心理障碍和治疗
卒中后患者的谭红
湖南省长沙市第一人民医院神经科
施琪嘉
武汉华中科技大学附属同济医学院同济医院神经精神科教研室
脑卒中具有高发病率,高致残率,对患者的身心均产生极大的影响。卒中后患者常产生各种不同的心理障碍,对患者的恢复和预后均影响较大。1921年,Kraepelin描述了在他的患者中,抑郁障碍与脑卒中的关系。从那时起,心境障碍是脑卒中的一种特殊的并发症(Folstein等,1977),以及抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题的说法(Burvil等,1995),已得到普遍认同(Eastwood等,1989)。
一、 流行病学资料:
抑郁症居首位。有报道在急性中风之后,有达50%之多的病人出现中风后抑郁障碍;在门诊患者中,患病率约为30%(Starkstein和Robinson,1989),在卒中一年期间,56%的男性、30%的女性患者持续有抑郁心境(Burvil等,1995),在卒中后的一年后,抑郁障碍的患病范围为18%-61%(Hous,1987)。
卒中后的心理障碍的发生率为77%,Adans列举了卒中后心理障碍常见类型为四种,二、 卒中后心理障碍的发生机制
正常的心理活动的产生需要健全的大脑和完整的神经系统,外界的各种刺激首先经过各种神经传人大脑,在大脑皮层的相应部位进行复杂的整理、加工和调整,然后以其特有的表现形式反应出来。卒中患者由于脑组织受损伤,使上述正常的神经反射活动受到破坏,因而产生心理障碍。同时心理活动还受到家庭、社会、伤残本身及个体心理素质的较大影响。
卒中后患者发生心理障碍的原因很多,主要有以下几个方面:
(1)、是脑损伤直接作用的结果,文献报道大脑中动脉供血部位发生卒中时抑郁症的发生率明显增加。
(2)、社会心理因素作用的结果。脑卒中患者对脑卒中疾病的性质和预后的了解,对自己智能减退的察觉、卒中后机能缺失所致自主生活能力的下降,依赖别人照料生活、工作和能力的丧失、经济收入的损失、家庭和社会支持不良等社会心理因素均可导致患者产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑、悲观失望等抑郁状态。
(3)、此外,脑卒中发生的抑郁也可能不是继发性抑郁,还可能是内源性抑郁,脑卒中只是一种诱发因素。这种脑卒中不严重,往往轻微、以往可有抑郁发作史,患者可能具有抑郁气质易感素质等特征。我们主要从以下与心理障碍的发生机制有关的因素探讨
(一)、生物学机制
1、脑卒中患者的基本病变是脑血管病变,而其血管性疾病可能影响认知功能及其他区域,如:执行功能区域或语言中枢,尤其在脑卒中患者中,人格改变,行为或情感紊乱表现得更为突出。Mesulaw回顾所得,以大规模神经认知网为基础的复杂功能的解剖学相互联系模型可以说明:
① 单一功能的成分代表整个大脑不同的相互联系部位。
② 个别的皮质及皮质下区可能属于不同的重叠网且参与几种复杂的功能。
③ 限于单以区域的病变,可能导致多发性的功能缺失。
④ 单个及复杂功能的损害,通常需要累及几个区域,达到严重而持久的程度。
⑤ 同样的认知功能可能受不同脑区域病变的影响。
故脑血管疾病影响认知功能或情感环路,可能通过破坏网状系统的神经成分(皮质区)或共同通路(白质疾病,皮质下中继中心),在这一模式,坏死组织的大小和部位对临床都很重要。
缺血诱发脑损伤的一个重要元素是凋亡现象,脑缺血导致的DNA断裂及蛋白质合成抑制,这些结果被翻译成“程序”性细胞死亡或凋亡。问题是在这一过程中是否可能导致迟发性,甚至是进行性的细胞脱失,仍然悬而未决。在这方面特别令人兴奋感兴趣的是缺血诱导的某些基因家族的突变和表达调节方面的严重改变,如早期基因(c-fos,c-jun)和与应急相关的基因,这些基因表达水平的改变,在全脑性和短暂性或持久性脑缺血模型均有发生,与兴奋毒性神经元的死亡机制以及神经保护机制有关。很明显,限制性脑缺血模型中基因表达方面的变化,可能解释脑缺血远隔区域的迟发性神经元改变,导致患者出现这些部位损害的症状,如情感环路的受损导致的心理障碍。
另外大脑前或中动脉前支梗塞也可产生执行功能损害综合症,驱动障碍和人格改变,取决于是否背外侧前额,前部扣带回和眶外侧皮质为主要受影响部位,也有报道类似的综合症见于供应尾状核深穿支动脉区梗死的患者。
脑卒中的部位与心理障碍发生有一定关系。左半球脑卒中比右半球及脑干部位卒中更易发生心理障碍(Robinson 和Price ,1982);而左半球又以邻近额极的卒中损害更易发生抑郁(R obinson 和Benson .1981;Robinson and Szetela, 1981;Lipsey ,1983)。研究已表明大脑左侧前部优势半球额叶皮质和基底节区损伤的患者较其他部位的患者更容易在数周内出现心理障碍。另据作者报道:右侧脑卒中,并不出现与抑郁症发生的这种相关性,但表现为病理性的欣快和躁狂。
2、参与情感活动的神经组织及联系的损伤
参与人类情感活动的神经组织有中枢神经系统和周围神经系统,具体来说大脑皮质的额叶、颞叶、皮质下的丘脑、边缘系统和基底节区与情感调节有较大的作用。其中最主要的是额叶、扣带回,丘脑及边缘系统。
意识性整合的功能,产生情感体验和情感反应的功能。老年患者,特别是脑血管患者的额叶均有不同程度的萎缩,增加了卒中后心理障碍的易感性,而抑郁症的发生与额叶的功能性损害有关,Hauser等指出,老年抑郁症患者比正常老年人的额叶体积小,220ml±31:250ml±3.1,p<0.01。显示了老年抑郁症患者有额叶萎缩的相对特异性。
额叶皮质具有自身躯体感觉,视听感觉的功能,将各种感觉进行扣带回参与情绪反应,特别是参与个体种系保护有关的行为反应、自主神经反应、躯体运动及痛觉的调节。扣带回兴奋时表现为易抑制为主的机能状态。人的双侧扣带回病变时,表现为情绪反应及欲望的降低。传人扣带回的神经纤维有来自背侧丘脑的丘脑前核、海马、隔核、大脑顶叶、颞叶、前额叶的神经纤维。从扣带回传出的神经纤维有至梨状区、海马、海马旁回、沟回、背侧丘脑背内侧核、背外侧核、腹前核、新纹状体、顶盖前区、上丘、中脑被盖、蓝斑、中央灰质。在这些神经通路上的任何环节的损失,都会产生一些影响扣带回的功能,产生情绪反应。
1937年Papez和(Maclean)先后提出了边缘结构情绪学说。Papez认为脑的边缘结构情绪学说和内脏脑情绪学说。Papez认为脑的边缘结构是支配持久强烈的情绪内心体验的脑组织。Maclean认为边缘叶与内脏功能密切相关,故称之为“内脏脑”,并把边缘叶及与情绪有关的皮层下结构合称为“边缘系统”。这一系统回路参与情感体验与情感表达的发生。其5-HT下降,则出现抑郁,自杀、慢性各种疼痛、强迫行为、焦虑惊恐发作、暴力冲动行为、酗酒行为、人格障碍。