老年憂鬱疾病的預防
歐陽文貞
一、前言：老年憂鬱疾病的盛行率及其影響
台灣老人的人口自1993年超過7%後，近十多年來逐步增加，預估今年(2011年)老人人口占全人口總數將突破11%、2016年可達14%、2025年可能超過20%，其上升幅度之快，在全球恐僅次於日本。
根據目前的疾病分類系統(ICD-10或DSM-IV or DSM-5草稿本)，憂鬱疾病(depressive disorders)至少包括「單極性重鬱症」 (unipolar major depressive disorder or unipolar depression)、雙極性情感性疾病的重鬱期(bipolar depression)、輕鬱症(dysthymia or chronic depressive disorder)、身體疾病或藥物引起的憂鬱症(depression due to medical condition)-如癌症、中風或失智症引起的憂鬱症、酒精或成癮物質引起的憂鬱症(substance-induced depressive disorders)、壓力或適應障礙引起的憂鬱症(adjustment disorder with depressive mood)及其他未分類的憂鬱症。其中根據美國DSM-IV診斷標準，重鬱症(major depressive episode)出現的症狀包括下列9大症狀的5個症狀，即1.心情低落或焦躁不安(易怒)、2.對平日喜歡的事失去興趣、3不想動或提不起勁（psychomotor retardation）、4有感到無價值感或過度罪惡感、5無法專心(記憶力差)、6反覆想到死亡或想自殺、7有胃口差且體重減輕(5%)以上、8失眠或過度想睡、9沒有體力或容易累等症狀，而且需要幾乎天天都有，並持續超過兩週以上，且會造成社會及日常功能受到明顯的影響。重鬱症也是到目前為止研究最多及一般人常提到的一種憂鬱疾病，值得注意的是成年期曾罹患上述所提到的任何一種憂鬱疾病或是任何一種焦慮疾病(any of anxiety disorders)都會增加老年期重鬱症的風險。
台灣老人重鬱症(major depressive episode in late life)的盛行率自胡氏1986年的研究中1%上升至2001年張氏南台灣研究的5.9%，這樣的罹病盛行率比相近時期西方國家如美、英、芬蘭及荷蘭的老年重鬱症盛行率(0.8-2.9%)高出2倍以上；而該研究的老年期輕鬱症(dysthymia in late life)亦高達15.3%，也比其他國家的高。而聯合國世界衛生組織(WHO)發布未來三大死亡人數快速增加的疾病，憂鬱疾病(depressive disorders)、癌症及愛滋病並列其中，其中憂鬱疾病造成的死亡原因可能是使自殺及意外事件的死亡率或企圖增加，同時憂鬱疾病也會增加身體疾病的死亡率、併發症及延長住院天數。此外，憂鬱疾病也是 WHO報告中所有疾病中最常出現人力損失或負荷的前幾名疾病之一。
二、老年憂鬱疾病預防的必要性
然而老年憂鬱疾病(late-life depression)在憂鬱情緒的表達或不悅的表情較不明顯，卻經常以身體抱怨、疼痛或失眠為主要求診時的表現，伴隨焦慮、不安、激躁等等情緒，或擔心自己得了某種不治之症-即慮病現象(hypochodiachal idea)，因而增加其診斷的複雜性與自殺的風險。因此，國內外老年憂鬱疾病的診斷常被低估，且治療上也經常不完整。
老年憂鬱疾病會對身心或社會產生甚麼不好的影響呢？研究上指出老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-會加重疼痛感、增加心肌梗塞或中風發生、慢性阻塞性肺病(COPD)病患氣喘發作的危險、降低免疫力、增加自殺及疾病的死亡率；此外，老年憂鬱疾病也增加失眠、譫妄及失智症的發病風險、延長內外科住院日數，對生活品質及家屬的照顧負擔都有負面的影響。
