精神分析治療技術的某個議題：「有主觀與有理論」相對於「無記憶與無欲望」
台北市立聯合醫院精神醫學中心 蔡榮裕
台灣精醫通訊2008.10月
精神分析與精神醫學專欄
前言：
每年這個季節，又是住院醫師開始新課程的起點，初學者開始學習精神分析，常困擾於治療師的中立議題。怎麼做才是中立，怎麼老覺得不對勁呢? 不是過頭，就是太低調了。當個案一再抱怨，就更加沒信心，或變得過於篤定自己的沈默與沒有回應，就是中立，認為個案有意見的話，皆是個案的阻抗，好像自己這麼做已符合書上的理論了。限於篇幅，筆者只論述這命題的某些意含，無法描述治療實境的千變萬化。
中立與漂浮的注意力：
例如：某個案遲到四十分鐘，起初擔心治療者叫她回去，但仍進行治療，個案在過程顯得很開心，這與平時憂愁狀頗不同，以前常抱怨治療對她幫忙不大，仍常有自殺唸頭，但個案固定來治療已二年多。此次未再提及想傷害自己。該次只進行十分鐘即結束治療，個案未如以前很不易離開診療室。治療師一直想著與高興個案有改善，心情也是愉快(雖然亦有可能是不必如以前需要忍受50分鐘)。
治療師起初覺得不能高興，覺得那違反「中立(neutrality)」原則，卻可能因此變成麻木或疏遠，或更像以迴避與沈默做為不耐煩的反擊。如是說，初學者可能更困惑，覺得被督導者批評，無法了解督導者的描述。這種情況可能源於學習者認為中立是靜態，忽略了人本性的動態特質。或者，換另種說法，初學者常會困擾於佛洛伊德強調，治療者處於「漂浮的注意力(Free floating attention)」，如何做到?
依筆者之見，漂浮的注意力(1)這概念與中立原則，仍是有效的概念且有其必要性，但並非假設自己的沈默與被動即是中立，以為中立是種靜態的，忽略了做為一個人，相當不易始終心如止水，在治療過程裡，常更像是一灘死水找不到出路的困境，卻被自己理想化為心如止水。筆者覺得，療程更像隨風起浪，差別在於是否能夠在心理，將海中巨浪變成茶壼風暴，然後能夠有思考(thinking)，這是相當動力(psycho-dynamic)的相互消長的狀態。
無記憶與無欲望做為參考點：
前述命題亦有另種變型，初學者常擔心，是否我們引導了個案的想法，使個案被暗示而行動。擔心我們有主觀感受與有理論的存在做為指引，似乎違反了英國精神分析師Bion(2)所強調治療師的「無記憶(no memory)」與「無欲望(no desire)」(或違反漂浮的注意力)，例如，治療者有想要醫好個案的欲望，但一直記得這個案很難治療且令人不安。
其實，實務上是有記憶與有欲望在先，這實不涉及是否違反技術的對或不對，只能說更有經驗者，主觀涉入不僅難免，且必然存在。有經驗意指的並非沒有主觀沒有理論，而更像能夠再以「無記憶無欲望」做為參考點，調整之前以「有主觀有理論」介入的狀態。分析治療的過程如此交替，而不是起初即假設治療師的所做所為即是空的無的，如此期待自己，反而容易自以為客觀，變成以自己的意志與想法，強加個案之上。精神分析訓練與實務，強調主觀的存在，是要治療師了解此點，而能傾聽個案的想法。治療師也得有理論為背景，但理論只是理論，不必然是個案的當刻狀態。
前述狀況下，因有了「無記憶無欲望」做為參考點，得以再思考與調整治療師自己的狀態。如此「有主觀有理論」與「無記憶無欲望」於治療師內在的交替，構成了分析治療的實務流程。
反情移與了解個案：
這個基礎上，再來思考「以反情移(counter-transference)來了解個案的內在世界」，這個說法很常聽到，它道出了一些人與人互動實情，但也容易遭致誤解為，治療師覺得個案怎樣，個案即是那個樣子。就精神分析而言，並非以了解及處理意識的「現實原則(reality principle)」為主要目標，而是透過個案所陳述的內容本身，加上如前所述，經過治療師以「無記憶與無欲望」為參考點，在「有主觀與有理論」的基礎上來回檢測，意圖了解或建構個案所陳述內容背後的潛意識意含，以及探索其運作的「享樂原則(pleasure principle)」。
Bion在巴西的某場臨床討論會(3)裡提及，反移情是潛意識，治療師的主觀感覺並非即是反移情，如治療者覺得生氣，並非生氣即是反移情，因為治療師已意識到生氣，也就是說，在這意識之下，可能另有其它的反移情涉其中。如之前所提，並非自己生氣即很快結論，個案將內在的生氣投射至治療師身上，例如，有可能個案投射的是性想像，但治療師潛意識地很不舒服且無法接受，而以生氣的樣貌呈現。
