評介Jeremy Holmes的「精神分析的概念：憂鬱症」(1)
蔡榮裕 台北市立療養院
2003.08月台灣精神醫學會通訊
本土心理治療發展專欄
一如台灣近來對於憂鬱症的關切，以及各種與憂鬱症相關的社會或學術團體亦突然增多，這種現象所隱含的意義，或許多年後，我們才有機會與足夠材料，回頭省思這些相關的做為的意含與成果。但不可諱言的，似乎也讓精神科因此有了機會，以不同方式，在官方機構及民眾之間，形成了某種奧妙的政治經濟關係。
至於J. Holmes在「精神分析的概念：憂鬱症」該書裡，亦認為憂鬱症確構成人類的失能與死亡最常見原因，然而，在此我將只把焦點置於，當我們面對憂鬱症時，某些可能的思考。由於該書是針對一般大眾，因此是一本介紹性的書籍。雖然他在結論裡表示，他嘗試採取整合的方式，讓不同的心理治療取向得到應有的注重，並意圖尋求不同取向之間，是否有某種共通的理論聯結。但由於他介入這個主題時，有其個人實務取向與理論，亦影響他對於憂鬱症這個議題的觀點。
例如，他提及，若從精神分析的觀點，憂鬱症個案的心理治療主要效能，涉及兩組相互平行且相互依賴的重要因子，一是，找到安全的基礎(secure base)或客體，使個案在治療過程裡，所經驗的客體的失落感(object loss)，變成是可以殘活下去的感覺，個案因此能夠走向哀悼反應，而不是憂鬱。二是，以健康的自戀來取代受損害的自尊，然後漸漸地允許客體的獨立存在，而緩解原本的自戀。(2)這些概念的背後即是依戀理論的縮影。在英國頗具影響力的精神分析師Peter Fonagy在其近著「依戀理論與精神分析」裡，即有幾頁論述關於Holmes的貢獻，意圖整合依戀理論與精神分析，建構一種新的治療型式。(3)
什麼是憂鬱症？對於精神醫學的生物基因學取向或精神葯物學取向者，自然各有其關切點與思考模式。筆者在此介紹本書，其目的更在於讓精神科住院醫師能夠了解，當我們在宣稱對於生物-心理-社會模式的著重時，如何讓這個模式裡的分工及其相互關係的現狀有個梗概，但無法在此短文裡細論，Holmes對於這些不同取向的模式治療憂鬱症時的詳細陳述。
Holmes先陳述憂鬱症狀的現象學內容，然後再從生理學與心理學的角度，試著區分憂鬱症的內容裡，何者是生物學的症狀，如：體重減輕、力比多(libido)的降低.、行動遲緩、睡眠障礙、無法經驗愉悅感等。他假設這些症狀較傾向具有基因學、神經傳導物、與精神葯理學的因素。至於罪惡感、壓抑憤怒感、低自尊感、無助感、無能想像未來等，則較傾向是具有心理學的基礎；至於社會學的因子則是強調失落(loss)的現象，如人際關係的匱乏，認為這是加重催化憂鬱的因素。雖然，這種區分方式的有效性，仍需要更多實務經驗的累積。他亦論述這些症狀區分的背後所涉及的兩大股力量之間的糾纏，他認為若只偏重生物學取向，則傾向「無心(mindlessness)」，而只偏重心理學，則傾向「無腦(brainlessness)」，他強調生物學與精神分析的結合，而以「神經--精神分析(neuro-psychoanalysis)」做為未來的取向。(4)他在本書裡的強調仍是回到精神分析的領域，提供精神分析對於憂鬱現象的視野。
Holmes在本書裡指出，神經科學的貢獻顯示，早期失去重要親人的個案，其頭腦中的受體可能因而變得較敏感，而易在往後日子裡成為憂鬱症個案，並由此而假定，這能夠支持精神分析對於孩提經驗的強調。他亦以癲癇患者的腦部受體的誘發(receptor kindling)的現象，做為類比此種潛在脆弱的模式。然而，這種以神經科學的結果欲證明精神分析論點的方式，在精神分析界裡仍是頗爭議的議題。也就是說，精神分析所強調的潛意識內含，是否反而為了尋求此種證明，使得精神分析必須遷就神經科學的研究方式，讓精神分析的特色反而被扁平化。
至於憂鬱症的社會心理層次則是本書的觀點，Holmes區分精神分析模式、關係-社會-依戀(Relational/ Social/ Attachment Models)模式、與認知行為模式。精神分析模式的觀點，Holmes將焦點置於佛洛伊德(5)與克萊因(6)兩個大方向，而將英國精神分析師約翰包比(John Bolby)的依戀理論置於關係-社會-依戀模式裡，這是頗不同於一般強調，精神分析理論對於內在精神現實(intra-psychic)的貢獻，而將依戀理論置於與外在現實較有關聯的關係-社會模式裡，強調這是著重人際關係的角度。(7)
本短文除了借由Holmes對於憂鬱症的論述，略述與其治療相關的某些治療型式之外，最後，則將焦點放在Holmes於「憂鬱症的心理治療如何引發改變？」的章節裡，所提出的某些觀點，做為結束本文的思考。他提及，不同治療模式對於憂鬱症的成因與治癒理論各有不同，但我們如何確定，這些治療理念是有效的概念呢？一般而言，心理治療對於憂鬱症的幫助，確定已有證據顯示其效果。(8)然而，Holmes亦提出一個相當重要的疑問，關於不同治療模式之間，何以會產生療效的解釋觀點，他認為目前仍完全無法清楚，到底是特定治療型式的特定技術產生了效果，抑或不論其治療模式為何，只是治療過程裡的某些一般的「非特定(non-specific)」因素，如：(治療師的)注意力、持續度、可靠性與敏感度等，而造成治療效應？本文就在這個疑問裡結束，盼對於有興趣的讀者，這只是另一種開始。
