精神分析治療技術的某個議題:「有主觀與有理論」相對於「無記憶與無欲望」
作者: 蔡榮裕 / 3164次阅读 时间: 2012年1月08日
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台北市立聯合醫院精神醫學中心 蔡榮裕心理学空间)r?} BAQ1M
台灣精醫通訊2008.10月
3Np-fy,U"P0精神分析與精神醫學專欄心理学空间*@@ @k yz

6u(G+s[1_wSy9B0心理学空间s| `@,J7zHN@7Ke
前言:
&j`1q2j\8{;i8gP0每年這個季節,又是住院醫師開始新課程的起點,初學者開始學習精神分析,常困擾於治療師的中立議題。怎麼做才是中立,怎麼老覺得不對勁呢? 不是過頭,就是太低調了。當個案一再抱怨,就更加沒信心,或變得過於篤定自己的沈默與沒有回應,就是中立,認為個案有意見的話,皆是個案的阻抗,好像自己這麼做已符合書上的理論了。限於篇幅,筆者只論述這命題的某些意含,無法描述治療實境的千變萬化。
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中立與漂浮的注意力:心理学空间6ei I"pJp:m+E
例如:某個案遲到四十分鐘,起初擔心治療者叫她回去,但仍進行治療,個案在過程顯得很開心,這與平時憂愁狀頗不同,以前常抱怨治療對她幫忙不大,仍常有自殺唸頭,但個案固定來治療已二年多。此次未再提及想傷害自己。該次只進行十分鐘即結束治療,個案未如以前很不易離開診療室。治療師一直想著與高興個案有改善,心情也是愉快(雖然亦有可能是不必如以前需要忍受50分鐘)。
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L},jJ.[0治療師起初覺得不能高興,覺得那違反「中立(neutrality)」原則,卻可能因此變成麻木或疏遠,或更像以迴避與沈默做為不耐煩的反擊。如是說,初學者可能更困惑,覺得被督導者批評,無法了解督導者的描述。這種情況可能源於學習者認為中立是靜態,忽略了人本性的動態特質。或者,換另種說法,初學者常會困擾於佛洛伊德強調,治療者處於「漂浮的注意力(Free floating attention)」,如何做到?心理学空间2M3M.r)t(x8@cX

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_1G6p-@!Ri+N'o0依筆者之見,漂浮的注意力(1)這概念與中立原則,仍是有效的概念且有其必要性,但並非假設自己的沈默與被動即是中立,以為中立是種靜態的,忽略了做為一個人,相當不易始終心如止水,在治療過程裡,常更像是一灘死水找不到出路的困境,卻被自己理想化為心如止水。筆者覺得,療程更像隨風起浪,差別在於是否能夠在心理,將海中巨浪變成茶壼風暴,然後能夠有思考(thinking),這是相當動力(psycho-dynamic)的相互消長的狀態。心理学空间'w H)R0WS9{'A,z

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無記憶與無欲望做為參考點:
js8K!Fm jX0前述命題亦有另種變型,初學者常擔心,是否我們引導了個案的想法,使個案被暗示而行動。擔心我們有主觀感受與有理論的存在做為指引,似乎違反了英國精神分析師Bion(2)所強調治療師的「無記憶(no memory)」與「無欲望(no desire)」(或違反漂浮的注意力),例如,治療者有想要醫好個案的欲望,但一直記得這個案很難治療且令人不安。心理学空间LA&S"O5R8zT"g1a(S
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其實,實務上是有記憶與有欲望在先,這實不涉及是否違反技術的對或不對,只能說更有經驗者,主觀涉入不僅難免,且必然存在。有經驗意指的並非沒有主觀沒有理論,而更像能夠再以「無記憶無欲望」做為參考點,調整之前以「有主觀有理論」介入的狀態。分析治療的過程如此交替,而不是起初即假設治療師的所做所為即是空的無的,如此期待自己,反而容易自以為客觀,變成以自己的意志與想法,強加個案之上。精神分析訓練與實務,強調主觀的存在,是要治療師了解此點,而能傾聽個案的想法。治療師也得有理論為背景,但理論只是理論,不必然是個案的當刻狀態。心理学空间-g/`3z#mG3i1Y
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h1z A)P,QlN0前述狀況下,因有了「無記憶無欲望」做為參考點,得以再思考與調整治療師自己的狀態。如此「有主觀有理論」與「無記憶無欲望」於治療師內在的交替,構成了分析治療的實務流程。心理学空间$p!w d&Lg-i @!l
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反情移與了解個案:
&[MB Xegh7M!x"A'f0這個基礎上,再來思考「以反情移(counter-transference)來了解個案的內在世界」,這個說法很常聽到,它道出了一些人與人互動實情,但也容易遭致誤解為,治療師覺得個案怎樣,個案即是那個樣子。就精神分析而言,並非以了解及處理意識的「現實原則(reality principle)」為主要目標,而是透過個案所陳述的內容本身,加上如前所述,經過治療師以「無記憶與無欲望」為參考點,在「有主觀與有理論」的基礎上來回檢測,意圖了解或建構個案所陳述內容背後的潛意識意含,以及探索其運作的「享樂原則(pleasure principle)」。心理学空间~C+H;`.AgWQ K
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Bion在巴西的某場臨床討論會(3)裡提及,反移情是潛意識,治療師的主觀感覺並非即是反移情,如治療者覺得生氣,並非生氣即是反移情,因為治療師已意識到生氣,也就是說,在這意識之下,可能另有其它的反移情涉其中。如之前所提,並非自己生氣即很快結論,個案將內在的生氣投射至治療師身上,例如,有可能個案投射的是性想像,但治療師潛意識地很不舒服且無法接受,而以生氣的樣貌呈現。心理学空间]gPe&L
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分析的金裡加入建議的銅:
;[8mvkRZd0目前住院醫師學習心理治療,大都是以一周一次為主的治療,佛洛伊德認為在心理治療時(4),需要在分析的金(pure gold of analysis)裡,加入建議的銅(copper of direct suggestion)。這是以傳統每周三至五次的精神分析過程裡的詮譯分析技術為金,因此一周低於三次的心理治療(雖也有人認為只要以分析取向來處理,就算是每周一次也叫分析),技術上需要有所調整,讓個案能夠在這種低頻率的心理治療裡,能夠走得下去。雖然以目前的經驗來看,所謂加入銅,除了佛洛伊德所說的建議與催眠的暗示之外,可能還包括支持與互動等元素。但他也強調,加入銅時,當然是以分析的金為基礎,而非以建議與暗示為主。這是精神分析取向心理治療,除了理論不同外,得以有別於其它型式心理治療的基礎。心理学空间 ~,M+EJRf.i

