邊緣型人格疾患發展理論之探討
作者: 簡綾凡 / 5124次阅读 时间: 2013年8月23日
标签: BPD 边缘型人格
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邊緣型人格疾患發展理論之探討心理学空间-Z:ZXM"I$o{

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簡綾凡

[e:gF S.owAP0心理学空间j |)Q%so yD{

淡江大學教育心理與諮商研究所  心理学空间Zl5{Fu9Q1[

5|%b$Qrb9I0一、  前言

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N%{6iGY j-t)K0邊緣型人格疾患(Borderline personality disorder)可說是令人又愛又恨、又讓人不知所措的人格疾患之典型,其獨特的性格特質與人際互動方式,經常讓周圍的人感到不知該如何與他應對,這樣的情況也形成在人際互動適應上的困難,與人互動的狀況,通常也是這類型人格疾患在治療中會處理到的特殊議題。只是在臨床的治療中,邊緣型人格疾患患者自殺、自傷、自虐及操弄他人情緒的混亂行為,造成個人、家庭及社會的嚴重困擾,也是讓許多治療者感到困難與無力的個案類型,特別是他們操控性的自殺行為,會操弄及挑起家人及治療者的情緒,常讓周遭的人疲於奔命,經常令治療者感受到強烈的無助感。如何對邊緣型人格疾患進行治療,也是近數十年來精神科疾病診斷分類中爭議的焦點之一,其心理治療的方式,也是學界中當紅的話題。本篇將從診斷方式與學者專家理論的觀點介紹,來看邊緣型人格發展的形成,以及其治療方式在臨床上的運用。心理学空间-}1t#E-g bl"}$_

dGn c/X t cB0二、定義

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根據DSM-IV精神疾病診斷準則手冊對邊緣型人格疾患的診斷標準描述如下:

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起於成人早期之前,在各種環境背景下表現的一種廣泛模式,對人際關係、自我形象、情感表現極為不穩定,而且非常容易衝動,常表現下列各項中五項(或五項以上):心理学空间#x['Z6E WQ

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1. 瘋狂努力以避免真實或想像中的被遺棄。

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GDQ;~h9Z02. 不穩定而且緊張的人際模式,特徵為變換在過度理想化,以及否定其價值兩極端之間。

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3. 有自我認同的困擾,自我形象或自我感受持續明顯不穩定。

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'U `R A+HI*`'{04. 至少兩方面可能導致自我傷害的衝動行為,例如花錢、性、物質濫用、暴食。

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};O9UwYP~$R05. 一再自殺的行為、姿態、威脅或是自傷行為。

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4K*] oD^ ]:W2Z6F)Uw06. 由於心情過度易於反應而情感表現不穩定,例如強烈且陣發性的心情惡劣、易怒、或焦慮,通常僅持續數小時,極少會超過幾天。

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7. 長期感到空虛。

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8. 不合宜而且強烈的憤怒,或對憤怒難以控制,例如常發脾氣、總是憤怒、一再打架。心理学空间B\F/Z p8s!P*Wd

)~cF)jL-H5D-Z,L6z09. 暫時性與壓力源相關聯的妄想意念或嚴重的解離症狀。

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:su,zL g(c+Ow!J0Otto Kernberg對邊緣型人格的看法不同於DSM的分類系統,他提出「邊緣型人格組織」(borderline personality organization)這個名稱,他將客體關係理論融合入傳統的精神分析驅力理論及自我心理學(ego psychology)中。「邊緣型人格組織」包括了邊緣型人格、纇分裂人格、分裂型人格、妄想型人格、戲劇型人格、自戀型人格、依賴型人格以及反社會人格等,除了這些被列入DSM-IV的人格診斷外,Kernberg亦將所謂的惡性自戀人格,虐與被虐人格包含其中。心理学空间nE9P5G,Ct8U#dU6_

心理学空间$mjkS5{^

其中戲劇型人格、纇分裂人格等代表在人際之間的親密度上發生障礙的類型,而妄想型人格、虐與被虐人格、惡性自戀人格、反社會人格及典型的邊緣型人格等則代表融合有攻擊性的類型。整體而言,邊緣型人格組織在其精神結構上有三項特點:(1)它是一種認同擴散(identity diffusion)的症候群(2)它依賴原本性的心理防衛機轉且以分裂(splitting)為中心(3)它大致上可維持正常的現實測試。 Otto Kernberg的這種以人格組織來涵蓋統合同類心理結構的診斷分類方式,有別於DSM系統性、無理論性的診斷方式,這樣的方式方便於在心理治療上的使用。(李文瑄,2002)

