證據與實證的對話之外－－如果精神分析還有明天
蔡榮裕 台北市立療養院
2003.03台灣精神醫學會通訊
【專論】
做為精神科醫師，常被疑問或質疑：何以要談精神分析？何以這種已被「證實」為「效果不佳」的治療模式，在二十一世紀，仍要談它呢？是否它只是一些人的宗教而不是科學？何況它耗時又耗費，在目前的健保制度下，根本不可行？況且有何「實證」的「證據」來證明，佛洛伊德以降所談論的精神分析，對於人類心靈的了解，確有其存在的必要性？
如果這些問題是有效的，那麼，這些疑問的確皆針針見血，至於這些疑問是否成為有效命題，又與如何從精神分析的角度來回應頗息息相關。我先稍說明，以便讀者了解我的說法。首先，精神分析歷經一百年後，的確仍存在著，而這些類似的相關問題，在佛洛伊德那篇「非醫師的分析師進行分析之問題」(1)裡，也有一些值得思考的回應。然而，有趣的是，類似的疑問重覆存在，也不能單純視為對精神分析的阻抗來回應，這樣的回應不但無效，更招來無謂的抨擊，反而讓人以為精神分析的存在，顯得似乎無能了解自己的外在現實。因此，有必要假設，積極了解這些質疑的深層緣由，且這些了解亦是建構人類深層心靈知識的必要源頭。
我的好奇讓我將這些疑問解讀為，雖然精神分析早已不是精神醫學的主流(2)，但顯然它仍能讓人看得見，而這種窺探與被窺探之間所構成的張力，依然以被批判或被追隨同時併存的方式，讓這種不必且不需再成為所謂「主流」的論述，仍然有它的一席之地。若有人認為，要讓精神分析或與其相關的心理治療型式，再度於台灣變成某種「流行」，其實那並不重要，何況精神分析與心理治療皆不是輕鬆的事。更重要的是，並非期待一塊大場地來施展手腳，而是在恰足以容身的臨床治療之地，嚴謹地思考及實踐人類某種重要智慧的遺產，以及再從這些臨床經驗為基礎再出發，期待兼容科學與藝術的要求，更透徹人類心靈之一角。也就是說，前述疑問或質疑就像是，軍隊或學校在點名時的叫喚方式，精神分析只要回答：「在」或「有」。
然而，對於我前述的某些想法，若要從「證據」或「實證」的角度，談論我採取某些立場的依據，顯得如是反應還不夠。因此，我舉出一個有趣的對話場面，做為某種「證據」，來間接反映精神分析對於別人的提醒與刺激，並非毫無所覺，而是一直苦思自身的侷限，並且意圖透過了解這些侷限的深層緣由，再深化精神分析對於人類心靈版圖的了解與解釋。
這場對話只是整個問題的某個角落，但值得細思與咀嚼。它的場景是國際精神分析學會於2001年七月在法國尼斯舉行的年會時，前任會長Otto Kernberg(任期1997-2001，來自美國紐約)與新任會長Daniel Widlocher(來自法國巴黎)的談話(3)我所以形容這些談話為有趣的現象，主要是因為這兩位資深的精神分析師，對於精神分析的現況，也就是所謂「精神分析的危機」的觀點與處方，各有他們的重要論述。以下我將略述部分觀點，意在向讀者展現，精神分析的存在方式，何以一個可觀察的事件，對於一些「證據」的呈現，竟有差異頗大的解讀；以及由此而衍生的對於問題的處方與處理方式，也讓讀者有機會思考，所謂以「實證」方式解決問題之外，還有多少其它的科學與藝術思考空間。
當O. Kernberg提及面對各種外來的挑戰或抨擊，「在二十一世紀，精神分析影響力的加強，我認為只有透過精神分析在教育方面與研究方面的重大進展。」(4)他也注意到來自大學、心智健康相關之專業人員、傳播媒介、與文化的種種挑戰，也將對精神分析的學習者與個案，構成某些負向的效應，加上腦神經科學的進展(5)，對於精神分析的理論與技術的衝擊，亦是值得注意的事。尤其是以行為及認知模式為基礎的各種心理治療，在治療結果方面所發表的正向效果的實證資料，亦是令人印象深刻的現象(6)。以及如何在科學層面更進一步地探索，精神分析(psychoanalysis)與精神分析取向心理治療(psychoanalytic psychotherapy)在診斷、療程與治療結果之間的區分，並由此而了解這兩種大類型治療方式的強處與侷限。
他依據所觀察到的種種現象做為證据，而開出的處方是加強實證與量化的研究的方法學(7)，因此建議精神分析與研究方法學者合作，針對精神分析的臨床與理論部分，進行實證的研究(8)，而他的目的是讓精神分析的訓練與實務，能夠自然地「適應」社會目前對於精神分析的要求與期待(9)。雖然他面對自己的處方，以及大力推動實證研究時，亦得面對一些基本且相當重要的問題，畢竟，一如精神分析面對個案的症狀(症狀亦是某種外在的現實)的方式裡所顯示，這不是要或不要如是做的兩極化思考，但得謹慎思索一些潛在問題，以免因為不夠審慎所帶來的粗魯風暴(10)。
例如：量化及經驗論的研究是否會扭曲精神分析的理論與實務，尤其是某些關於嬰兒發展與情感的理論(affect theory)的量化經驗研究，傾向強調實際可觀察的互動層面(11)，忽略了精神分析所強調的深層內在的潛意識流程，而將精神分析理論扁平化的危險性，使得精神分析被窄化為普通心理學的理論。然而，他也指出如果忽略經驗論的研究，可能失去了這些研究能夠豐富精神分析理論的機會。在結論裡，他提及精神分析需要系統化的經驗論研究，與直覺式的理論家與臨床家。
至於D. Widlocher面對科學界與文化界對於精神分析的挑戰，他將「精神分析的危機」轉譯為，關於「精神分析有什麼新的見解呢」？他開宗明義地指出，若只靠經驗論的研究來回答這個問題，將是錯誤的。他也認為(實證)經驗論的研究若只要回答關於照顧的評估，人格的發展與研究，以及治療的流程研究等，這是不足夠的。他認為所謂精神分析的危機議題，精神分析者似乎被逼著要回答這個問題，但真正的回答方式在於，精神分析在當代文化裡的存在方式，端賴精神分析者「如何回答它」(12)。而他所開出的如何回答的處方，則在於實務地面對精神分析的複雜性，有些理論與實務之間甚至相互矛盾，因此需要創造出一種方法，以允許這些相互間的差異研究，能夠產生具有成果的爭辯。