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Z,DAlw,n#YC mjO0例如,某個案最近顯得很忙亂,治療過程裡話題也變得片段鬆散,亦常遲到,之前則常請假,某次治療時,個案提及對家人的種種憤怒後,突說她覺得治療師最近在態度上的改變,是特意針對她,想要避開她,覺得治療師可能認為她太干擾了。治療師此時詮釋個案的移情:「你似乎希望我能夠接受你的狀況,而不要因你的某些行為而退怯。」,個案顯得很生氣,覺得治療師根本不解她,也不想了解她,個案不再多談,這個線索在表面上即斷線了。心理学空间%hz4p4C.^8L
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!R#}n"JEh@0對於這種情境,不同治療師可能有不同的觀點,筆者在此只針對前述銅金的想法加以推衍。當個案在整體行動上顯得零零落落,使得治療結構與會談內容,皆變得零散(fragmented),筆者認為治療師選擇在那時介入,不排除可能是治療師覺得憤怒,而潛意識以彷彿符合理論的移情詮釋做為介入。卻可能讓個案覺得治療師好像要搓破她膨脹的自戀(如:覺得治療師的改變是特意針對她),因而更生氣,不再多想治療師所提出的想法。這是涉及治療師介入的時機議題,通常不易回答時機的議題,因為一般而言治療師常在說出想法後,才發現時機不當(並非建議學習者不要先假設與判斷),因此才有機會了解,兩人之間暗暗發生著什麼。
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4z L$i@fx_P*J6U0由於此個案是每周一次的情境治療,並非古典的每周三至五次的分析情境,個案當前已顯現如此的零散,技術上也許更需要加入建議的銅。彷彿以銅的穿梭而建構治療關係的堅固網絡架構後,如果治療師堅持精神分析取向的思考與技術,治療師再給與分析(移情詮釋)的金,個案才有可能承受或者接得住,而進一步思考。不然個案可能一直巴望著,治療師能給她什麼,但由於內在心理網絡與外在網絡架構的虛弱,只能眼巴巴地看著那個分析的金,沈落下去而接不著,更增加內心的挫折,因而憤怒治療師不了解她。這個議題是古典分析技術應用於一般心理治療時,得思辯與觀察的主題,仍需要有經驗者交換意見。
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後記:心理学空间RM$^od
最後,對於前述的「有主觀與有理論」相對於「無記憶與無欲望」,現實原則與享樂原則,以及分析的金與建議的銅之間的對比,筆者覺得佛教的說法,有不礙空(無)與空(無)不礙有,是個有趣值得參考的概念與做法,空(無)並不妨礙有的存在,有也不妨礙空(無)的存在。這個比喻,還不是結論,仍需要更多臨床的經驗與觀察。心理学空间W5h`C,U Lli

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註:心理学空间-cxrE4h g xj }x
1. 關於漂浮的注意力的技術議題,有興趣者可進一步參考,臺灣精神分析學會 / 法國精神分析書系Daniel Widlocher (1996)精神分析的新版圖,李郁芬等譯,2006,五南出版社。
4YXy/Pf Kl3K02. Wilfred R. Bion, 1970, Attention and Interpretation, 1993, third impression, London: Karnac.心理学空间Lt r#b;b
3. W. R. Bion, Brazilian Lectures, 1973 Sao Paulo & 1974 Rio de Janeiro / Sao Paulo, 頁122, 1990, London: Karnac.
,`2K4LE9K l(^04. Freud, S., 1919, Lines of Advance in Psycho-Analytic Therapy, London: Hogarth.佛洛伊德亦在此文裡論述,窮人也需要心理治療,並提及私人慈善與國家保險對於窮人心理治療的重要性。並述及催眠在治療精神官能症,或可再找到它的位置。(完)心理学空间\vf+mq"~Xz7U\ e
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