註：
1. Jeremy Holmes: Depression. 2002. Icon Books。這是一系列以Ideas in Psychoanalysis為主題的小書，作者依其專長書寫一個精神分析所關切的子題。Holmes本身是精神科醫師及心理治療師，筆者在倫敦進修時因為有趣於英國精神科醫院對於住院醫師的心理治療訓練議題，因此大量涉獵精神科從最早至今的Royal Society的定期通訊，關於精神分析與心理治療的論述裡，常見他的說法。他與Bateman A合著的Introduction to Psychoanalysis: Contemporary Theory and Practice. 1995. London: Routledge，亦是頗重要的精神分析入門書之一。
2. 這些論述並非只是認知概念的調整，讀者需要了解的是，其背後的基礎是精神分析。
3. 請參考Fonagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York: Other Books. 2001:144-149。至於Holmes的整合思考可更進一步參考Holmes J, Bateman A: Integration in Psychotherapy : Models and Methods. Oxford: Oxford Univ. Press. 2002.
4. 若從精神醫學的角度出發者而言，關於這方面的論述頗值得參考的是 Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155:457-469.與Kandel ER: Biology and future of psychoanalysis: A new intellectual framework for psychiatry revisited. Am J Psychiatry 1999; 156:505-524。這兩篇文章是以開展精神醫學的未來做為目標，傾向以神經科學做為基礎，整合精神分析的經驗與理論；然而，他的觀察基礎是要強調，在精神醫學的領域裡神經科學的重要性。也就是，他認為，精神醫學要從以前的偏重心理學取向，更偏向神經科學。至於台灣的基礎，据我個人的觀察，這種取向早已頗成為某種流行了，由於這並非筆者的專門，因此不多論。若從精神分析角度而言，則是欲整合神經科學的知識於精神分析的範疇裡，這在近來亦漸成為某種話題與焦點，但由於整合過程裡，仍涉及不少精神分析的立足點的議題，以及不同學門間的相容問題，神經科學的成就被謹慎地辯論消化中，其中頗值得注意的是M. Soles等人的論述，如：Solms M, Turnbull O：The Brain and the Inner World. 1st ed. London: Karnac Books, 2002.與Kaplan-Solms K, Solms M：Clinical Studies in Neuro-Psychoanalysis－Introduction to a Depth Neuropsychology. 1st ed. London: Karnac Books, 2000。
5. 筆者依循這個方向介紹了佛洛伊德對於憂鬱症的部分觀點，有興趣者請參考，蔡榮裕：憂鬱現象-精神分析-佛洛伊德：兼論佛洛伊德的「哀悼與憂鬱」，臺北市立療養院九十一年年報 2002:60-65。
6. 筆者依循這個方向介紹了克萊因對於憂鬱症的部分觀點，有興趣者請參考，蔡榮裕：憂鬱-客體關係-克萊因：兼論克萊因的「哀悼及其與躁鬱狀態的關係」，臺北市立療養院九十一年年報 2002:84-90。
7. Holmes(1995)在Introduction to Psychoanalysis: Contemporary Theory and Practice裡，他個人的立足點較傾向以依戀理論為基礎。依戀理論亦是台灣精神醫學界耳熟能詳的論點，筆者在倫敦時亦曾參與兩個學期的依戀理論的課程，但由於實務細節與Tavistock Clinic的主流思考克萊因理論之間頗多隔閡，不易相互整合而未再深入。原屬於安娜佛洛伊德陣營的大將之一的Fonagy P.則是整合依戀理論與精神分析的重要人物，註3裡所提及的 “Attachment Theory and Psychoanalysis”則是重要的結集，借著評述當代的其它精神分析理論，整理依戀理論的過去，亦開展了依戀理論的未來。對於包比的依戀理論有興趣者，若要進一步了解該理論的近代發展，這本書是重要的參考。
8. 請參考Roth A, Fonagy P: What Works for Whom?, New York: Guildford. 1996.與Fonagy P (ed.):An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis. 2nd revised edition. International Psychoanalysis Association. 2002。對於從療效角度來處理及觀察精神分析的議題，後者是一本相當重要的書。
