人格疾患發展理論之探討
邊緣型簡綾凡
淡江大學教育心理與諮商研究所
一、 前言
精神科疾病診斷分類中爭議的焦點之一,其心理治療的方式,也是學界中當紅的話題。本篇將從診斷方式與學者專家理論的觀點介紹,來看邊緣型人格發展的形成,以及其治療方式在臨床上的運用。
邊緣型人格疾患(Borderline personality disorder)可說是令人又愛又恨、又讓人不知所措的人格疾患之典型,其獨特的性格特質與人際互動方式,經常讓周圍的人感到不知該如何與他應對,這樣的情況也形成在人際互動適應上的困難,與人互動的狀況,通常也是這類型人格疾患在治療中會處理到的特殊議題。只是在臨床的治療中,邊緣型人格疾患患者自殺、自傷、自虐及操弄他人情緒的混亂行為,造成個人、家庭及社會的嚴重困擾,也是讓許多治療者感到困難與無力的個案類型,特別是他們操控性的自殺行為,會操弄及挑起家人及治療者的情緒,常讓周遭的人疲於奔命,經常令治療者感受到強烈的無助感。如何對邊緣型人格疾患進行治療,也是近數十年來二、定義
根據DSM-IV精神疾病診斷準則手冊對邊緣型人格疾患的診斷標準描述如下:
自我形象、情感表現極為不穩定,而且非常容易衝動,常表現下列各項中五項(或五項以上):
起於成人早期之前,在各種環境背景下表現的一種廣泛模式,對人際關係、1. 瘋狂努力以避免真實或想像中的被遺棄。
2. 不穩定而且緊張的人際模式,特徵為變換在過度理想化,以及否定其價值兩極端之間。
3. 有自我認同的困擾,自我形象或自我感受持續明顯不穩定。
4. 至少兩方面可能導致自我傷害的衝動行為,例如花錢、性、物質濫用、暴食。
5. 一再自殺的行為、姿態、威脅或是自傷行為。
6. 由於心情過度易於反應而情感表現不穩定,例如強烈且陣發性的心情惡劣、易怒、或焦慮,通常僅持續數小時,極少會超過幾天。
7. 長期感到空虛。
8. 不合宜而且強烈的憤怒,或對憤怒難以控制,例如常發脾氣、總是憤怒、一再打架。
9. 暫時性與壓力源相關聯的妄想意念或嚴重的解離症狀。
精神分析驅力理論及自我心理學(ego psychology)中。「邊緣型人格組織」包括了邊緣型人格、纇分裂人格、分裂型人格、妄想型人格、戲劇型人格、自戀型人格、依賴型人格以及反社會人格等,除了這些被列入DSM-IV的人格診斷外,Kernberg亦將所謂的惡性自戀人格,虐與被虐人格包含其中。
Otto Kernberg對邊緣型人格的看法不同於DSM的分類系統,他提出「邊緣型人格組織」(borderline personality organization)這個名稱,他將客體關係理論融合入傳統的其中戲劇型人格、纇分裂人格等代表在人際之間的親密度上發生障礙的類型,而妄想型人格、虐與被虐人格、惡性自戀人格、反社會人格及典型的邊緣型人格等則代表融合有攻擊性的類型。整體而言,邊緣型人格組織在其精神結構上有三項特點:(1)它是一種認同擴散(identity diffusion)的症候群(2)它依賴原本性的心理防衛機轉且以分裂(splitting)為中心(3)它大致上可維持正常的現實測試。 Otto Kernberg的這種以人格組織來涵蓋統合同類心理結構的診斷分類方式,有別於DSM系統性、無理論性的診斷方式,這樣的方式方便於在心理治療上的使用。(李文瑄,2002)
三、診斷和鑑別診斷
(一)診斷
除DSM-IV的診斷標準外,Gunderson和Kobl(1978)的標準亦可參考:
1.衝動性,患者具有嚴重的酒精或藥物濫用,衝動行為表現為性偏差和淫亂。2.玩弄權術性質的自殺,多為表現割脕和服藥過量,以尋求他人救助。3.增高的情感性,邊緣型人格患者顯示多種強烈的情感,其中憤怒具有鑑別診斷價值。4.輕微精神病體驗,如不服藥情況下出現妄想意念,非真實感體驗和既往治療惡化史。出現以上表現唯缺乏任何類型的嚴重精神病症狀,可考慮邊緣型人格疾患診斷。5.高度社會化,邊緣型人格疾患者存在強迫性社交化,她們不能忍受孤獨。6.親密關係障礙,患者具有貶低價值、做作、依賴和受虐特徵,導致人際關係不穩定。
(二)鑑別診斷
邊緣型人格疾患者需與精神官能症、重型精神疾病和其他人格障礙症鑑別。值得一提的是,精神官能症可與邊緣型人格疾患共存,邊緣型人格疾患者可伴發嚴重的憂鬱,是在所有的人格障礙症中最缺乏獨特性的一纇,可以與其他人格障礙症併發,鑑別較為困難。
(三)生物學標記
邊緣型人格疾患的鑑別診斷常借助於生物學標記、神經生理學研究和心理測驗。生物學標記反應由遺傳決定的某一系統的障礙而導致的生化不正常。一些研究發現伴有情感症狀的邊緣型人格疾患者血小板單氨氧化活性減低(Siever,1982)。地塞米松抑制試驗顯示25~60﹪的邊緣型人格疾患者出現不能抑制(Carroll等,1981)。邊緣型人格疾患者的快速眼動期睡眠(REM)異常短,屬於精神生理標記(Stone,1986)。心理衡鑑結果對邊緣型人格疾患的診斷不具有特異性,然而都顯示種種不正常。定式測驗(WAIS,Bender格式塔視覺運動測驗)操作良好,對非定式測驗(Rorschach墨跡測驗,主題統覺測驗)則操作不良(Gunderson等,1975)。Bloomgardon等(1981)透過Rorschach墨跡測驗對邊緣型人格和分裂型人格進行區分。(何志培,2002)
