結束與離開:「台灣2008秋季精神分析國際研討會」的迴響
作者: 劉佳昌 / 2537次阅读 时间: 2012年1月08日
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台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌心理学空间6cY_yt&yD
原刊於< 台灣精神醫學會通訊>2008.12月號心理学空间2A `{ _*b&tR-G ]&Hk
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!cTk,G&M'Pj;P$f#p%yi0今年十月的最後一個星期,我們再次迎接來自美國的三位分析師──來自美國西雅圖精神分析學會(Seattle Psychoanalytic Society and Institute, SPSI)的訓練分析師Dr. Michael Gundle,及其夫人,分析師Dr. Nina Schorr,和來自舊金山精神分析學會(San Francisco Psychoanalytic Institute and Society) 的訓練分析師Dr. Erik Gann。Dr. Gundle和Dr. Gann是國際精神分析學會(IPA)任命的Review Committee,每年前來對做為IPA之「聯盟組織」(“Allied Centre”)的臺灣精神分析學會(TCDP)進行一年一度的 “site visit”。然而我們更關切的是如何把握外國分析師來訪的每一個機會,儘量讓他們把自家精神分析百寶箱中最好的東西拿出來,以期來訪的講者和與會的聽者都覺得他們的投資是值得的。心理学空间 `9Yw8T |tL
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研討會的總主題是「當個案說要離開」,再淺顯也不過的六個字,卻吸引了眾多對精神分析或心理治療有心的同好前來參加。在活動的文宣上有一段引言:「當個案說要結束治療,診療室裡濔漫著的是什麼樣的感受?是難過、生氣、失望、嫉妒、不捨、羞愧、自責,抑或是興奮與祝福?在種種感受之中,治療師要如何去理解個案終止治療的想法與行動?」。聽眾的踴躍出席,反映的或許是大家在面臨這個如此常見的問題時的共同心情。的確,常言道,心理治療是孤單的專業,治療者多半也孤單面對個案的離開。即使有機會與人討論,我們也許更常討論個案的離開,而較少想到被個案留下的治療師。其實仔細想來,治療師在這種情形下受到的「內傷」也不容小覷。或許這多少解釋了聽眾的熱切反應。心理学空间ax6]6`Boq)^ho@
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0s B3r,?x xy3ZDd0幾年前參加一場研討會,一位知名的治療師報告他的個案時,提到個案常有困難穩定地留在治療中,他相信大家一定有同感,如何留住個案,是治療師常常遇到難題。當時另一位資深的同行發言表示質疑,說心理治療努力的目標不就是希望個案能夠成功地離開嗎?個案想走表示他覺得自己不再需要治療了,治療師不是應該高興嗎?怎麼會視之為一個問題呢?他覺得真正的問題不應該是如何讓個案留住而不離開,而是如何讓個案可以好好離開。
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1\qA-ut,TE O0我不知道今天會有多少人附和這種說法,但那其實是過度簡化的,不過也許反映了這個領域的某些難題。在治療方式呈多元化的時代,尤其在市面上充斥各種短期治療,精神醫療或心理衛生領域又越來越被要求證據和療效之際,精神分析在時間上曠日費時,分析(治療)過程又彷彿漫無目的,往往容易被人詬病。然而只要願意花點心思,應當不難理解精神分析以這種樣貌存在於世的理由和必要性。心理学空间S o)jr7_!`)k;H"Th{
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8B['Ft1?E a2{7C0這應該是共識了,今天在心理治療的診療室內的個案,有相當高的比例是受苦於頗棘手的性格特質障礙,因此有許多人的確需要長期的心理治療。在我們真正能夠「幫助」或「治療」這些人之前,讓他們可以留在治療中首先就已經是一項艱難的任務。換言之,如何留住個案,決不只是為了可以繼續收費而已──雖然那也很重要──而是一個真正嚴肅的議題。事實上,如何留住個案,與如何讓個案好好離開,本來就沒有衝突,而後者正是我們的另一個主題──分析治療的結束。心理学空间;RJx _!]4J#tz P
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稍加思考就知道,一個個案的分析,如何才是適當的結束?或到底能不能結束?這些問題的答案,將會深深影響我們如何看待個案想要離開的議題,因為顯而易見地,唯有了解甚麼是適當的或不適當甚至不可能的結束,我們才能較佳地評估個案此刻想離開的意義。在此次學會內部活動之一──「閱讀佛洛伊德」──中,三位來賓為我們閱讀佛洛伊德晚年之作,「可終止與不可終止的分析」,從各自不同的角度解讀這篇名作,限於篇幅,在此只能略舉其中一二。心理学空间`4Q&IOH,Kk$] c
