結束與離開：「台灣2008秋季精神分析國際研討會」的迴響
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊於< 台灣精神醫學會通訊>2008.12月號
今年十月的最後一個星期，我們再次迎接來自美國的三位分析師──來自美國西雅圖精神分析學會(Seattle Psychoanalytic Society and Institute, SPSI)的訓練分析師Dr. Michael Gundle，及其夫人，分析師Dr. Nina Schorr，和來自舊金山精神分析學會(San Francisco Psychoanalytic Institute and Society) 的訓練分析師Dr. Erik Gann。Dr. Gundle和Dr. Gann是國際精神分析學會(IPA)任命的Review Committee，每年前來對做為IPA之「聯盟組織」(“Allied Centre”)的臺灣精神分析學會(TCDP)進行一年一度的 “site visit”。然而我們更關切的是如何把握外國分析師來訪的每一個機會，儘量讓他們把自家精神分析百寶箱中最好的東西拿出來，以期來訪的講者和與會的聽者都覺得他們的投資是值得的。
研討會的總主題是「當個案說要離開」，再淺顯也不過的六個字，卻吸引了眾多對精神分析或心理治療有心的同好前來參加。在活動的文宣上有一段引言：「當個案說要結束治療，診療室裡濔漫著的是什麼樣的感受？是難過、生氣、失望、嫉妒、不捨、羞愧、自責，抑或是興奮與祝福？在種種感受之中，治療師要如何去理解個案終止治療的想法與行動？」。聽眾的踴躍出席，反映的或許是大家在面臨這個如此常見的問題時的共同心情。的確，常言道，心理治療是孤單的專業，治療者多半也孤單面對個案的離開。即使有機會與人討論，我們也許更常討論個案的離開，而較少想到被個案留下的治療師。其實仔細想來，治療師在這種情形下受到的「內傷」也不容小覷。或許這多少解釋了聽眾的熱切反應。
幾年前參加一場研討會，一位知名的治療師報告他的個案時，提到個案常有困難穩定地留在治療中，他相信大家一定有同感，如何留住個案，是治療師常常遇到難題。當時另一位資深的同行發言表示質疑，說心理治療努力的目標不就是希望個案能夠成功地離開嗎？個案想走表示他覺得自己不再需要治療了，治療師不是應該高興嗎？怎麼會視之為一個問題呢？他覺得真正的問題不應該是如何讓個案留住而不離開，而是如何讓個案可以好好離開。
我不知道今天會有多少人附和這種說法，但那其實是過度簡化的，不過也許反映了這個領域的某些難題。在治療方式呈多元化的時代，尤其在市面上充斥各種短期治療，精神醫療或心理衛生領域又越來越被要求證據和療效之際，精神分析在時間上曠日費時，分析（治療）過程又彷彿漫無目的，往往容易被人詬病。然而只要願意花點心思，應當不難理解精神分析以這種樣貌存在於世的理由和必要性。
這應該是共識了，今天在心理治療的診療室內的個案，有相當高的比例是受苦於頗棘手的性格特質障礙，因此有許多人的確需要長期的心理治療。在我們真正能夠「幫助」或「治療」這些人之前，讓他們可以留在治療中首先就已經是一項艱難的任務。換言之，如何留住個案，決不只是為了可以繼續收費而已──雖然那也很重要──而是一個真正嚴肅的議題。事實上，如何留住個案，與如何讓個案好好離開，本來就沒有衝突，而後者正是我們的另一個主題──分析治療的結束。
稍加思考就知道，一個個案的分析，如何才是適當的結束？或到底能不能結束？這些問題的答案，將會深深影響我們如何看待個案想要離開的議題，因為顯而易見地，唯有了解甚麼是適當的或不適當甚至不可能的結束，我們才能較佳地評估個案此刻想離開的意義。在此次學會內部活動之一──「閱讀佛洛伊德」──中，三位來賓為我們閱讀佛洛伊德晚年之作，「可終止與不可終止的分析」，從各自不同的角度解讀這篇名作，限於篇幅，在此只能略舉其中一二。