1999-2009年台灣自殺死亡一直徘徊在十大死因的第九或第十名，近年每年將近有四千人死於自殺，其中老人2倍以上或更高的自殺死亡率；而且在2010年全人口的自殺死亡率已退出台灣十大死因之時，非老年人的年齡別自殺死亡率分別下降8到12.6%之際，而老人自殺人數及死亡率卻持續上升5%，而且跟老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-的發生或未完整治療息息相關。因此，國內針對老年憂鬱疾病應積極進行預防及治療。
三、老年憂鬱疾病的三段五級預防
(一)老年憂鬱疾病的第一段預防：
根據公共衛生三段五級的預防觀念，老年憂鬱疾病要如何來預防呢？其中第一段預防是防患未然，且第一段預防又分兩級，包括”健康促進”及”特殊防護”的概念；也就是說在老年憂鬱疾病未發病前，就找出可能會促使老年憂鬱疾病發生或提早發生的危險因子，透過一些”健康促進”及”特殊防護”的觀念、做法、生活技巧或生物技術來避免人們受到造成老年憂鬱疾病的危險因子的暴露與侵襲，或是即使有上述造成老年憂鬱疾病的危險因子侵襲時，仍可以延後或避免老年憂鬱疾病的發生。
老年憂鬱疾病的危險因子或相關因素有哪些呢？Jogerst GJ等人2011年的老年研究發現自覺健康狀況差、慢性身體疾病及女性容易有憂鬱症，所有國家(美、俄、韓)參加宗教活動的人較不會得到老年憂鬱疾病，韓國有工作的老人較沒有憂鬱症，美國有婚姻狀態的老人較不會得到憂鬱症。許多研究都相信慢性肺病、心臟病、視力或聽力喪失、關節炎、高血壓、糖尿病、腦中風或腦部小血管循環問題的老人容易有憂鬱症，尤其Jorge RE 2011的研究發現過半數的老年憂鬱疾病都有皮質下的缺血現象(subcortical ischemic damage)。均衡飲食狀況、缺乏營養份-如B12或葉酸、高半胱胺酸(homocysteine)、失眠及運動少也是老年憂鬱疾病得危險因子。Hwang CQ等人2010年研究發現低教育是老年憂鬱疾病的危險因子，這意味著持續學習可能會減緩老年憂鬱疾病的發生。
Baldwin RC 2011年回顧自2000年以來老年憂鬱疾病第一段預防的研究，發現在視力有黃斑部病變(macular degeneration)或腦中風的個案”教導病患如何適應或問題解決技巧(problem-solving treatment)”等認知治療，可以預防老年憂鬱疾病；同樣的，教導失智症的照顧技巧可以預防失智症照顧者的憂鬱症。而且提供幫忙以減少日常生活機能的限制也可以減少可能已有輕微憂鬱現象(subthreshold depression)的老人發展到憂鬱疾病。Baldwin RC 2011年發現上述的老年憂鬱疾病危險因子如營養缺乏、高半胱胺酸、腦血管因素或失眠尚沒有找到實證研究認為可作為第一段預防老年憂鬱疾病，但是已經發現改善上述危險因子可以減少老人自殺。
筆者認為規律的生活及睡眠、均衡飲食及多食蔬果、蛋或牛奶以避免發生葉酸或B12缺乏、適當的運動量、參加合宜的宗教活動、擔任志工或參與社會公益活動都可以做為老年憂鬱疾病第一段預防的重要策略。
(二)老年憂鬱疾病的第二段預防：
根據公共衛生中所謂的第二段預防是指疾病已經悄然發生(在潛伏期，即latent period)或是處於前驅期(prodromal stage)，但是此時個案並未發現身體或精神的異樣與不舒服，或是民眾雖已經有輕微的症狀，但是民眾並未就醫，也未診斷出該潛藏的疾病。此時重要的預防策略是篩選出已經有早期生病症狀的個案，並鼓勵或協助個案早期確認診斷及早期治療。
