人格疾患及其自殺行為之介紹
辯證行為治療運用於邊緣性摘要
本文針對邊緣性人格疾患之治療進行療效介紹,實徵研究發現辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy, DBT)對於邊緣性人格疾患之介入有相當的療效,特別是在自殺行為處遇。DBT 著重在認知行為層面的介入,其獨特的部份在於加入禪修的概念、辯證的觀點、行為技巧的教導與提升情緒挫折容忍度,藉以訓練個案在不安穩的情緒狀態下仍能維持適應性的生活功能。DBT 團體治療提供心理專業人員對邊緣性人格疾患(Borderline Personality Disorder, BPD)的介入考量與選擇,以 BPD 為對象的團體設計,宜考量其極為強烈、不穩定之情緒與易怒之特質,加上全面性自我認同缺損而致的失功能情緒管理與人際困難,採取更具結構化的策略,此能於有限治療時間中,更有效能的處理目標行為。因此 DBT 對於 BPD 治療為一有效可行之取向,可針對其情緒調節失功能、人際問題、衝動控制不良、與自殺行為提供具體有效的介入。
關鍵詞:邊緣性人格疾患、辯證性行為治療
林美芳*國立彰化師範大學輔導與諮商學博士生(mei6105@yahoo.com.tw)
郎世瑀 國立海洋大學海洋法律研究所研究生
壹、邊緣性人格疾患(Borderline Personality Disorder, BPD)
精神病(Psychosis)與精神官能症(Neurosis)之間的精神狀態。雖然患者常瞭解自己的處境和遭遇,但他們也可能會有短暫時間失去與現實的接觸,並產生類似精神疾病的妄想(delusions),如重複的妄想、神秘性的思考和妄念(paranoid beliefs)等,有基本的認同障礙、對生命抱持消極的觀點 (Carson & Butcher, 1998)。Stanley和Brodsky (2001) 在研究中也提到,此類患者不像精神分裂症有嚴重的幻覺,也不像雙極性情感疾患有高度的焦慮,但卻有誇大糟糕的感覺,以及「做得不夠」的傾向,由於呈現出一種行為或精神的不穩定狀態,故目前精神醫學界將其歸類於人格疾患。
所謂「邊緣」,乃指介於邊緣性人格疾患是最常見且最複雜的人格疾患之一,特徵是有其獨特的不穩定性,幾乎遍及個案的許多層面,包括:人際關係、自我意象、情感與行為等。再者,邊緣性人格疾患一般都與衝動性、情感不穩定、易怒(易興奮)、行為無法自控等有關 (Dinn et al., 2004; Skodol et al., 2002),其人際關係混亂,通常伴隨物質濫用的診斷 (Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin, & Burr, 2000),更甚者有自傷、自殘等現象,其自殺率更高達10%。換句話說,邊緣性人格疾患之情緒轉換快速且強烈,因此在一般人眼裡認為其性格難以捉摸、不穩定。依據精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)對BPD之定義,其基本特徵為對人際關係、自我意像(self-image)、情感表現極不穩定,且非常容易衝動的一種廣泛模式,始於成人早期之前,在各種環境背景皆會表現,常與情感性疾患同時發生(American Psychiatric Association [APA], 2002/2003)。
精神疾病的診斷與統計手冊第四版 (APA, 2002/2003) 明確指出,邊緣性人格疾患乃屬B群之人格疾患。所謂人格疾患則指對環境及自我的認知、關聯、思考模式等失去彈性,造成顯著的功能損害及主觀痛苦。B群人格疾患其特徵大體上來說為不能瞭解、調節及緩和他人情緒,傾向去經驗孤獨、內部空虛的感覺,使自己處於害怕的情境中,研究顯示B群人格疾患似乎對情緒的自我洞察、人際情緒智商的觀點不足,且常描述自己克服負面情緒經驗的能力有限,以及與無法控制憤怒與情緒的問題有關 (Leible & Snell, 2004)。Skodol等人 (2002) 更指出衝動性攻擊是B群人格疾患的中心特質,尤其是邊緣性人格及反社會人格,其衝動性攻擊之行為反應在憤怒的爆發、自我毀滅行為以及衝動。
