無始無終？
作者：劉佳昌
台北市立聯合醫院松德院區 / 松德院區思想起心理治療中心
台灣精神醫學通訊2010.06月
精神分析與精神醫學專欄
談到精神分析取向心理治療，甚至精神分析本身，治療的開始和結束，是個永遠不褪流行的話題。舉例而言，臺灣精神分析學會2008年10月國際研討會的主題是「當個案說要離開」，當時吸引了眾多聽眾，反映了大家對這個主題──由個案提出治療結束──這個議題的關切，而這其實還只是治療結束的可能形式之一。此外，臺灣精神分析學會2009年4月的國際研討會談的主題正是關於治療的開始，雖然它的範圍更大，涉及幻想的起始和起始的幻想。佛洛伊德的技術論文屈指可數，同樣對開始和結束多所著墨。2008年8月活動中，“Reading Freud”部分讀的就是他的“Analysis Terminable and Interminable”，而2009年4月，外賓帶領大家讀的是佛洛伊德的 “On Beginning the Treatment”。
反觀我們日常的心理治療臨床討論，不論在督導，或在「思想起心理治療中心」的臨床工作團隊會議(Clinical Unit Meeting)，治療的開始與結束，也是我們會反覆不斷談到的主題。每一張被提出報告的轉介單，都預示了一場即將展開的評估；每一次的評估，都隱含一個是否要開始治療的問題。成員的資歷，有新有舊，但大家或多或少都已知道評估並非易事，也無絕對章法可循。然而，無形中似乎仍期待著集思廣益的討論能讓事情變得比較明朗，希望經過討論，對於某位同僚或受訓者是否要開始以及如何開始一個治療，我們會有更為明智的判斷。臨床工作團隊會議中的這種討論是令人感動的，眾人憑著非常有限的資料，加上當下的感受或直覺，以及根據理論所做的臆測，共同描繪出個案可能的輪廓。但這樣的過程往往也是挫折的，因為畢竟就是涉及太多的未知數，眾人必須學習忍受在迷霧中摸索的茫然。
一位女性個案被轉介到思想起，接案的是一位年輕的受訓者。個案過去已經歷好幾位治療師的治療，但她對於這次的轉介意願不高，要不是因為門診主治醫師的建議，她並不想要再換一位治療師。治療師事前已知個案的治療經歷，他小心翼翼地進行與個案的初次會談，想著精神分析的基本原則和姿態，企圖展現中立的專業態度，同時試圖把個案當作一張白紙，端看個案的自由聯想會在這張紙上畫上怎樣的色彩。麻煩的是，個案好像並不怎麼合作。在她眼裡，治療師並不那麼中立；她的言談，似乎也離自由聯想相當遙遠。她的態度顯示她有點瞧不起這位看來很年輕的治療師，她直接質疑治療師的資歷和能力。當她談回自己，話題全都圍繞著她曾遇過的幾位治療師。她對他們的評論褒貶參半，但是無論如何，治療師最強烈的感覺應該是她對他的忽視，也許加上覺得個案談的怎麼都不是「重點」？她為了某些問題才會來接受心理治療的，不是嗎？為何在初次會談中，全然聽不到她談她的問題或困擾呢？她向著一個初見面的年輕治療師如此這般地呈現她自己，難道她的問題就是心理治療本身嗎？ 這怎麼可能呢？但個案就是帶來這樣的題材啊！她的治療，到底要如何才能好好開始呢？
儘管臨床上這種情形一點都不罕見，然而我們無形中也許還是假設，存在著一種比較理想或典型的開始方式。縱然現在我們做不到，縱然現下討論的個案看來好像不是那麼理想，但這或許只是個例外，理想的開始總是存在於某個地方吧？又或許只是治療師的狀態還不成熟，才會不知道怎樣操作標準的治療開始程序，只要假以時日，他總會越來越懂得如何恰當地開始一個新的治療？是嗎？
然後，我們聽到一個個案要結束了，在督導當中，或是在某個臨床討論的場合。我們再次油然而生一種想法：該如何好好結束呢？治療的結束自然讓人想到治療的目標，而評估一個結束是否「適當」，涉及治療的目標是否有達到。然而，聽過許許多多真實結束的案例，似乎總有各種特別的因素，有些來自個案，有些來自治療師，促使治療不得不結束。這種情形就像由於種種因素──往往是現實的變動──治療目標只好退讓給其他考慮，而治療遂在目標未能達成的情形下提早結束，無可避免留下遺憾的感覺。
