付诸行动——精神分析治疗改变的阻碍还是机会
Acting-out – Big Problem or Chance for Change in Psychoanalytic Therapy
Hermann Schultz, Frankfurt
1. 导论
“付诸行动”归于以下概念——移情和反移情——而这些概念随着精神分析理论和实践的发展有了很大变化。移情一开始被视作阻碍，作为一种对治疗工作的阻抗。随后被当作一种引起治疗性改变的有价值的帮助。反移情，将治疗师卷入其中，一开始被当作治疗中的限制，治疗师的盲点，但自从Paula Heimann 的文章，我们知道我们可以利用反移情作为更深入理解患者的工具。最后，通过患者的行动将治疗师置于相当的压力之下，付诸行动意味着对界限的侵犯或甚至一种对治疗框架的侵犯，对某些患者的治疗而言，这的确是个大问题。但那些先驱治疗师譬如Winicott、Balint、Sandler、Jacobs、Klüwer 以及其他人表明的那样，付诸行动或我们称之为“活化” ——也能够作为更深的人格转变的起点，这就是Balint所提到的一个新的开始。
2. 弗洛伊德工作中付诸行动一词的来源
英语中“付诸行动”一词第一次被弗洛伊德使用是在其多拉案例的报告中，（一个癔症研究的片段, 1905) ，这是一个对于18岁少女进行精神分析性治疗的案例，她在11周以后中断了治疗作为一种付诸行动的例子。弗洛伊德将其理解为多拉的报复，从多拉所处的立场而言，她让他感受到了她自己所同样感受过的来自K先生的那种失望，Kefather,先生，是她父亲的一个朋友，起初对多拉有某种色情化的接触，当多拉拒绝他时，他背叛了多拉并试图是其父母相信他和多拉的故事中性的色彩并不存在而是一些美好的幻想。当弗洛伊德对此进行解释，他认为她潜藏的性幻想是为了K，多拉最终中断了治疗。通过这种做法，多拉,，对记忆中基本的部分付诸行动，她真的做了拒绝他的行为，而不仅仅是告诉他自己有这么做的冲动。
这是弗洛伊德第一次提到付诸行动，它意味着患者直接对某些冲动采取行动。而不是只是在治疗中提及，因此能够被理解。在那时 (1899), 弗洛伊德并不太清楚移情。他认为移情只是某种虚假的连接或是患者内心心理的某些虚假的联系。他并未认识到是患者在塑造与治疗师的关系（以及治疗师与患者的关系-反移情），弗洛伊德仍然将治疗师看作一个外在的观察者，通过分析患者的自由联想，重建患者的内心世界。患者的任务是用言语来表达任何出现在脑海里的东西，自由联想，而治疗师的任务是倾听，理解和用言语表达，解释他对于患者脑海中发生的事情的理解。通过接受解释，患者应当有能力纠正自己的想法和潜意识记忆，愿望和恐惧间的虚假的联系 ，而这会导致神经症性症状。因此对弗洛伊德而言，在精神分析中发生的只是言语的交流。任何限制直接言语交流的事， 弗洛伊德都视其为阻抗，即使患者保持沉默，拒绝接受治疗师的解释，这意味着他不愿意处理痛苦的冲突，不愿意去理解。
在弗洛伊德的基础性文章《记住，重复和修通》（1914）中，他再一次提到了付诸动。同时弗洛伊德清楚地看到移情的重要性：在他们指向治疗师真实的感情和行为中，患者潜意识地重复付诸行动，将某些和过去某些人的关系再次执行。这是个最重要的发现。这意味着我们的理解不能仅仅局限于患者用言语进行的潜意识和非潜意识表达。弗洛伊德 (1914)认识到除了言语指向理解，还有另一种取向：就是理解患者的付诸行动。
患者“不记得他所遗忘的和压抑的内容，而是把它们付诸行动。他没有把它当作记忆再现出来，而是用行动，换句话说：他重复了它，当然他不知道自己重复了什么。”
在弗洛伊德的阐述中，重点还是在于阻抗：患者的付诸行动取代了意识层面的回忆和用言语来表达他所感受到的。当然这与弗洛伊德有关治疗进程的概念相关。他深深地相信治疗性改变只可能从有意识的内省，而这种意识化是和言语，回忆和解释相关的，这又是引起人格改变和修通潜意识冲突的必须前提。
3. 有关治疗性互动，付诸行动，活化和行动对话的现代概念
