Wolfgang Merkle, Frankfurt
一、症状的起源与意义
神经症性症状总是起源于患者过去的生活，并在当前生活中通过重复和冲突性强化而显现出来。对患者既往生活的探查能够帮助我们从心理起源和心理动力关系的角度去加以理解。
症状的原因通常很难被患者的意识层面所认识。而患者对潜意识冲突与症状的关系往往有许多不同层面的理解。 有时——特别是心身疾病的患者——治疗中最困难的一步就是让患者相信躯体症状与自己的生活、冲突或丧失有关，而不是身体上的损害。
在那些显示出症状结构坚固的案例中，我们能够发现这样一种过程，即症状发生的原发条件和继发动机混合在一起，一直很难区分。
对神经症患者而言，症状意义并不像躯体化的患者那样隐匿。
在《压抑、症状与焦虑》(1926d, p.98)一书中 Freud写道：“但是，通常结局会有所不同。最初的压抑行动之后随之而来的是乏味冗长的结果，针对本能冲动的抗争转变为针对症状的漫长斗争。”
躯体症状时常是内心痛苦的伴随产物，而没有自身的意义（比如恐惧通常伴随着出汗、心悸等等）。毫无疑问，这些躯体症状对于患者痛楚的发展起着至关重要的作用：
对于边缘性患者或所有的人格障碍患者来说，症状更多表现为行为障碍，对其含义推敲也更为困难和费力，需要通过对反移情和付诸行动的解释来实现。有时候我们需要在住院的设置环境中通过分析患者在病房中表现出来的不同移情来探查并整合患者分裂的客体。
应当一直将症状当作是患者为了避免可能的更糟糕的状况（比如无助感或无法承受的情况）降临在自己身上而创造出来的。所以，症状在一开始不但有助于患者应对创伤或冲突造成的困难处境，同时还显示或隐藏了患者对依靠的需要和愿望。
症状可能是试图避免与爱恨交加的客体的分离（因为与维持关系的不愉快相比，分离显得更为艰难）。比如，疼痛的一个重要功能是在亲密或疏远的层面上调节关系或者调节两人关系中的主次。
症状可能是试图避免精神病、孤独或抑郁。如果你能够具体地描述自己的症状，比如疼痛的腿，这样便是一种有形的危险而非含糊不清的无助感或内心的感觉。
对于心身疾病患者，审视症状的方法可能和神经症患者有所不同。因为他们的症状可能是针对应激的非特异性伴随产物，依赖具体的器官作为辅助抵抗的场所（性格因素）。
在一开始就将症状的起源局限在癔症性症状起源的模式上是不恰当的。正如Freud所补充的，那些符合生物赋予模式的个体症状是有身体结构基础的。Alexander (1935 p. 505), 写道：“试图从心理学角度来解释作为器质性过程结果的器质性症状是一种技术上的错误。”这与Freud关于躯体紊乱不能通过象征来解释是一致的(Freud 1910i, p. 217)。
二、症状以及安排患者接受心理治疗的方法
只表现为躯体症状的患者，比如躯体形式主诉或心身症状主诉的患者通常会在发病后过了很久才会接受精神分析性治疗。通常的时间是5年。
Thomä et Kächele 这样描述到：
“一方面，同样的焦虑癔症症状表现为‘功能性综合征’，这一微妙的诊断不断地对使用药物施加压力。深受病痛困扰患者—他完全不清楚自身的症状是潜意识情绪的表达—坚持要求内科医师重复做诊断性检查以排除可能的隐藏的恶性疾病。”
通常这些检查的结论会发现一些无临床意义的指标异常。由于其意义含糊，反而成为了新的内心骚动的来源，并导致那些对于减轻患者的神经症性焦虑完全没有帮助的措施。确切的原因是这种焦虑的固定化以及无助感、无望感以及焦虑情绪相互强化的恶性循环的形成(Thomä, Kächele 1992 S.381)。
所以我们必须设法让患者接受一种恰当的（心理治疗性的）治疗。也就是说我们需要巧妙的技术去接近患者过去生活中的缺陷。我们必须向患者提供我们的共情能力，以帮助他们接近那早先开始压抑过程的病态情境中的最初的痛楚。由于与攻击者相认同的防御机制的存在，他们失去了对自身的痛楚（通常是过去史中经历双亲的暴力）报以同情的能力。
三、症状在过去百年中的变化
在过去的一个世纪中，症状已经发生了巨大的变化，从以往的癔症或转换性症状转变为其他内容。这类变化可以被视为试图将症状的含义隐藏在公众对神经症症状背景的一般理解程度之后。此外，在那些神经症患者的共同症状中我们能够看到实际社会中的冲突主题。因此我们会遇到更多像耗竭综合征，纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合征、多动注意缺陷和化学物质过敏症之类的疾病。