由於對於老年憂鬱疾病的前驅症狀並沒有有系統完整的回顧研究。但是根據神經精神病生理學及相關學理，壓力會造成腦部海馬迴部位的細胞加速萎縮或凋零(apotosis)，持續的壓力或相關荷爾蒙的作用-如腎上腺皮質醇(cortisol)增加或神經滋養因素(brain-derived neurotraphic factor, BDNF)的減少將使得海馬迴部位更深層的細胞萎縮、凋零或死亡，此部位負責人的情緒及記憶，這跟重鬱症等憂鬱疾病患者發現大腦海馬迴部位體積減少，且容易出現記憶力差，而且重鬱症患者容易發生失智症相吻合。
這也就是說，老年期甚至提早到中年期的壓力調適十分重要，尤其成年期曾經罹患焦慮疾病或憂鬱疾病、有重大創傷史-不論是否有創傷後壓力症(post-traumatic stress disorder)、老年期鰥寡、喪子或長時期的壓力調適障礙患者都需要特別注意。若是這一群人是否有老年憂鬱疾病的相關症狀或早期症狀，如失眠、經檢查後卻無病理證據的疼痛、頭暈、體重減輕、心悸、胸悶、腸胃不適或身體抱怨等，除給予了解、情緒支持外，鼓勵他們到基層醫師或家醫科或經過憂鬱症防治協會訓練課程的醫師進行檢查及轉介都十分重要。這是老年憂鬱疾病第二段預防：篩檢的策略之一。
Wijeratne C等人在2009年在澳洲開業醫(Australian general practitioner)進行老年憂鬱疾病預防的經驗，是值得我們借鏡的；比如說開業醫持續的老年憂鬱疾病篩檢及轉介與教導照顧者該如何照顧失智症與鼓勵失智症接受治療。這跟台灣自殺防治學會推動的「ㄧ問、二應、三轉介」、「自殺防治守門人」與台灣憂鬱症防治協會推動憂鬱症防治繼續教育及「憂鬱症守門人」的精神十分呼應。
老年憂鬱疾病第二段預防的策略之二是老年憂鬱疾病的社區篩檢。由於篩檢必須建立在有後續治療的基礎之上，所以必須是基層開業醫、綜合醫院與醫學中心的家醫科、內科、神經科與精神科、及精神專科醫院等單位及工作人員都對老人憂鬱症有相當的了解、轉介意願與治療能力後才可以實施。自2009年衛生署及各縣市衛生局即逐步開始推動「社區老人憂鬱疾病篩檢」，並委託台灣老年精神醫學會在2010年「老人憂鬱症篩檢及老人自殺防治」計畫及製作教育訓練教材影音檔，2011年衛生署並試辦補助6個醫療網各一家醫學中心或大型綜合醫院進行住院及出院持續追蹤的「老年憂鬱疾病篩檢與個案管理計畫」，希望篩檢出有身體疾病的老年憂鬱疾病個案或潛在個案可以經過關懷、尊重及了解的過程願意接受完整性及持續性的整合治療。
當然，社會網路、社會資源及人際支持都可以減緩壓力對老人的衝擊或老年憂鬱疾病的發生或惡化。這也是第二段預防第三個重要策略。也就是說除了老年憂鬱疾病的篩檢外，中年期的建立或維繫社會網絡與良好的支持性人際關係對老年期憂鬱疾病，將會發生不可忽略的效果。荷蘭2011的研究發表也有基層醫師發動針對有焦慮或憂鬱症狀的認知及問題解決治療，此舉可以減少一到兩年後的老年憂鬱疾病的發生或惡化達50%。
在台灣2001年起精神健康基金會(Taiwan Mental Health Foundation)重視精神健康促進(mental health promotion)內涵及重視「鄰里敦厚性」的「三五成群之精建家族」，目前已初步在北、中、雲嘉南、高屏及宜花東推動數年，若是此舉能在台灣各地順利展開與持續進行，將會對未來的老年憂鬱疾病預防產生重大的效果。
(三)老年憂鬱疾病的第三段預防：
公共衛生中的第三段預防又分兩級，分別是積極治療與復健，其目的就是在減少殘障引起的功能退化或避免死亡。在老年憂鬱疾病中又可區分為急性治療及維持性治療(maintenance treatment)，前者以減輕老人憂鬱症狀(response)或治癒(remission)為目標，後者以減少復發為目標。由於老年憂鬱疾病會造成生活品質的不好影響、延長住院天數、減損個人獨立的生活功能與家屬的生活品質及增加家屬的負擔，應積極的進行治療及透過心理社會介入以避免老年憂鬱疾病惡化的因素與減少妨礙積極治療或增加復發機會的因素—如壓力事件、家庭支持、社會資源與社會網絡支持系統。