现在我们所关注的重点和弗洛伊德有所不同，他所发现的不仅仅是一种治疗进程中的阻抗形式，通过付诸行动取代回忆，而是在于他发现除了外显记忆，我们可以通过言语来了解其内容，还存在着另一种更为基础的记忆系统，我们 称之为“内隐记忆”或“动作记忆”，通过在一定情况下的表现而记忆。你们都知道创伤性体验，这就是存储在内隐记忆中，能够在某些时刻自动活化并深深影响到患者和他人的关系和互动模式。换句话说，我们的内隐记忆是一种记忆的行为和互动模式，一种客体关系的记忆模式，一种与经典性场景相关的情感状态。在心理治疗的情景中，存在非言语的（感觉和动作）治疗互动部分。内隐记忆并不局限于发展的非言语性阶段并且在以后不会被意识层面的记忆（这部分可以通过言语形式）取代 。我们的外显记忆（与其他部分达成妥协，知识记忆和自传体记忆）不断被新的经验所丰富，我们的内隐记忆也经历了一个终身的发展。不仅仅我们外显记忆的部分（知识和自传）能够被压抑和因此排除在意识层面之外（这也意味着排除了交流，修正和改变)，我们内隐记忆的部分也能够变成被封装，割裂，固着的行为模式，而这是很难被改变的。我提到过成瘾，变态或长期暴力的患者，他们的行为模式也很固定，因为在很长的时间里，在涉及或非涉及应激和压力的情境下，服务于“最优可能”的解决模式。
治疗师日益清楚在患者和治疗师的互动中非言语（感觉和行为）部分，并且治疗师确实可以在精神分析中拓宽范围，而不再局限于弗洛伊德时代的成年神经症患者，包括了对儿童和青少年的精神分析性治疗以及严重的创伤患者，心身疾病患者，和严重的人格障碍（边缘型，自恋型和分裂型）。临床经验显示在弗洛伊德所谓的付诸行动中，我们需要区分两种不同的现象：
(a) 暴力性付诸行动行为，通常发生于冲动控制缺陷的患者和患者处于无法用其他方式控制的高压情况下；
(b)一个不同的现象，我们不应称之为“付诸行动”，而应称为“再现”（Jacobs1986）或“非言语性的治疗反应”（Langs1976），或甚至称为患者与治疗师间的“潜意识动作对话”(Kluewer 1983, Sandler 1976)。它们看上去不像是对无法忍受的高度张力的突然释放，而更像是以躯体动作为形式的自由联想。
与分析性心理治疗中这两种动作现象相一致，治疗师需要：一方面忍受治疗内的行动，直到治疗师能理解所发生的现象，患者过去的哪种“情景”在此时此刻的治疗室里再次上演，这样他就能确切地进行解释，并重新保持距离；另一方面，处理危险的付诸行为的患者，我们认识到需要有稳固的治疗框架作为保持结构以“容纳”患者的高张力。这个框架必须足够的灵活，不能僵化，足够稳定，不能软弱。
为了更好的理解，我希望深化我对这两种非常不同的现象的描述，并给你们一些有说明性的例子，它们能够显示在临床实践中我们如何来处理这种情境。
正如我所说的，付诸行动一词从狭义上来说指受暴力冲动支配的行为 （譬如，侵略性的攻击，自杀企图，自伤,酗酒，明显的性侵犯），这是治疗师需要去面对的，譬如，对某些边缘型患者。这种高风险的付诸行动通常让治疗师很难去处理，这很容易破坏治疗性框架或甚至伤害到个人。
治疗师也必须小心不要对他们自己的反移情冲动（侵略性，自恋，支配，过份保护或色情化倾向）付诸行动，这种行动会限制他们对于什么是治疗师的合适角色，寻求督导或自我体验妥善处理这些反移情冲动，并使用它们更好地理解在治疗师和患者间发生了什么。简而言之，某些暴力冲动有可能对双方都是一种危险。因此，治疗的规则我们可以称之为治疗性框架，必须建立一个严格的结构能够控制潜藏的破坏性力量和保护患者、治疗师和治疗。
有时候，个别心理治疗的框架可能并不足够“包容”某些危险和暴力的冲动 (Bion) 。在这种情形下，有必要从他人那里吸收帮助（从患者的角度，家庭，精神科药物或住院，警察等，从治疗师的角度，寻求督导）。我给出两个例子Bateman & Holmes (1995):
案例1:：一个卷入的丈夫
一个已婚的边缘型患者依赖于她的丈夫来阻止她自伤和过量服药。她如果要外出需要事先请示，他给她的药只是每日的剂量，并常常翻她的包拿走刀片。如果她在事先约定的时间无法通电话或是找到刀片，他就撤走经济支持。在很多场合，他通过揪扯她的臂膀来阻止她的行为，在她分析期间，非常清楚地显示她和丈夫间有一种微妙的施虐受虐关系，而披着照顾性支持的伪装。当治疗师和患者开始涉及这个议题，丈夫强调他将不再为治疗付费。这时治疗联盟已经足够强大到患者可以挑战丈夫。婚姻冲突就变得无可避免。患者的丈夫要求和治疗师会面，在询问患者之后，治疗师同意了。在讨论后决定让患者继续治疗，同时夫妻一起去看婚姻治疗师。虽然这是一个不寻常的经历，但挽救了治疗。(p.191-192).