这些疾病都很常见，并会误导医生去寻找患者病痛的真正原因，而只将目光停留在讯在躯体原因上。
四、症状是解决潜意识冲突的一种尝试
症状是自我在面对创伤、诱惑或者极度失望的情景时为了避免无法忍受的内心冲突带来的损害而采取的限制措施。
Kächele (2008, S.106) 写道：“癔症中必然出现的是妥协的达成，使得两种截然相对的趋向（驱力与超我）能够同时得到表达——这是个一石二鸟的方法；这样两种相对的趋向都各自得到了满足，虽然通常的意图是建立在两极之间建立一定程度的逻辑联系（通常是与所有的逻辑相悖的）。”
症状是心理过程特定程序的结果。
压抑的机制是否等同于症状形成的机制？
症状形成不单单是被压抑的内容以置换或达成妥协的形式的回归，更是反应的形成 (Laplanche, J. Pontalis J.-B. 1982, S.490)。
神经症症状可以被看作保护个体免于在意识层面体验到悲伤痛苦的心理内容的最后手段。
Freud’s (1926d, p. 144) 关于症状形成的理论：
“既然我们已经将焦虑的产生追溯到危险的情景，我们更可以说症状是为了将自我从危险的情景中转移出去而产生的。”
症状可以作为一种强迫性重复来克服无法被消化的创伤：
被动体验到创伤的自我现在以一种弱化的形式主动重复，期望能够控制整个过程。可以确定的是儿童以这种在游戏中重现的方式来处理所遭受的痛苦影响。在这种由被动向主动的转变中他们试图控制内心体验。 (Freud 1926d, p. 167)
通过将潜意识的内容带入意识，我们搬开了压抑，移走了症状形成的前提，将病态冲突转变为更普通的形式，以便找到解决方法。我们所能带给患者的就是这种单纯的内心变化：所带来的变化程度是衡量我们提供的帮助的标准。如果压抑（以及类似的心理过程）不能被抵消，我们就无法对治疗抱有期望。 (Freud 1916/17, p. 435).
分析师需要特别关注在治疗情景内外对症状有维持作用的因素。这些对发现症状的意义以及价值（原发与继发获益）非常有帮助。
五、症状与创伤的联系
Thomä and Kächele (1992, S. 461)总结了有关症状的精神分析理论：
假设 1: 症状是不被许可的和被压抑的愿望以置换和外去的形式得到满足；
假设 2: 人们试图通过症状来应对创伤情景；
假设 3: 人们潜意识地通过自己的症状来掩盖自己潜意识的和病态的想法。
在Freud研究工作的第一阶段，他确信每个患者在童年早期都存在着真实的创伤情景（多数与性有关）。之后他越来越深信是患者的幻想与愿望导致了创伤。
在过去的数十年里，神经症与心身疾病患者存在真实创伤的案例被发现的越来越多。诱惑不单是存在于儿童的想象之中，而是确实存在着高比例的暴力（性或躯体的）。Freud关于创伤是现实存在还是儿童的想象并没有差别的观点已经被新近有关真实创伤对人格结构与自体影响的研究推翻。
当然，这种创伤并非是儿童期的单个创伤，而是重复或持续行的创伤，并在当前被某些事件所重新激活，而这些事件并不被患者的意识当作是一个重要事件。创伤情景常常是患者自己在潜意识中重建，以便更好地控制（强迫性重复）。
Freud (1895c, S.287-288) 写道：“我们不能期望疾病的核心只有一个创伤以及和一个病态信念，我们必须准备好面对一系列的创伤和一连串的病态想法”
当我们对患者的病痛有了一个整体的了解之后，就需要将症状与创伤联系起来：
“分析师应当能够描述神经症或心身症状的发展以及导致症状持续的因素。其核心是对心理冲突的描述，尤其是他们的潜意识成分和神经症性妥协和症状之后的发展。此外，分析师必须描述症状是在哪个时刻变得明显的，以及最初的起源之后有哪些维持因素” (Thomä and Kächele 1989, S. 240)
六、 症状与治疗（过程、洞察力、置换、负性治疗反应……）
治疗师的干预带来的症状上的变化是描述精神分析治疗过程中重点所在。
另一方面，关注的重点从症状转为心理机制，这是Freud跳出描述性精神病力学的决定性的一步。
有时，对于适合治疗的患者描述被概括为“严重的需要治疗，但又足够健康以承受治疗”。但Freud对疾病的严重程度并没有限制。相反，他指出：
“精神分析性治疗是为了那些与现实格格不入的患者准备的” (1905 a, p. 263).
治疗中症状是符合变化的？
Freud告诉我们：治疗工作的第一阶段是通过从症状中释放力比多来产生移情，第二阶段是为新的客体——治疗师而努力。(1916/17, p.455).
