www.psychspace.com心理学空间网Achenbach儿童行为表(CBCL)
第一部分:一般项目
儿童姓名
性别:男 女
年龄
出生日期: 年 月 日
年级:种族:
父母职业(请填具体):
父亲职业
母亲职业:
填表人:父 母 其他人:
填表日期:年 月 日
第二部分社会能力
Ⅰ.(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳,棒球等):
无爱好
爱好 a:
b:
c:
(2)与同龄儿童相比,他(她)在些项目上花去时间多少?
不知道 较少 一般 较多
(3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅱ.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)
不知道 较少 一般 较多
(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?
不知道 较少 一般 较多
(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅲ.(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加
参加:a:
b:
c:
(2)与同龄的参加者相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅳ.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等)
没有
有 a.
b.
c.
(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅴ.(1)你孩子有几个要好的朋友?
无 1个 2~3个 4个以上
(2)你孩子与这些朋友每星期大概一起几次?
不到一次 1~2次 3次及以上
Ⅵ.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何?
较差 差不多 较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其它儿童相处
c.对父母的行为举止
d.自己工作和游戏
Ⅶ.(1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其它课(如历史,地理,常识,外语)
e.____
f._____
g._____
(2)你孩子是否在特殊班级?
不是
是 什么性质?
(3)你孩子是否留过级?
没有
留过 几年级留级?
留级理由:
(4)你孩子在学校里有无学习或其它问题?
没有
有问题 问题内容:
问题何时开始:
问题是否已解决?
未解决
已解决 何时解决:
第三部分:行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目.只根据最近半年内的情况描述.每一项目后面都有三个数字(0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如轻度有或有时有此项表现,畔1;如无此项表现圈0。
1.行为幼稚与其年龄不符
2.过敏性症状(填具体表现)
3.喜欢争论
4.哮喘病
5.举动像异性
6.随地大便
7.喜欢吹牛或自夸
8.精神不集中,注意力不持久
9.老是要想某些事情不能摆脱
10.坐立不安或活动过多
第一部分:一般项目
儿童姓名
性别:男 女
年龄
出生日期: 年 月 日
年级:种族:
父母职业(请填具体):
父亲职业
母亲职业:
填表人:父 母 其他人:
填表日期:年 月 日
第二部分社会能力
Ⅰ.(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳,棒球等):
无爱好
爱好 a:
b:
c:
(2)与同龄儿童相比,他(她)在些项目上花去时间多少?
不知道 较少 一般 较多
(3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅱ.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)
不知道 较少 一般 较多
(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?
不知道 较少 一般 较多
(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅲ.(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加
参加:a:
b:
c:
(2)与同龄的参加者相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅳ.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等)
没有
有 a.
b.
c.
(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何?
不知道 较少 一般 较多
Ⅴ.(1)你孩子有几个要好的朋友?
无 1个 2~3个 4个以上
(2)你孩子与这些朋友每星期大概一起几次?
不到一次 1~2次 3次及以上
Ⅵ.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何?
较差 差不多 较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其它儿童相处
c.对父母的行为举止
d.自己工作和游戏
Ⅶ.(1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其它课(如历史,地理,常识,外语)
e.____
f._____
g._____
(2)你孩子是否在特殊班级?
不是
是 什么性质?
(3)你孩子是否留过级?
没有
留过 几年级留级?
留级理由:
(4)你孩子在学校里有无学习或其它问题?
没有
有问题 问题内容:
问题何时开始:
问题是否已解决?
未解决
已解决 何时解决:
第三部分:行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目.只根据最近半年内的情况描述.每一项目后面都有三个数字(0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如轻度有或有时有此项表现,畔1;如无此项表现圈0。
1.行为幼稚与其年龄不符
2.过敏性症状(填具体表现)
3.喜欢争论
4.哮喘病
5.举动像异性
6.随地大便
7.喜欢吹牛或自夸
8.精神不集中,注意力不持久
9.老是要想某些事情不能摆脱
10.坐立不安或活动过多