一個歷時超過兩年的個案，關係建立不易，個案幾番挑戰治療師的治療方式，一方面對於治療師不能給予明確的生涯指引感到不滿，同時也對治療方式暗示個案可以毫無保留地暢所欲言多所懷疑。個案心中常有矛盾情感，治療過程中總是左右為難、猶豫不決。對治療也有類似心情，一則總覺治療師做得不夠，應該要更詳盡深入地了解她，另則又暗批治療師做得太多，有可能讓她觸碰到內在太過瘋狂的部分而讓她失去控制。個案幾度表示有意離開治療，但治療師一次又一次詮釋和化解阻抗，治療一直持續下去。當治療師因個人因素而預期快要離開，開始盤算何時及如何向個案提治療結束之事，個案卻率先提出因生涯規畫緣故，計畫遷居到別的城市。治療師處境變得很尷尬，如果不是自己也要離開，個案的想法應該放在移情和阻抗的脈絡下來詮釋和化解，但此時卻必須向個案宣布治療得結束的消息，這讓事情變得加倍複雜。猶有甚者，治療師無法不去一直想，個案也許潛意識地接收到治療師將要離開的訊息，經由投射性認同作用，反而將治療師的潛意識意念藉由行動化表現出來。果真如此，個案也不會完全清楚，但個案的想要離開卻又不能用單純的移情的行動化來解釋，而是更複雜的混合物，包含幻想、現實、和治療師潛意識的投射。此種尷尬為難的處境，讓原本因治療必須提早結束而產生的遺憾更顯沈重。
即使治療師沒有太過受制於這種遺憾，依舊盡力把結束前的最後一段治療做完，對於「結束」的處理，往往也難免留下許多的問號。結束真的是無可避免的嗎？應該儘量延長到必須結束的時候，或是設定一個固定的日期？怎樣才是好好地處理結束呢？結束如果是由於任一方的遷移，該不該為個案轉介其他治療師？分析的姿態與現實的處理該如何拿捏？在結束的階段，對尚未化解的移情，如何才是較佳的態度？仍要持續詮釋嗎？或是要較多地著眼於關係裡的現實面？我們可以繼續問下去，但確定的答案可能不會隨之增加太多。想得越多，疑問反而有增無減。我們不禁要問？理想的結束究竟甚麼樣子？
前面筆者問了許多問題，其中多數自己也答不出來，但藉著這些觀察和反思，筆者形成的一個想法卻是十分簡單：理想的治療過程是個迷思；破除這個迷思，有助於我們更接近治療的真實。筆者試著說明如下。
理想的開始是個迷思。當然，為了學習一門技藝，我們得先知道標準何在。佛洛伊德的技術論文描述的是理想狀態下，一個分析師該有的作為，而中立、禁欲（克制）、空白銀幕、自由聯想等，也是在開始做精神分析取向治療前得先熟悉的原則。但多年的觀察讓筆者懷疑，我們是否應更加重視現實因素，筆者指的是更加看重每一個特定治療中具體而獨特的部分，強調其獨特性，而不是將其視為不理想的治療。回到前面那個經驗老到的個案，治療師固然需要在開始前先讓自己做好基本的精神分析方法的準備，但在真實治療情境中，通則性的作法對個案顯然是不足的。反過來說，若我們不要只因她不會乖乖聽話地自動納入精神分析的標準操作當中，就把這樣一個個案視為「非典型」個案，反而回歸到精神分析最原始的精神──聆聽個案想說的，我們將更有機會聽到她想告訴我們的。從這個角度看，我們會發現個案遠非一張白紙，而更像是被重覆塗上多層油彩的一張圖畫。個案也沒有把治療師視為中立，而是一開始就投射過去治療師的多重影像，而先入為主地形成複雜的移情。如何在這種雙方都不是空白的情境下開始治療？筆者尚未有完整答案。但持續忽視這個非常具體的現實面向，我們恐將繼續錯失與這種個案開始治療的機會。
治療的結束，也是同樣的道理。或許我們太常理所當然地以為，在美麗的遠方存在著一種理想的結束方式，以致無視於周遭俯拾皆是的治療，盡是以「不完美」的方式結束的。試想，當代精神分析的時間為期越來越長，進入精神分析或分析取向心理治療的個案難度越來越高，當前生活的變動越來越多，再考慮有很高比例的個案是由受訓者在做治療，這些因素加起來，足以說明一個顯而易見的現象：大多數的治療都不是在「理想」中結束的治療，因此以數量而言，那反而是常態。前面那個結束的個案，決非時下個案中少數的例外，事實上我們有理由相信，那反而是另一種結束的「典型」。這項觀察的臨床意涵是甚麼呢？無可避免地，還是會指向更加重視具體的現實因素。畢竟精神分析更常強調的幻想世界和精神現實，治療的焦點常常偏重移情詮釋。當現實因素侵入由結構保護著的治療情境，治療就像受到創傷，這樣的傷，需不需要額外敷藥呢？
有始有終，是很自然的期許，但那不一定會發生在心理治療。開始和結束的波折如此常見，幾乎是一種常態，反映的也許不僅是治療條件之不足，反而是等待我們去解讀的信息。（2010/5/24）
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