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三、診斷和鑑別診斷

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;j1KL-Mt_xt~0(一)診斷心理学空间};[0cDH^

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除DSM-IV的診斷標準外,Gunderson和Kobl(1978)的標準亦可參考:心理学空间 o'?)k3\6? H$w`t9N+R

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1.衝動性,患者具有嚴重的酒精或藥物濫用,衝動行為表現為性偏差和淫亂。2.玩弄權術性質的自殺,多為表現割脕和服藥過量,以尋求他人救助。3.增高的情感性,邊緣型人格患者顯示多種強烈的情感,其中憤怒具有鑑別診斷價值。4.輕微精神病體驗,如不服藥情況下出現妄想意念,非真實感體驗和既往治療惡化史。出現以上表現唯缺乏任何類型的嚴重精神病症狀,可考慮邊緣型人格疾患診斷。5.高度社會化,邊緣型人格疾患者存在強迫性社交化,她們不能忍受孤獨。6.親密關係障礙,患者具有貶低價值、做作、依賴和受虐特徵,導致人際關係不穩定。心理学空间'Ucl+jZwdW[

心理学空间2e-fTkM

(二)鑑別診斷心理学空间PCcHYKB

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邊緣型人格疾患者需與精神官能症、重型精神疾病和其他人格障礙症鑑別。值得一提的是,精神官能症可與邊緣型人格疾患共存,邊緣型人格疾患者可伴發嚴重的憂鬱,是在所有的人格障礙症中最缺乏獨特性的一纇,可以與其他人格障礙症併發,鑑別較為困難。心理学空间9a tF&ZM"?

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(三)生物學標記

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邊緣型人格疾患的鑑別診斷常借助於生物學標記、神經生理學研究和心理測驗。生物學標記反應由遺傳決定的某一系統的障礙而導致的生化不正常。一些研究發現伴有情感症狀的邊緣型人格疾患者血小板單氨氧化活性減低(Siever,1982)。地塞米松抑制試驗顯示25~60﹪的邊緣型人格疾患者出現不能抑制(Carroll等,1981)。邊緣型人格疾患者的快速眼動期睡眠(REM)異常短,屬於精神生理標記(Stone,1986)。心理衡鑑結果對邊緣型人格疾患的診斷不具有特異性,然而都顯示種種不正常。定式測驗(WAIS,Bender格式塔視覺運動測驗)操作良好,對非定式測驗(Rorschach墨跡測驗,主題統覺測驗)則操作不良(Gunderson等,1975)。Bloomgardon等(1981)透過Rorschach墨跡測驗對邊緣型人格和分裂型人格進行區分。(何志培,2002)

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m$cF2Z2M T0四、邊緣型人格疾患的發展與成因

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qr|)^fPGv0在邊緣型人格疾患的發展與成因上面,Millon(1981&1987)以社會學習論的角度,認為邊緣型人格疾患發展的主要原因,乃是患者因著生理、心理、社會的因素,無法產生一個清楚的、穩定的自我認定所致;也因為邊緣型人格疾患者缺乏一個清楚、一致的目標,所以無法與人合作、不能控制衝動、無法產生完整的成就感、不能發展對壓力調適與因應有效的策略,也因此會對他人形成過度依賴,要求保護與再保證,甚至對任何支持的失去與人際分離有著高度的敏感與過度的反應,而往往邊緣型人格疾患也在依賴的內在需求,以及擔心因依賴而產生的危險(如失去、分離)之間,掙扎擺盪、痛苦不已。

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[Ls;h&V3w0Young(1983&1987)以認知-行為取向為基礎,提出「早期不適應基模」乃於幼時萌芽,導致了不適應行為的模式,而後增強了「早期不適應基模」的穩固。這些基模經由發展成長而精緻化,並帶入成人時期。「早期不適應基模」會因相關事件、思想的扭曲、強烈的情緒反應、問題行為結果而活化與運作。Young(1987)針對邊緣型人格疾患整理出九個「早期不適應基模」及其可能的思考表現方式:心理学空间;vLZ"n4n|

.N9\8b)k@01.拋棄(abandonment)或失落(loss)--「我將會永遠孤單,沒有人會願意等我」。心理学空间 b*g?VqnC5W

5{Y%`&Z^p*MA02.不可愛的(unlovability)--「如果人們真的了解了我,就沒有人會愛我,會要我了」。

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5~bMv0M]V03.依賴(dependence)--「我不可能自己一個人,我需要有人可以依靠」。