Dr. Gundle展現其穩健踏實的風格，相對於佛洛伊德似乎比較有辯證意味的標題，他給自己的解讀下的標題是「可終止的精神分析及其極限」(Terminable Psychoanalysis and It’s Limits)。佛洛伊德在論文中提到三種因素限制了分析對個案帶來的精神改變：本能的先天強度、自我的強度、和過去精神創傷的本質。Dr. Gundle指出，對佛洛伊德而言，本能（驅力）的強度是先天決定的，但那是從生物學角度看的。若由晚近盛行的以心理學基礎去理解驅力，則驅力是會隨著時間而改變的。當內在衝突（驅力是其構成因素之一）被分析，驅力會被了解並且重新安排，於是驅力的影響力也會改變。佛洛伊德在寫這篇論文的1937年，認為分析治療旨在控制性驅力與攻擊驅力，因此改變驅力的強度是治療過程的必須部分。Gundle說今天我們已知潛意識驅力始終都是活躍的，它們永遠不能被控制，然而精神分析治療可以大幅改變構成心智生活的妥協產物(compromise formations)，同時，一個發展較成熟的自我，也能將驅力衍生物(drive derivatives)重新安排並以較有創造性的新方法加以防衛。
Dr. Gundle指出，今天我們知道精神分析有其限度，但不同於佛洛伊德當年，他特別強調理論了解的限度、分析師自身之限制、以及某些社會環境甚至政治環境因素對分析治療所施加的限制。然而，對於佛洛伊德比較悲觀的論調，包括能否預防新的驅力衝突在未來被挑起，Dr. Gundle也強調，當前精神分析的時間遠比佛洛伊德時代做得更久，精神分析所涉及的深刻情緒經驗，也遠勝當年的分析，而不同於當時比較像只是一種教育，因此他相信今天分析師已經做到許多佛洛伊德當時以為不可能的事。他指出，從追蹤研究我們知道，移情是不可終止的，反移情也是不可終止的，他說：「我們欠缺這種屠龍的力量。然而一個成功的結束能夠安撫內在的龍，讓牠不再吵醒夢者。分析治療讓龍的火變成內在的溫暖與滿足之泉源，並且供給熱能，推動愛和親近的關係，和有效能的工作。」
Dr. Gann的閱讀則有截然不同的觀點。他引述Dr. Alan Wheelis的話：「個案是魔法的懇求者；分析師則是真相的提供者。」換言之，個案進入治療來尋找神奇的解答，分析師必須，也不得不，挫折這個非理性的欲望。Dr. Gann強調一種平衡的觀點──雖然他曾有幸目睹精神分析改變了某些人的人生，但他也必須嚴肅地承認這種治療方法有其限度。心理治療者尤須警覺自己的潛意識全能需求，會讓自己想要否認生命的限制、受過的傷害、甚至死亡本身，因此格外需要承認治療的限度。Dr. Gann引述佛洛伊德：「曾出現在生命中的事物，會執拗地堅持它的存在」，用來強調在當今的精神分析討論中較少被提及的角度──經濟學（量的[quantitative]）因素或能量的觀點。他強調潛意識阻抗力量的強大，有時遠超過分析所能動員的能量，在這種情形下，分析基本上是困難的。
對於Dr. Gann對佛洛伊德文章的解讀，Dr. Gundle提出他的疑問，而且引起一連串有趣的對話。對於Dr. Gann舉出的困難案例，他們兩人都可以看出潛在的移情，卻對未來有不一樣的預估。Gann不確定自己能否透過言語（詮釋）改變個案與其內在衝突的關係；Gundle則強調若要知道可不可行，唯有將心中的假設付諸驗證。Gann接著說，按照佛洛伊德的說法，那個可行性端賴個案的欲望和防衛的相對強度，和他的詮釋能否克服個案的潛意識罪惡感；Gundle則說，由他感受到的悲觀反移情感受，他想到若分析師一開始就如此悲觀，那可能來自個案的憂鬱狀態，那有可能讓分析師無法做出適度的評估。Gann則一再強調，他是實際，不是悲觀，他覺得佛洛伊德的文章也不若許多人所說的那麼悲觀，而是更實際地看清事情，尤其是潛意識的力量。總之，Gundle強調，知道限度的好處是變成希望的外在來源(external source of hope)；Gann則強調若輕忽量的因素，個案容易流於太早或太晚離開。
兩位分析師活生生的對話，印證了筆者的一些體會。筆者覺得，看臨床個案，要經常考慮意義和能量兩種觀點。我們用詮釋來幫個案了解自己，增加對自身內在意義的了解；但要達成改變，還需要足夠能量克服阻抗，這屬於疏通(working through)的工夫。精神分析對兩者都很重視。然而臨床上，往往我們詮釋了半天，個案沒有改變；另有些情形，個案改變了，我們卻不知道為甚麼。值得注意的是，臨床上確實有些時候，個案湧現的驅力是那麼強大，以致個案的言語變成主要是能量的載體，傳達意義的作用所剩無幾。這種時候，如何能將汹湧的驅力先安撫到一定程度，似乎是在任何有意義的分析開始前必須思考的事。（2008/12/7完成）(完)
