实证支持的成人急性应激障碍及PTSD的心理治疗回顾 蓝薇
蓝薇 作者: 蓝薇 / 6189次阅读 时间: 2012年7月24日
标签: ASD PTSD 创伤后应激障碍 心理治疗 急性应激障碍 随机控制实验 质性述评
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4F6Z^_ Z1K0论文评述:心理学空间l.l^4R%B.UA"X

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论文采用了文献检阅的方法,对2009年以前的针对创伤后应激障碍的成人患者的心理治疗的随机对照试验进行了概述和审查,以确定什么疗法对创伤后应激障碍的治疗起作用。文中采用的判别标准清晰准确,具有很好的可操作性,对鉴别何种研究是有实证支持的有效。这也是我们今后的研究可以借鉴的地方。心理学空间 c\0x rX \

DF \:a PK+t0此外,文章不仅沿用了可靠的判别标准,也做出了创新,对不同方法在不同类型的创伤中的作用进行了评述和审查,对今后的研究起到了引导及参考作用,并且对不同类型的创伤的创的治疗起到了指导作用。心理学空间t8RNVg9G&vv5fwF

l|(I$U5}0美国国家精神卫生合作中心建议对创伤后应激障碍的患者实施以聚焦于创伤的认知行为治疗(CBT)或眼动脱敏和再加工(EMDR)治疗,论文基于57项研究,对这两种疗法的疗效进行了评述,证明CBT及EMDR确实是治疗创伤后应激障碍有效的方法,也是临床中最佳的选择。其中EMDR对混合型创伤患者的PTSD的作用已被证明可以比得上使用药物氟西汀,并且在6个月的随访后还有着更好的效果。这说明EMDR治疗创伤后应激障碍的效果及预后效果是得到实证支持的,并且优于药物。

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文章止于对文献的评述和审查,而对EMDR疗效的理论解释我想也许可以从以下几个方面进行:首先是EMDR使患者采用双重任务,打开了不同的注意加工的通道,促进了对创伤事件的碎片状记忆的加工。创伤后应激障碍的症状可以被看作是未被加工的记忆的表达,这些记忆碎片仍然保留着创伤原情境中的感觉与知觉,却未被个体的认知功能加工为可理解的经验,纳入到个体的认知图式当中。这些记忆力图在个体的意识中呈现,并且亟待被个体整合到经验中。创伤后应激障碍可以被看做是认知功能在创伤情境中被巨大的情绪(恐惧、惊骇、无助、绝望等)所破坏或阻滞所导致的缺损,这些情绪使得个体的认知加工过程暂时被中断,而在复杂创伤患者中,如果创伤自童年起便被反复经历,那极有可能不可恢复性地损害了个体的这种功能。而双重任务使得个体重新在一个安全的情境下对创伤记忆进行加工。当这种再加工完成之后,个体便可能把其纳入到经验中,而那些最初产生影响的情绪也可得到表达与处理。论文中提到EMDR对降低患者对引发创伤回忆的线索的焦虑的疗效也许可以如此解释。其次是EMDR采用的双侧刺激的形式,这种形式可能在一定程度上促使大脑右半球中裹夹着巨大的情绪能量的与创伤有关的记忆表象得以被大脑左半球加工为陈述性的自传式记忆。最后,虽然文献检阅显示EMDR对PTSD症状的改善显著地大于等候名单,标准护理、和安慰剂药片,但关于EMDR与其他的疗法的对照研究却得出了矛盾的结果,难以辨清究竟是心理治疗中的一些共同要素(如治疗联盟及正在研究中的核心信念的重组)在起作用,还是EMDR的特殊治疗措施在起作用。

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Z e!ZJw0论文给我们的启示是,仍需对EMDR进行以其他疗法为对照组的疗效研究,以对EMDR的疗效做进一步的确定及分析。此外,质性研究也是急需的,以对EMDR的治疗过程中起效的因素进行进一步研究。最后,有关EMDR理论方面的解释还需进一步完善,而这需要以大量的研究作为基础。心理学空间;w#k-@w@ E(I%S2J