也就是說，他將質疑拉回精神分析自身，重點在於如何創造出某種共識，而使得精神分析內部的理論與臨床爭論，成為可能的情境。簡言之，重點在於讓精神分析內部的意見得以爭辯，因此回答外界質疑的方式在於，讓外界知道，精神分析者如何在科學會議裡進行真正的爭辯。
也就是說，Widlocher處理所謂危機的假設是：「借著(在精神分析界裡)創造出某種樂於進行真實爭辯的內在情境，將讓我們被外在世界所尊重。….以這種方式，我們可能發展出一種永遠不斷爭辯的氣氛，能夠批判地思考目前精神分析的實務與理論。這是在當代文化裡，再重構精神分析主動展現自己的代價。」(13)這種回應外界質疑的方式，的確與O. Kernberg所開出的處方頗不相同，Kernberg似乎較強調實證經驗論的研究，證明精神分析的「強處」做為生存的理由；然而，Widlocher的回應則是不諱言精神分析的弱處與複雜，更強調：「我再說一次，為了確保(精神分析的)存在，在目前的經驗與實務裡，顯示我們如何質疑我們自己的確信與知識，才是更重要的事，相對地，展現我們的確信與傳播我們的知識，則沒有那麼重要。」(14)
其實，對精神分析而言，這些問題與質疑的思考爭論(15)，只是一個開端，還不是收割的時候，前述的這些說法做為一種證據，證明了精神分析的不足之處，或者說，經驗到他者的質疑時，精神分析了解自己還有某些「症狀」，但透過症狀了解自己，一如精神分析讓個案透過症狀了解他自己，經由審慎且結構化的爭論，也許精神分析能在不是過於快速、未經消化思考地，吞下所有的外在現實後，仍能在現有的科學與藝術概念裡，發現其它的出路。
註：
1. Freud, S., 1926, The Question of Lay-analysis, S.E.20, P.177-258。
2. 在上世紀的中期，精神葯物尚未發展之前，精神分析的論述曾霸佔精神醫學，回頭看來，似乎是醫療的蠻荒時期，一種新科學對於自己的發現，過於理想化所造成的錯誤，這種霸佔之姿雖然有些美麗卻是錯誤的，也讓精神分析有機會從這個挫折過程裡有所學習。
3. 內容請詳見Presidential Address, International J. Psychoanalysis, 2002, 83:197-210。本文引用兩人的談話，並非意味著我全然認同他們的精神分析理論。
4. Ibid., p.197。
5. 與宋維村醫師在臺灣心理治療學會某次研討會的碰面，他亦提醒此點的重要性。
6. 若從精神分析角度來消化與反思認知行為治療的流行現象，可參考英國精神分析師Jane Milton於Psychoanalysis and Cognitive Behaviour Therapy－－Rival Paradigms or Common Ground, Int. J. Psychoanalysis, 2001, 83:431-447。
7. 有興趣者請參考國際精神分析學會支持，由英國精神分析師Peter Fonagy所領導編輯的報告An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis, 1999, (2002 revised) International Psychoanalytical Association。
8. 也得包括李宇宙於「預期下一輪台灣精神醫學盛世－－寄語迎新進住院醫師」(精神醫學「通訊」2001, 20:441-2。)裡，認為亦得對於心理治療的副作用加以規範化，但他將 “evidence-based”定義為「以實證為基礎」，我認為是個需要再思考與討論的說法。如果它是「以證據為基礎」，那麼，在心理與物理互動的領域裡，證據與實證之間的關係，一如外在的人際關係與內在的客體關係之間的關係，仍有一些值得討論的空間，而且這些討論也可能頗有助於精神醫學的動態未來。
9. 這個期待背後的觀察點與假設的根源，可能與O. Kernberg雖強調客體關係理論，但其基礎仍是自我心理學(ego psychology)的強調適應社會有些關聯。
10. 一如臨床上面對個案的陳述與需求，若一昧只是適應顧客至上的外在需求，而忽略了未來潛在的破壞力，將導至治療的崩解，也讓精神分析更失去原本得以存在的重要立足點：對於潛意識的探索。
11. 人際關係理論(interpersonal relations theory)與客體關係理論(object relations theory)的差異，請參考拙作「評介『客體關係理論的新閱讀，by T. H. Ogden』」，刊於台灣精神醫學「通訊」2002年12月。
12. Presidential Address, Inter. J. Psychoanalysis, 2002, 83:206。
13. Ibid., p.210。引文括號裡的字是我加的。
14. Ibid., p.210。引文括號裡的字是我加的。
15. 由J. Sandler等人合輯Andre Green & Daniel Stern等人的辯論Clinical and Observational Psychoanalytic Research: Roots of a Controversy. 2000. London: Karnac Books.書中顯現了頗焦銳且精彩的對話。
