为止一直被忽略的分析师对于分析事件的贡献。长期以来,移情被认为是-或多或少不受治疗师的影响-以一种规定的受强迫性重复控制的“自然”方式发生的东西,此后则作为一种客观的自然现象开始被解释。今天我们知道分析师本人的个人和专业态度促成了一种潜意识的安排,在和病人的任何实际交手之前就准备好了战场,可以说,二人之间的个体关系就这样在这个战场上产生了。一句话,精神分析情境的构成在今天可以被设想为一个主体之间的建构,这样治疗师的主观性、真实的特点和真实的行为就在开始和塑造移情上获得了很高程度的重要性。

我相信我引用的这些进展已经广泛地延伸了我们关于精神分析过程的概念,并且扫除了以往概念上的一些盲点。以往所有的概念都源于一个假设,即在病人身上事先有一个现成的真理,好像治疗师发现这个真理-后者显然完全中立而且个人对于移情无动于衷-仅仅依靠他/她尽可能完全正确地应用技术,而社会和主体间建构的新观点使这些概念相对化。但是我也相信把精神分析婴儿连同洗澡水一起倒掉有一定的风险,因为随之而来可能会有过去的消失(Dornes 1999)以及过去在分析师思想中重要性的消失。当然分析只能以病人对自己过去生活的叙述为主题而不是过去本身。但是如果病人不能获得对于自己生活史的理解,而只是理解分析中的一个行为,将过去相对化的叙述可能会走得太远。分析与艺术叙事的不同在于不处理虚构生活的故事而是处理真实发生过的生活的复述(Hanly 1999)。因此我认为重要的是将真实体验到的过去作为精神分析的地平-而且不只是仅仅局限在狭义的遭受创伤的案例中。神经心理学和记忆心理学研究也认为没有理由忽视过去。我们的记忆确实受现在的影响很大而且在细节上也有几分不准确,但大部分记忆科学家同意自传式的记忆以基本可靠的方式在发挥作用(Schacter 1996) 。

在分析中二个主体的互动总是由他们一起建构的,但是潜意识的幻想作为移情的基础不是由双方共同建构的(Bachant and Adler 1997, p.1108)。如果社会建构的观点如此激进,以至于认为正在进行的互动不仅粉饰而且产生了病人的移情,那么我认为精神分析失去了它的对象:生活史在病人内心结构中潜意识的沉淀作用。这样的话就不再有任何先于并且存在于分析的二元之外的原来的客体知识 (cf. Hanly op.cit.)。对于分析师而言,这样的激进也同样意味着使他自己行为的正确性检验相对化到一个极端的程度:分析和反移情的自我分析培训、通晓精神分析知识或是与同事讨论-更不用谈实证研究-就都被认为没有价值了。

-节制作为移情空间的保护

在我看来节制确保了病人为主。分析师的主观性从属于病人的主观性,任何被分析师不可避免泄露的有关他/她的隐私没有独立的地位,而只与当时的分析任务联系在一起。

对潜意识信息的研究不止是针对语言的逻辑性,而且还包括全部可能的表达方式,从肢体语言到语调。为此分析师需要与外部正在进行的事情隔离,分析是在一个被保护的关系的空间里进行。这个空间为移情提供了一个投射的区域或是一个显微镜,改变了弗洛伊德提出的镜子的意象。或者,举一个音乐的例子:听音乐时为了能识别出奏鸣曲的结构需要一定程度的安静,免除其他掩盖音乐的噪音。就像一个光学棱镜能够分光使隐藏的光学元素变得可视,因此分析师的个体行使工具功能,他的主观性成为一个使移情变得可视的媒介。如果失去了病人为主,那么就会干扰和侵犯受保护的空间(Louw and Pitman 2001)。如果制造了太多的噪音或投射了自身太多的光,病人就不再能被充分的听见和看见了。
总之病人可以感知到我们很多东西:我们的外貌,衣着,诊所的内部装饰等都不可避免的表达了我们个性的某些东西。即使我们没有发表任何明确的言论,病人通过通常是十分微小的信号-语音语调的变化、屏住的呼吸、送病人出门时疲劳的脚步-收集了关于我们情感和情绪方面的消息,因此为什么我们应该向他们隐瞒呢?一些分析师走得如此之远,以至于认为一起笑也是违反了节制原则。当我们采用了病人的语言时,其他人会认为走得太远,节制有危险了。例如如果病人使用了脏话,我们能一起说吗?病人听出来我们只是在引用他/她的话吗?坚持一个绝对无个性特征的分析师的理想,不该是我们想要的(Renik 1995)。更重要的是一种方法学的态度,即与病人一定程度的个人卷入但并不越限。只有这样一种态度,才能够使移情显现的空间成为可能,并且使治疗师处于特殊位置,从而识别和解释移情(Thomae 1981)。

