精神分析取向治疗的时间安排

李晓驷

一、如何安排时间

1、总的时间安排

精神分析治疗可以是短程的，也可以是长程的。时间从几个月到几年不等。就传统而言，短程治疗（一般为聚焦于某一或某几个主要问题的治疗）多在25±5小时之间，而长程治疗则在30小时以上，一般为200小时左右。但在当今工作、生活节奏都明显加快的社会，50次、100次左右的治疗，也成为常见现象。究竟是采取短程治疗还是长程治疗，取决于多种因素。就病人而言，病人的病程的长短、内心冲突的多少和强度、阻抗的强弱、病人求治的动机、经济条件以及病人实际有多少时间用于治疗等等；就治疗师而言，治疗者本人的学术流派的取向、治疗的技术、治疗的风格、治疗者同时接诊病人的多少、治疗者实际有多少时间用于精神分析治疗等等。固然医患双方的多种因素都对疗程的长短有影响，但最终决定疗程长短的，主要是视病人的病情而定。

病人常在介绍了自己的病情后询问治疗师，需要多少时间才能治疗好自己的病？在没有全面了解病情之前回答病人诸如此类的问题确实是一件困难的事。如果病人已经问到了这样的问题，可以尝试回答：“目前还很难回答您的问题，不过，至少要做20-30次治疗的准备”，然后观察病人的反应。如果病人对20-30次的治疗也感到太长，常提示病人并无真正治疗动机或因实际条件不成熟（如工作性质决定了病人做不到每周在固定的时间来接受治疗）而不适合做精神分析治疗。

2、每周的时间安排

精神分析治疗每周的时间安排有很大差异，从每周1次至5次不等，一般而言，长程治疗每周需安排2-5次的治疗，而短程治疗每周只安排1次治疗；长程治疗的初期和治疗期间，每周治疗的频度要相对高一些，且频率固定。进入近结束阶段，治疗的频度可以视情况适当逐渐减少，如每2周1次，甚或持续几次的每月1次。

3、每次的时间安排

精神分析治疗每次的时间一般为1个小时（即所谓的一个“session”），其中约50分钟的时间用于和病人会谈，约10分钟的时间为治疗者回顾、记录、整理以及总结本次治疗的时间，也包括治疗师利用此简短期间稍事休息，处理个人事物，以便能以饱满的精神状态接诊下一位病人。这种时间的安排是基于大多数治疗者的经验，既考虑到了病人对治疗的承受力和/或耐受力，也兼顾了治疗师本人对治疗的承受力和/或耐受力（精神分析治疗往往对病人和治疗师都是个痛苦的过程），同时也便于计时收费。这种每次1小时的安排似乎已经成为约定俗成的习惯，但也并非是一成不变的金科玉律，治疗者可以根据自己及病人的具体情况，设定适合自己情况的每次治疗的具体时间，如45分钟或90分钟。但不论一次具体治疗的时间有多长，都应做到一经设定，就必须遵守，绝不能这次是45分钟，下次却是50分钟或90分钟。同时也应注意在两次治疗之间留有一定的缓冲时间，因为在实际治疗过程中总会因某种原因导致对某一病人的治疗时间适当延长，有了10分钟的缓冲余地，就不至于影响到下一位病人治疗的准时开始。

4、怎样掌握时间

要做到每次治疗都能在会谈约50分钟时结束会谈，并非是一件容易的事。借助放置较为隐蔽的时钟或手表是必要的，但治疗师不能在治疗过程中频繁看钟表。这样做会使病人感到治疗师的注意力不集中或是在应付或故意消磨时间，从而导致病人对治疗师产生不利于治疗的负性移情；也常见在治疗室的醒目位置放置时钟的做法，好处是治疗师和病人都能看见时钟和便于掌握时间；坏处是，这样往往会影响治疗的“自然进程”。病人还会从治疗师的反应中敏感地认识到治疗师对何种内容感兴趣或不感兴趣，从而调整自己叙述的内容，不利于病人的充分自由联想；设置定时闹钟同样是不可取的办法。这会使治疗变成机械性的非自然性的某种僵化的形式，同样会产生一系列的负面效应。治疗师应通过实践，逐步训练出掌握和驾驭时间的本领，就像一个优秀的教师，不用手表也能在下课铃响之时正好讲完要讲授的内容。需要提醒的是，治疗师也要经常注意候诊室与治疗师的挂钟的时间是否与标准的时间一致。有时这样的细节也会成为病人对治疗师产生负移情的原因，而治疗师却浑然不知。

5、每次时间是否固定

如上所述，精神分析治疗每次的时间一般为1个小时，其中约50分钟的时间用于和病人会谈，约10分钟的时间用作其它事宜，但这种时间的分配并非机械性地一成不变。治疗者应能根据病情和治疗的实际需要，适当地缩短或适当延长某次的会谈时间。如在初始晤谈期间，病人常有将自己的问题或苦恼尽情地向治疗师倾诉以减轻长期积压于心头压力和希望治疗师能“全面地”了解自己病情的倾向，而治疗师也有尽快了解病人的主要病情、初步做出精神动力学的诊断以及尽快决定该病人是否适合精神分析治疗接受治疗的需要，因此，在此阶段适当地延长会晤时间是必要的，这样做也有利于减轻病人的焦虑，初步建立良好的治疗关系。再如，在一次治疗即将结束时，恰值病人谈到了与病情有关的重要事情或治疗师与病人正在与病人进行关键问题的讨论，此时，治疗者即不宜拘泥于时间的限制而强行终止本次的治疗。同样，当治疗陷入难堪的窘境时，或治疗师自己处于迷惑之中，一时不知如何是好时，以委婉的方式适当提前几分钟结束本次治疗也许就是一种最为明智的选择。但治疗师应避免频繁提前或推迟结束治疗，因为这同样会导致不利于治疗的移情反应出现。最重要的是，治疗师应该不断地自我反省，究竟是什么原因导致治疗提前或推迟结束？是正常的治疗过程还是治疗过程中出现了问题？这种问题究竟是来自于病人还是来自于治疗师本人？