实证支持的成人急性应激障碍及PTSD的心理治疗回顾

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临床心理学博士Kathryn Ponniah,哲学博士Steven D. Hollon心理学空间+U~ di6U'n

蓝薇 译

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背景:急性应激障碍可预测创伤后应激障碍的发展,对有些患者来说,创伤后应激障碍可持续多年并导致严重的功能缺陷。我们对随机控制实验进行了审查,为有实证支持的治疗上述障碍的心理治疗提供最新资料。我们使用Chambless和Hollon的标准就治疗功效得出结论,不考虑创伤种类与特定人群。方法:我们用电子引擎搜索了截止到2008年的PsycINFO和PubMed数据库,确定了合适的已发表论文。共57项研究满足我们的纳入标准。结果:对未区分创伤种类的文献研究表明,有证据支持聚焦于创伤的认知行为疗法和眼动脱敏再处理疗法的疗效,尤其是对创伤后应激障碍。应激接种训练、催眠疗法、人际心理治疗、心理动力治疗可能对创伤后应激障碍有效,聚焦于创伤的认知行为疗法可能对急性应激障碍有效。虽然已证实聚焦于创伤的认知行为疗法对与袭击及道路交通事故相关的创伤后应激障碍有效,但是上述每一种疗法都没有在全范围的创伤组进行实验。结论:聚焦于创伤的认知行为疗法和的眼动脱敏再处理疗法(在较小程度上说,因为这方面研究较少,而且很多样本都是混合创伤)是心理治疗创伤后应激障碍的最佳选择,但是还需要对不同人群实施这些疗法和其他疗法,进行更多研究。

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"Xb4S0tw(b0关键词:心理治疗;创伤后应激障碍;急性应激障碍;随机控制实验;质性述评心理学空间 q5daT x7JF2s)|

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引言

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反复搅扰的侵入性创伤记忆等再经验症状、试图远离创伤事件提醒物和与他人疏离等回避与麻木症状、保持过度警觉等高唤醒症状是创伤后应激障碍(PTSD)的特征。这种疾病使人联想到实质性的工作及社交功能受损,以及医疗服务应用的增长。在社区基础上开展的研究报告称PTSD的终生患病率是1-14%。在全国共病调查中发现,虽然有少数显著的PTSD的患者在初始症状出现后12个月内就恢复了,但是超过三分之一的人在多年后也并未好转,不管他们是否曾接受专业治疗。心理学空间5li a;E~g z(m

yW^Va'zc dB0过去20年左右,在概念化和治疗PTSD领域已经发表了大量的研究结果,并已进行了文献审查,确定了哪些干预是实证支持的。美国国家精神卫生合作中心建议,应给予所有PTSD患者实施以创伤为重点的心理治疗——尤其是聚焦于创伤的认知行为治疗(CBT)或眼动脱敏和再加工(EMDR),但是在特殊情况下应考虑药物治疗,比如对那些拒绝或无法从以创伤为主的治疗过程中获益的患者、受到严重的持续的不断增加的创伤的威胁的患者,或那些可能需要药物作为对重度症状或特殊情况共病障碍的辅助治疗的,这些状况可能会妨碍他们从心理治疗中获益。Bisson和Andrew也有同样的结论,聚焦于创伤的CBT或EMDR是PTSD有效的心理疗法;压力管理也有效,但程度较轻。

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聚焦于创伤的CBT涉及在想象中重复暴露或通过叙事的方式书写创伤记忆,现实暴露与创伤性事件有关而客观上是安全的却仍会引起焦虑或回避的情境,和/或使用苏格拉底式的提问和行为实验技术挑战与创伤有关的适应不良的评价,如“我将永远无法再信任任何人”或“没有地方是安全的”。心理学空间#iP!L1X-w2pq i0~x,u

a5u{Y[`R8h0而EMDR则采用双重注意任务帮助病人加工创伤性事件,使他或她在从事一些包含某些形式的双边刺激(如眼动、掌拍或音调)的任务的同时聚焦于创伤有关的负面记忆、情绪和思想,直至压力减少,而建立在更加积极的与创伤有关的思想之上的信念有所增加。心理学空间6Q9?1a+z^8L4ww