然而，我们不能想当然地以为我们的患者都带着良好的动机来寻求治疗，并且对自身症状与生活中的问题、冲突之间的关系有着清晰的洞察，比如对自己的疾病早已有了符合精神分析要求的洞察力(Thomä und Kächele (1992, S.179)。
Freud指出的5种阻抗形式之一就是自我的阻抗，即“从疾病中获益，其基础是将症状同化如自我”。这样，症状就变成与自我相和谐的，并且很难让患者放弃。
Brenner (1976, p.58)告诉我们“对于要确认解释以及作为基础的假设的正确性，症状的改善是一个必要的条件，虽然并非充分条件。”
这是相当正确的，Freud也持有类似的观点：
“废除”或者“销毁”(Freud 1905e, p. 117) 移情性神经症将会——其实是必须——导致症状的消除。就像Freud 之后指出的(1916/17, p.453)，当移情被“切割”或“清除”，这样的内在变化将必然促使治疗的成功。
另一方面，如果在确实消除了移情之后出现症状的恶化也有重要意义，Freud认为这种不服从或者否认的行为是表达了独立的愿望。
有关治疗中症状的置换（displacement）一直是一个有趣的话题：
根据精神分析理论，症状的置换只有在导致症状产生的重要条件无法通过治疗克服，并持续产生影响时才会发生。
心理动力学派与行为治疗学派之间对于症状的改变一种存在争论。 精神分析在操作中忽略了病程的维度和疾病的继发获益，以及他们对潜在初始条件的影响。由于所有的神经症症状都是由多重因素决定的，通常从众多条件中消除一个就足够了。症状改变的问题实际上就是是否可能预测在何种条件下构型能够从潜伏状态变为活跃状态或者确定一连串相关的条件是否被阻断了。(Thomä and Kächele 1992, 410)
治疗中症状还可能有另一种变化：
这样的患者不单是无法忍受任何的赞扬或欣赏，而且他们还对治疗的进展作出相反的回应。每一个局部的结局都应该指向结果，其他患者也确实是这样。当别的患者症状改善或暂时中止，这些患者反而疾病恶化，他们在治疗中越来越糟而非好转。他们的这种表现被称为“负性治疗反应”。(Freud 1923b, p.49)
七、治疗：什么样的痛苦需要治疗是否有一个标准？
虽然在分析性思考时体验既往的痛苦是分析过程的一个必须前提，这样才能激发患者去思索和解决问题，这样即便是使用精神科药物来减轻症状也是遭到质疑的。但如今人们开始批判痛苦对于精神分析治疗是否是必须的。
Freud告诉我们：本能的驱力是不可缺少的，试图削减它会危及我们的目标——让患者恢复健康……
虽然听上去很残酷，我们必须了解患者的痛楚，在一定程度上有着它的作用，并不会早早地完结。 (Freud 1919a, pp. 162-163)
痛楚当然在一些时候有助于激励患者寻求帮助、寻求治疗，但患者的症状很快会消失，而只有患者的兴趣是支持其继续精神分析的关键。 另一方面，过于严重的症状，比如疼痛或抑郁症状会妨碍患者进行精神分析性的思考。
我们还了解，症状在患者的病程中并非一直保持着其最初出现时的意义，但它们通过行为强化、关系固定或疾病继发获益而获得了自己的生命，或者完全失去了意义，所以在当前探究他们的潜意识背景变得对治疗毫无帮助。
参考文献
Alexander F (1935) über den Einfluß psychischer Faktoren auf gastrointestinale Störungen. Int Z Psychoanal 21: 189-219
Brenner C (1976) Psychoanalytic technique and psychic conflict. International
University Press, New York
Freud, S. (1895c). Studies on hysteria. In Standard edition 2. London: Hogarth Press.
Freud S (1905a) On psychotherapy. SE vol Vll, pp 255—268
Freud S (1905 e) Fragment of an analysis of a case of hysteria. SE vol Vll, pp 1—122
Freud S (1916/17) Introductory lectures on psycho-analysis. SE vol XV/XVI
Freud S (1919a) Lines of advance in psycho-analytic therapy. SE vol XVII, pp 157
168
Freud S (1926d) Inhibitions, symptoms and anxiety. SE vol 20, pp 75-172
Laplanche, J. Pontalis J.-B. : Das Vokabular der Psychoanalyse, Zweiter Band Shurkamp, Frankfurt 1982
Thomä H, Kächele H. (1986): Psychoanalytic Practice 1 Principles, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
Thomä H., Kächele H.(1992): Psychoanalytic Practice 2 Clinical Studies, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
Thomä H., Kächele H. (2008): From Psychoanalytic Narritve to Empirical Single Case Research. Implications for Psychoanalytic Practice. unpublished
www.psychspace.com心理学空间网