老年憂鬱疾病第三段治療的第一個策略：積極藥物及心理社會治療。根據研究資料顯示老人重鬱症的藥物治療療效跟成年期重鬱症的效果一樣好，都有2/3以上的個案會有效果，使用過2種以上的抗憂鬱藥仍無效的難治型個案只有20-30%左右；抗憂鬱藥物加上心理社會的支持介入比單獨抗憂藥藥的治療或單獨心理社會介入的治療效果好，中或重度程度以上的憂鬱疾病不建議單獨使用心理社會介入，而沒有使用抗憂鬱藥治療。
Tedeschini E 等人在2011年發表針對55歲以上的老人重鬱症藥物治療研究，該研究回顧自1980年1月至2010年3月3日的隨機分派雙盲藥物研究(randomized, double-blinded, placebo-controlled trials)，其藥物種類包括傳統的環狀抗憂鬱劑(三環或四環)、單胺抗氧化酶抑制劑(MAOI)、新一代血清素或腎上腺素回收抑制劑與其他作用機轉的抗憂鬱劑38種，共收進74個研究進行整合分析(meta-analysis)，其結果發現抗憂鬱藥對55歲以上的老人重鬱症有治療效果(包含59篇研究)，而且針對55歲以上比針對65歲以上老人重鬱症的效果好，這可能意味著早期治療老年憂鬱疾病比晚期治療的效果好。
老年憂鬱疾病第三段預防的第二個策略是避免”惡化憂鬱疾病”或”加速憂鬱疾病復發”的因素。Wallace ML等人2012年的研究經驗顯示老人罹患身體疾病時「順從環境改變」(amenable to change)與不苛求高標準的治療反應或態度，並重新建立新的健康目標較容易使憂鬱改善。Reynolds CF 3rd等人2006年研究支持需要藥物及心理社會治療可維持老年憂鬱疾病不易復發。所以，子女的陪伴、心理或人際團體學習活動、合宜的宗教或社會參與、老年憂鬱疾病患者的快樂經驗—如懷舊團體治療、園藝治療、曬太陽的戶外活動、與減少鎮靜安眠藥或酒精的使用，都可以使老年憂鬱疾病不易惡化或甚至增加改善的機會。
目前老年憂鬱疾病治療的兩大待突破議題，一是如何提高治癒率(remission而非response而矣)或降低難治型老年憂鬱疾病的比率，一是如何減少老年憂鬱疾病的復發率；前者應該積極治療的策略是給予足夠抗憂鬱藥劑量及足夠治療時間—有一部分的人需要8-12週的治療時間，並積極找出有可能造成酷似老年憂鬱疾病的身體疾病—如失智症、甲狀腺疾病、腫瘤或缺葉酸或B12，已減少老年憂鬱疾病造成的殘疾或免疫力下降，甚至死亡。後者有關如何預防老年憂鬱疾病復發的研究實證迄今仍很少，但是基本上生理心理社會全面性的積極治療仍十分重要。
四、結論：
越來越多的專家學者都呼籲需儘早預防老年憂鬱疾病的發生(Baldwin RC 2010, Whyte EM, et al 2006)，以免老人生活品質及健抗的負面影響與照顧者生產力損失及負擔的增加。預防老年憂鬱疾病的發生是當前的課題，其預防的策略應該從身體健康(避免慢性疾病)及腦健康(充足的營養及避免腦細胞的受損—如中風或腦受傷)、壓力調適(增加抗逆能力及人際支持網絡與社會資源)、持續學習、擔任志工、社會參與和合宜的宗教活動著手。而老年憂鬱疾病的第二段預防應從基層醫師門診病患篩檢、住院病患篩檢及社區篩檢與轉介制度著手。對於已發生老年憂鬱疾病患者的第三段預防要從積極藥物治療及心理社會介入以儘量提高治癒率、減少復發或自殺的發生。
(歐陽文貞/衛生署嘉南療養院高年精神科主任、台灣老年精神醫學會常務理事、台灣失智症協會理事、台灣精神醫學會監事、中華心理衛生協會常務理事)
