歐托·康伯格:一個結合
作者: Michael Clair / 5193次阅读 时间: 2013年8月23日
来源: 陳登義 醫師譯 标签: Kernberg kernberg 精神分析 客体关系
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第八章 歐托·康伯格:一個結合心理学空间&e4Q y0R'B(d:w1Yp!H

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導論:

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歐托·康伯格1928年出生於奧地利,在智利受教育,在美國堪薩斯州,托匹卡的梅寧哲診所接受進一步的精神醫學訓練,而紐約地區則是他臨床與研究活動的根據地,而他也到世界各國演講。他很可能是美國客體關係理論最具影響力卻也頗受爭議的提倡者(cf. Brody,1982)。心理学空间"m{JsV/\X r4p

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康伯格所開始著手要完成的兩項理論上的目標是:(1) 把客理關係理論和精神分析本能理論整合,(2) 利用整合客體關係理論和本能理論所形成的概念模式來理解邊緣型個案狀況(以及邊緣型狀況的次型,自戀型人格)(Kernberg,1975,p.3;1976,p.131)。心理学空间5Rq ]T-u)i

k#J%y&w2i"`kU0康伯格的第一個目標,即對古典弗洛依德衝動理論和客體關係理論做一深具野心的結合,是傳統重本能的,以原我、自我與超我三位一體為模式而和客體關係理論調和的一項企圖。有些評論家認為他的結合是修正主義者,並沒有完全成功(Calef & Weinshel,1979;Klein & Tribich,1981)。然而,大部分的理論家同意康伯格在他的第二個目標上是成功的。他提出對邊緣型個案病理學理解的一項重大頁獻。就如同弗洛依德從精神官能症的臨床經驗中孕育出理論及費爾邦從其對類分裂型人格所從事的工作般,康伯格的著作大部分圍繞著他對邊緣型病人所做的治療。這項臨床工作豐富了他的努力而建構出一套模式以整合並結合傳統精神分析與客體關係理論。心理学空间)~C#w$MJ B1Yv*\

$Uj6b W!B0閱讀康伯格的著作有許多困難,他的三本主要著作(1975,1976,1980)都是論文集且彼此並不必然相關。他的文筆是很濃縮性及技術性,其用詞和本能模式中所用的一樣,但表達的意義卻經常不同於傳統。心理学空间r:F7x@3z FF

c;c6G-Dhk,tI A0本章摘要康伯格所結合的一些主要理念並指出他的貢獻及缺點。本章所提出的主題是康伯格的關鍵概念;心理結構的理論與發展階段;病理學的分析,特別是邊緣型病人;治療的使用;案例研究;以及對其著作的評價與批判。

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二 關鍵概念:心理学空间 ff/VE2Iw

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1.客體關係理論:心理学空间/U)F,k} Ua!v

^LICB4i!j@5E6@0康伯格非常普偏性地界定客體關係理論是人我關係的精神分析研究以及內在心理結構是如何從過去和他人關係經內化而形成的(1976,p.56)。他從廣泛到比較狹窄的方式來檢視這個普偏性定義。

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從廣泛上來說,客體關係理論可以說指受人我經驗所影響的心靈其結構的一種普偏理論。在這麼廣泛的定義下,精神分析作為一普偏理論必構成一客體關係理論;因之,沒有必要有不同的客體關係理論。從較狹窄的觀點來看,客體關係理論是精神分析理論一個比較謹慎的取徑方式,它強調從內在客體結構的建構上;也就是說,自體再現和客體再現連結在一起。康伯格會把梅蘭尼.克萊茵,愛蒂.賈克生,瑪格麗.瑪勒,約翰.鮑比,艾力.艾力克生,費爾邦以及他自己放在這個較窄的取徑中。康伯格比較贊成這個具有部份限制的定義,因為它把焦點集中在客體關係理論在整個大的精神分析理論中所特定的意義上。這種取徑包括了一個共通的單元(即自體再現與客體再現的單元)使得不同作者所從事的工作得以有一比較。心理学空间0UG~ _y#kq n9B

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客體關係理論最狹窄的定義則專指英國學派,包括:克萊茵,費爾邦,溫尼可以及哈利.甘翠普。

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康伯格看重客體關係理論,因為它有助於說明了遠比精神官能症嚴重的病患。它將重點放在結構的課題上並提供新的見解給小團體及婚姻困境等臨床議題上。

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c7T}&H*C,W0客體:心理学空间m.E9oL#v2R{

xj A|&l3ttm0當康伯格使用“客體”這個字時,他通常意指人類客體,因此客體即是一個人的心智意象(mental image),帶有感覺色彩的一種心智意象。他把心智意象和心智再現常交替使用。心理学空间.d"O CM{

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康伯格的工作是檢視個體內心理世界中結構的形成。結構--亦即恆久持續的心理型態源自孩童內化那早期環境中與人的關係,主要是和母親的關係。這個關係被內化為一客體關係或稱“內化的客體關係”。這個內化的客體關係會向外和向內擴展。向外,它擴展出和自身以外人們間的各複雜關係;而向內,則發展成為原我、自我及超我的傳統結構。心理学空间0h ]g ?&^a

心理学空间%X!w&c!alMs

和母親的關係,是一種和環境中某人的互動,被拿進來做為內化的客體關係。它是具有三部分的一完整單元:即環境中客體的意象、與該客體互動的自體的一種意象以及在互動時,不管呈現的驅力為何,其影響下一種披上客體意象和自體意象色彩的感覺(Kernberg,1976,p.29)。較簡單地看,內化客體關係的單元是一種自體意象,一種客體意象,也是一種連結該兩意象的感覺或情感安置(affect disposition)(Kernberg,1980,p.17)。這些單元是最最早期發展階段的次結構(substructure)。根據康伯格的說法,從這些次結構將發展並分化出原我、自我以及超我的傳統結構。

