邁向更具有促進力的同儕環境
台灣精神醫學會2001.12月份通訊專欄
本土心理治療的發展
蔡榮裕 台北市立療養院
邁向更具有促進力的同儕環境(1) By David Tuckett
DavidTuckett(2)在該文裡主要是想處理一個仍頗分歧的議題：精神分析的主要核心是什麼？學界裡於這些核心概念具有多少共識？以及如何透過International Journal ofPsychoanalysis來傳遞這些信息？更重要的是，如何在分歧且不易有共識之下，塑造具有促進力的精神分析同儕環境，以更增加精神分析的專業性。在漫長的總編輯歷程裡，他經手來自各國的精神分析文章的投稿時（3），更有機會思考「雖然經過一百年的實踐，精神分析是什麼，精神分析的治療是什麼，以及它如何發揮作用或對誰有作用，我認為在學界裡這仍是一個充滿疑問的話題。」（頁643）
佛洛伊德曾在「精神分析引論」的第十六講「精神分析與精神醫學」裡提及，精神醫學與精神分析就像解剖學與組織學之間的關係，也提及對於精神分析的反對是來自精神醫學學者，而非來自精神醫學本身；佛氏的說法旨在建立精神分析的科學化意圖。（S.E.16,1917,pp243-256）然而佛氏的意圖，經過後續者一百年的實踐以來，場面如何呢？「這也是一種真實，對於理論與技術的主要問題，在學界裡仍還未建立具有安全的共識且能清楚呈現的主張（4）。」（頁643）這種情形或許是反對精神分析者震震有詞的抨擊理由，但這顯然不是D. Tuckett所欲表達的意圖。
他所提出的問題尚包括，誰能宣稱自己是精神分析師，精神分析與心理治療的區別何在，何時受訓者能夠勝任獨立作業，如何挑選精神分析的訓練師，以及精神分析如何與其它學科互動。這些仍是頗有爭議的主題。讀者或許會不解，既然連這些基本概念皆還有爭議，何以精神分析仍能存在而做為一種專業呢(5)？ D.Tuckett試著從精神分析知識的社會建構過程，來反思精神分析的知識生產流程裡，由於精神分析的理論與技術知識本身具有「相互主體性（inter-subjective）」的特質，而需要在自己的知識社群裡建立具有共識的價值觀與規範。他也因此特別強調，如果精神分析學界只依循傳統的某些個人魅力，將易因過度理想化，未能依循辯論與證據取向，而以官僚化的制度來處理爭議，反而阻礙了精神分析知識的生產與傳播。
D. Tuckett強調回到以證據資料為最後判斷的基本原則，這說法來自於E.Jones在佛洛伊德死後，面對已多元化的精神分析知識的合法權威如何建立時，所建議的現代化的以證據為基底的專業(6)。另D.Tuckett亦鼓勵「對於什麼是臨床事實( clinicalfact)進行現象學的反思」（頁646）然而，對於精神分析做為一種經驗的學科（empiricaldiscipline）他亦主張精神分析是一種是以人類的內在世界的經驗為主體的知識，「它的基礎是『夢的解析（The Interpretationof Dreams, 1900）』，該書的內容是以我們的方法（自由聯想【freeassociation】與以建構為基礎的詮釋【interpretation based onconstruction】），以及與我們對於精神真實（psychic reality）的概念為主。」（頁646）
因此，D.Tuckett以期刊總編輯的角度，論述具有建設性的文章內容，是以臨床過程裡來回穿梭的材料做為陳述的網絡，應嘗試區分各種不同層面的內容，例如，個案說與做了什麼；分析師感覺到了什麼，分析師在自己的感受網絡裡如何了解個案所說與所做的事；然後個案又說與做了什麼；這些狀況又如何被了解，也就是說，嘗試使那些主觀經驗被文字化，變成可以被客觀地爭論的內容等。他也承認因為精神分析是以我們的主觀性（subjectivity）來了解另一人的主觀性，因此精神分析的評估方法並不同於被鬆散地統稱為「科學」的方法，無法以任何簡便的方法，來提供標準的證據或有效的守則。但「我們別無它法，只有嘗試找出方法，來傳達我們正看見與正相互經驗的內容，以便能夠自由地爭辯。」（頁647），以便「將私密的經驗傳達給公眾領域」（頁647）。