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t GGx+o04.鎮壓(subjugation)或缺乏個體化(individuation)--「我必須壓抑自己的慾望,配合別人的要求,否則他們會拋棄我或攻擊我」。

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:l`:t~QT$[6Vb05.不信任(mistrust)--「人們會攻擊我、傷害我、剝奪我,我必須要保護我自己」。

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*J.R,~ A!W r F06.不適當的自我訓誡(self discipline)--「我不可能有能力控制我自己,也不可能好好的訓練自己」。

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8Gk;TNm-x&y4n'L}07.情緒失控的恐懼(fear of losing emotional control)--「我必須控制住我的情緒,不然會有可怕的事情發生」。心理学空间.B'M"ZlhWd Xn

*nA]A.E08.罪惡感(guilt)或懲罰(punishment)--「我是個壞人,我應該要被處罰」。

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9.情緒剝奪(emotional deprivation)--「沒有一個人能夠滿足我的需求,或是堅強的足以照顧我」。心理学空间R Gm;jtU*H2p-E

心理学空间};p([+P.~\

Beck和Freeman(1990)舉出邊緣型人格疾患者的三個特點:第一,是個人的基本假定,Beck和Freeman認為邊緣型人格疾患有三種基本假定:(1)這個世界是危險邪惡的;(2)我是無能力的、易受傷害的;(3)我天生就是不受歡迎的。這些基本假定,形成邊緣型人格疾患者的人際溝通與生活適應的困擾。第二,思考的扭曲,尤其是二分法的思考模式,兩極化的思考跳動,快速的非黑即白之判斷,造成其情緒的失控。第三,是自我認定的問題;不明確的自我認定在模糊的、未確定的環境中深感不知所措,因之不能忍受曖昧不明的狀況,甚者會偽裝自己,永遠出現堅強的外表,而拒絕新經驗的進入即觀念的修正。

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e;e \'`)p,j&bb5k0從邊緣型人格疾患的定義、人際互動模式、發展與成因中可知,邊緣型人格疾患者,最明顯與最需要處理與治療之處,乃為個人的自我認定和人我之間的界限、相處甚至分離,以及這些課題所引發的情緒與認知困擾。而這些現象正與心理分析學派之個體關係理論(object relations theory)中所提及之個體化(individuation)的觀念有密切的關係,所以,思索個體化的理論或許更可以完整了解邊緣型人格疾患的病理成因。(許維素,1996)

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M$en ?g.e#i+]ZN0五、從個體化看邊緣型人格疾患心理学空间%LTY;H&cK3T

icEhI1e(Y:[0個體化/分離主要是一種內在心理歷程,指一個人能在其相關的社會脈絡中(如家庭),逐漸能視自己為一個與人分離、可以劃分清楚的個體。而個體化的特徵如:能建立人我之間清楚的界限、在「我」與「我們」之間有所區別、對他人認同程度減低、不依賴別人,而Grote-vant和Cooper(1985&1986)尚以兩大指標為個體化的特徵:心理学空间E?8BM&dP,KH i

心理学空间)E4N#H%E$P'Lz

1.  自我肯定(self assertion)--個人有獨立的觀點並能清楚的表達與溝通。心理学空间TBc#Gbz

La\aZwjD f R02.  分離(separateness)--個人有能力表顯出自我與他人的區分。

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[2fgPRZ$IB U0Mahler將分離/個體化分為以下幾個歷程:心理学空间H.|!s{,A\%KO)x q(Wn6Y

IlG?'K[E01.      階段一--自閉期:0-2個月,嬰兒無視於外界的存在,只能對自己的內在需求有所在乎與反應,所以市活在自己世界的自閉階段。

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*^9O NG ]`)]02.      階段二--共生期:2-6個月,在認知上,兒童發展出物體恆存的能力,但是仍在物、我不分階段。此階段母親與孩子的配合度為關鍵所在,若配合不當,可能會使孩子退回到自閉期,而對外在世界無感無視,或是無法發展出成熟的自我效能感、無法與人建立愛的關係等。心理学空间o+r)E`/OSSkvl

TAS9[ s03.      階段三--分離/個體化,又分為以下四個小階段:心理学空间G8b7PhbN!`4[4y

$H'H5Q1q0uzu&mb0(1)    影線(hatching):由6至10個月。此時孩童將要發展對自己的恆定觀念,並由與母親「渾為一體」的物我不分狀態分離出來,而形成自我為獨立個體之意識。幼兒在此時也會使用一些替代物來取代母親(如洋娃娃)。