作者增加评论道，在治疗存在自杀或自伤风险，药物或酒精问题的边缘型和某些自恋型人格障碍患者时，亲属能够成为同盟而不是敌人。通常在初次访谈中见到配偶或伴侣并一起讨论治疗，使得亲属和患者都同意和理解接下来要怎么去做是有益处的。在紧急情况下，治疗师可能被迫联系家属，这时他应该事先知会患者或是让其同时在场。
我个人的进一步评论:：在Bateman & Holmes的案例中，一个配偶间互相加码的共谋情境不断发展，其中患者不断用更多的破坏性冲动并甩脱责任，同时她的丈夫不断承担控制的功能并在潜意识中促进了她的付诸行动。为了产生治疗性改变的效果，这一系统必须被撼动（被带入危机中，但如果可能，尽量在安全情境下)，使重建框架的进程运作。
案例2：一个秘密契约 [自杀性付诸行动]
一个边缘型患者，是个牙科护士，总是有想要自杀来解决自己问题的想法。在她结婚以前，她试图以鸡尾酒注射疗法来结束生命并跳楼。但她从未告诉丈夫这些，他也对她这些可怕的困境和持续性的自杀想法一无所知。当她的这种自杀性想法成为一种强制性的想法，在她有次治疗的间歇期之前，治疗师决定他必须告诉她丈夫，在获得患者的同意后，丈夫被邀请参与会面。她的秘密过去如今得到释放带给她的是一种轻松，患者的自杀性想法消退了，但在几个月后下次假期到来之前又出现了。再一次治疗师想到要告诉她丈夫但这次更为谨慎，他意识到这么做并未真正抓住问题。他就此和患者展开讨论，她拒绝让丈夫参与。治疗师开始意识到他只是想保护自己免于患者一旦自杀后产生的批评，以及自己需要在治疗中获得其他人的支持。因此治疗师开始向一个资深同道寻求督导。这使得他关注于患者的自杀性念头和感觉，这使得他体会到同等的难以忍受。进一步的分析指向了患者的双亲在其小时候遇到困难时有向外寻求帮助的倾向。这让患者体会到一种信号，父母因为不够爱自己而不愿亲自帮助自己，这使得她感受到自己需求的更多就越有可能被抛弃。(p.194)
在自杀案例中，治疗师必须评估威胁的强度，并构建一个足够清楚的计划来应对。如果威胁的严重性毋庸置疑，治疗师必须行动果敢，告知其他家属和照顾者并且违背患者的意愿，如果有必要的话，安排住院。这种效果使得分析性关系能够被日后处理。在许多情形下，坚决的行动可能有助于分析性进程，在持续的死亡威胁下，这种行动有可能难以进行甚至无法动担。(p.197).