********最后我要举二个文献中的例子,讨论我们应该向病人暴露自己多少。Adler and Bachant在上面提到的他们关于中立性的文章中说到一个情境(op.cit., p.1036),为了收养一个婴儿,分析师必须中断分析数天。他考虑是否该告诉病人。如果分析师屈服于这种展示他作为一个真实的人的需要,作者认为这往往会限制病人幻想的自由。作者声称这种信息引发的情感和幻想对于病人的显题化来说特别困难,因为他们从根本上关心分析师的真实生活。由于同样的原因,我希望补充,对于分析师来说也特别困难去分析关于这个主题的幻想。以我之见这可以视为一个违反节制的例子,但并不一定威胁到分析的虚拟空间。

我现在要更详细的讨论另一个例子,来自Jacob's (2001)的文章“关于误读和误导病人” ::

-个案研究
一名年轻的女性,N小姐,来到Jacobs这里接受分析。虽然在开始时肯定有攻击情绪,分析工作还是取得了进展。尽管如此,当病人无休止地控诉她的家人时,尤其是她的父亲和她的朋友们,分析师发现自己日益与厌倦的情绪作斗争。接着让他解脱的是出现有趣的记忆材料了:病人在婴儿时遭受过照料她的一个表兄的接触性性侵犯。分析师把这个经历与她非常害怕和男性的身体接触联系起来;开始不再感到厌倦而是被激发起很大的兴趣。但是尽管治疗师竭力解释,这个素材又消失在难以穿透的防御-她那些老掉牙的指责-后面了。

在一次访谈时,象以往一样非常厌倦,他拿起自己的笔记本翻动书页消遣,尽管实际不想做笔记。在这样做的时候,他漏掉了N小姐的一二句话,而她注意到了,说她显然令人厌倦,说他在打开书翻页之前弄出了噪音,好像在抚摸和抚弄什么东西。现在治疗师想到病人以前告诉他的:当她的表兄给她读一本睡前读物时,他先用手指翻动书页,然后开始触摸她的大腿和外阴部。

他问:“一个象在抚摸的声音,你以前说过吗?

她说:“是的,摩擦的噪音。也许这就是当精神科医生厌倦时,他们在治疗中发生性关系的方式。他们摩擦书而不是他们的阴茎!”

于是Jacobs提到了小时候照料她的人的场景,说那样的声音对她来说一定熟悉。起初N小姐沉默了,接着她终于做了一个放弃的样子表示接受了这个解释。她告诉治疗师那个表兄使她很兴奋。他就象所有的男人那样:迷人,令人兴奋但是无法信任。

在这一点上Jacobs post facto事后对此评论:他是在最后才提到那位表兄的。即使分析显然正确,但走这一步棋意味着从当时的情境转向-事实上他是寻求消遣分散内心的张力。他认为他和N小姐都知道但是谁都不愿把实情挑开来说。随后N小姐的阻抗增加了。最后Jacobs决定发表一个自我暴露的言论。他告诉病人,她感觉他通过翻页寻求消遣是对的,而且因为为自己的行为感到窘迫,他将她的注意力集中在和表兄的经历上。她回答她实际上感到他在逃避主题,但是因为害怕他会大怒然后赶走她,也不敢再提起来。

在文章中,Jacobs就这一点提出如下问题:主要是由于他作为分析师的内疚感、他想要坦白或是消除一个错误的愿望推动了他的自我暴露吗?这个自我暴露主要是为了他的自我解脱而服务吗?是否限制了病人的幻想?他得出结论,考虑到诚实问题,所以不考虑这些反对的理由:为了恢复彼此的信任,确认病人的感觉是有必要的。在进一步的分析过程中发现性挑逗后接着嘲弄的顺序是N小姐父亲和表兄的典型行为。在移情的环节中,Jacobs被性挑逗然后被愚弄。他深入探究自己的记忆,后来发现他自己是青少年时也被一个亲属有过类似的侵犯行为。

我花了这么长的篇幅来举着个例子,是因为它显示了有什么样复杂的问题与自我暴露干预有关。Jacobs思考围绕的这个问题,就是我用病人为主这个概念描述的。在这个问题上可能还会有其他结果和结论,但是对我来说,一个权衡什么主要服务于病人、什么主要服务于分析师的过程,是对于节制和整个设置最本质的东西。

7.结束语

如果我现在回到题目的反问句:设置是临床分析的基础吗?希望我的“是”回答已经足够明确:精神分析作为一种临床方法需要一个设置。它是基本的方法学必要条件之一,同时也是潜意识含义的一个载体。

我进一步讨论了设置,它的各种元素可能被神秘化,就像所有的精神分析概念一样,而且这种神秘化会带来僵化的教条。我主张通常要有弹性,但不是主张任何随心所欲的方法。每个传统规则就像任何变化一样,需要方法学和临床上的根据

最后讨论了节制,但并非其不重要,我把它放在考虑的中心。为了使移情可视以及被解释,同时又要保护关系不被滥用,节制是必须的。如果一定要把设置的元素排列等级,当然它们都一起属于分析过程,那么我认为节制作为一种方法学的态度,比起被讨论很多的频率问题来说更具有决定性。
  

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