循证心理治疗的前世今生
作者: 杨文登 / 7579次阅读 时间: 2012年10月27日
来源: 实践心理学原创网站 标签: 心理治疗 循证医学 杨文登
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循证心理治疗的前世今生

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顾名思义,循证心理治疗就是遵循证据进行心理治疗。它是针对某一具体的心理障碍(如焦虑抑郁症),寻找所有现存的基础研究或应用研究证据,按照具体的标准进行评价,找出其中最佳的治疗证据,再按照这一证据所规定的方案来进行心理治疗。心理学空间)aK8g)MzB{I

;DZ.KJ0~rW0自古代起,人们就以各式各样“奇特”的方式来对待心理病人。早期,人们在病人的头顶开洞,施展巫术“驱魔”,或干脆将其绑在柱子上烧死。后来,又试图把病人放到蛇窑恐吓,或烟熏女病人的阴道,甚至通过放血等方法来进行“治疗”。到了近代,麦斯麦使用催眠的方法治疗病人,但将疗效归功于所谓的“动物磁力”。直到19世纪末20世纪初,弗洛伊德举起了精神分析的大旗,宣称心理疾病与生理疾病一样,只是人们所罹患的一种病症,认为心理疾病不是什么神秘的力量所导致,也不代表什么不可告人的隐私,它完全可以通过谈话等方式来进行治疗。至此,心理治疗才开始作为一门科学与职业慢慢得到人们的认可。

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rA1k(h7U#]J0然而,刚诞生不久的心理治疗立刻受到了心理学家艾森克的有力挑战。1952年,艾森克发表了也许是他一生中最富争议的文章——《心理治疗的有效性:一个评估》。在该文中,他回顾了涉及8053例心理治疗病人的24个研究报告,发现了一个令人震惊的结果:病人在接受精神分析治疗时,治愈或显著改善的只有44%,接受折衷主义方法治疗的改善率为64%,而那些仅仅加以妥善看管或一般处理的病人的自愈率为72%。治愈率与心理治疗之间存在负相关,即心理治疗越多,治愈率越低。因此,艾森克得出结论,在心理治疗的有效性得到严谨的证明之前,就冒然断定“心理治疗一定有效”确实是一种冒险。艾森克的研究结论受到了来自四面八方的攻击,很多人批评他所选择的原始研究没有得到严格的控制、每个病人病情的严重程度不一、后续的跟踪研究不充分等等。这些批评当然并非没有道理,连艾森克本人也同意其中的一些批评。但是,心理治疗不受信任的“潘多拉盒子”已经打开。即使艾森克最终否定了自己的研究结论,他也已经无法左右这种不信任的情绪在社会上漫延。心理学空间8q@0wo.D P#w

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也许再没有其他学科的遭遇会如此有趣。医学也曾有过错误,而且仍然时常发生错误,但它从来无需为自己存在的价值而斗争。新兴的心理治疗所面对的则是直接的生存危机,它必须用可信的研究证据来证明自己存在的价值。为此,心理学家们踏上了长达40年的自我证明之路。他们以严谨、科学的方式开展了大量原始研究及元分析,终于证明了自己的疗效,时至今天,已很少有人会怀疑心理治疗的存在价值了。心理学空间'yi3U;q*yaC[

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20世纪90年代,心理治疗又一次受到严重的挑战,再次走到了生死存亡的关口。那时,西方国家的医疗费用迅速增长,国家财政不堪重负。要解决这一问题,就得监督医生,让医生遵循最佳证据进行最好的治疗,以提高医疗效率。这一思潮直接导致了西方国家“管理医疗”的革命与“循证医学”的诞生。人们对医生的质疑迅速波及心理治疗领域。事实上,他们似乎有更多的理由去质疑心理治疗:心理治疗的技术有数百种,不同的理论学派针对同一病人有着不同的治疗方案;各个学派都宣称自己能对病人进行有效的治疗,但同时缺乏明确的判断病人健康的标准;治疗者可以缩短或随意延长治疗的时间,没有什么规范能要求他们在什么时间应该结束自己的治疗。心理学空间J]D(i:i9w$v

p:Q(S:]]2ZV0如果没有其他的替代物,心理治疗可能会因垄断地位而“为所欲为”。20世纪中期,生物医药公司发明了众多治疗抑郁、焦虑等心理疾病的药物。病人服用后,效果可谓立竿见影。与心理治疗相比,药物治疗的研究结论更易量化,再加上药物公司出于自身利益,不惜斥巨资证明自己药物的疗效,并进行广泛的公关与宣传,使得心理治疗在管理医疗时代处于明显劣势。大众开始相信药物治疗的疗效,很长一段时间,心理治疗被排除在保险公司所开具的治疗方案名单之外。心理学空间m"~5_H? ~

y zkKYU|.p0心理治疗要生存,就必须让社会大众相信它的疗效,让保险公司知道他们的钱没有白付。为此,心理治疗界开始反省,最终决定“解铃还须系铃人”,再次举起科学的标旗,宣称自己也与药物治疗一样,是严格建立在科学研究证据的基础之上的。因此,一种主张遵循最佳证据进行治疗的循证心理治疗(evidence-based psychotherapy)开始兴起,并迅速得到各国心理学界的认可,成为临床心理学家们维持“饭碗”的最后一根稻草。