我的评论：这个案例显示了治疗师如何意识到反付诸行动的危险，这是一种互补性的方式，最终会导致自我破坏行动的增加而不是减少，特别是在缺少理解的陪伴下。通过解释是最佳挑战付诸行动的工具.” (p.196)
现在，在讨论完付诸行动相关的严重和危险的形式之后，我们来讲另一种在治疗情境下的行动现象，称为活化（T.Jacob）或治疗性互动的非言语部分（R.Langs，1976，Streeck，2007），或是患者和治疗师之间的“无意识的行动对话”（Kluwer，1983，桑德勒，1976）。这些现象通常不会像一个难以忍受的高度紧张的突然释放那样出现，相反，他们更可能像是一个在嬉戏场景下的自发行动，我们可能会说：这就好比是肢体行动的自由联想。我会给你一个桑德勒著名的那篇反移情和角色的反应一文中的例子（1976年）：
在一个35岁的男性患者做分析的第一周，桑德勒注意到，对这名患者，他比平时说得更多。现在他意识到，他担心患者可能会离开分析，所以说得更多可以理解为试图将患者维持在治疗中，以减轻他的恐惧，并控制其潜在的攻击性冲动。有了内省，治疗师能够恢复他的正常行为。尽管如此，他仍然觉得有种诱惑使得他说得比平时更多，现在他意识到，患者有一种特殊的方式：他在说出的每一句话结尾，微微抬高语调，仿佛是在提问，即使他的句子里并不存在问题。他向这名患者展示了这一点，并说明在治疗师说话时患者是多么需要冷静下来。现在患者回忆起，他是如何频繁地在一段长对话中纠缠他的父亲（一个拳击手，他非常害怕他的暴力）只是为了确保，他的父亲是不是他生气。患者需要他父亲的爱，他想成为其最爱的孩子，而同时他担心自己敌对冲动是指向父亲的。
桑德勒强调，如果他不允许自己去扮演这个相应的角色一段时间直到最终他理解到发生了什么，他将无法理解这个患者父子之间的经典场景，在患者和治疗师之间活化。治疗师必须是开放的，在某些患者童年期的经典场景活化时，服从于患者分配给他的角色。
Ulrich Streeck (2007), 与其他许多精神分析作者一致的是，强调有严重复合性人格障碍患者主要是从他们扭曲的人际关系（和让他人受苦）中遭受痛苦。这些患者在治疗中，往往不参照治疗师告诉他们的内容，而是他如何表达自己，他的语气，他的表情和手势信号。对于这些患者而言，说什么的内容是不那么重要，而语言的表演或“行动”层面占主导地位：他们试图对治疗师施加压力，挑衅他，诱惑他，控制他，威胁他，羞愧他，让他感到内疚或愤怒或焦虑或受宠若惊或无能。因此，解释不被理解，因为从互动关系之外的第三方眼中（三角关系，反应能力，理查德的“治疗的自我分裂”），患者的行动层面上是无法反映他们的行为。他们把治疗师的解释当作互动运动，似乎其目的是批评他们或使他们感到困惑或试图显得比患者更聪明或任何其他目的。因此对这类患者而言，我们应该小心做出解释，相反的是，他们需要的是足够的互动性答案，这才能帮助患者去意识他们自身的感受以及他们给他人带来的感觉。团体治疗 (譬如，互动式团体或身体觉醒团体) 或其他创造性或想象性取向的方法也可能非常管用。在这一过程中，情绪心智化能力的缺陷逐步减弱，患者可学会更好地自觉地运用人际关系和信号调节自己的情绪。Kleinian学派的作者用投射性认同来描述这些过程，但这一过程并非单方面地从患者指向治疗师，而更多的是一种受益于治疗师和患者双方的潜意识互动。
在我的演讲的最后一部分，我想提一个新的和非常原始的方法，用于理解精神分析治疗中的某些特殊场景，这些场景对于早期作家而言，肯定会归其为付诸行动，甚至是双方的付诸行动。我想说的是由丹尼尔·斯特恩和他的合作者进行“波士顿研究团体”研究，关于精神分析治疗中的变化过程。这些精神分析学家问患者有关在精神分析治疗结束后，他们认为对于治疗中产生变化最具意义的转折点。这些患者中的大部分提及两种治疗中最重要促成其改变的事件：: 第一，某些治疗师给他们做的重要的解释，这已经深深地改变了他们对自己、他人和一般的生活的理解。第二个最重要的事件，是那些改变了他们的特定“瞬间”，在治疗期间，他们以一种非常个人化和真实的方式，体验了与治疗师的接触，这改变了他们的关系，将自己作为一个人，将治疗师作为一个人而发生的关系。这样的时刻双方以一种人对人的真实接触来遇见，而在那些失败的瞬间这种遇见就没有发生，而这通常决定了治疗的结果。我强烈推荐你们阅读由丹尼尔·斯特恩和他的合作者在波士顿的“变化研究小组的过程”这篇文章。在这里，我只想给你两个简短的案例，让你可以看到这些“遇见的时刻”是什么：
- 一个失败的遇见时刻：（斯特恩的一个例子）大卫，一个害羞的18岁的青年男子，因为在社交场合持续感到羞愧和尴尬而寻求治疗，尤其是在需要身体有所暴露的情形下，譬如运动或游泳。有一天，他提到，在小孩子时，他遭遇事故以至于胸部和腹部被开水烫到很大一部分。他的皮肤由于这些部位的疤痕而难看，这是他感到羞愧的焦点。突然大卫解开他的衬衫，给治疗师看他的伤痕：“看看这儿，你就会更明白我的意思”，在一秒钟内，治疗师打断了他：“不，别那么做，你没有必要将它给我看！ ”大卫感到被深深的伤害。在下一次治疗中，治疗师意识到自己犯了一个错误并道歉，但这个遇见的机会就永远不再回来了。