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(2)    練習(practicing):在10至16個月間,幼兒發展出自己行走的能力,所以會練習可以隨意離開母親向外探索認識外在世界,也可以隨時回到母親懷抱,獲取溫暖。心理学空间X'm6Ta}s

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(3)    復交(rapprochement):約為16個月到2歲之間。幼兒的認知、語言、行動能力更加的擴大增強,獨立能力亦增,但幼兒亦會經驗到依賴母親的失落,而欲退回母親身邊獲取保護,母親在此時要溫柔的把幼兒帶往獨立的方向,過度保護或過度獨立,都會影響幼兒個體化的衝突解決情形。心理学空间"h3n |w1Bq/S9V5P

Kp8] O4a6A$BzPp0(4)    個體恆常(object constancy):於2歲至2歲半之間或更後。如果發展順利,孩子便會對母親形成穩定的內化個體表徵,當母親不在身邊時,也會因著內化的、穩固的母親記憶而有安慰,同時又能發展出獨立的自我意識。

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4.      階段四--自我認定(self-identity):此為完成分離/個體化的最後階段。   

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兒童發展出對自己是什麼樣的存在個體,並且有恆定的看法,不至於在強勢性格的人面前,失去自我。

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o"I+c;O|Li0Blos(1979)沿用了Mahler的模式,提出了青春期的分離/個體化過程。他指出了青少年時期是第二個分離/個體化時期,因為在此階段青少年要獨立於家庭,脫離父母的保護及影響,鬆解從幼兒時期起所建立的客體連結,而分化出來。這樣的過程類似於幼兒從共生期到分離/個體化的發展。Blos也認為成功的完成第二次個體化,個體將會經歷及獲得以下的體驗:獲得確定、穩定的自我與他人之間的界線、減少超我缺乏彈性的挾制力量、穩定的情緒與自我尊重、減少對外界給予支持的需要、在心理上減低對撫育者的依賴等,而增加自我的成熟,成為心理上獨立自主的個體。Hoffman(1984)承接了Blos個體化會在青春期、青年前期的觀點,並將其發展為人格發展階段上的重要課題。Hoffman認為,青年前期的心理分離會涉及以下四個層面:

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ar8Fq7U0l!t^Ac01.      功能的獨立:有能力去處理個人生活的事件,而不需要父母的協助。心理学空间5d/OQL(n#v A

#n KG4sf1?MU0q02.      態度的獨立:認為自己所擁有的態度、信念與價值觀是和父母有所不同、有所區分的。心理学空间Ty }r*Q[

w} gnd/?F$B gU03.      情感的獨立:不需要過度依賴獲得父母的讚許、與父母之間的親密、及得到父母的支持等。心理学空间6MD+^9W f![

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4.      衝突的獨立:對父母能免於過度的內疚、焦慮、不信任、責任感、壓抑、憤怒等情緒。(許維素,1996)心理学空间E1@KF4D-t"E

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Ibc;q*AH0Goldstein & Jones把邊緣型人格的青少年區分為下列四種類型:

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1.      反社會型:自我控制力很低、衝動性強、越軌行為多,在許多情境中顯露攻擊型反應。心理学空间5OU%X~K(~;w4b G

)Cj3Oxv8Fm(i02.      家庭反動型:對父母大膽強烈的挑釁、經常對家人口出惡言與家人對抗,在家中顯得十分好鬥,但在家庭以外很少有攻擊性或叛逆性行為出現。心理学空间Q.P2N b'Dg

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3.      消極被動型:陰沈消極,對父母及權威不作直接的反叛,只有間接抗議,表面符合長輩期望,偶而會有暴怒出現,學習困難成績低落。

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4.      退縮、社會隔離型:孤立自己,缺乏溝通技巧;朋友極少,過度依賴父母親;焦慮過高;消磨許多獨自一人的時光。(鄭玉英,1995)

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個體化與青春期的重要發展任務為自我認定,因為個體化的發展會帶動自我認定的萌芽,而必須透過自我認定任務的完成,才能促使個體化的達成。Anderson和Sabatelli(1990)尚認為:個體化是一個延續整個生命的歷程,在此過程中,個體建構一個如何與別人產生相關聯的背景知識:個體化包含了在「個人自治」與「和重要他人產生關聯」之間,必須不斷去掌控內在緊張(包括罪惡感、憤怒等)的一個延續的自我要求過程。個體化從嬰兒對母親分離的確認開始,經過青春期個體對母親或同儕認同,以及重新評估自我與重要他人之間的產生關聯程度後達成;在個人的原生家庭中,還涉及個人因適當年齡而需分離的衝突與協調過程。所以,在適當的年齡下完成個體化的人,能夠在親密關係及個人自治之間維持良好的平衡,有助於個人生活的適應、社會勝任的能力與感受,以及心理失調等個人生活不適應的症狀將會顯現於外在。(Fall, Kevin. A., Craig, Stephen. E., 1998)

