第四部分
下面我想给大家做一个总结。对个体来讲，如果他在小时候有以下三种经历，一种是遭受典型性虐待，一种是父母教养功能不良，还有一种是接受过躯体的虐待，他现在在生活中遇到了无法逾越的挑战的话，他认为的这些挑战可能在外人看来只是一般性的轻微的人际问题，通常是和依恋系统有关的问题，比如被拒绝、受到过高要求、成为成年人，这样的挑战通常有两种，一种是丧失个体，或者丧失自尊，这两种情况会激活他们的依恋系统，同时会造成逃跑或战斗的反应，这些因素会造成当下心理化的干扰。在这样的模型中，遗传因素会扮演一些角色，一旦在个体上出现心理化扰动，就会出现在心理化状态出现之前的那些主观性的、主体性的模式。
在这样前心理化的模式中有三种在精神分析的文献中详细描述的。
第一种是精神等价性，就是尽管个体能意识到一些心理活动是来自于内部，但是这些心理活动和外在世界中的活动具有同等地位，在精神分析的文献中称作具象化思维。在这样的情况下，你对内心世界的感受会变得非常恐怖，比如在创伤后应激障碍中。在两岁、三岁，有时是四岁的儿童当中，这样的精神等价性是常见于他们的思维模式的。如果你们家里有三岁孩子，害怕床底下会有老虎或其他东西，认知行为治疗是没有效果的。你也许会给孩子做暴露治疗，你看这里没有老虎，你当然不怕啦。孩子会说，你把灯关掉之后就有了。
第二种是假装模式，就是你在谈论内心状态的时候，内心状态和外在现实是完全隔断的，就是内心的状态什么都不是。处在假装模式中的人可以同时有相互矛盾的信念，在他们身上你可能会预期他们的思维伴有某种情绪，但这是不会出现的。心理治疗中会出现这样的情况，病人可以无休无止地谈论心理状态，但是这种心理状态可能对他来讲什么都不是，他们不会发生任何的改变。
最后一种是目的论的思维方式，这是最具有破坏性的。目的论是以结果论成败，你相信一件事情是真的因为你看到了结果，以结果来判断。这样的模式导致你在一些病人身上发现，他们只相信眼见为实，除非他们看到了物理世界中的结果，他们才相信某些事情。他们在内在心理状态中是非常混乱的，只有当他们发现周围的心理健康服务人员做任何事情来防止他们自杀，当他们观察到这一点的时候，他们才相信自己是被爱的。简而言之，只有当你拥抱他们的时候，他们才感觉被爱着。
这次的工作主要是确保他们下次还会再来，一般来说在治疗过程中中途的退出率达到了40%左右，在我们的这个治疗当中退出率是15%。我们这个推出率比较低的原因是我们花了很大的力气让我们的病人能够留下来。我们会做大量外化的服务，如果一个病人没有来我们会走出诊室，去找他们，保证把他们再找回诊室，我们还会做很多社会稳定的工作以确保他们在生活中能够比较稳定。如果你只是在守株待兔等他们上门，那你要等相当长的时间。
在这个阶段我们会做什么呢？我们首先会对心理化做一个测评然后再进行诊断。在诊断这个问题上呢，他们是不是会有物质滥用的情况。如果这个病人是物质滥用的情况，我们还是比较擅长治疗这种的，但如果病人是物质依赖，那么治疗效果就会比较差。最近，我们跟其他项目进行了比较发现我们的优势在于那些具有慢性问题的人群。我们还做了团队的会谈，在这个会谈中中，我们会向病人介绍什么是精神病。我们会很开放地告诉他们我们的诊断是什么（边缘型人格障碍），以及我们怎么会认为这个治疗对他会有帮助就是解释治疗的模型。我们发现这个心理教育性的团队是非常重要的，因为这些病人需要知道他们治疗的目的。在这些教育团队中，我们会用到一些虚拟的场景来告诉他们，比如说两个人进行会面，一个人迟到了，另一个人就有点不耐烦，这个时候两个人心里都会想些什么呢，就是这种类似的虚拟的场景。我们还会向他们这两个人会怎样去处理他们两所具有的不同的想法，我们就会用这样虚拟的例子来向他们解释什么是心理障碍。我们还花大量的时间来确保他们在生活中能够稳定，尽量越稳定越好。
我们不认为如果你住在大街上你能够从这个项目中获益。我们还会做一个签订契约的工作，对于不同的病人我们会有不同的契约模式。比如，不同的取向会对契约的使用产生不同的效果，比如面对行为治疗中，是否来参加治疗就是契约的焦点。那么在移情为治疗焦点的时候，在契约中还包括在治疗过程中不能自杀。我们不签订契约，因为如果你的心理化已经出现问题了，你也无法遵守契约。以病人那方面来说，如果签订契约，他们会认为是我们治疗师对他们的不理解。但这并不代表我们不对他们解释我们对他们的期待是什么。比如，那些滥用酒精或其他药物的人来说，我们会告诉他，如果他还处于酒醉状态或者服用药物的状态下时，除了他的治疗师之外还会有另外一组人员来看他，如果这两组人都认为他现在处于药物酒精状态下，那么这次的治疗就不做了，他将被送回家直到他达到清醒的时候再继续治疗。我们还会做一个药物使用回顾的工作，大部分来我们这的病人基本上同时会服用5以上不同的药物。为什么他们会同时服用这么多种药物呢，因为一般来说，一种药物没什么作用然后经历一场危机，结果医生就给他们开另外一种药物，所以药物累计越来越多。我们不会改变他们药物的使用，我们会继续他们的这样原始的状态，但是随着治疗的进程，他们使用的药物使用会越来越少，次数也越来越少。事实上我们减少的是他们服用药物的种类。那下面一部分是案例构建。