心理学空间+~hU;^4YxB'F1^!V

不同于聚焦于创伤的CBT和EMDR,压力管理并不以创伤为主,它使患者学习一些技能,诸如缓慢的腹式呼吸、放松、积极陈述和自我对话、分散注意力和自我肯定,来帮助他们管理他们的焦虑。

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(Vf:qJX2q0由于该领域进展迅速,需要有一个定期的系统的文献审查,以确定最新的实证支持的PTSD的治疗方法。本文的目的是审查对成人PTSD的心理治疗的随机对照试验(RCTs),并使用Chambless和Hollon规定的标准判定哪些疗法是有实证支持的。虽然这些标准近来被使用在找出对经历过创伤性事件的儿童青少年有疗效的心理疗法,就我们所知,他们近来并未被应用到和成人PTSD的心理治疗有关的文献中。心理学空间9Kjb+?\

5Y1H+F;](vv0我们还讨论了不同治疗方法对不同类型的创伤的疗效。由于急性应激障碍(ASD)的诊断已在一些研究中表明可以用来预测PTSD的发展,以对PTSD的预防为重点,本文也将对ASD的心理治疗的随机对照试验进行评价。

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方法心理学空间(?;^H"J-r ctP

E H4mSR?tyf0这次审查的方式严格地遵照我们之前的一项审查,那是为确定哪些成年人社交恐怖症的心理疗法是有实证支持的。对截至2008年年底发表的PTSD或ASD的心理治疗随机对照试验的文献检索由第一作者在2009年1月完成,电子检索了PsycINFO和PubMed电子数据库以确定适当的文章。在PsychINFO数据库使用的搜索手段的包括采用以下关键词和组合:(PTSD或ASD)和(random, randomly, randomise, randomize, randomised, or randomized)。在PubMed数据库搜索(PTSD或ASD),仅采用随机对照试验类型的文章。对两个数据库的搜索都只限于用英文写的文章。心理学空间4Gv_HCq&D'| A?#v |

0o2I9F?8jkt0审查中囊括的研究必须符合下列要求:(1)文章调查了与被诊断为ASD或PTSD的成人的治疗;(2)随机安排患者进入心理治疗或等待名单或其他控制或处理情况(例如:心理安慰剂或安慰剂药片,心理治疗或药物治疗);(3)明确描述了治疗方法;(4)治疗重点主要是针对ASD或PTSD(因此同时针对PTSD和惊恐发作的文章没有被列入);(5)文章中报告了治疗结果(如ASD或PTSD症状的改变)和/或评估诊断。

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i&J W dn0我们对审查中囊括的心理治疗研究使用由美国国家精神卫生合作中心国家所采用的分类系统进行了分类。

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Bisson和Andrew也在他们的审查中进行了与此类似的对干预措施的分类。因此,我们对进行了以创伤为重点的心理治疗和未曾这样做的研究做了区分,并区分三种主要干预措施的类别:(1)CBT,分为两类:以创伤为首要重点的个人CBT治疗和没有这样一个重点的个人压力管理,以及CBT小组治疗,不论是否以创伤为主要焦点;(2)主要侧重于创伤的个人EMDR治疗;(3)家庭治疗、催眠治疗、人际心理治疗(IPT)、心理动力学治疗、支持性咨询等其他疗法。