至於如何經由經驗主義式的探究（empiricalinvestigation）使精神分析所研究的客體更近於它的本質，並且找到方法來檢測它，則是重要的課題（7）。或者如他所言，探究者仍得努力形成問題並組織問題（framingquestion），然後，再找出可能的方法，來發現答案。然而，他再三強調依循經驗原則時，如何避免絕對主義（absolutism）與完美主義（perfectionism），「這兩者皆是嘗試形成問題與回答問題時的敵人：它們皆是好奇心的敵人。」（頁649）
因此，透過形成問題以及找方法回答問題的過程裡，如何將這些發現以文字變成能夠被公共檢測的概念（8），這對於精神分析做為一種心理治療時的可靠性與嚴謹性皆頗重要。這涉及了如何建立嚴謹的臨床同儕審查，並涉及如何建構一套學界內相互認可的共識（inter-subjectiveagreements）。另為了避免第一手的個案資料所帶來的倫理爭議，D.Tuckett建議成立臨床研究小組，研究已發表的第一手的個案資料，以讓第一手資料作者的假設得以再被檢視並追蹤。
由於篇幅所限，我在此較針對精神分析的疑惑之處，至於標題的「邁向更具有促進力的同儕環境」，則是D.Tuckett在行文之中苦口婆心之處，乃是針對學界裡處理理論與技術紛爭的諍言。而我則是運用此篇文章來表達我的想法，期盼對於精神分析與心理治療存有異議者，了解精神分析的有限性與令人疑惑之處，但有一天，他們將會了解我們對生物精神醫學雖然觀點有異但不具敵意，甚至可能比同是異議者之間更具有善意。雖然，我們也知徒有善意可能無濟於事。
註：
(1) 本文是評述英國精神分析師David Tuckett的文章 ‘Toward a More Facilitating PeerEnvironment’，該文刊於Int. J. of Psychoanalysis, 2001, vol.82, part 4,pp.643-651。
(2) David Tuckett從1988年起與Thomas Hayley合作擔任Int. J. of Psychoanalysis的總編輯至1993，然後D. Tuckett接著單獨擔任總編輯直至2001年，這篇文章是他主編的最後一期裡的編頭語。
(3) 首次的退稿率是五分之四。
(4) 在各自的精神分析學派本身裡，如Kleinian, Winnicottian, Freudian等，具有較高程度的共識，但在不同學派之間則較有差異。
(5) 這種情形其實若仔細探究精神醫學裡，例如，當個案來門診，告訴你一堆問題後，你以為他是求助於你，但最後個案卻問可否轉介「心理醫師」？「精神科醫師」的定義共識是什麼呢？這只是個案對於精神科醫師的疑問，而不存在於精神科醫師之間？
(6) Jones, E. (1940) Sigmund Freud 1856-1939. Int. J. Psychoanalysis 21:2-26。
(7)例如，相對於物理學以儀器探測各種微粒子，精神分析確實仍還在找尋一個可靠方法，來了解及檢測某些心理現象底下的微細心理，如：當你說了某句話後，對方立刻翻臉相待，我們如何描述那句話在這過程裡，所涉及的深度心理學的機置與運轉流程呢？精神分析仍努力以本能、潛抑、轉移關係等概念或其它尚待發現的概念來了解此事中。
(8) 在台灣，剛成立而由文榮光教授任理事長的「臺灣心理治療學會」的學刊將由李宇宙醫師擔任總編輯，將是一份值得期待的刊物。另外，由趨勢科技出資的「財團法人華人心理治療研究基金會」由王浩威擔任執行長，亦正由蔡榮裕醫師與清大陳傳興教授策劃出版精神分析系列專刊。