我们对于案例构建会有不同的标题，但这个不是很重要。对于我来说有两个部分是尤其重要的，第一是案例构建的工作，第二是形成危机处理的计划。为什么我们要去做这个案例概念化呢，我们希望通过这样的工作给我们的病人及治疗师一个共同的感觉，使他们开始合作。做这个案例概念化，对于病人来讲，让他们感觉到真的有人在尽他们的努力去理解他所处的情景。在这个案例概念化的过程中，案例中有什么倒不是很重要，重要的是这个案例是非常清晰的、具体的、有条理的、具体的例子。这样的案例概念化要包括两个重要的内容，一个是病人怎么样看待他们自己另一个是病人目前的人际关系的困扰。
以我们的经验来说，很重要的一块就是开始要讨论危机干预的方式。对于每一个病人，我们都会做一个危机通道的事情，什么是危机通道呢，就是我们会鉴别出可能造成危机的情景，以及做哪些事情是可以帮组他们应对这些危机的。比如说，对于很多病人来说，他们的应急方案中，如果他们经历了危机他们就可以给治疗师打电话。给他们保证就是在他们打电话的两个小时内会有一个诊所给他们回电话。如果这样他们的危机还没有得到解除，他们可以在第二天到诊所亲自面见其中一位工作人员。这样的面见是很短暂的大概20分钟左右，而且面见他们的不一定是他们的治疗师。这个危机通道可能会涉及他们自己的人际关系领域，职业领域，所以这个危机通道的评估是非常艰难的，主要就是要把握他们产生危机的这种可能性。这样的危机通道评估师非常详细的，而且是一式两份，一份给病人自己，另一份是诊所留存的，很多病人会把这危机通道的列表贴在冰箱上，随时可以看。所有这些工作都是要在正式治疗开始之前做到的，有时候我们要花三个月的时间来做这个工作。
那接下来我们进入第二阶段。在这个中间部分，比较重要的是首先是治疗联盟的关系，然后是能够去处理反应的关系，最后是个体治疗师、团体治疗师以及参与治疗病人的工作人员能够聚在一起去整合他们不同的视角。在中间这个部分中，我认为最重要的就是要保持治疗师的士气高涨，要给他们提供不断地督导。与这些病人一起工作，是对灵魂的一种创伤。如果你并不是和一个紧密联系的团队共同工作，而是作为一个个体治疗师，往往你就会中途放弃并且很绝望。在这样的治疗小组中，领导力是很重要的。以我的经验来说，在治疗中心，治疗中的成败并不取决于个体治疗师技术的高低，也不取决于他们真的在做些什么，而是取决于这个中心的组织结构是不是高效运作。这个组织架构是否能够高效运转主要取决于这个领导人是否能够承受焦虑。过会儿我会重点介绍治疗的技术部分，当然很重要的是结束治疗之后的事情。在这个阶段我要怀有很谦卑的态度来说，我们并没有治愈这些病人，这些病人仍然是很脆弱的，或者说易感性很高的，这就好比酒精上瘾的人，即使他们保持头脑很清醒好多年了，但是他们仍然还是易感的。初级性治疗的结束并不代表整个治疗的结束，我们的做法是预留给病人几个会谈的机会。让病人知道有预存会谈的话，如果他们再次出现危机了，他们还可以再回来。但是他们不会每次都来，因为他们不想把他们预存治疗的机会用光。当然大家可以用不同的方式来处理治疗结束之后的事情。
第四部分提问
这里有什么问题？
1、问：在第一阶段我们主要的工作是让病人投入治疗，那么负责这一部分的治疗师跟接下来的治疗师要保持一致吗？
答：通常是。
2、问：我想知道前面有涉及到心理教育的环节，这个是否与签订契约有一些相似的地方，你刚才说过不跟病人签订契约是怕他们误会，那么在告诉病人我们的目的的时候是不是会产生一些负的效果，我想知道病人的动机是什么，你怎么能够提高他们的动机。
答：你说的没错，很多病人说到心理化，会说我的心理化完全没有问题，我心理化最拿手了，然后我们会去问他你确定吗？然后他就会说我再肯定不过了，我们就说，这就是你的问题所在了。所以说在心理教育这个环节中是非常灵活的，如果说病人有非常僵硬的态度，我们首先会先接受这个态度，然后想办法和这个态度工作。我们在心理教育这个环节所要传达的的是我们尽力去理解他们想的东西。这个怎么把一个人诱惑到手挺相似的。www.psychspace.com心理学空间网