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{ _1_2I)@Z^-q\.h0透過個體化的概念與發展的了解,可以更清楚的明白邊緣型人格疾患之所以有強烈的憤怒、不穩定的人際關係、自我功能微弱下所產生的憂鬱以及情緒功能的退化等症狀之因。Hodis(1986)則提出邊緣型人格疾患是在個體化之「復交」小階段發展失敗,在此一階段可能會經歷的、會造成病因的主要發展性課題如:幼時與母親的互動不良、被拘禁不被鼓勵獨立、從重要他人處得不到同理的反應。而Arkowitz(1991)亦認為邊緣型人格疾患者,可以將未完成分離/個體化的人生任務為其病理的重要特徵之一;他提出邊緣型人格疾患者因個體化未完成而產生四種常見的心理困擾:心理学空间:ND1W)l!N7q8O6n

c7h ts5h-lh01.                在內在世界的客體關係有嚴重的困擾。因體驗被併吞或遺棄,而導致不統整、被毀滅的感受持續威脅著個體。對遺棄產生的狂怒所導致的失落感,是最主要的情緒之一。

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2.                無法完成統整與維持客觀中立。心理学空间V4KM)rx

SL&d.P/S L[qh03.                自我資源發展有限,因為低挫折忍受力、低焦慮容忍力,以致於運用高度否認、投射認同之防衛方式,此乃自我功能微弱所致。心理学空间(x1GCd;@6_5u

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4.                「超我」發展不規則,特別是自我撫慰的無能化。

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X+?&r0W}0邊緣型人格疾患者在幼時一些驅力的衝突,特別是自治與依附(個體化交復階段的主要課題)是相互矛盾的,期間的運作與衝突阻礙了個體統整與發展的進行和完成,進而導致與形成對個人、對外在世界的一種持續的毀滅性行為模式。(許維素,1996)

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K9C2aN%|.]b0六、邊緣型人格疾患的人際互動

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(一)心理動力心理学空间'e`j,eI.~F

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邊緣型人格疾患的親密關係中,呈現的心理動力狀態,時常受制情感與需要分離的折磨。需要常被分裂為帶著危險性的驅力,包含羞恥、嫉羨及迫害性的焦慮(Lachkar,1992)。此外,特別重視對身體感覺的反應,特別是曾經被性虐待的經驗者。

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4^PxcX*[?-Q0(二)親密關係動力

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     想親密又想分離,是邊緣性人格者與親密伴侶之間的最佳寫照。因為內在需要的分裂,很不容易展開第一步,可是一但發現有希望可以連結的客體,則立即期待滿足需要。然而,一旦有威脅朝向此關係的連結,則立即逃開。源於內在厚重的防衛機轉,包含責備、攻擊、分裂、投射與投射認同等。邊緣型人格疾患對分分合合的親密模式,之所以樂此不疲是因為想要解決內在深深的無價值感。過去的生活經驗中缺少自我價值的證明,因此,在又想親密又想分離的互動模式中,不斷的想從親密關係中證明自己的價值。邊緣型人格疾患的親密關係中,他們時常很快的放棄自己,將自己與他連成一線,很快的將自己混淆在他人身上,因此。也很快的對他人形成評價或批判,認為別人是壞的,而其實是因為內在的失去自我價值,認為自己是壞的,很快的認為別人都是壞的。他們無法容忍一點自己內在的不好,而帶來的空虛與未完成的感受,因此,把重要他人視為他個人的救世主,與他人的親密關係如同即將溺水的人,急欲抓取浮木一般。心理学空间A:i*y3HE%[I|er

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(三)人際互動史

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Benjamin(1993)整理邊緣型人格疾患的人際互動史如下:

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生長史              形成結果

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1oAt1N*B I N'o2IG0------------------------------------心理学空间n/u1e)o)d6[6mE1h

