心理治療與精神分析的差異如何成為價值：S. Freud, M. Klein, Anna Freud, Winnicott, Bion紀念日在台灣的建構與可能意含
台灣精神醫學通訊2010.07
< 精神分析與精神醫學專欄>
作者﹕蔡榮裕
思想起心理治療中心執行長
松德院區一般精神科主治醫師
思想起紀念日建構小組：
黃守宏（北醫精神科）、李詠慧（北護諮商）、李雅文（分析學會）、黃彥勲（中興精神科）、呂思姍（敏盛醫院身心科）、鮑致嘉（八里療養院）、黃偉卓（北新醫院）、潘明宜（北安診所）、劉心蕾（政大諮商）、莊慧姿（屏科大諮商）、邱顯智(松德)、蔡榮裕（松德）。
緣由：
每次有心理治療或精神分析理論與個案的討論時，總是好奇思考著，何以同樣談論心理治療或精神分析，但差異卻是如此巨大呢？如何使這些不同的差異成為有價值的現象？但筆者的想法並非是一種大雜燴似的什麼皆可以，而是一種有大概念做為主軸的思索，有個大主軸也才有機會修正細節的想法，或者回頭修改大主軸。
因此，試著提出兩個概念來做進一步思索的基礎。一是針對心理治療與精神分析之間的差異；二是針對筆者也頗關切的精神分析內部裡，如何使不同理論學派之間的對話是具有建設性的論述。
分析的金與建議的銅：
這個說法源自於佛洛伊德在思考，古典精神分析運用於心理治療時所提出的想法。雖然這句話也常帶來一些爭議，讓不同於精神分析取向的其它取向心理治療，覺得被貶抑。也許我們回到佛洛伊德談這話的歷史背景，或許可以促進一些了解。佛洛伊德認為若要運用古典精神分析，於更多的大眾時，勢必得修改古典精神分析的某些技術課題。
佛洛伊德認為處理精神分析擴大運用的對象時，他站在自己所發明的精神分析的基礎上，再加入比精神分析還早存在的催眠術的暗示(suggestion，目前大多譯建議) 。因此，而有所謂以分析的金為基礎，加入建議的銅的說法，就歷史而言，佛洛伊德所指涉的建議，並非目前盛行的認知治療的建議。
佛洛伊德這句話似乎開出了某個方向，但在實務上也並非如此明確，包括何謂精神分析，至今也是頗有爭議的議題，這個議題將在後續裡再進一步討論。以及隨著各式心理治療的發展，無論是親近精神分析或遠離精神分析，的確有不少的模式出現，包括如認知治療，支持治療，藝術治療等等。這讓佛洛伊德所形容的建議的銅，似乎有了更多的考量空間。
也許一如佛洛伊德站在精神分析的基礎上，而提出分析的金與建議的銅的論述，其它取向者或許是以原有的治療模式為金，例如，建議的金或藝術的金加上分析的銅。這是筆者對於不同取向心理治療之間，如何各就各位，但也有對話相互建構的架構。本文僅就此提出構想，但細節上各個治療型式本身，或者精神分析取向心理治療在診療室的實務技術層面，如何處理分析的金與建議的銅，無法在此進一步論述。
夢的陳述所呈現的修正現象：
為了試著處理精神分析領域裡，不同理論學派之間的爭議，到底是爭議什麼呢，筆者試著提出一些想法，並從臨床的現象做為思索的出發點。佛洛伊德對於夢的觀點裡，提及當個案醒來時，記得自己有個夢，並且想要向治療師談他的夢時，那瞬間，夢的記憶即被修正了，佛洛伊德形容這現象是第二級的修改(secondary revision)。
所謂第二級的修正是指，當個案想要將自己的夢告知治療師時，即潛意識地修改了夢的記憶。然而，既有第二級修正，那麼初級的修正(primary revision)是什麼呢？筆者的推論是，依佛洛伊德的論述夢，夢是由嬰兒式的期望(infantile wish)所推動，經由夢工作(dream work)而處理成夢，但也因為夢工作本身即以置換(displacement)與濃縮(condensation)的流程，使得最原始的嬰兒式的期望，並非以其原貌呈現。Bion則提出阿爾發功能(alpha-function)的說，這個功能將一些混淆原始的材料(貝爾它成份beta-element)，消化成阿爾發材料，而得以成為夢，成為夢後，即使得分析與後續的思考成為可能。這也是何以需要夢的分析的緣由。
如果我們細思佛洛伊德所提出的第二級俢正，意味著個案的記憶，由於要跟另一客體對象(object)，談論他自己(self)時，記憶即有所俢正了，或可說這是個案想像中的self與object要對話時，即會出現的現象。如果再進一步思索，當個案來到了診療室，告訴治療者那個已經過初級與第二級修正的夢時，又會受到具體治療情境本身的影響。佛洛伊德未提出第三級修正的說法，然而，就當代精神分析的意見，這可能即是移情(transference)的影響個案如何陳述他的夢與記憶了。
