傾聽前線的聲音
作者: 劉佳昌 / 3070次阅读 时间: 2012年1月08日
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台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
1xFl)f4l0fJ i0原刊於< 台灣精神醫學會通訊>2009.06月號心理学空间#[T(M)uu.oD

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筆者與蔡榮裕醫師輪流書寫這個專欄,不知不覺已經六年時間。猶記當初這個專欄的名稱是「本土心理治療」,起初由蔡醫師獨力書寫了好幾年,後來才改稱「精神分析與精神醫學」,以期更為符合我們主要的旨趣。回顧過去這些年,「精神分析」這四個字在筆者的專業生涯中所佔的比例越來越重。在醫院臨床工作和教學上,精神分析的概念始終是很重要的參考架構。四年多前,我們成立臺灣精神分析學會,一路摸索著向前挺進,希望能為對精神分析感興趣的同僚們營造一個值得信賴的精神分析科學社群。此外,行之多年的「北市療住院醫師精神分析取向心理治療基礎訓練」在三年前演化為「TCPC精神分析取向心理治療師專業訓練」,由陳俊澤醫師擔任召集人,我們持續主張這樣的訓練應包含個人分析治療、理論學習、和在督導下做心理治療個案。目前,蔡榮裕醫師領銜在建構松德院區的「台北(思想起)心理治療中心」,以原有的「精神分析研究小組」為基礎,將會大幅擴充到更豐富的訓練課程和更多樣的心理治療服務,但主要都會是以精神分析取向為宗旨。心理学空间"R;a|F})p5p

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/X8BO"e2B$^+m5\S0以上這些發展,是筆者的個人經驗,當然不能代表所有人。然而,筆者相信,近幾年來,台灣精神醫學界的先進和同僚們,聽到精神分析這四個字的機會應該遠比過去增加很多,雖然可以想像每個人聽到時的反應恐怕大不相同──心有戚戚、樂觀其成者有之;視而不見、事不關己者有之;不以為然、嗤之以鼻者恐也不在少數。當然,把精神分析當作某種志業是個人的選擇,而這種事本來就不能期望獲得所有人的肯定。然而,筆者還是希望透過持續的闡述──更希望也有不斷的回應──可以讓了解增加,而誤解減少。心理学空间&s+d.`:]p

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當筆者思考著對精神分析的學習、了解、與誤解時,腦海中浮現在不同場合留下的記憶片段,有些是年輕學子提出的問題,令人印象特別深刻,有些則是縱使有經驗的治療師也難以看透的難題。心理学空间'}Uk3Y6p |@X4UG
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為甚麼要讀佛洛伊德?
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  一位住院醫師曾經勇敢地提出這個質疑。松德院區的「TCPC精神分析取向心理治療師專業訓練」,在理論部分的課程,有一半的內容是閱讀佛洛伊德,另外一半才是佛洛伊德以後的其他學派理論。而且順序上先讀佛洛伊德半年,接著再讀其他作者半年,整個理論課程為期兩年。初入門的學員在學習上常會覺得困難,一部分原因或許在這些理論的學習往往無法立即派上用場,而直接應用在心理治療個案的實作上。但有些質疑則是更根本的:佛洛伊德的學說已經是將近一百年前的東西了,在他之後,精神分析的理論推陳出新,已有數不清的進展,那麼為甚麼我們還要讀那麼多佛洛伊德呢?既然時間有限,我們為甚麼不讀些近人整理過的東西?在場的資深同僚各有不同答案,我的回答則是:我肯定這位精神分析新鮮人有勇氣誠實說出心中的疑問,而這問題本身也是個正當合理的問題。我們安排初學者讀佛洛伊德,而非更「基本」、更「概論」式的東西,正是因為精神分析的學習需要細水長流,而現實則是時間有限,所以我們認為重要的是在入門階段就養成學生閱讀原典的能力,這樣才更有將來性,而佛洛伊德則是精神分析原典中的原典。另一個比較簡單的答案是:我們花過一些時間讀過佛洛伊德,而我們覺得那是很好的東西,所以想要分享給學生。心理学空间W#k/V-eL$g;`
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(qeL B^-i4}@0心理治療可以更確定嗎?心理学空间hi%[ u zL
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x9]#~X9q^(?Y0  某次為見習醫師上「心理治療簡介」的課,筆者對比不同的心理治療學派,而將重點放在是以意識或以潛意識為核心概念,因為這兩種觀察角度會得出不同的心理學和病理學視野,也就推演出不同的臨床論述和治療方針。筆者強調認知行為治療是被實證研究累積較多療效證據的治療方法,而精神分析取向在美國則是傳統上佔最高比例的長期心理治療。筆者並且舉例說明一個因被老闆責罵而陷入憂鬱狀態的人,用不同取向可以有怎樣不同的看法。筆者自認已經儘量簡明扼要了,但後來一位學生問我可否舉一個案例,說明他的主訴、病史、診斷、治療計畫、及治療結果?當下我體會到我們彼此的狀態或許是差距太遠了,我的講課與他期待的醫學模式的知識格格不作,而使他有此一問。我回答他我沒辦法,因為我們只剩五分鐘,那連討論一個治療片段都不夠,更別提他想知道的一整個個案。不過我推薦他去讀佛洛伊德的個案史,雖然我不能保證他一定會得到滿意的答案,但若他肯花心思去讀,至少那會是很有趣的閱讀。
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_mSV9{'f5x"Wr0  也許理性思維驅使我們追求簡單明瞭的真理,也許精神分析的困難部分在於它的複雜性。在心理治療的個案討論會上,總是不時會聽到聽眾中有人問到診斷和治療目標,隱然卻在質疑整個治療的正當性。筆者倒不是認為這些不能被質疑,只是期待更多耐心和善意,而不要只因說著不相同的臨床語言,就讓彼此的交流過早絕緣。心理学空间 i2C&V UNj
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7F {.a3Ly"{F'V0能不能幫助個案?
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^{;MUx.yL ~?Y0  一個新手治療師對他的一個心理治療個案有很深的疑惑,他不確定自己的治療是否真的對個案有幫助。個案的治療還在初期,基本上好像只是一直重覆抱怨生活瑣事,而真正嚴重的問題他又似乎沒有意思要去改變。當在督導被問到何以在這時機特別在意有沒有幫助的問題,治療師反問道:「如果我們不確定繼續下去對一個個案有沒有幫助,那為甚麼還要繼續治療呢?」其實,有經驗者不難看出投射性認同或許是治療師那種無力感的來源之一,但這並不表示他提的質疑沒有道理。精神分析取向心理治療的「幫助」或「療效」是個很大的議題,嚴格說來,有些人也許只願接受實證研究的證據,但心理治療的實務工作者,心中自有一把尺來量度他對個案的幫助或影響。簡言之,筆者認為我們對治療結構和治療方法的堅持,源自一種信心,但那既不是盲目的迷信,也不同於宗教的信心,而是對這個學門及其訓練傳統的信心。受訓者暫時接受一種專業的權威,至少在學習的初期願意依循傳統去做,但仍保留在未來透過自己的經驗去修正及學習的開放性。回到那位新手問的問題,我會回答:「因為許多前人的經驗,支持在類似這種時候堅持下去,可能會遲早對個案有幫助,所以,即使你自己無法確定,但我們仍有相當多間接理由足以主張要做下去。」心理学空间-Oq1T.h%q w/g;R