女性比男性來的多。此外,邊緣性人格疾患除了有以上特徵之外,尚有一項值得關注,即為「操縱性的行為」。當患者面對真實或想像中的被遺棄時,常藉由「威脅自殺」的手段來阻止伴侶離去 (APA, 2002/2003)。
據DSM-IV估計,邊緣性人格疾患之盛行率約為總人口之2%,且此診斷在綜上所述,可看出 BPD 個案易處於情緒不穩狀態且自我意像混亂,因為無法有效自我情緒調節,加上衝動行為不受控制下,易因感受人際被拋棄與忽視而衍生自我傷害與自殺舉動,並試圖控制他人的離去與拋棄。在精神疾病中,邊緣性人格疾患與自殺行為之關聯性高,吳秋玉、楊美賞(2009)指出此疾患其症狀輕則憂鬱、焦慮,在易怒的狀態中搖擺不定,重則自殘自傷,自殺死亡率約為8%至 10%。文獻特別指出針對邊緣性人格患者運用辯證性行為治療(DialecticalBehavior Therapy, DBT)為有效的取向,其可以有效降低 BPD 嚴重問題行為,包括自傷行為、自殺企圖、自殺意念、無望、憂鬱與暴食 (Mohr, Brandt, Borras,Gillieron, & Huguelet, 2006; Robins & Chapman, 2004; Roth & Presse, 2003)。DBT屬於認知行為治療取向,為針對邊緣性人格疾患所設計的治療方法,故本文特別針對邊緣性人格疾患之核心問題(即自殺行為)進行整理,並介紹辯證行性為治療運用在邊緣性人格疾患之相關研究與療效及改變之機轉。
貳、邊緣性人格疾患與自殺行為之團體治療相關研究
邊緣性人格疾患之自傷或自殺行為有其背後動機與重複性,本文將先進行重複自殺與蓄意自殺行為之團體治療介紹,並接著描述邊緣性人格疾患及其自殺行為之團體治療相關研究。
一、重複自殺與蓄意自殺行為之團體治療相關研究
Bergmans 和 Links (2002) 針對重複自殺企圖個案進行心理社會/心理衛教團體介入之描述,此被認為能有效減少未來自殺行為的風險、修正個案心理病理狀況。介入方案相較其他策略有其獨特之處:首先,介入對象都來自都市男女,常常無固定居所(underhoused)、未充分就業(underemployed)與未充分受教育(undereducated),48 位個案中有 24 人(50%)獨居,並且 92%的人生活在有津貼補助的住宅,33%居住在支持性住宅,其中一位於評估期間無家可歸,48%有高中或以下教育程度;再者,介入內容為多元模式取向,包括技巧和策略發展五種模式,分別為個人安全、心理衛教、情緒智商、人際關係與問題解決,每週進行一次,每次 1.5 小時,每一團體包含 6 至 8 位成員,共進行 20 次團體;治療結果顯示 84%個案報告在治療介入 6 個月中,自我傷害行為有減少,最常被報告改善的部份為情緒表達能力增加、能察覺自身情緒狀態並尋求適當協助。
量表)顯著減少、報告對治療有較高滿意度,且報告較少重複的自傷企圖(實驗組與對照組分別為 9%與 28%)。研究指出短期心理動力人際取向治療,對於蓄意自我毒害的個案是有效的治療方式。
Guthrie 等人 (2001) 針對 119 位蓄意自我毒害且送教學醫院急診處置之成年,進行隨機控制實驗設計,實驗組進行 4 次居家短期心理動力人際治療,對照組則進行一般醫療處置後轉介給病患的家庭醫師(general practitioner);結果發現實驗組相較對照組在 6 個月後追蹤,顯示在自殺意念分數(貝氏自殺意念Raj、Kumaraiah 和 Bhide (2001) 針對蓄意自傷病患進行研究,實驗組(n=20)參加為期 10 次之認知行為治療,控制組(n=20)接受慣常之藥物處置。認知行為介入內容包括:認知方法、行為方法、問題解決技巧訓練,及與病患重要他人進行行為取向諮商。