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d%j'w ]I ex ^0我们使用Chambless和Hollon的标准就每种心理治疗的疗效得出结论。因此,干预被分类为(1)有效和特效的,如果有证据说明其在两个或两个以上独立的研究设置中比安慰剂或其他替代疗法更加优越;(2)有效的,如果其在两个或更多的设置治疗中比不做治疗更加优越;(3)可能是有效,有待重复试验的,如果只有一项研究提供了疗效,或者如果所有的研究都在一种设置下进行;(4)缺乏疗效的证据。这些准则最初适用于未对创伤类型进行分类的文献。我们接着使用由Harvey等人提供的分类方法扩充讨论对每个特定的创伤组的疗效。招募了混合创伤型患者的研究不包括在第二次分析中。心理学空间 Bb2Kv/}#P|

,mdb1S(f|U4c`0结果

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我们确定了满足我们的纳入标准的57项随机对照试验,55项与PTSD的治疗有关,2项与ASD的治疗有关。心理学空间 mG^'ax~

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PTSD的EMDR疗法

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6H.{@b5EO0符合我们的入选标准的是把EMDR与等候名单、标准护理、安慰剂药片、氟西汀、压力管理以及涉及单独暴露的或与认知重组相结合聚焦于创伤的CBT相比较的研究。在这些试验中,EMDR治疗持续的时间为1到12次,除了Marcus等人的研究以外,在他们的研究中治疗持续到患者不再符合PTSD的诊断或研究结束为止。心理学空间W-c ~B&C#U1}H!w

;rEYX^0有一些研究证据表明,EMDR对PTSD症状的改善显著地大于等候名单,标准护理、和安慰剂药片。这些研究招募了袭击幸存者,战役退伍军人和混合型创伤患者。虽然EMDR治疗对混合型创伤患者的PTSD症状减少的作用已被证明可以比得上使用选择性血清素再摄取抑制剂混合氟西汀,但是在6个月后的随访中,EMDR有着更优的结果。在以诊断作为结果测量手段的研究中,完成者在治疗结束时的分析中报告,在77名患者中有90%不再符合PTSD的诊断标准。

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关于EMDR和涉及到放松的压力管理的相对疗效有相互矛盾的结果。虽然While Carlson等人发现,接受EMDR的退伍军人在PTSD症状的减少方面好于那些接受生物反馈辅助放松的患者,Taylor等人报道EMDR和放松训练对混合型创伤样本的疗效相同。

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对EMDR和聚焦于创伤的CBT疗法的相对疗效的混合的结果也已公布。虽然一些研究发现,EMDR在针对PTSD症状的一些措施上优于聚焦于创伤的CBT,其他研究报道,PTSD对症状的减少与聚焦于创伤的CBT相似,或者EMDR对PTSD症状的改善比聚焦于创伤的CBT更小。除了Rogers等人招募的是退伍军人而Rothbaum等人招募的时袭击幸存者,所有的研究都以混合型创伤患者作为样本。

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ASD的心理治疗

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G1RYk7^/o0跟PTSD相比,极少的研究评估了ASD的心理治疗效果。两项研究符合我们的入选标准。在一项研究中,把涉及暴露和认知重组的聚焦于创伤的CBT与支持性心理咨询及附加了催眠疗法的聚焦于创伤的CBT进行对比。在另一项研究中,以创伤为重点的想象及现实暴露被用来与对适应不良的与创伤有关的思想认知重组和等候名单相比。在这些试验的治疗持续时间为5次。

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P/]"rx |8Vs/^ o0单单聚焦于创伤的CBT或与催眠结合的CBT对于患ASD的混合型创伤患者预防PTSD的效果明显好于支持性心理咨询。在对治疗结束时的完成者的分析中,46%接受支持性心理咨询的患者、13%的接受聚焦于创伤的CBT疗法的患者和9%的接受与催眠结合的聚焦于创伤的CBT疗法的患者符合PTSD的诊断。此外,3年后对这些患者随访发现,甚至在治疗结束数年后,那些接受过附加或不附加催眠的聚焦于创伤的CBT的被试的PTSD患病率(分别为22和11%,)仍然远远低于那些接受支持性心理咨询的被试(62%)。附加催眠对聚焦于创伤的CBT并未提高远期疗效。最近,Byrant等发现,想象中的和现实的暴露在对患ASD混合型创伤患者预防PTSD方面明显优于等候名单和认知重组。有趣的是,在这方面认知重组的效果并不好于等候名单,虽然有一些证据表明,它比在减少PTSD症状上比等候名单更好。在治疗结束时对完成者的分析中,12%的接受暴露的患者、52%的接受认知重建组的患者和71%在等待名单上的患者符合PTSD的诊断。心理学空间7uh8`$``x,X!O*y