$h#IXB5]{D;`01、混亂、肥皂劇的生活形式    1、危機感、創意;無法持續的

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2、重創的拋棄          2、自我拋棄棄心理学空间9e(N~i1G*X

r/s ?j6g6])EOT!d0  (忽略→攻擊)          (自我忽略、自我攻擊)心理学空间JfGml }1bc

kZ rM3x?0  亂倫的形式            重複亂倫的建構

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,FP)] Qd0  痛苦、愛             痛苦與愛的混淆

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"q^/H,P&?3O0v0  無助、全能(控制)        無助與全能(控制)心理学空间CYa }wV4^8jq

:|D/W%g.?0  理想化(愛)與貶抑(責備)    理想化(信任、愛)心理学空间5DK0V ?xX

6A as6t`2t0  不則手段的強迫(攻擊)      與貶抑(責備、攻擊)

MB jzJSg b"S.Pv0心理学空间w"J2x\(l3F9C:Z#Y

3、自我定義(分離)、受攻擊的  3、內化攻擊於表現好的時候(自我攻击)

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4、生病才得餵養(保護)     4、誘大生病以求照顧心理学空间 IGR)Na,m,W2T

*z y'Xn$|$bE0------------------------------------心理学空间x hl3a3h

心理学空间 ^K kLO@*r_v*X

由上表可見,Benjamin(1993)認為邊緣型人格疾患者不穩定的親密關係其實是有跡可循的,特別是由最早的人際互動經驗。若依客體關係理論而言,也就是與最初的客體互動經驗。會在將來的人際互動經驗中不斷的重複。邊緣型人格疾患早期的互動經驗,可能有以下特點:心理学空间{;f8dI(cqn NZ

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1.理想化與貶抑混淆

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家庭中各種誇張的亂象,如亂倫、酗酒、代罪羔羊等,用以維持家庭的動力,心理学空间Ah7}t\

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也由此形成邊緣型人格疾患理想化、貶抑混淆的自我。心理学空间s hJ%h E:i

ZR,W.k9?'T02.快樂與痛苦混淆心理学空间 T4S#FFn1\

3o}9R&ptdb4e#^0邊緣型人格疾患早期的人際互動,可能曾經歷過重大的被拋棄,不論是身體的或心理的虐待、被忽視,在他們心裡開始產生這樣的對話:「因為我不好,所以我會孤單,所以沒有人要我。」、「我會遭受這樣、是因為我不好。」他們長大以後,可能依賴酒精、藥物或性為替代照顧者的客體,重複尋找快樂與痛苦混淆的親密經驗。

K@2i*h8j S0

3[+F"h)iW8T0D03.自主與依賴混淆

y'qir/dSi uI'h1O0心理学空间.Kt X/K:M

當孤單時遭受身體或性的虐待,從家庭學到的自主是不好的,依賴是好的。因此,他們不允許自己快樂,當開始快樂時他們即開始自我破壞。內在的對話可能是:「只有我不好的時候,你才對我好」、「照顧者喜歡我依賴」、「照顧者喜歡我痛。」自我破壞的內在心理動力來自於其內化施虐者或壞的客體給予的痛苦,而不斷的重複其原始經驗。以自我破壞的方式安撫象徵內在攻擊者的部分自我,或用以自我證明「我真的受傷」,或用自我迫害證明「我可以控制我自己」。心理学空间-@] wH8~K

心理学空间0@ae2y.DM3I(\0?c

4.人際互動的韻律心理学空间I q/x X\4Bi F%u h%{

B,f%f ]mG;\2_0    由邊緣型人格疾患的互動模式可見,其親密關係時常重複的模式為:

CaTYfk0心理学空间P4h3S^Y^:G `

(1)    害怕被拋棄,希望持續被保護、可望與照顧者身體接近。但是,照顧者若提供的照顧不夠,(事實上,對他們而言永遠都不夠)則反為敵意。心理学空间G/a^#ND+o#f5}2Sz

心理学空间0o9p v.f3F j

(2)    依賴親密關係,若感受提供者或親密關係的重要他人不喜歡被依賴,則往往給予自我傷害。如果以此挽回重要他人的照顧,則繼續以自我破壞的方式控制親密關係。如果,感受重要他人的忽略,則喚起內在壞客體的攻擊經驗,加入壞客體的責備而自我責備。(賈紅鶯,1996)