二、治疗过程中与时间有关的特殊问题

1、病人方面的问题

（1）病人迟到。治疗师应注意病人每次是何时到来的，是提前还是迟到，提前或迟到多少时间以及是否频繁迟到等。治疗师应询问病人迟到的原因，并对迟到行为保持敏感。如果病人是为了鸡毛蒜皮的小事迟到，常提示病人对治疗出现阻抗或已经对治疗师产生了负移情。治疗师应当在恰当的时候处理病人的阻抗和负移情。但病人的迟到并不总是意味着不好的兆头，如一位一贯准时到达的病人，在治疗过程中出现了迟到现象，也许就是病情好转的标志。

（2）病人违约未到。实际过程中总会出现病人未能按期来治疗的情况。治疗师同样应当询问病人未能按期赴约的原因。如果没有特殊的理由，常提示该病人很可能会中断治疗。因此，治疗师应对此保持高度的警惕，认真反思治疗的过程，探索其中的精神动力学的原因，并尝试在恰当的时候与病人就此问题进行讨论。如果经过反思，治疗师仍不能明白病人违约的真正原因，则提示治疗师本人需要就此问题接受督导。

（3）病人提出减少或增加治疗的频度。不论病人是提出减少还是增加治疗的频度，背后都有其精神动力学的原因。治疗师应充分认识到这一点，分析病人的要求究竟是走向成熟的标志还是依赖或惧怕依赖治疗师的表现。精神分析就是要利用在治疗过程中出现的事件，帮助病人从这些事件中看到和认识到自己潜意识里的冲突。

（4）病人拖延每次的治疗时间。临床上常出现这样的情况：已经到了一次治疗的结束时间，但病人全无离去的意思。遇到此种情况，治疗师应当体察自己的感觉：

自己是否察觉到已经到了该结束的时间？

自己是真的仍在聚精会神地听病人的叙述？还是只是出于礼貌，做做样子应付病人？

自己是希望病人继续说下去？还是希望病人立即停止叙述？

自己是希望病人继续留下一会？还是希望病人尽快离开？

治疗师也应当询问自己，这种情况是偶然的还是经常的？是病人的原因？还是治疗师自己的原因？为什么病人总是在接近治疗结束时谈及令治疗师感兴趣的事？拖延治疗究竟是谁能从其中得到情感上的满足？注意以上问题并进行认真的分析，治疗师就不难从中发现病人的移情和自己的反移情。

2、治疗师方面的问题

（1）治疗师忘记了预约时间。显然治疗师对病人存在负性反移情，提示在潜意识中治疗师不想和病人会面或正在设法回避病人。治疗师不要轻易放过对自己的这种反移情的分析。尽管这种分析的结果有时会使治疗师感到难堪，但这有利于找出问题的症结。

（2）治疗师迟到。治疗师不仅要向病人道歉，更重要的是问问自己，迟到的原因是什么？迟到真的是不可避免的吗？病人原谅自己的迟到吗？如果没有“确实难以避免”的原因，那就是治疗师在潜意识中忽视病人、讨厌病人的真实流露。接下来要问：为什么会忽视或讨厌病人？

（3）治疗师感到治疗时间特别长。治疗师已处于迷惑状态，或治疗师已经出现负性反移情。治疗处于十字路口。

（4）治疗师感到治疗时间特别短。病人叙述的内容深深地打动了治疗师，或者出现了“重要时刻（importantmoment）”，或者治疗师出现了正性的一致性反移情，或者治疗师的解释使病人得以修通。

（5）由于上一位病人的原因而影响下一位病人的开始治疗的时间。向病人道歉，说明原因，获得病人的谅解，并适当顺延治疗的结束时间。应当记住，病人有可能为此忌恨治疗师的“偏爱他人”。治疗师应当对此保持敏感，并将此作为在治疗过程中发生的一次事件，观察病人对此事件的反应，必要时，就此问题与病人共同分析。

3、发生在具体治疗时间以外与治疗相关的问题

每次1小时的治疗结束，并不意味着治疗就随之结束。在每次治疗时间以外的时间里，治疗师还会经常思考有关治疗的问题，或受因某件事情的扰动，使治疗师又联想起与治疗有关的问题。在某些特殊情况下，治疗师甚至会做与病人有关的梦！治疗师应当询问自己：考虑哪些病人的问题？考虑哪些问题？在什么情况下使自己想起了这些问题？自己有哪些感受？与此对应的是：是否从未考虑过某位病人？为什么？一句话，治疗师应经常体察自己的感情，从中发现自己的反移情，并将这种技术用于精神分析治疗。

（原文发表于：施琪嘉，Wolfgang Senf主编.心理治疗理论与实践.第十一章精神分析治疗的设置 第四节 治疗时间的安排.第一版. 北京：中国医药出版社，2006：187－189. 本文略有修改。）