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L:T&`%BBOe8Q0誰在治療?心理学空间1|1chl iWz`n0I3i*x

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9{#JX3SI2h0  另外一個例子也跟幫助有關,一個資深的治療師決定不再試圖挽留一個個案,因為他覺得他不再可能對他有幫助了。個案在治療中不停地質疑和貶抑治療師,但治療一直走下去,但最後是治療師自己開始動搖,他覺得再下去也不會對個案有幫助了。相較於全能幻想,這好像是一種過度的自貶,但筆者覺得這種說法仍是相當自戀的,理由是這樣的邏輯中隱含了一種信念:「是我這個人在治療個案,我的能力有限,所以我對他的幫助也有限,而如今我的幫助已到極限。」從精神分析的角度來看,這種想法的問題在於忽略了移情。臨床經驗和許多論者都可作證,心理治療的作用只有一部分來自治療師本人,而有很大的成分來自移情。落實在治療上,這意謂治療關係、治療結構、時間換來的長期過程等等,作用都不見得小於治療師本人。但是我們的自戀也許常常讓我們看不清楚,過度膨脹了自己本身能力的因素,把治療中的順境逆境都過份等同於個人的成敗,而與自己的治療缺少適度的超然距離。
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2R:D8B"c.F i0  當然,這樣的觀點也可能招致批評,因為這彷彿意涵著我們不必為自己治療的結果負責。事實上當然不是如此,筆者在此強調的只是我們多麼容易受到本身自戀的矇蔽,而且這種現象的發生決非只限精神分析取向的心理治療。精神分析對臨床工作的重要貢獻之一,就在指出移情是多麼普遍而強大的力量。我們可以選擇要或不要在移情上工作,但理論上我們永遠在移情之中工作。心理学空间'T`&{Is]#R
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d#U;Y1L#kR.VG0阻抗、或沒理由接受? 
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  佛洛伊德在1917的文章「精神分析之路難行處」(“A difficulty in the path of psycho-analysis”)中提及,歷史上人類的自戀遭受過三次重大打擊。首先,哥白尼指出地球不是宇宙的中心,造成「宇宙論」的打擊;其次,達爾文的演化論指出人類與其他物種源自同一祖先,是為「生物學」的打擊;而精神分析指出人類意識甚至不能自己作主,而是受制於潛意識,是為「心理學」的打擊。當佛洛伊德寫出這些文字時,他指出精神分析之路一個難行之處,即是一般大眾對於原欲理論和潛意識概念,極易產生阻抗,而這種阻抗,不論在診療室內的個案對分析師的詮釋,或是一般大眾對佛洛伊德的理論,始終都存在的。
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  有人問道:「阻抗若如此普遍,那麼對阻抗做詮釋豈不是很危險嗎?」筆者深表贊同。佛洛伊德在某種程度上是對他的讀者乃至大眾的阻抗在做詮釋,但相對於診療室的步步為營的詮釋,這種公開的詮釋的時機是否適當,不無疑問。對此,曾有學生質疑,所謂對阻抗,會不會只是沒理由接受?我想佛洛伊德會有他的回答,但筆者寧可相信,有的時候的確有可能如此。筆者相信,除了要質疑者克服他心中的阻抗,有時候我們也有責任提供更好的理由。(2009/05/30)(完)
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~LY8|/JDN Z0(註:原刊載於台灣精神醫學會通訊2009.06月份「精神分析與精神醫學專欄」。)

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