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Dr. Gundle展現其穩健踏實的風格,相對於佛洛伊德似乎比較有辯證意味的標題,他給自己的解讀下的標題是「可終止的精神分析及其極限」(Terminable Psychoanalysis and It’s Limits)。佛洛伊德在論文中提到三種因素限制了分析對個案帶來的精神改變:本能的先天強度、自我的強度、和過去精神創傷的本質。Dr. Gundle指出,對佛洛伊德而言,本能(驅力)的強度是先天決定的,但那是從生物學角度看的。若由晚近盛行的以心理學基礎去理解驅力,則驅力是會隨著時間而改變的。當內在衝突(驅力是其構成因素之一)被分析,驅力會被了解並且重新安排,於是驅力的影響力也會改變。佛洛伊德在寫這篇論文的1937年,認為分析治療旨在控制性驅力與攻擊驅力,因此改變驅力的強度是治療過程的必須部分。Gundle說今天我們已知潛意識驅力始終都是活躍的,它們永遠不能被控制,然而精神分析治療可以大幅改變構成心智生活的妥協產物(compromise formations),同時,一個發展較成熟的自我,也能將驅力衍生物(drive derivatives)重新安排並以較有創造性的新方法加以防衛。心理学空间[C,OQ"d]/w
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q8MZEs F0Dr. Gundle指出,今天我們知道精神分析有其限度,但不同於佛洛伊德當年,他特別強調理論了解的限度、分析師自身之限制、以及某些社會環境甚至政治環境因素對分析治療所施加的限制。然而,對於佛洛伊德比較悲觀的論調,包括能否預防新的驅力衝突在未來被挑起,Dr. Gundle也強調,當前精神分析的時間遠比佛洛伊德時代做得更久,精神分析所涉及的深刻情緒經驗,也遠勝當年的分析,而不同於當時比較像只是一種教育,因此他相信今天分析師已經做到許多佛洛伊德當時以為不可能的事。他指出,從追蹤研究我們知道,移情是不可終止的,反移情也是不可終止的,他說:「我們欠缺這種屠龍的力量。然而一個成功的結束能夠安撫內在的龍,讓牠不再吵醒夢者。分析治療讓龍的火變成內在的溫暖與滿足之泉源,並且供給熱能,推動愛和親近的關係,和有效能的工作。」心理学空间3})k(u,Z1p{2H

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Dr. Gann的閱讀則有截然不同的觀點。他引述Dr. Alan Wheelis的話:「個案是魔法的懇求者;分析師則是真相的提供者。」換言之,個案進入治療來尋找神奇的解答,分析師必須,也不得不,挫折這個非理性的欲望。Dr. Gann強調一種平衡的觀點──雖然他曾有幸目睹精神分析改變了某些人的人生,但他也必須嚴肅地承認這種治療方法有其限度。心理治療者尤須警覺自己的潛意識全能需求,會讓自己想要否認生命的限制、受過的傷害、甚至死亡本身,因此格外需要承認治療的限度。Dr. Gann引述佛洛伊德:「曾出現在生命中的事物,會執拗地堅持它的存在」,用來強調在當今的精神分析討論中較少被提及的角度──經濟學(量的[quantitative])因素或能量的觀點。他強調潛意識阻抗力量的強大,有時遠超過分析所能動員的能量,在這種情形下,分析基本上是困難的。
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對於Dr. Gann對佛洛伊德文章的解讀,Dr. Gundle提出他的疑問,而且引起一連串有趣的對話。對於Dr. Gann舉出的困難案例,他們兩人都可以看出潛在的移情,卻對未來有不一樣的預估。Gann不確定自己能否透過言語(詮釋)改變個案與其內在衝突的關係;Gundle則強調若要知道可不可行,唯有將心中的假設付諸驗證。Gann接著說,按照佛洛伊德的說法,那個可行性端賴個案的欲望和防衛的相對強度,和他的詮釋能否克服個案的潛意識罪惡感;Gundle則說,由他感受到的悲觀反移情感受,他想到若分析師一開始就如此悲觀,那可能來自個案的憂鬱狀態,那有可能讓分析師無法做出適度的評估。Gann則一再強調,他是實際,不是悲觀,他覺得佛洛伊德的文章也不若許多人所說的那麼悲觀,而是更實際地看清事情,尤其是潛意識的力量。總之,Gundle強調,知道限度的好處是變成希望的外在來源(external source of hope);Gann則強調若輕忽量的因素,個案容易流於太早或太晚離開。心理学空间Msa Qg*ewbQ H
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5u;mYc#G.n C;a0兩位分析師活生生的對話,印證了筆者的一些體會。筆者覺得,看臨床個案,要經常考慮意義和能量兩種觀點。我們用詮釋來幫個案了解自己,增加對自身內在意義的了解;但要達成改變,還需要足夠能量克服阻抗,這屬於疏通(working through)的工夫。精神分析對兩者都很重視。然而臨床上,往往我們詮釋了半天,個案沒有改變;另有些情形,個案改變了,我們卻不知道為甚麼。值得注意的是,臨床上確實有些時候,個案湧現的驅力是那麼強大,以致個案的言語變成主要是能量的載體,傳達意義的作用所剩無幾。這種時候,如何能將汹湧的驅力先安撫到一定程度,似乎是在任何有意義的分析開始前必須思考的事。(2008/12/7完成)(完)心理学空间'M,h(L&Q0F L
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