評估內容包括智能評估(Mini-Mental State Examination,MMSE)、標準化人格評量(Standardized Assessment of Personality, SAP)、自殺意圖量表(Suicidal Intent Scale , SIS)、自殺意念量表(Scale for Suicide Ideation,SSI)、無望感量表(the Hopelessness Scale, HS)、失功能態度量表(DysfunctionalAttitude Scale, DAS)、問題解決量表(Problem Solving Inventory, PSI)、住院焦慮憂鬱量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)、敵意與衝動性量表(Checklists to assess hostility and impulsivity)、半結構訪談表(Semi-StructuredInterview Schedule, SSIS),治療終結後 3 個月,針對兩組進行追蹤評估,結果分析發現實驗組除了衝動性外,在其他變項項皆有顯著改善。
Byford 等人 (2003) 指出蓄意自傷行為耗費醫療成本,包括後續治療與自殺完成,而任何治療處置若能減少蓄意自殺的發生,將對醫療成本的損失提供極大的貢獻,因為由其所致之疾病或過早的死亡,造成醫療資源浪費與生產力的磨損,故其針對手冊基礎的認知行為治療(manual-assisted cognitive behaviourtherapy, MACT)進行成本效益之研究,將 480 位重複自傷行為病人隨機分配到實驗組與控制組,實驗組進行 MACT,控制組為一般醫療處置(藥物組),經濟學資料(economic data)在個案基準期、第 6 個月與第 12 個月蒐集,最後有效樣本數為 397 人。成本-效益增量(incremental cost-effectiveness)透過結果變項的評估(經濟學資料)、重複自傷再發的比率與生活品質來取得,而周圍成本與效益不確定性(the uncertainty surrounding costs and effects)則透過成本效益可接受曲線(cost-effectiveness acceptability curves)獲得。結果發現採用 MACT,相較於控制組,在 1 年的追蹤研究中,對於減少重複蓄意自傷行為是一更有效益之策略。採用一般醫療處置並拒絕 MACT 策略介入,在考量成本效益之醫療決策正確率低於 10%,表示相較於一般醫療處置組,MACT 對於減少蓄意自殺行為的處置效益較高。
上述重複自傷與自殺個案進行之研究,主要以心理衛教、問題解決技巧訓練、心理動力人際取向、認知行為治療進行,而介入方案又以認知行為取向為主,再者,針對認知行為團體心理治療與一般醫療處置也提出成本效益之考量,研究也指出認知行為團體心理治療的介入,對於自傷與自殺個案為更有效益之策略。
二、邊緣性人格疾患及其自殺行為之團體治療相關研究
Rathus 和 Miller (2002) 針對邊緣性人格特質合併自殺行為青少年進行辯證性行為治療(Dialectic Behavioral Therapy, DBT),研究設計如下:DBT 團體(29名)接受 2 週一次、為期 12 週之治療,內容包括個別治療與多元家族(multifamilyskills training group)技巧訓練團體;另一組為慣常性團體治療,每 2 週進行一次為期 12 週,包括個別支持性心理動力治療,加上每週家族治療。研究發現儘管DBT 組治療前有較多嚴重的症狀,然而,治療期間有顯著較少的精神科住院率,且相較慣常性治療組有顯著較高的治療完成率。在自殺企圖次數部分,兩組無顯著差異。檢視 DBT 組治療前後之差異,結果顯示自殺意念、精神科症狀與邊緣性人格症狀顯著的減少,顯示 DBT 對於有邊緣性人格合併自殺行為的青少年似乎是一項有效的介入方式。