分析的金裡加入建議的銅：
目前住院醫師學習心理治療，大都是以一周一次為主的治療，佛洛伊德認為在心理治療時(4)，需要在分析的金(pure gold of analysis)裡，加入建議的銅(copper of direct suggestion)。這是以傳統每周三至五次的精神分析過程裡的詮譯分析技術為金，因此一周低於三次的心理治療(雖也有人認為只要以分析取向來處理，就算是每周一次也叫分析)，技術上需要有所調整，讓個案能夠在這種低頻率的心理治療裡，能夠走得下去。雖然以目前的經驗來看，所謂加入銅，除了佛洛伊德所說的建議與催眠的暗示之外，可能還包括支持與互動等元素。但他也強調，加入銅時，當然是以分析的金為基礎，而非以建議與暗示為主。這是精神分析取向心理治療，除了理論不同外，得以有別於其它型式心理治療的基礎。
例如，某個案最近顯得很忙亂，治療過程裡話題也變得片段鬆散，亦常遲到，之前則常請假，某次治療時，個案提及對家人的種種憤怒後，突說她覺得治療師最近在態度上的改變，是特意針對她，想要避開她，覺得治療師可能認為她太干擾了。治療師此時詮釋個案的移情：「你似乎希望我能夠接受你的狀況，而不要因你的某些行為而退怯。」，個案顯得很生氣，覺得治療師根本不解她，也不想了解她，個案不再多談，這個線索在表面上即斷線了。
對於這種情境，不同治療師可能有不同的觀點，筆者在此只針對前述銅金的想法加以推衍。當個案在整體行動上顯得零零落落，使得治療結構與會談內容，皆變得零散(fragmented)，筆者認為治療師選擇在那時介入，不排除可能是治療師覺得憤怒，而潛意識以彷彿符合理論的移情詮釋做為介入。卻可能讓個案覺得治療師好像要搓破她膨脹的自戀(如：覺得治療師的改變是特意針對她)，因而更生氣，不再多想治療師所提出的想法。這是涉及治療師介入的時機議題，通常不易回答時機的議題，因為一般而言治療師常在說出想法後，才發現時機不當(並非建議學習者不要先假設與判斷)，因此才有機會了解，兩人之間暗暗發生著什麼。
由於此個案是每周一次的情境治療，並非古典的每周三至五次的分析情境，個案當前已顯現如此的零散，技術上也許更需要加入建議的銅。彷彿以銅的穿梭而建構治療關係的堅固網絡架構後，如果治療師堅持精神分析取向的思考與技術，治療師再給與分析(移情詮釋)的金，個案才有可能承受或者接得住，而進一步思考。不然個案可能一直巴望著，治療師能給她什麼，但由於內在心理網絡與外在網絡架構的虛弱，只能眼巴巴地看著那個分析的金，沈落下去而接不著，更增加內心的挫折，因而憤怒治療師不了解她。這個議題是古典分析技術應用於一般心理治療時，得思辯與觀察的主題，仍需要有經驗者交換意見。
後記：
最後，對於前述的「有主觀與有理論」相對於「無記憶與無欲望」，現實原則與享樂原則，以及分析的金與建議的銅之間的對比，筆者覺得佛教的說法，有不礙空(無)與空(無)不礙有，是個有趣值得參考的概念與做法，空(無)並不妨礙有的存在，有也不妨礙空(無)的存在。這個比喻，還不是結論，仍需要更多臨床的經驗與觀察。
註：
1. 關於漂浮的注意力的技術議題，有興趣者可進一步參考，臺灣精神分析學會 / 法國精神分析書系Daniel Widlocher (1996)精神分析的新版圖，李郁芬等譯，2006，五南出版社。
2. Wilfred R. Bion, 1970, Attention and Interpretation, 1993, third impression, London: Karnac.
3. W. R. Bion, Brazilian Lectures, 1973 Sao Paulo & 1974 Rio de Janeiro / Sao Paulo, 頁122, 1990, London: Karnac.
4. Freud, S., 1919, Lines of Advance in Psycho-Analytic Therapy, London: Hogarth.佛洛伊德亦在此文裡論述，窮人也需要心理治療，並提及私人慈善與國家保險對於窮人心理治療的重要性。並述及催眠在治療精神官能症，或可再找到它的位置。(完)