- 一个重要的遇见的瞬间（N.McWilliams2004年，第103页F）。我的一个朋友，一个有些忧郁和分离性问题和性虐待史的女性，和一位有丰富处理分离性患者经验并熟知他们需要清晰界限的男性治疗师进行分析。通常情况下，他既不干扰她也不触摸她。她告诉我，虽然，这一次，当她经历一种特别强烈的自我仇恨感情时，她开始打自己。她的治疗师抓住她的手，大声叫道：“你不要伤害我的患者！”她记得这个她治疗中的转折点，治疗师所带来的一种顿悟的效果，她的治疗师，不像父母中的任何一方，而是积极地站在她自我照料的一边，这一事件发生后，她允许自己去认同治疗师的这种令人吃惊的保护性态度，她发现自己的行为中有了更多的自我尊重 。
我希望用两句简短的引用来结束我的演讲，Nancy McWilliams的精神分析性心理治疗一书警告我们需要小心对于治疗性框架的偏离，这很容易成为治疗师在负性感觉下的付诸行动：妨碍更胜于提升治疗性进程。
“虽然我已经强调了可以从一个已经建立的治疗性模式有些自然的偏离，但我有一个强烈的印象，治疗破裂往往并非发生在患者探索自己的时候，而往往在那些患者需要变得愤怒和随之而来的悲伤”(p.192)
(另一句话是:) “框架的改变只有当设置足够可靠时才有其威力.” (p.189)
Literature
- Balint, M. (1968): The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London (Tavistock)
- Bateman, A., and Holmes, J. (1995, Reprint 2005): Introduction to Psychoanalysis:Contemporary Theory and Practice. London (Routledge). See chapter 9, Clinical Dilemmas, p.182-211
- Fonagy, P., et al. (2002): Affect Regulation, Menalization, and the Development of the Self. New York (Other Press)
- Freud, S. (1905). Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria (1905 [1901]). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume VII (1901-1905): A Case of Hysteria, Three Essays on Sexuality and Other Works, 1-122
- Freud, S. (1914). Remembering, Repeating and Working-Through (Further Recommendations on the Technique of Psycho-Analysis II). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XII (1911-1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, 145-156
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- Klüwer, R. (1983): Agieren und Mitagieren. Psyche 37:828-840
- Langs, R. (1976): The Therapeutic Interaction. Vol. II. New York (J.Aronson). See Chapter 17: The Framework and Deviations in Technique, p.391-449
- McWilliams, N. (2004): Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner’s Guide. New York, London (The Guilford Press). See Chapter 5: Boundaries I: The Frame, and Chapter 7: Boundaries II: Quandaries
- Sandler, J. (1976). Countertransference and Role-Responsiveness. Int. R. Psycho-Anal., 3:43-47
- Sterba, R. (1934). The Fate of the Ego in Analytic Therapy. Int. J. Psycho-Anal., 15:117-126.
- Stern, D., et al. (1998): Non-Interpretive Mechanisms in Psychoanalytic Therapy: The ‚Something more’ than Interpretation. Int. J. Psycho-Anal., 79:903-921
- Streeck, U. (2007): Psychotherapie komplexer Persönlichkeitsstörungen (Psychotherapy of Complex Personality Disorders). Stuttgart (Klett-Cotta)
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