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7{q+_(I"D)|N9JT0七、治療與介入心理学空间7A] R1]"f!J["j3T2P

w|2gQ'tiSb!XY0(一)心理治療

j eZ }wJV:d0心理学空间6`D]S[a

心理治療一像是首選的方式,但邊緣型人格疾患者的心理治療對治療者而言是一大挑戰,他們常用投射認同的方式,將自己無法忍受的「壞的自我」投射到治療者身上,這可能讓治療者產生反移情,而使治療關係也變的不穩定。以下將介紹幾個對邊緣性人格疾患治療的觀點:心理学空间$d B?)G4R ?6d8P

心理学空间|V@-dX.As

1. WISPI的人際互動觀點心理学空间Y&G,`1XL |+f!m

(Y5\5dg)m*|5w~w0Benjamin(1993)以WISPI的人際互動觀點提出對邊緣型人格疾患者互動關係的介入五階段:

5U1dK m-QEc$q'{#@0

g J2}m H?m1F%| ]0(1)催化合作的治療關係心理学空间th|v,? Ng^

心理学空间w{${_,} O!j

    邊緣型人格疾患者其實已經有一定的互動模式,只是善用在關係的破壞性,治療者必須改變其目標,特別是關於分化的技術。要避免邊緣型人格疾患在治療關係中移情與反移情的諸多問題,最好的方式是與當事人維持良好的固定界線,包括身體的及口語的界線。讓當事人直接在治療過程中,經驗到在人際親密的關係中,從混淆/分離的階段,渡過分離焦慮,建立良好的自我界線、人我界線的統整的親密。

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pq$\Oo4x0(2)催化當事人修正互動模式

qutHCa)HP0心理学空间.j2^"q7a,X/g8M5lF"F

幫助當事人經由各種技術修正其互動模式,學習建立健康的親密關係技術。但是運用技術的同時必須注意,並非完全的滿足當事人的需要,目的在教給當事人練習的技術,以修正其不當的自我分化與不當的人我界線。

&f,}K8sdH0心理学空间.b3f.nE^

(3)打破不當的互動模式

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8p1^I:gOo(n0治療者的任務在幫助當事人了解,自己在人際關係中所知覺的害怕被拋棄對互動的破壞性,從而與當事人合作對抗不當的模式。

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r rT+]j3~dRx0(4)促進當事人放棄不當的關係模式心理学空间| UC0Ya3vu2K

心理学空间DMY5H_W(M$_

治療關係中所提供當事人的經驗,治療者的熱心與任何的介入都是幫助當事人增強力量,而非幫助他退化。由治療關係中當事人內化治療者的規範,學習正向的互動模式,放棄不當的互動模式。心理学空间Z1M$Yu:L'X

心理学空间uj.TN.YB

(5)教導新的模式心理学空间!s6R5W[Lz3W;V

心理学空间(}T1dK@h3\

此階段的治療者特別要學習治療關係中如何給予當事人負起自主的責任,同時又能與人和諧,能學習與人親密,也允許有自己的空間,學習自我決定,在互動關係中獲得個人與關係的成長。(賈紅鶯,1996)心理学空间B-]9K/KY:y.d8S

.Vx z0nK4_Y6t02. Otto Kernberg的治療觀點心理学空间#W9d6p&g\ve

_,^f4[&^ `!KL0Otto Kernberg主張在治療邊緣型人格疾患有三種技巧(a)澄清(b)面質(c)詮釋,前兩種乃是達成第三種的前奏,而詮釋亦有各種層次,由淺入深。心理学空间4j,RV"{ hw

心理学空间 g.cbq#D9gYfq8qBb

(1)    對原本性防衛機轉的詮釋

7Ws!_J-eZ~W0心理学空间Qv2E?d*g Cc,Mbi

(2)    對當前客體關係的詮釋

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RPU3[7qg-a$Pd0(3)    對當前關係之所以要防衛所存在的客體關係之詮釋心理学空间9P2T-q U,Ue.iD{

心理学空间z0tK[6C

澄清的主要作用在於使案主對自己主觀經驗中不清楚及混亂的地方更加清楚,而面質是治療者將澄清後相互矛盾的地方放置在一起,讓案主知道其間的衝突,通常由治療者透過語言溝通、非語言溝通以及反移情作用等,相互配合進行面質。由澄清與面質的基礎,治療者才得以進一步對案主的矛盾點與逃避點進行詮釋。(李文瑄,2002)

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(二)行為治療心理学空间.O2a&b"s.H2}?Q

O H'V9?9Ki0可用來治療他們的衝動、憤怒及降低對於批評與拒絕的敏感性。社交技巧的訓練可以讓患者看清他們的行為如何影響別人。其中辯證行為治療(dialectical behavior therapy,DBT)則是特別針對有準自殺行為的邊緣型人格疾患的治療。它其實是擷取了支持性、認知、行為等心理治療的方法,有五個主要的治療功能:心理学空间 _/xhM$G4S jMey