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弗洛依德了解的自我是因為原我驅力的潛抑而浮現出來,古典精神分析的觀點認為結構形成是從驅力的轉化所演化出來的。對此而言,康伯格則把負荷著情感的“關係”經驗視為心理構的基本建立材料(Greenberg & Mitchell,1983,p.337)。透過他有關內化客體關係單元的概念,康伯格試圖將驅力理論和客體關係理論做一結合。藉著這些單元,他表達出情感的人我經驗的內化(現象)(Kernberg,1976,p.31)。也就是說,他把力比多及攻擊驅力或驅力衍生物影響力下所建立起來的自體再現與客體再現,來混合驅力模式與客體關係模式(驅力衍生物,依康伯格之意並不指純粹驅力而是過濾入經驗裡的任何結果或驅力面向)〔Greenberg & Mitchell,1983,p.336〕.)。心理学空间h7d R&a"N0|t(F

心理学空间J9}~l:Uu5h qdo

但康伯格並不僅只是說這些客體關係單元作為心理結構的建造材料而已。他做出了出乎意料的宣示認為它們亦協助建造了驅力。這在他使用“好”與“壞”的名詞時以某種程度的岐異性來達成此二目的。好與壞可意味愉悅或不愉悅的某種層次的力比多或攻擊驅力。好旳情感經驗累積起來成為攻擊驅力的基礎。換言之,以客體為導向的愛與恨的感覺先於驅力存在並建造了驅力(Kergberg,1976,p.87)。此客體關係單元建造了驅力的想法是和弗洛依德認為驅力是天生的非常不同。康伯格模式因此在終極的意義上是認為人天生地具備反應性及關係性而不是天生的性或攻擊性(Greenberg & Mitchell,1983,pp.338,339)。由於認為人的客體關係可以建造驅力,康伯格的模式乃能和如同費爾邦的客體關係理論家相容不礙,把驅力放入其理論中,康伯格乃支持到傳統的精神分析理論家。但是把人視為天生具有反應性及關係性,乃使康伯格進入了客體關係的陣營裡。

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分裂:心理学空间'g-XD9m@E

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分裂既是一防衛活動也是在發展中會發生的正常功能,它是自我在自體內和客體內或者自體與其客體之間所看到差異處的一項活動。作為一種防衛方式,分裂涉及到潛意識的幻想,藉此自我把自體所不喜歡不想要的面向予以分裂或把帶有威脅性的客體分裂成為各個比較可加以處理的面向(Grotstein,1981,p.3)。在比較極端的案例中,一個人會想到Dr. Jekyll分裂並潛抑Mr. Hyde,即他自己人格的帶威脅性面向,比較不極端的則是以全好或全壞的特徵而不看同一個人所呈現出來的各種面向在看人們。康伯格使用分裂的概念來協助了解早期發展中好的和壞的自體再現和客體再現之間不同處的形成。他也視分裂為邊緣型人格的一項具特徵的機制(Grotstein,1981,p.57)。心理学空间~5W Tvz

VWc{(U\E1@5m0康伯格著作的風格使讀者難以抓住他的想法,要記住康伯格是試圖解說嬰兒早期經驗是斷裂且不協調的。好的經驗會產生成區的好感覺,然後連結起來能以愈來愈複雜的方式組合起來以便協助形成所稱的自我和超我結構。另一方面,壞的經驗繼續會產生挫敗的感覺。分裂的防衛(機制)會把壞的感覺彼此隔絕開來。因此,在這個斷裂的世界裡,焦慮無法污染到所有的孩童經驗,並破壞那些成區的好感覺,那些是連結在一起的。太多的焦慮阻礙了那組合及調節心理結構形成的過程,以致人們會以人格的關鍵部分長,那部分是和其它部分孤立開來的。這類人的內在世界將會是一個很容易斷裂成不同的經驗群,不同的自我狀態以及不同的次自體。

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三、心理結構:心理学空间V+_ii'B,^ k;q.k

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結構的建立是透過內化客體關係的一個連續性過程。如同前面所說,客體關係單元是由一個自體再現、一個客體再現及一種感覺(即情感傾向)組成。透過內化過程,這些單元乃整合起來並逐漸結合鞏固成為自我、原我及超我的結構(Kernberg,1972;1976,p.33)。心理学空间/kp)`,CM;U1T;\

_F0m9K/DZ0內化過程(或是從環境中獲取關係)有三個層次:內射、認同及自我認同。心理学空间?1lF1gQ1N

l?O(v0pyl?0內射:

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$H;w6n j7Zb V'g0內射是建立人格及其自我、原我和超我結構的最早階段。嬰兒和環境互動,透過感知和記憶過程,獲取和環境中某人之間的互動。在這些最早的內射單元中,自體再現和客體再現還沒有彼此分化清楚。它們是融合一起,其感覺是原始且緊密的。這些自體和客體再現單元逐漸分化清楚且集結成為清楚的組成份。分裂可協助分化過程。心理学空间 o(P_ @B&b/l!b

L7`d5m(t$~"|1d1r0感覺,或稱情感傾向(affective disposition)是很重要的。如果孩童有一個愉悅口腔吸吮經驗,比如發生在充滿關愛的母子互動和餵食中,那麼就會有一正向力比多感覺依附著孩童的自體意象及母親的客體意象而得到本能的滿足。整體融合單元(自體-母親-好感覺)被內射為一好的內在客體。如果互動中出現挫敗或攻擊,該內射(自體-母親-壞感覺)就會被接收為一壞的內在客體。在討論好客體和壞客體的內化時,康伯格和費爾邦有很大的不同,後者認為沒有必要去接收好客體-只有壞客體被內化。心理学空间 d}'L{D!Wk I _

g?!F2Pn0在內射過程中,感覺的強度和種類會影響自體意象和客體意象的融合以及之後人格結構的組織。正向或負向感覺的內射在發展層次上被分隔開來或被分裂,因為它們的發生是各別的,也因為自我太不成熟致無法整合那些不相同的感覺。分裂或分隔開不相同的情感經驗有助於修正感覺和焦慮的強度。之後,成熟中的自我為了防衛目的而更積極主動地使用分裂機制。