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循证心理治疗是指治疗者在意识到病人的特征、文化与偏好的情况下,将最好的、可供使用的研究证据与治疗者的专业技能整合起来,以指导心理学的具体实践。心理学空间/Pqk1`8XL!t+aR

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研究者的最佳证据心理学空间:u ^"u x:OH m

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循证心理治疗特别看重研究者提供的研究证据,要求治疗者必须遵循这些证据中的最佳证据进行治疗,以保证治疗的最佳效果。研究者提供的证据既可以是基础研究者在实验室情境中获得的研究结论,也可以是应用研究者在真实治疗环境中得出的“临床发现”。临床观察、质化研究、系统的案例研究、单一个案实验、人种学研究、自然情境中的生态研究、随机对照实验以及元分析等得来的结论均可作为临床证据进行使用。这些证据不尽相同,良莠不齐,有些结论甚至相互对立,只有其中最好的、可在临床治疗中进行推广的证据才是“最佳证据”。心理学空间vX#U@f*y#x8m

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“最佳证据”的判断主要有以下几个标准:一是研究方法是否“科学”,一般说来,越是通过严谨的科学方法得来的结论越是可靠,随机对照实验与元分析获得的证据最好,质化研究证据次之,专家的意见与个人在治疗过程中获得的经验可靠性最差;二是研究样本是否具有代表性,一般说来,研究的样本与现实的病人越接近越好,应该充分考虑到病人的地域、文化、性别等因素对治疗效果的影响;三是研究所提供的治疗方案是否可以在现实环境中进行操作,一般说来,治疗者容易掌握,病人情感上容易接受、金钱上能够负担、时间上可以承受的治疗方案可能更好。

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治疗者的临床技能

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?LI$z(tu@%J+Y0临床技能是治疗者的一种治疗能力,主要包括评估与把握病人的临床状态、与病人及其亲属形成良好的治疗关系、检索并选择合适的治疗方案、评估治疗对病人造成的潜在风险与收益、熟练地应用治疗方案、监控病情的发展以及适时地针对情况调整治疗方式等等。

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\CBl"e8@@0在循证心理治疗看来,治疗者的临床技能是很重要的,同时治疗者还必须遵循最佳的研究证据,这可以说是对传统心理治疗的一种最直接的超越。在传统心理治疗过程中,治疗者利用自己专业的封闭性,凭借自己的主观经验或来自教科书的知识,主宰了整个治疗的进程,病人成了任人宰割的“鱼肉”,只能被动地配合治疗者的治疗。循证心理治疗要求治疗者遵循研究证据进行治疗,合理地限制了治疗者“至高无上”的权力,降低了治疗经验的地位,使低年资的治疗者有机会与高年资的治疗者一样使用当前最佳的治疗方案,进而大大提高了治疗的效果。

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S1I\!m1k:u z0病人的特征、文化与偏好

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i g.faH6q0在循证心理治疗过程中,治疗者不仅要关注已有的研究证据及相应的专业技能,还要充分关注病人本身,不仅要关注病人所得的具体病症,还要关注病人的个人特征、文化与偏好。因为心理治疗所面对的是病人的心理疾病,它既有生理方面的原因,也有心理、社会方面的原因。即使是同一病症表现,不同年龄、性别、民族、文化、语言、宗教信仰、性取向、职业种类、社会地位或经济状况的人,也必须有不同的治疗方法。

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8W O[ G@0{q0病人的特征、文化与偏好是循证心理治疗不能绕过的重要方面,是保证治疗成功的又一重要因素。具体说来,它主要包括以下三个方面:(1)病人的个体特征。主要包括性别、性取向、发展阶段及残疾状态,这些因素基本上是生理因素,属于个体的生理差异。(2)病人的文化。主要包括种族/民族、社会阶层、宗教信仰、家庭结构及病人当前所面临的情境,这些因素主要属于客观的文化因素,是个体置身于内却难以改变的文化环境。(3)病人的价值观与偏好。主要包括病人的个体意愿、偏好、信仰、价值观、人格、对治疗者的期望等,这些因素涉及病人最主观的价值部分,也可呈现最大的个体差异。心理学空间#~+Y#D:W BjV G

"C{gRe[C,km#Wr0循证心理治疗不只是一个理论框架,还是一个实际可行的操作方案。一般说来,其实施步骤可分为六步,分别是提出正确、具体的临床问题(Asking),获取可能的最佳证据(Accessing),批判地评价检索到的研究证据(Appraising),“翻译”并遵循研究证据进行治疗(Translating),整合研究证据、临床技能与病人文化(Integrating),评估整个治疗过程的有效性(Evaluating)。国外学者将每一个步骤中心词的首字母组织起来,得出了一个“三A结”(AAA TIE)。

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3If[M } kl"I#m0循证心理治疗体现了民主、公平、共享等时代精神。研究者提供着有实践价值的研究成果,治疗者有创造性地应用着研究证据,病人积极地参与治疗决策,管理者根据证据也可以以“外行”的身份监管“内行”。整个治疗的过程集中了全体参与者的智慧,全世界各个角落的人们不分国籍、不论贫富、不分年龄均能得到各种实践指南、标准及相关数据库的文献。心理学空间7K"f7u)^ nm+q1w n

0SZq,Qa^B0注:此文系发表于2011年9月8日《中国社会科学报》(心理学版)的草稿,有意者可前往该报网址查看。http://sspress.cass.cn/newspaper/paper.aspx?id=1000227心理学空间+xqric8SpB

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