DSM与疾病的本质
译言网
美国精神病学会第五版的《精神疾病诊断与统计手册》（以下简称《手册》）将于5月22日面世；这将是长达13年紧张的改写活动结束的标志。该手册的每一次修订都导致了争议；这是每当专家们在公众面前辩论人类痛苦的本质时必然出现的事。然而本次修订引发的冲突之惨烈是前所未有的，既有来自精神病行业内部的攻击，也有来自一贯反对精神病学的人的声讨。的确，恐怕从来没有一本书像《手册》这样在写作的过程中要经受这么多的审查。就好比J.K.罗琳在一个玻璃工作室里创作哈利 波特的续集，粉丝们在窗外看着她，且在她输入的文字不合意时拍打窗户一样。
所有的批评家们似乎在一点上达成共识：《手册》第五版将会进一步扩展精神病学对日常生活的影响。这一点甚至把负责上一次《手册》修订工作的精神病学家与科学教会（the Church of Scientology）都联合起来了。他们的看法是：新《手册》将让更多人符合精神疾病的诊断条件，从而让我们吃更多的药物。（超过10%的美国成年人服用抗抑郁药。）
但是，认为一部新《手册》会增加精神疾病发病率的看法没什么道理，认为我们将知道精神疾病患者的真实数量的看法更没有根据。精神病学家们从未确立心理健康与心理疾病之间的界线。结果，1840年后，当美国统计局第一次询问各州关于精神疾病患者的数量时，医生们焦头烂额不知如何回答。大部分计算方法给出的数字都很可疑。比如，1961年的《曼哈顿中城研究》表明：接近85%的纽约人有某种程度的心理疾患；这个数字与常识背离，除非你是伍迪·艾伦的粉丝。
《手册》第一版发表于1952年，在《曼哈顿中城研究》的时候生效，不过研究人员没有使用该手册。相对于多少人患有心理疾病的问题，他们更关注多少人因心理困扰而痛苦。即便他们想要采用《手册》，上面列出的疾病也没有可以迅速转换成问卷的具体标准。但是1980年的第三版，为每种疾病提供了一套标准（那之后每一版《手册》都这样），流行病学家几乎马上就能搞出和新手册相应的测试工具。1992年，他们得出结论：根据《手册》第三版，每年都有22%美国人患精神疾病；终身而言，33%的美国人会患上精神疾病。但是那时候《手册》第三版的修订版已经发行了。1994年，另一个研究小组，根据这一修订版，进行了一次完全不同的调查，结论是：美国人每年的发病率29.5%，一生的发病率为48%。这份研究报告出版时刚巧赶上美国精神病学会发行新一版《手册》——第四版。2005年，根据第四版《手册》的研究表明：美国人年度发病率为26%，终身发病率46%。
至于《手册》的修订对以上数据是否有影响、有什么影响，我们一无所知。哈佛大学流行病学家罗纳德·凯斯勒（Ronald Kessler，他负责了1994年和2005年的研究项目）说：当时他们＂没有打算回答＂这个问题。用两套诊断标准来问问题，然后分析比较结果；如果他们当初这么做的话会影响到研究的其它方面。而且，他补充说，那时候和手册有关的过度诊断根本不是什么＂迫切的问题＂。当然，这个问题现在够迫切了。但是美国精神病学会在实际试用《手册》第五版时没有直接处理这个问题。
尽管如此，我们依然能够做出一些假定性结论。哥伦比亚大学精神病学家、《手册》的主要研究人员麦克尔·菲斯特（Michael First）认为：第三版和第三版的修订版之间美国人精神疾病发病率的急剧提高和《手册》的修订关系极小。他对我说，＂表面看来发病率变了，但是很可能是因为两项研究使用的工具之间的差异。＂纽约大学的杰罗姆·韦克菲尔德（Jerome Wakefield）仔细比较过这两项研究，他解释说，前一项研究＂看来存在漏洞。调查对象认识到，如果他们对一个一般性问题做出肯定回答的话，他们会被要求回答许多与该问题相关的具体问题。于是他们倾向做出否定回答尽快结束面谈。＂而在《手册》第三版修订版的研究中，他们把所有一般性问题先问过，然后再进入具体问题部分。《手册》第四版的研究采用了一样的方法，结果：虽然第四版增加了非常普遍的雅思伯格综合症、放宽了躁郁症和注意力缺陷过动症的诊断标准，总体发病率几乎不变。看来，精神疾病患者的数量和存在多少诊断的关系没有和如何统计的关系那样紧密。
《手册》第五版不太可能改变这种情况；也未必会导致大众吃更多的精神科药物。制药公司当然会抓住和利用那些新的诊断标签来提升他们的药品利润：他们会向消费者做广告，让消费者向他们的医生提要求。不过这一情形未必意味着诊断会增加。医生在开药前不一定要先有诊断。比如，72%的抗抑郁药处方是在没有精神科诊断的情况下开出的。确实，忽视《手册》的细节也许是精神医学界的标准做法。去年五月在美国精神病学会的年会上，一个《手册》第五版委员会的成员对她的同事说，“如果临床人员的直觉认为病人有某种心理疾病，那么给予病人诊断就是妥当的。”《手册》第五版也许只是给医生们案头新增一本的被忽略的手册而已。
《手册》的修订将带来的是某些诊断发病率的变化。五月二十二日之后，毫无疑问，将会有更多孩子被诊断为“破坏性情绪异常障碍”，因为这是第五版里增加的新类别。并且，亚斯伯格综合症的流行率必然降低到零，因为该诊断被取消了。但是破坏性情绪异常障碍的孩子可能已经被诊断患有躁郁症或者其它心理疾病；而许多原先的亚斯伯格综合症患者将会依据《手册》第五版被纳入自闭症谱系。增加或减少一个诊断标签未必会改变总体人群中精神疾病的发病率，就像推广一种雪佛兰新款汽车或停止生产奥兹莫比系列汽车不会影响开车的人数一样。
心理疾病的市场已经相当庞大，部分地要感谢美国精神病学会用《手册》说服了大家：对付心理病痛的最佳方案是将其视为疾病、让医生来治疗。精神科医生不需要更多的心理疾病来扩展市场；他们只需要允许他们派发诊断的特权。不论是医生还是病人，我们都可以不经意浏览这一新版的分类目录就像我们不经意地浏览前一版那样，就和我们在亚马逊网上书店不经意浏览一本书或一段录像那样。
毫无疑问，在通用汽车、亚马逊网上书店和美国精神病学会之间还是有一些差别的。汽车、书本是真实的、物理的存在；而即便按照美国精神病学会自己的说法，《手册》的那些诊断不过是些有用的构造，是精神科医生在找到和其他专科医生分辨生理性疾病一样的方法之前、用来分辨和归类心理疾病的最佳方法。但是，和那些公司不同的是，美国精神病学会垄断了其市场。
对于公众健康而言，《手册》的影响巨大。《手册》决定了哪些心理疾病属于保险公司承保的范围，哪些药物会得到药品监管机构的批准，哪些孩子会获得特殊教育的服务，哪些刑事被告人能够受审（以及在某些案子里，将得到什么样的判决）。精神病学已经深入影响到我们的日常生活，但不是因为任何一本《手册》里的具体条款。其根本的原因在于：美国精神病学会是一个私立的协会，该协会和制药工业有着千丝万缕的联系；且该协会独占了给我们的病痛命名的权利。如此重大的公共信任落在私人的手中，且基于如此可疑的理由，这才是我们应该担忧的事。
{作者：加利·格林堡，插图：理查德·麦圭尔，原文发表于2013年4月9日《纽约客》}
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