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[(b%y+Cg0sW0內射在自我何時形成及如何形成上扮演一關鍵角色。康伯格相信某些自我功能,例如感知和回憶,是打出生即存在的。由於孩童能觀看和回憶,孩童也就能內射客體關係,它是自我作為早期心理結構的前身。這些自體意象、客體意象以及情感能量(affective charge)所形成的客體關係單元是“自我核”(ego nuclei)所鞏固結合的“沉澱物”(precipitates)。帶有敵意感受的內射是用來防衛性地彼此分裂,而正向的、力比多的內射則聚集起來成為一原始的自我核心。好的內在客體是隨著未分化及已融合自體意象及客體意象的正向內射而形成(Kernberg,1976,pp.36,38)。對類似的、帶正向能量單元或“好客體”有著各種融合、分解(dissoluton)及再融合,終於鞏固結合成多重“自我”(multiple egos);然後,這些乃整合成浮現中自我。當自我更形鞏固及整合,它就會有多餘的功能,特別是防衛功能。心理学空间 JEm%N9[3e

Et6zoJwLL,Z#M0康伯格對心理結構的論點和弗洛依德的自我概念可相對照。弗氏是以原我藉潛抑過程來解說自我的浮現和分化,而康伯格則相信自我是從人我關係的內化過程中建立及組織起來的。康伯格不同意克萊茵及費爾邦的想法,他主張自我是打出生即存在,雖然康伯格認為有自我的前身存在;也就是說,(自我有)各種不同功能,諸如感知和記憶痕跡。心理学空间_W2G"X2I'H

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2.認同:

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認同是第二層次的,也是比內射較高的內化形式。這個過程是在小孩一歲後期出現而持續於兩歲期間。認同,即接收社會角色,只有在孩童於感知和認知上具足夠成熟度而能體認和人們互動的角色面向時才出現。角色概念意指存在社交上被認可的功能,那是由客體或互動的雙方參與者所實現的(Kernberg,1976,p.30)。例如:當一位母親協助小孩穿衣服時,她是同時在引發及實現父母的角色──協助他、教導他等等。心理学空间9g t:a.nyH*@ h

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認同預設了一個實際的客體關係讓個體能去經驗他或她本身是和另一個人互動的主體。這互動的情感性色彩,其本質是力比多或攻擊性且連結了主體及客體,是這個關係內化的原初理由(Kernberg,1976,p.76)。心理学空间+W~ LI$R4E)_3I

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3.自我認同:

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自我認同是內化過程中第三且最高層次的。自我認同指的是自我在組織其所認同和內射時形成的具綜合性功能的自我。

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在這個階段所組織的自我導致自我結構的一種鞏固,如此孩童乃有一種自體連續性的意識感,而自體也就是從內射及認同(的東西)組織成的自體意象(Kernberg,1976,p.32)。在這個階段,根據康伯格的看法,內化的客體關係也會被組織成再現(的表徵)世界,內在地代表外在世界。這個客體再現的內在世界,從潛意識到意識的幻想,並不是非常完美地對應真實人們的現實世界。它是一種近似性(approxi-mation),強烈地帶著較早期客體意象的色彩。原始客體意象仍在潛意識中被潛抑且未遭修正過,而大部分的客體意象則整合成較高層次的自我及超我結構,諸如自我理想及自主的自我功能(Kernberg,1976,p.33)。心理学空间D.E g,k9U.c p7uX

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“認同形成”(identity formation)意指早期原始認同隨著時間被選擇性的認同所取代,其間只有那些與個體的認同形成和諧無礙的客體關係面向被內化。這些部分認同其實就是那些以合乎現實的方式下被欣羡和贊賞的人們。心理学空间,~ DRxAJ*p

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四 發展階段:

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康伯格相信內在客體關係會發展為原我、自我及超我的結構,如前所述。康伯格也把結構形成視為一系列的發展階段。正常發展的失敗會導致各種形式的精神疾病或精神病理。心理学空间 {3b7B#KH/R*l8~

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階段一:

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zXF*F&l0發展的最早期階段含括生命的第一個月。在這階段很少發生什麼能影響到人格結構的建立。然後開始未分化自體再現及客體再現的逐漸形成(Kernberg,1976,p.60)。未分化意指自體再現和客體再現彼此融合一起,而自體和任何客體之間沒有有意義的區分。這階段的問題會在自體和客體再現欠缺發展上顯示出來,以及之後無能和母親建立起一正常的共生關係。這種和母親間沒有能力建立一親密關係的情形是非常嚴重的,我們稱之為“自閉性精神病”(autistic psychosis)。

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n)I6wX-G;ni0階段二:心理学空间La;ulzg q!EQ

.w9yrY0|A+x o] }0第二階段從嬰兒的第二個月到大約六或八個月大。這個階段的特徵是建立並鞏固“好”的自體客體再現單元。在這個階段中,嬰兒從母親那兒所得來的愉悅、滿足經驗乃建構出和客體(母親)種種意象融合的自體種種意象,而這些意象連結著愉悅的感覺。這些就是自我將形成的“好”的、未分化的自體客體單元。心理学空间9oqDG.C,B1Q%p

.ve0k*zoL0在此同時,愉悅經驗建立“好”的自體客體再現,挫敗經驗則建立“壞”的自體客體再現而有痛苦的、令人挫敗的及憤怒的經驗。在此階段,“好”的再現和“壞”的再現藉由原始分裂機制彼此分隔開來。心理学空间&fA1kvjx G2w&G$QX4d

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當自體意象在“好”的自體客體再現中和客體意象分化開來時,第二階段即結束。也就是說,這些自體-客體意象分化為一自體意象而和客體意象分別開來;它們偶而會重新融合成一自體-客體意象,然後再次分化。"壞"的自體-客體單元在此階段尚未分化,而嬰兒把它們推向心理經驗的邊際,在那裡它們是第一意義下的一個“在那裡”(“out there”),或是一個“在自體之外”(outside the self)的世界。心理学空间1Z2~"]Z} p

