精神分析與精神醫學專欄
精神分析的主要目的:
Free Association and Free Floating Attention
蔡榮裕 台北市立聯合醫院精神醫學中心
緣起:
建構< 思想起心理治療中心>的過程,也得思考當把精神分析運用於心理治療時,到底精神分析取向的心理治療要與精神分析之間有多靠近,包括一般最常詢問的命題,到底精神分析取向心理治療的療效與速度為何呢?
臨床上,通常若只是思索與解答個案所提出的問題,最後的答案常是無解的或無法令人滿意的。就算是很滿意,但仔細再聽,可能發現個案的收獲與治療者的原先想法,仍有很大的差距,這不是什麼對或錯的命題,而是一個有趣的臨床現象。
心理治療的療效與速度,在精神分析史裡佛洛伊德與學生S.Ferenczi也在理論與技術上有爭論。佛洛伊德於晚年1937年所著的「有止盡與無止盡的分析」(中譯,五南出版社。)至今仍是一篇很有啟發的論文,因為它所陳述的論點與經驗,至今仍是與臨床很貼近的,仍很具有當代性。
另設治療目標的命題:
以身體治療為焦點的論述,在療效與速度的強調下,的確獲得了重大的成就。但是以主觀抽象為焦點的心理問題的處理,這樣的邏輯是有助於它的未來發展,或者只是導向自行消失的未來呢。
也的確有學者因為研究方法之故,將心理的議題置於客觀具體的現象裡,做為進行研究的對象,但是如果要精神分析放棄潛意識的主觀世界的探索與了解,那麼精神分析還是什麼呢。如果要堅持精神分析是以探索主觀的潛意識世界,就得另有不同於目前大家所期待的觀點。
先回到佛洛伊德的論述開始思考,他在「有止盡與無止盡的分析」裡,先從與S.Ferenczi的論點差異談起,針對精神分析的期限議題,從理論與臨床實務上多所著墨,這是一篇很值得重覆仔細閱讀的論文,並非它什麼皆對,而是它提出了很多相當貼近臨床的觀察與議論,值得做為思考的起點。限於篇幅,無法在此多所陳述,讀者得仔細閱讀,才不致於落於簡化。
它的結論是,分析並沒有期限,它是無止盡的。但是以無止盡做為分析的過程,精神分析不需要設定什麼目標嗎。筆者認為仍需要設定一個符合精神分析特質的目的。
回到精神分析的歷史:
佛洛伊德在技術面,首先強調的是分析師的節制態度(Abstinence),這包括對於分析師注意與節制自己的治癒個案的欲望。何以得強調節制治療者的治癒的欲望呢?一來,是因為臨床上常見個案的阻抗,治療師的欲望不必然會成為個案的欲望。二來,精神分析似乎從佛洛伊德的時代,即建構成不是要強加治療者個人的欲望於個案身上。
如果精神分析的方向是如此,那麼在這個彷彿人海茫茫的分析情境裡,診療室裡的兩個人如何進行被稱呼為精神分析的東西呢。再回到技術層面的發展來說明。節制的概念,後來被形容成是「free association」(自由聯想),也就是,個案將在診療室裡浮現於腦海裡的想法說出來。
何以需要這樣的分析技術呢?有經驗者皆知,要個案自由聯想,這是一個多麼困難的指令,常見的是當事者在嚴厲的超我(super-ego)的挾持下,去做彷彿自由聯想的舉動,但長期看下來,一點也不自由,而是受制於移情的想像裡,覺得必須遵從分析師的指令,而不是當事者本人在很自由的心境下的自然發揮。
讓自我站在原我的旁邊:
佛洛伊德在「有止盡與無止盡的分析」提及治療目標時,提及讓個案在分析過程裡,個案從潛意識不由自主卻重覆發生的悲慘裡走出來,而變成意識上的不快樂。何以不以讓個案快樂為目標呢?至今,的確仍少見精神分析師在談論如何讓個案快樂,或者做什麼可以讓個案變得快樂,這顯示的是精神分析認為個案需要的是自己找到自己快樂的方式,而不是以分析師為模樣。
臨床上,其實要讓個案得以走出重覆又重覆的悲慘,就已經相當閑困難且耗時,常常不是以所謂正向思考,即可掩蓋掉那些悲慘。分析師若強調正向思考,通常只是讓個案變得順服,彷彿隨時擔心分析師會因為他們沒做到正向思考,而會被拋棄。因此,也常見個案為了避免被拋棄,而先行離開治療,而離開時是以「彷彿」已經好了的方式。試想這對個案是多麼深層的悲哀與失落。
這涉及佛洛伊德提及治療目標時,也提及精神分析是讓個案得以讓自我(ego)站在原我(id)的旁邊。原我是人類心理動力的重要起源,也就是說,並非要將原我踢走,而是因為內在問題的來源,常是原我身旁站著的是超我,嚴厲的超我並非只是合乎現實的道德者,而更是如暴君般苛責,而且需要對象能被苛責,超我才會滿足。而原我與超我的互不相讓,也就變成症狀的來源。
佛洛伊德因此強調要讓自我站在原我旁邊。因為自我的角色是協調者,而不是脅迫者,所謂讓自我站在原我旁邊,筆者的理解是指,讓自我能夠協調原我、超我與外在現實之間的種種衝突,進而找出妥協的方式。簡言之的比喻,就像藝術家得以創作,是潛意識裡,自我找出妥協方式,讓生機無限的原我,在超我的種種自己侷限下,仍能夠發揮原我的生命力與創造力。