心理学空间z ~tchi-sP-`g/Q_

1.      增強患者對於有技巧的行為模式。

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L!kq:djuc02.      藉由減少對於不適應行為的增強來促進患者改變的動機。心理学空间9xb[E7~%r

心理学空间YC8L,UR%A5o

3.      確定新的行為模式,由治療的環境推廣到自然的環境。

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:k+m9X+|,N,e x04.      建構一個能增強有效行為,而非失能行為的環境。心理学空间5jPWC]1e;a2kYt

i'n2zVS;K7jPwuL05.      經由每週的團隊會議來增進治療者的對機、技巧與能力,並減輕能量耗盡以確保有效的治療。心理学空间qM g.|J

心理学空间l;U Rp*go1zZ

在這種治療模式下,有較低的退出率、較少的準自殺行為,以及較佳的社會適應與工作表現,也經常被用於物質濫用、飲食疾患與創傷後壓力疾患。

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(三)家庭治療心理学空间4S7h K2Y4W.n KS.id

G?8y)i0F khcd0在處理邊緣型人格疾患的個案時,常會發現單純只有處理個案本身,不如連同共同生活的、願意參與治療的家人會來的有效許多。甚至家人本身,也有許多情緒控制的問題。家屬常會出現想要疏遠問題的傾向,治療師需要了解家庭的動力,給家屬足夠的支持:雖然他們是想疏遠但不是想要拋棄個案或其他家人。然後和其他治療模式相互配合,讓家屬與其工作人員共同分擔,擔任個案的「包容客體」。(蔡瑞峰,2004)心理学空间6Sd8|+knx7R

心理学空间2JL'Lgr}-dg_

(四)藥物治療心理学空间^ m7t ^UR

&F4U9d;D!MO({ C0邊緣型人格疾患者常常需要靠藥物幫忙,通常是針對影響其個人功能人格特性來治療。如果伴發憂鬱症時可給予抗憂鬱劑,如果患者與躁鬱症譜無關聯,則藥物治療的效果不佳(Akiskal,1981)。女性在經前出現憂鬱症狀或經前憂鬱加重者可給予利尿劑、碳酸鋰等。如接近精神分裂症譜即分裂性邊緣(schizotypal borderlines)或出現短暫精神疾病發作時,可用抗精神病劑。一些邊緣型人格疾患者似與顳葉癲癇有重疊,可應用「癲通」(carbamazepine)等藥物治療。(何志培,2002)心理学空间[&]+s:r,OeIc

xOLl^S0八、結語心理学空间*P!k+c;?M(mwNt

心理学空间U|P+iE8_6_

邊緣型人格疾患反映了當代社會價值觀混亂、挫折忍受力小和情緒波動大的新世代特色。在治療的過程中,因邊緣型人格疾患不切實際、無止盡的追求被愛與關係中的安全感,不是將治療者投射為「完全的好」,認為治療者是可以救贖自己的人;就是在治療過程中因擔心被拋棄而採取分化、操弄的人際互動模式,在不能信任治療的過程中對治療者投射「完全的壞」,經常讓治療者不知道應該如何拿捏治療的界線。有的時候甚至會因為造成治療者過度的混亂而中斷治療,對邊緣型人格疾患者來說,這樣的情況更是易加重了原先在人際關係中無法信任與分離的議題,不但在治療上陷入了僵局,也無疑的對個案造成傷害。因此在面對此類人格特質的治療時,治療者本身的穩定性是相當重要的,因此類人格特質最需要的就是一段穩定而且合乎現實情境的關係。而在現實的情境中「分離」原本就是一種常態,但「分離」並不一定就是關係的「結束」或「切斷」,若是治療者能幫助在他們體會這樣的道理,而治療只自己本身也能在其混亂的人際互動模式中找到自己的平衡點,跟他們維持一段長時間的穩定治療,一段新的穩定關係之經驗的進駐,對此類型個案將有很大的幫助。對於邊緣型人格疾患的治療有可能會是一個無止盡的過程,因人格的養成是一段長時間的浩大工程,面對人格疾患自然是需要持續而且具體的醫療和照顧才能對他們有實際的幫助,同時進行家庭與環境的治療,可以使長期的治療工作更有效率進行。心理学空间$d$E/} Hkv@D

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Z%{7} fVF1CH0心理学空间|"O[U1V&hmkKB

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