8I.w#A:tG6LS]#~.x,k-]e0康伯格有關發展階段的這個第二階段是和瑪格麗.瑪勒的共生階段部分重疊一起。

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3.階段三:

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第三階段大約涵蓋瑪格麗.瑪勒所描述的分離與個體化階段的相同期間,即6-8個月大開始一直到18-36個月大時完成。此階段的開始是在核心“好”的自體客體再現中自體再現和客體再現間的分化完成時,且包括在核心“壞”的自體客體再現中自體再現與客體再現間分化開始時(Kernberg,1976,p.64)。簡言之,此階段的特徵是自體和客體再現的分化,即自體和非自體劃清界限時。心理学空间 d t8C1t:U4zj&}

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“好”的和“壞”的自體再現與客體再現在開始時是分開來同時存在的,然後逐漸整合在一起。階段三的結束是在“好”的和“壞”的自體再現終於整合成為一整合的自體概念(integrated self-concept)時。這時也發生“好”的和“壞”的客體再現整合為一“全體”(total)客體再現,此即客體恆常性(object constancy)的達成。心理学空间e7v5`'D,Ax n

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分裂的使用以便把“好”的和“壞”的分別開來,這在此階段是正常的。這就是孩童保有其和母親間理想且好的關係以避開令人挫敗和壞的(東西)污染的方式。正常小孩會漸漸減少其對分裂的使用,但邊緣人格則繼續會利用分裂機制以保護其脆弱自我免於產生令其混亂的焦慮情緒。心理学空间P/C,sjAG8B

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自體意象和客體意象間的分化對建立穩定的自我界限會有所建樹,雖則它會繼續是脆弱和變動不定的。這時尚未有一整合的、充分的自體意識或對他人有一整合性的概念,所以這仍然是一個“部分客體關係”的階段。固著在這一階段或者有一病態性退化達到這個地步乃決定了其邊緣性人格組織的形成。

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gTl Cw t04.階段四:

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:oPIM |B0階段四(Kernberg,1976,p.67)開始於第三年的較後面部分而持續到整個伊底帕斯期,這大約在第六年時結束。這個階段和瑪勒的實踐期、和解期及客體恆常次階段重疊一起。心理学空间[,d'M'DZ

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此階段的特徵是把部分意象整合為整體意象。“好”的孩童自體意象帶有愉悅感覺而“壞”的自體意象則帶有攻擊感覺兩者會合併成一整體自體系統。類似地,帶著憤怒感覺的“壞”客體再現是和帶著愉悅感覺的“好”客體意象(母親)一起的;孩童現在具有一個整體的且符合現實的母親再現。

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自我、超我和原我被聚集成為此階段中的內在心理結構。自我認同——種種認同和內射的整個組合——在第四階段中建立起來。客體再現的內在世界愈來愈組織良好且被了解;兄弟、姊妹、嬸嬸、叔叔對孩童而言變得具有某些意義了。心理学空间W^ X#l3f$_g3D7m2|

WDBgGJ0潛抑機制現在變成自我主要的一個防衛操作。從此點開始,潛抑把原我和自我分離開來,而康伯格曾說過,原我作為一心理結構只在此一階段時才真正存在。這樣的整合陳述意味著一個自我和原我所發展出來的共通母質(matrix)或根源(source)(Kernberg,1976,p.69)。因此,就康伯格而言,自我結構似乎先於原我結構,這在根本上改變了古典精神分析認為原我先於自我存在的順序。康伯格對此一順序的翻轉來自他強調客體關係以及環境對自我結構形成的重要性。某些自我功能需要呈現出來以和環境中的客體關聯起來。

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當潛抑愈來愈普偏而原我愈來愈有組織,那曾經對孩童的意識易於接近的原始要素被潛抑並保留在原我的潛意識部分裡。因之,強烈的感覺(可能是無法控制的大發脾氣以及原始的黏附感覺),如同沒被接受的內化客體關係,也被潛抑,而這更進一步對原我的整合有所貢獻。這些困擾人的自體意象和客體意象單元,帶著其破壞性的感覺,仍處於原我或潛意識中,除非它們在一個深度的退化或心理結構的崩解期間回復到意識中來,就像在一“精神崩潰”中一樣。心理学空间 E2{x*xr%o [G

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在階段四當中也會有超我作為一獨立的內在心理結構的整合。康伯格跟隨賈克生提出了一個超我發展的三層級架構(three-level schema)。最早的超我結構是衍生自敵意的、不符現實的客體意象的內化。這些具虐待性的超我前身可對應於克萊茵的原始性、虐待性超我以及費爾邦的反力比多客體。如果一位小孩曾經歷過強烈的早期挫敗及攻擊,他就會有較強烈的、較虐待性的超我前身(Kern-berg,1976,p.71)。超我結構的第二層次是來自自我的理想自體和理想客體再現。孩童的超我必須把這些想望的、神奇的、愉悅的再現和較攻擊性的、較虐待性的前身整合起來。此項整合會修正並調和處理(tone down)這些絕對的、幻想式的原始理想以及虐待性前身。它同時也進行下列過程,即自我已然開始修正並整合內化客體關係的原始力比多及攻擊特質。超我形成的第三層次是對那比較符合現實的需求和伊底帕斯期間父母的禁制之間的內化與整合。心理学空间's*gGSX&p-Y#aZ

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5.階段五:心理学空间lTUv)s"\6~^

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康伯格的第五個階段是在孩童後期及完成超我整合的時候開始(Kernberg,1976,p.72)。超我和自我間的對立或衝突減少了。當超我整合完成時,它促使自我認同更進一步整合與鞏固。自我認同會在內在客體再現的情形下藉由和外在客體的重新形塑經驗這一過程繼續演化,且這些內在客體再現會在和真實人物相處的經驗下被重新形塑。這些經驗進一步形塑其自體概念。心理学空间7_4vT$h W DQ6s

I*pPk7X w6Y+}0六 病理學,包括邊緣疾患:

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2UVMR)i0A3GD0在使用有關結構和發展概念時,康伯格提出人格特質病理三種嚴重度層級的分類。心理組織(psychic organization)可以是在較高的、中等的及較低的三種層級上。每一層級康伯格會注意看驅力、結構、客體關係及發展上的進程。心理学空间Pu(R~khbW

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康伯格根據許多假設來建立其分類系統。他假定驅力有三個可能的本能固著層級(instinctual fixation level):較高的、中等的及較低的三種。較高層級意味著該人具有正常的性感覺,而較低層級的人則有生殖前期虐待及被虐待的感覺(Kernberg,1976,p.141)。至於超我的結構,康伯格假定超我可以是在較高的、中等的及較低的組織層級上。在中等及較低的層級上,超我是苛刻及過度嚴格的。至於客體關係,康伯格再次假定有三個層級——較高的、中等的以及較低的層級——其內在客體關係是病態的。在此較低層級上的客體關係是部分而非全體的。這意味只會和他人的部分面向建立關聯,而這樣的關係就會有一個強烈的“全或無”特質(all-or-nothing quality )。心理学空间 Qq:Gf9z0]4v [%f

7T_6cP:@ @S0在“較高層級”上,典型的個體具有良好整合但卻含懲罰性的超我。雖然性和攻擊驅力是在一個適當發展層次上,卻是部分被抑制的。此層級的個體典型上會具有一整合的自我及穩定的自體概念。其防衛在本質上是潛抑性的,至於客體關係方面,穩定的客體再現帶著種種不同感覺容許其與他人的深度介入。歸類於此類別下的障礙中,有戲劇做作性、憂鬱-被虐性及強迫性的人格特質。心理学空间o1?]3ke(}p0N

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人格組織在“中等層級”的個體為已達力比多發展的性器層級,但性器前期及口欲期衝突也會浮現出來。患者通常會有嚴苛的的超我,其情緒動盪不定乃源自自我被超我的不當調節。對自我的互為對立需求乃源自超我的不良整合。防衛機制較少抑制性,雖然潛抑仍是主要的防衛。客體關係容許和人們建立關係,具有能力去承受關係中常發生的矛盾與衝突.某些自戀型及虐待-被虐型人格以及具有穩定性偏差人格被發現是屬於此一層級的。

q.uz vpF6~+GT\0心理学空间G@b7|$HO/e+V

人格病理的“較低層級”包括:反社會人格,紊亂而衝動的人格違常以及某些邊緣型及前精神病型人格。在此層級的個體具有虐待性超我,對關懷及愧疚的感受能力有障礙。這樣的人可能欠缺自我及超我間的良好界限,容易衝動,工作和人際關係因自我的脆弱以及欠缺整合而常失敗。其特徵是分裂及解離作用性的防衛。欠缺一堅實的(solid)自體概念會使其內在世界充滿著他人好或恐怖面向的諷刺模倣(caricatures)。這類人對自身具有一內在觀點,認為是一種紊亂的,由羞慚及尊貴崇高意象綜合的產物,導致一種混亂的認同。過渡的前性器期攻擊使這樣的人們無能去整合相互矛盾的好與壞的自體及客體意象。他們的性感覺常參雜著前性器期虐待及被虐需求。他們想和某人親近或有性關係的需求會混雜著殘暴的幻想或想被懲罰的感覺。

7Mbu9~"Q-C0

o`I5F2w k0在此較低層級上,康伯格包括了幼稚型及反社會型人格、紊亂及衝動型人格特質障礙、有多重性偏差的患者、前精神病型患者以及類分裂型人格,還有邊緣型疾患。邊緣型人格有能力在自體和客體再現間作區辨,這方面是和精神病患者不同,後者無法正確地感知現實,這個技巧能力端賴在自體及客體再現之間做出分辨的能力(Kernberg,1976,p.148)。心理学空间+g.p3~ UuQ%E3r

KD.FOP,~jk0邊緣疾患:

9q2g:@Lg~ev n0心理学空间 b5D A6X A]r%p

康伯格把邊緣型人格組織(borderline personality organization)描述為屬於具有一穩定但障礙的自我結構形式的個體。此群疾患其障礙特徵不同於較不嚴重的精神官能症病理及較嚴重的精神病病理。因此,這一群患者就介於精神官能症和精神病之間這個領域內(Kernberg,1975,p.3)。心理学空间?&{5W$Iu#HL$I9d5\

A2e-A{+tvi0康伯格把邊緣型人格組織和邊緣狀態、“好像是”(as if)人格及過渡性精神病狀態等區分開來。他用“邊緣”一詞來標認一穩定的、其特質有障礙的人格組織。在對這些特質予以澄清時,康伯格列舉如下:(1)特定的症狀型態 (2)典型的成因和動力 (3)只能藉仔細分析來決定其穩定的結構課題 (4)典型的內在客體關係障礙及 (5)典型的防衛機制。心理学空间2ApV$aY

'Va3eN2x9]6x$Z/b0特定的症狀型態:心理学空间&EQw#u s H

g e Gp&hl0邊緣型人格所呈現狀態類似於許多精神官能症和人格特質疾患。例如:邊緣型人格可能呈現出諸如慢性廣泛性焦慮及缺乏衝動控制能力等自我脆弱(ego weakness)癥象。這些衝動的爆發使得邊緣型人格的人在衝動發作以外期間覺得不舒服,但在衝動發作期間則是可接受甚至是愉悅的。邊緣型人格可能展現出多種精神官能癥象,諸如非理性的害怕以及強迫的思考和感覺。這些病可能呈現出性偏差而有許多在性方面變態的行為同時存在,諸如賣淫同時併有虐待性的衝動。古典型的前精神病人格特徵,諸如類分裂型的行為或偏執的思考方式也可能存在。心理学空间-Kp)}j5mz:^w