b]M/pg/m8^ k%EJ0讨论

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|5P!s&s;T,V Yp~0大多数满足本文纳入标准的研究评估了聚焦于创伤的CBT疗法的疗效。较少的研究调查了EMDR疗效。然而,有证据表明,EMDR在减少PTSD的症状上的效果比等待名单大得多。此外,独立研究组证明EMDR比安慰剂药片更有效,比氟西汀疗效更加持久,并且可以比放松训练更好的改善症状。一项研究发现,EMDR和放松训练使症状产生了类似的变化,但在每种条件下的样本量相对较小。一些研究组发现了EMDR相比聚焦于创伤的CBT的优势,而其他人却发现了相反的结果,或者不同的条件下的PTSD症状的减少都很类似。虽然人们可以得出结论,EMDR对PTSD是有效的,但这一结论基于比聚焦于创伤的CBT更少的证据。心理学空间7mD6lT(w j}

jFV9B!]X` u0只有两项由同一研究组进行的研究评估了ASD的心理治疗疗效并满足了纳入标准。聚焦于创伤的CBT,单独涉及暴露或与认知重组相结合,被认为在预防PTSD上比等候名单和支持性心理咨询更有效。虽然有一些证据表明,认知重组比等候名单更有效,但是它的效果明显低于单独暴露。聚焦于创伤的CBT可能因此被认为对ASD有效。

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@&~xDfX*I0这些发现支持了其他的审查,并且提供了实证领域PTSD和ASD的心理治疗的最新情况。在10多年前,DeRubeis和Crits-Christoph使用了Chambless和Hollon的标准,确定何时一种心理疗法的疗效可能会被视为成立,并得出结论,暴露是PTSD有效的治疗, EMDR和压力接种可能是PTSD有效的治疗方法。最近,Roth和Fonagy也进行了定性的文献审查,并认为虽然只有有限的证据支持结构化心理动力治疗的疗效,但是有明显的证据支持涉及一些暴露的CBT和EMDR的疗效。美国国家精神卫生合作中心和Cochrane在过去几年使用元分析法对PTSD的心理治疗进行了审查,发现聚焦于创伤的CBT和EMDR均为对PTSD的疗效拥有最有力的证据的心理疗法。对ASD心理治疗研究尚处于起步阶段。对创伤幸存者的早期干预措施的其他审查被暂定在聚焦于创伤的CBT对ASD的疗效上,因为研究发现,因为明确的证据证明和支持性心理咨询对照组相比它是有益的,但并没有不采取治疗的对照组。另外有证据表明,创伤性事件后不久提供的心理干预对结果影响不大,甚至阻碍恢复。

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进一步的研究显示暴露疗法和EMDR在减少PTSD症状上效果类似。一些心理治疗可被视为可能对与袭击有关的PTS有效,因为只有来自一项研究的单个支持性证据,或者所有的研究都只有一个实验组。这些措施包括单独的认知重构、结合催眠的聚焦于创伤的CBT、压力接种训练与EMDR。

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对与战争有关的PTSD,暴露并结合聚焦于创伤的CBT与等待名单相比对PTSD症状有较大幅度的削减,因此可被认为可能有效。EMDR被发现比放松训练更加有效。虽然Jensen报告EMDR比等待名单相比大幅减了患者暴露于创伤线索的焦虑,但是它治疗PTSD方面并不优越。然而这些患者只接受了3次治疗。Rogers等人发现EMDR优于对侵入记忆进行暴露,但是患者只接受了一次治疗,并指出了两种不同的临床提供的干预可能会影响结果。因此,在这个阶段,

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