客體關係(object relation)與心智機器(psychical appratus)：
精神分析理論史的發展，隨著佛洛伊德為了解釋他對於潛意識的發現，而建構超我、原我、自我的心智機器模式。這心智機器的運作原則是依循享樂原則(pleasure principle)，而非依据現實原則(reality principle)來運作心智機器。在英美世界裡後來經過了英國精神分析克萊因(M. Klein)與溫尼科特(Winnicott)等精神分析師的拓展，因此客體關係的論述似乎隨之風行，雖然從文獻觀之，這些英國精神分析師不必然喜歡客體係理論的標籤。但是，當英國精神師Bion提及，佛洛伊德的理論模式過於機械化，因為他認為精神分析後來漸以對自己的了解(self-knowledge)為主要重心。
隨著客體關係的觀察與發展，在臨床技術上又頗強調移情的觀察與處理，似乎隱含著移情的觀察，更著重客體關係。然而，如果精神分析的目標是以人類心智(mind)的建構為標的，而臨床使用與心理治療，只是心智建構這個核心目的延伸使用。但是心智模式(model of mind)的建構，若只是在移情的概念上打轉，是否足以承擔心智模式的建構，似乎是個值得再思考的議題。
筆者提出這個疑問，主要是想進一步陳述，如果著重於移情的觀察與詮釋的臨床務課題，而間接地較少觸及人類的心智模式課題，似乎讓精神分析要論述人類行為相關的種種現象時，是否會逐漸失去位置，或者只能重複佛洛伊德所建構的人類心智模式。由此進一步提出筆者的另一個命題，就精神分析史的發展角度，相較於對於客體關係的被強調，或者無意中將移情的觀察只著重於客體關係的觀察，那麼，佛洛伊德與他女兒安娜佛洛伊德(Anna Freud)對於精神分析的貢獻，是否因此而被相對地較被忽略。
克萊因與安娜佛洛伊德的爭論：
精神分析的臨床實境在目前確是強調移情的觀察與詮釋，然而，對於客體關係的著重，是否必然導致內在世界裡心智模式的建構的忽略，是個可再觀察的方向。由於臨床實務上的確發現，若過於著重個案生命早年的故事重構，由於涉及之前所論述的記憶陳述所涉及的各種潛意識修正，使得所建構的故事，是否確是歷史的真實，仍是值得疑問的事。而且臨床上，過早將那些早年故事揭示出來，不必然有助於個案的改善。是否因此，而使得佛洛伊德晚年所提及的生命早年史的建構(Construction in Analysis, 1937)，以及相關的心智模式與運作方式的建構，相對地被忽略。
筆者的個人經驗，還不足以對前述觀察的正確性，做出更精確的論述，只是片面地指出某些現象。加上1940年代裡，克萊因與安娜佛洛伊德的論戰，以及後續的發展，安娜佛洛伊德的論述似乎相較少被討論。尤其是思索精神分析在台灣未來發展，如何將這些發生在以前，發生在其它國度的故事，加上在台灣的學習者只能從其它國度學習與引進，我們如何找到一個大架構來思索，而不是只陷於這些上一代且是遙遠國度的論戰。
後記：
再次強調，以上這些只是筆者的部分觀察，並非實況的全面觀察。因此，不能据此而做過早的結論。筆者只是替自己所關切的現象，那就是在台灣的發展過程，從不同國度不同學派分析師的背景，將會如何影響台灣精神分析的發展。以及是否有更大的思考架構，來思索這個現象，也借由理論的思索與觀察，讓過程裡難免出現的競爭與發展，更有建設性的發展。當然啊，也期待另有人提出另一個更大的思索架構，做為思考的基礎。
後記後的前瞻：
思想起心理治療中心這個意圖以精神分析為核心價值，並運用於心理治療領域的場所，筆者試著建構2011年思想起中心的某些活動時，打算以S. Freud, M. Klein, Anna Freud, Winnicott, Bion等五位英文世界裡重要的精神分析前輩的生日，舉辦一些系列活動，做為思索前述命題的機會。很高興邀集了一些年青代對精神分析有興趣的醫師與心理師，利用下班時間集結討論，如何建構與呈現這些紀念日活動，也試著在活動裡，展現這些精神分析師在我們心中的想像與位置。