O3z J}}:F*k0成因和動力:心理学空间2B6S I0yTUK

$q+k W)x4GQ|0邊緣型人格通常在生命頭幾年裡有著極端受挫敗及強烈攻擊性的生命史(Kernberg,1975,p.41)。當一個小孩必須持續承受挫敗時,接下來會使小孩有強烈憤怒及攻擊性。小孩試著藉投射該攻擊性至父母身上以保護本身。母親被視為有潛在危險和威脅性,所以小孩會恨她、怕她,而常常父親也是一樣。這種扭曲產生兩個相關的結果:第一、帶有威脅及危險性的父母意象;第二、之後的性關係會被視為是危襝的。

0d Sq&a'g%D J;n0

P0Q8DJ+l"x&a,l0當小孩仍處在前伊底帕斯期(2到5歲大時),而和強烈的攻擊及憎恨掙扎時,它會影響到小孩的本能掙扎。早期攻擊性的存在會引發促動過早的伊底帕斯期或異性間力爭(oedipal or heterosexual strivings)的浮現以作為其試圖解決的辦法。但是這個解決辦法通常是無效的,然後通常會發展出有間題的性(關係)型態及不良人際關係等妥協的解決辦法。

?l d*E\ Ev0心理学空间+zDT1U+M-S,Bn

換言之,小孩試著藉過早的性和伊底帕斯力爭來因應其暴怒及害怕的情緒。在男孩,這過早的力爭以克服依賴為其形式,但這樣的企圖通常因為對母親性方面感覺的害怕及禁制而失敗。男孩會發展出一種有危險且閹割性的母親意象。有些男性就發展出同性戀作為滿足其需求及依賴感而不需把這樣的女性當作其母親的解決辦法。其他男性則藉潛意識採取自戀及雜交的生活型態來滿足其需求,透過其和女性建立表淺關係來報復令其挫敗的母親。心理学空间3`T(f(RzlNXB

IP DgIV#m0有些女孩,其早期依賴需求受到“危險”母親的挫敗,或會發展出過早的對父親性器期力爭(genital strivings)。作為替代上的滿足,這些企圖會因為父親意象被來自母親以及孩子投射在父親身上的暴怒所污染而失敗。這樣的女孩會以一種異性防衛機制來對抗其依賴感而跳入表淺的雜交以作為對其需求,依賴以及在伊底帕斯期力爭上的愧疚感的一種否認(Kernberg,1975,p.42)。有些女孩的解決辦法是變成情緒上的受害者,因為她們其實是在強化那來自做出內在的懲罰性索求的內化母親意象的被虐性。

^Q;w.\C^SMj O0心理学空间4BA0\#b.H1v

其他人則尋求對異性戀的一種拒絕承認(renunciation)來作為解決方式。換言之,從危險母親意象分裂出來的理想化母親意象去尋求需要的滿足,他們尋求女性關係來的滿足,在那裡有這個理想化“部分”母親形象的存在。

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有困擾的客體關係:

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邊緣型人格組織中,早期內化的客體關係會以一種“非代謝性”(nonmeta-bolized)或非整合性的形式持續下去。這些斷裂的或未消化的客體關係和自體的分裂很相似。這些解離的自體部分源自結合過程的失敗,它修正並整合了早期相互矛盾的感覺。每一個解離了的自我片段,是自體意象,客體意象以及一個當那個特別的內化發生時主動呈現的感覺單元(Kernberg,1975,p.34)。那孩童期所發生致無法產生正常整合的是強烈攻擊或挫敗感覺的存在。心理学空间y];`!u1v'v%}6?9^

心理学空间G.K#l9z sbDG

邊緣型人格因為這個強烈的早期攻擊性的存在而無法整合那愛的及恨的自體及客體意象。由於無法綜合那互相矛盾的自體意象和客體意象,此人格乃無法在自我的堅固核心中整合自體概念並建立整體客體關係及客體恆常性。結果,它們具有部分的客體關係;也就是說,該關係是強烈及可改變的。“好”的再現和“全壞”的自體和客體再現互相週旋,而這些人利用分裂及其它原始防衛機制來保住它們那脆弱且組織不良的自我。這有助於解決治療中邊緣性轉移現象的強烈及扭曲本質(Kernberg,1976,p.162)。

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結構性課題:

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為了診斷目的,康伯格分析其病人的人格結構。他認為自我是一個整體性的結構,它整合各次結構及功能。康伯格會特別地去尋求其他病人原始與他人關聯方式及自我脆弱癥象的證據。從結果的觀點來看,邊緣人格所展現的自我脆弱性其形式是一種缺乏焦慮耐受性、一種缺乏衝動控制及一種缺乏能力去昇華衝動的。邊緣人格顯現出初級過程的思考,特別在一種非結構性情境中,初級過程以原始幻想的形式出現(Kernberg,1975,p.24)。邊緣人格的部分客體關係,帶著“全好”及“全壞”的自體意象和客體意象,干擾著超我整合,因為這些再現挑起對完美的幻想式理想而非符合現實的目標以及中庸的自我理想。心理学空间 A6O0p-pF

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防衛:心理学空间yE-D Fjv8I

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邊緣人格的防衛特徵是分裂。分裂的臨床外顯現象是以一斷然的否認和欠缺對行為和內在經驗矛盾的關懷來交替表達某一衝突的各相反面。分裂的另一種外顯現象也可能是在原始衝動突破所在的關鍵情境時,選擇性的欠缺衝動控制。因之,對某特定人物的感覺可能會從“全好”搖擺到“全壞”,然後突然又顛倒過來。這種在矛盾的自體概念間擺動不定也是來自分裂。心理学空间&kTDxyD

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分裂的出現常合併原始的理想化作用(亦即,把外在客體看成是全部好的)和早期投射形式。例如:在投射性認同中,會發生一個人自身的衝動或攻擊投射到另一個人身上,之後會跟隨著企圖去控制該具威脅性客體而使其避免受攻擊。會如此發生是因為自體意象和客體意象間分化上的欠缺。心理学空间#N%B9}*G:KDDI

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#Mf:Y@'e0七 治療:心理学空间J+X&~5N8i?(B F