Bohus 等人 (2000) 針對邊緣性人格疾患住院病人進行前瞻性 DBT 評估,DBT 為 Linehan 發展用於門診慢性自殺行為之邊緣性人格疾患之治療法。至目前為止,相關研究皆著重在門診病患之治療,因此若將此治療方式應用於住院病人需進行修正與改善,故該研究者試圖針對住院病人團體發展 DBT 治療策略,包括為期 3 個月的住院處置與出院後的長期介入。在 24 位女性的試驗性研究中,針對入院與出院 1 個月後心理病理與自我傷害進行比較,結果發現在憂鬱、解離、焦慮與全面性的壓力有顯著的改善,且作態性自殺行為也呈現顯著減少。
Menchaca、Pérez 和 Peralta (2007) 針對邊緣性人格疾患門診病人進行一種團體治療稱為 Intermittent-continuous eclectic therapy(ICE),此治療方式之試驗性研究發現,針對 15 位年齡介於 15 至 40 歲邊緣性人格疾患門診病人進行 ICE 與1 年後續追蹤,結果發現病人在自我攻擊與一般症狀上有改善。
針對邊緣性人格疾患自殺行為之文獻回顧發現,主要以認知行為取向-DBT為介入方式,另外,由於邊緣性人格疾患更容易有精神科住院之處置,而 DBT原本發展來服務邊緣性人格疾患門診病人,因此對於住院病人之 DBT 介入方式研究者也提出須修正與改善的考量。因邊緣性人格疾患之核心症狀為自殺行為問題,未來探討邊緣性人格團體治療模式時,需要考量自傷與自殺議題之有效介入模式。本文後續將針對邊緣性人格疾患更深入的了解與介紹。
參、辯證行為治療(Dialectic Behavioral Therapy, DBT)
一、「辯證行為治療」哲學背景及基礎
辯證行為治療由Linehan於1993年創立,強調「接納」可以促使「改變」,「改變」可以促進「接納」。DBT結合了認知行為治療、行為科學、辯證哲學及禪修的治療取向,採取平衡的治療策略。「辯證行為治療」中的「辯證(Dialectical)」出自古典哲學,代表一種不斷在正反辯證發展的狀態。例如,對某個議題的主張視為「正的」,另外形成與「正的」所對立的反論述,辯證的過程便是在兩個極端中間尋求「整合」,將兩種極端中值得保留的部分融合一體,且試圖分析解決兩極矛盾之處。如此的「整合」隨後形成下個辯證循環的「正」主張,因此「真實」即是在不同時空、不同人之間交互整合的歷程,而非在任一極端、不可動搖的事實 (Feigenbaum, 2007)。透過正念禪修的技巧運用,來處理個人的注意力和各種意念、妥善處理自己的情緒、有效處理人際關係、接受現實及忍耐現實的困擾 (Linehan, 1993)。
DBT治療模式假設BPD患者缺乏人際互動與自我調節之核心技能;且個人與環境因素經常阻斷或抑制行為技巧的使用,或是強化不適應的行動。DBT被使用來強化學習新技巧,內化這些學習的技巧到患者的資源庫中以資其所需時使用,且可以類化新學習至所有情境脈絡。此學習理論的原則主要強調行為會透過正負增強而持續或增加,並會透過懲罰而減少或消失,更甚者透過漸進的消退而移除之前受強化的不適應行為。如同行為治療取向之根本,DBT強調對於失功能行為的刺激辨認學習,此失功能行為來自之前的制約學習。
DBT為結構性手冊之治療取向,其內容涵蓋每週60至90分鐘的個別治療、技巧訓練團體治療、電話諮商與個案管理及治療師的督導 (Linehan, 1993),相關治療內容將整理如下表1 (Feigenbaum, 2007)。在DBT中,特別是行為科學強調行為改變,對無法自我確認(self-invalidation)的邊緣性人格病人而言,行為科學中的問題解決等面對困境的調適方法,需要有特別的技巧來均衡,故基本的辯證便包括治療師的「接納」(Acceptance)及「確認」(Validation),並以禪修中覺察觀照(Mindfulness)的精神,協助個案察覺內心無法被肯定的情緒狀態,並不帶評價地加以描述、整理與表達 (Feigenbaum, 2007)。針對Validation,Linehan (1997)提出6個層面,且各個層面的有效性皆包含前面所有要素,如下表2所列。