心理学空间&D/Z,DY:T6A,KI

康伯格根據其理論架構基礎對治療邊緣型人格疾患提出一些特定的建議。心理学空间?%VZ3\S"@0N1b7r`

C"L;oGp j0康伯格使用“邊緣人格組織”(borderline personality organization)一詞,因為他覺得這些病人呈現出一種穩定的病態人格組織而不只是精神官能症和精神病之間的過渡狀態。他發現到對這些病人的支持性治療常徒勞無功,而其防衛特徵使他無法與他們建立起一個好的、有作用的關係。

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康伯格的治療修正了標準的精神分析技巧,治療師必得主動積極地涉入治療的許多領域中。康伯格建議治療師 (1)探究並指出病人對治療師所出現的負面轉移現象,這阻礙了與治療師間建立有用的關係;(2)面質病人那些削弱其自我並降低其現實感的病態防衛機制;(3)使治療情境以某種結構化方式來防止病人將其轉移感覺行動化出來(Kernberg,1975,p.71)。

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康伯格特別提醒注意轉移現象精神病(transference psychosis)的發展。他相信這是和邊緣型患者進行治療時一項特殊的問題。“轉移現象精神病”指的是非常早期帶有衝突的客體關係所產生轉移現象的過早激活(premature activation)。它意味彼此解離的各不同自我狀態,每一自我狀態代表一強烈的、通常有問題的關係。轉移現象精神病是潛意識的、有困擾的客體關係及孩童時期隨著所營造防衛機制以保護自體免於受具威脅性過去人我關係影響而產生衝突的再生(reproduction)(Kernberg,1975,p.89)。

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8F5P[7|c/{8W0在治療時,典型的精神官能症患者只是逐漸退化並緩慢發展出轉移現象,它只產生一點點和治療師實際關係的扭曲而已。對照來看,邊緣型病人則會很快地發展出轉移現象,且經常是混沌不清、主要是負面的。治療的退化現象會對未整合的、原始的客體關係產生一種快速激活。心理学空间J a"f*_"~q9^

WF8J#bBG$@0此負面轉移現象其中之一面向即“投射性認同”(projective identification),一種原始的投射形式,病人把具攻擊性的自體意象和客體意象外化,並繼續去和客體建立關聯以便能控制由於該投射而現已害怕的客體(Kernberg,1975,p.80)。在負面轉移現象中,投射性認同其典型外顯現象是一種強烈的不信任以及對治療師的害怕,而該治療師已被經驗為是在攻擊病人的。病人可能會試著以一種虐待性或強勢屈服的方式來控制治療師。病人或會覺察其本身的敵意,但更會感覺到他或她只是對治療師的攻擊做反應。病人的攻擊在治療師身上引發出一種反轉移現象的攻擊。“那就像病人把自身的攻擊性部分放到治療師身上,且就像反轉移現象是代表著從治療師身上病人這一部分的浮現”(Kernberg,1975,p.80)。心理学空间&rgW3NA-[Mr

心理学空间F!e*Nd5V3I6z

從客體關係架構來看,邊緣型人格的轉移現象所發生的是原始客體關係單元的激活。所投射到治療師身上的是一種原始、虐待性的父母意象,而病人本身體驗到的是一個被驚嚇、被攻擊的小孩。不久之後,這點或會轉換成病人本身會體驗到是個苛刻、虐待性的父母,而治療師則是帶愧疚感、受驚嚇的小孩(Kernberg,1975,p.81)。

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病人的強烈攻擊性、和治療師關係的現實扭曲、反轉移現象等──這種種使得要在治療師和病人之間建立一有作用的關係變得很困難。(一個有作用的關係或治療性聯盟是在病人的觀察自我〔observing ego〕能夠被拉到對其自體有問題層面所做治療性工作而予以配合的過程中)。康伯格主張直接處理其投射所產生的負面轉移現象,為的是加大觀察自我的範圍以及擴展自我不具衝突的空間領域。治療師的職責部分是去注意到病人視治療師為一古老幻想客體以及視其為一真實客體這兩者之間的落差(Kernberg,1975,p.82)。心理学空间;Gm/\)P-L C"j.| B

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使邊緣型病人的轉移現象變得更為困難處理的是自我的脆弱以及要區分自體和客體時偶而出現的問題。這使得病人產生一種困惑,即什麼是在他或她之內而什麼是之外或屬於另一個的。病人會經驗到一種夠強烈的自我界限的崩解以及之後的一種現實感喪失而使病人覺得似乎他或她和治療師的人格是可互換的。這會是很可怕的轉移現象精神病,在其中病人無法區分幻想和現實、過去和現在。“臨床上而言,這就好像病人經驗到諸如下列:〔對,你在想我看你就好像我看我媽媽,這是對的,而那是因為她和你真的是很相同,如出一轍。〕”(Kernberg,1975,p.84)。

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*g,M%`T@jGy0在轉移現象精神病中,所轉移的客體和治療師對病人而言是同樣的,這當中可能有妄想或幻覺,病人在治療情境之外能繼續發揮其功能而不受阻礙。在治療中,病人確實視治療師為父親或母親或某位解離了的自體再現。心理学空间l:E,y c-q/E

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隨著主動積極的處理負面轉移現象及病態防衛機制如投射性認同,治療師同時也要去控制病人在治療情境中所動作化出來的轉移現象的感覺。“動作化出來的轉移現象諸感覺”(acting out transference feelings)意指把對治療師的感覺化為行為而不只是言語。因之,病人可能對著治療師大聲吼叫以滿足其攻擊需求,而那實際上是一種阻抗的形式。治療師必須在治療情境中建立起堅固的結構,以便協助阻斷該動作化現象,這可協助病人把其自體和治療師區分清礎。

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E*]r8jQ`vh_O0案例研究:

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康伯格對他治療的一位病人所做的描述顯示出他的某些理論和治療方面的識見(1980,pp.158-162)。他相信在修通原始轉移現象的典範之脈絡下涉及到結構上的內在心理改變(1980,p.206)。這些轉移現象典範可在病人把和治療師的關聯視為部分客體,或者視為某位過去人物來顯現出。對治療上改變的阻抗一部分是牽涉到轉換及顛倒角色以避開整合這些感覺及自我狀態。自我狀態是一種和某人相關聯的方式同時帶著和那個方式相關聯的感覺。心理学空间$tH2N/^HT#Ra/p

4lB6nn J%F"D0在此案例研究中,康伯格的病人是一位白人,中年男性,他經歷到婚姻困境及工作問題。病人偶而出現性無能,而在他偶而和妓女的交往中,他會動作化出來虐待式的性行為。病人的父親是一位病人所害怕的權威式人物。他的母親則是位唯命是從,經常抱怨且引發愧疚感的人。心理学空间 h@$S4{~Y'T

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在治療中,康伯格可以探索到病人對他太太的唯命是從及害怕讓她不高興。他描述到她是如何定下家庭規則、如何要求安靜以及如何干擾到他的工作。病人開始看到他對太太的生氣不滿是如何被置換到他對妓女的性虐待行為。他終於了解到他和這些妓女間的性虐待關係代表的是他對虐待性父親的一種認同。看起來像是他對太太的唯命是從也是一種把他對和他父親關係中屬於唯命是從的母親的部分認同下的演出。

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%~3G1ZD Tx/_0在和康伯格的治療會談中,病人口頭上攻擊並常常以貶低的言詞對康伯格治療上的詮釋做反應讓康伯格感受到無能及不安全。但發生這種狀況時,康伯格有時自己會覺得進入了一個不安全的角色,這類似於病人對他那嘮叨不休太太(以及他那深具威權的父親)的感覺。康伯格認為病人是在他身上重覆自己和太太之間的關係,只是角色是顛倒的,如此他便是那個要求多又干擾到別人的人。病人改變了他的情緒並進入到一個不同的自我狀態,是一種充滿害怕又清晰生動的關聯。他記得康伯格是如何在某次會談中強力打擊他,而這一擊使病人覺得“殘酷而未壓抑”。病人覺得康伯格必是一位有力量而又能非常有效面對嘮叨不休的太太和病人的老板而能站起來,而病人則總是扮演那和善又順從的小男孩。康伯格注意到病人是如何經歷到一種自身感受上的轉換而使他覺得有力量,和之前會談中他所感受到的不安全及無助是不同的。那就好像他現在代表的是病人那擁有威權力量的父親在逼使病人唯命是從,而病人則進入可悲的努力想像康伯格一樣,就像進入他和妓女那種虐待式性關係中所展現的威權力量及冷酷無情般。

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此案例研究提到了在治療中病人和治療師雙方所經歷的某些快速轉換。當病人扮演出和治療師之間的內在客體關係,治療師經常會在病人投射一客體再現到治療師身上時,經歷到此一關係的某些感受。當某位病人在認同自體再現及客體再現之間交替來去時,就可能會有快速轉換。在此案例中,病人有時感覺像是無助的男孩而把有權能的、嘮叨不休的客體再現投射到康伯格身上;而在另外的時刻則把角色顛倒過來。心理学空间/L%xl.f.^i/?

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客體關係理論可以讓我們對轉移現象中當有原始客體關係出現時的臨床情境產生病識感,特別是邊緣型人格的個案。病人可以很快地從某一層級關係轉換或退化到另一層級關係。治療師的職責即是協助病人修通這些原始的關聯方式以便終究病人能夠開始把治療師當做一真實客體而不僅只是一轉移客體(transfer-ence object)來相處。心理学空间#U9z'h Bw

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八 對康伯格的評價與批判:

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利用弗洛依德、克萊茵、賈克生以及費爾邦等人的看法,康伯格試圖把來自客體關係理論、發展理論以及傳統的弗洛依德本能理論整合成一理論架構。他的綜合就本身而言是一貫的,它大手筆式的整體涵括讓人興奮,對當前探討邊緣型及自戀型人格病理具有相當影響力,雖則他在釐清邊緣人格組織的複雜計畫中所意味並不是經常可以達到診斷上的準確性及分類上的清晰性(cf. Masterson,1981;Meissner,1984)。心理学空间KO x.T)eBGD

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然而,就其核心言,康伯格的理論並非驅力理論和客體關係理論的一項綜合。雖然他宣稱是一位驅力理論家,對他著作的理解則顯示他和這個理論的種種不同以及他是如何重新形塑驅力理論以符合他本身的理念。康伯格使用旳是傳統名詞,卻相信客體是先於驅力(存在)的。根本上來說,他把人的本性看成是社會性的而非原初是本能性的,如同弗洛依德所強調其重點是放在原我上一般。康伯格帶給客體關係的重要性改變了結構模式使得自我是原初性,而諸如分裂的種種過程則被視為比潛抑更形重要。康伯格相信結構是從關係的經驗中形成,而不是從原我努力去和理實折衝中形成。那麼,傳統的弗洛依德學派理論家視他為修正主義者,為藉由撤出對本能以及伊底帕斯衝突的中心意旨之重要性而基進地改變了驅力理論,也就讓人不足為奇了(Calef & Weinshel,1979;Heimann,1966;Klein & Tribich,1981;Sternbach,1983)。弗洛依德學派理論家認為康伯格具野心的努力想把早期對人格所建構的種種材料加以概念化視為背離傳統的結構模式,並認為其對前語言期的發展階段所主張的理論太過臆測性,太常只是根據推斷而不是謹慎細心的研究。(本章完) 

9J'RTo HYe0客體關係與自體心理學:導論(第二版)

LtN8R2EX*]hf0麥可.克萊爾(Michael St. Clair)著

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!SJ4}FWYa+p }d7H |0陳登義 醫師譯心理学空间5@|+S9S~*vi `\

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«Kernberg, O.F. (1982). Self, Ego, Affects, and Drives. 克恩伯格 | Otto F. Kernberg
《克恩伯格 | Otto F. Kernberg》
Otto Kernberg 心理咨询界的活化石»
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