四、邊緣型人格疾患的發展與成因
在邊緣型人格疾患的發展與成因上面,Millon(1981&1987)以社會學習論的角度,認為邊緣型人格疾患發展的主要原因,乃是患者因著生理、心理、社會的因素,無法產生一個清楚的、穩定的自我認定所致;也因為邊緣型人格疾患者缺乏一個清楚、一致的目標,所以無法與人合作、不能控制衝動、無法產生完整的成就感、不能發展對壓力調適與因應有效的策略,也因此會對他人形成過度依賴,要求保護與再保證,甚至對任何支持的失去與人際分離有著高度的敏感與過度的反應,而往往邊緣型人格疾患也在依賴的內在需求,以及擔心因依賴而產生的危險(如失去、分離)之間,掙扎擺盪、痛苦不已。
Young(1983&1987)以認知-行為取向為基礎,提出「早期不適應基模」乃於幼時萌芽,導致了不適應行為的模式,而後增強了「早期不適應基模」的穩固。這些基模經由發展成長而精緻化,並帶入成人時期。「早期不適應基模」會因相關事件、思想的扭曲、強烈的情緒反應、問題行為結果而活化與運作。Young(1987)針對邊緣型人格疾患整理出九個「早期不適應基模」及其可能的思考表現方式:
1.拋棄(abandonment)或失落(loss)--「我將會永遠孤單,沒有人會願意等我」。
2.不可愛的(unlovability)--「如果人們真的了解了我,就沒有人會愛我,會要我了」。
3.依賴(dependence)--「我不可能自己一個人,我需要有人可以依靠」。
4.鎮壓(subjugation)或缺乏個體化(individuation)--「我必須壓抑自己的慾望,配合別人的要求,否則他們會拋棄我或攻擊我」。
5.不信任(mistrust)--「人們會攻擊我、傷害我、剝奪我,我必須要保護我自己」。
6.不適當的自我訓誡(self discipline)--「我不可能有能力控制我自己,也不可能好好的訓練自己」。
7.情緒失控的恐懼(fear of losing emotional control)--「我必須控制住我的情緒,不然會有可怕的事情發生」。
8.罪惡感(guilt)或懲罰(punishment)--「我是個壞人,我應該要被處罰」。
9.情緒剝奪(emotional deprivation)--「沒有一個人能夠滿足我的需求,或是堅強的足以照顧我」。
Beck和Freeman(1990)舉出邊緣型人格疾患者的三個特點:第一,是個人的基本假定,Beck和Freeman認為邊緣型人格疾患有三種基本假定:(1)這個世界是危險邪惡的;(2)我是無能力的、易受傷害的;(3)我天生就是不受歡迎的。這些基本假定,形成邊緣型人格疾患者的人際溝通與生活適應的困擾。第二,思考的扭曲,尤其是二分法的思考模式,兩極化的思考跳動,快速的非黑即白之判斷,造成其情緒的失控。第三,是自我認定的問題;不明確的自我認定在模糊的、未確定的環境中深感不知所措,因之不能忍受曖昧不明的狀況,甚者會偽裝自己,永遠出現堅強的外表,而拒絕新經驗的進入即觀念的修正。
從邊緣型人格疾患的定義、人際互動模式、發展與成因中可知,邊緣型人格疾患者,最明顯與最需要處理與治療之處,乃為個人的自我認定和人我之間的界限、相處甚至分離,以及這些課題所引發的情緒與認知困擾。而這些現象正與心理分析學派之個體關係理論(object relations theory)中所提及之個體化(individuation)的觀念有密切的關係,所以,思索個體化的理論或許更可以完整了解邊緣型人格疾患的病理成因。(許維素,1996)
五、從個體化看邊緣型人格疾患
個體化/分離主要是一種內在心理歷程,指一個人能在其相關的社會脈絡中(如家庭),逐漸能視自己為一個與人分離、可以劃分清楚的個體。而個體化的特徵如:能建立人我之間清楚的界限、在「我」與「我們」之間有所區別、對他人認同程度減低、不依賴別人,而Grote-vant和Cooper(1985&1986)尚以兩大指標為個體化的特徵:
1. 自我肯定(self assertion)--個人有獨立的觀點並能清楚的表達與溝通。
2. 分離(separateness)--個人有能力表顯出自我與他人的區分。
Mahler將分離/個體化分為以下幾個歷程:
1. 階段一--自閉期:0-2個月,嬰兒無視於外界的存在,只能對自己的內在需求有所在乎與反應,所以市活在自己世界的自閉階段。
2. 階段二--共生期:2-6個月,在認知上,兒童發展出物體恆存的能力,但是仍在物、我不分階段。此階段母親與孩子的配合度為關鍵所在,若配合不當,可能會使孩子退回到自閉期,而對外在世界無感無視,或是無法發展出成熟的自我效能感、無法與人建立愛的關係等。
3. 階段三--分離/個體化,又分為以下四個小階段:
(1) 影線(hatching):由6至10個月。此時孩童將要發展對自己的恆定觀念,並由與母親「渾為一體」的物我不分狀態分離出來,而形成自我為獨立個體之意識。幼兒在此時也會使用一些替代物來取代母親(如洋娃娃)。
(2) 練習(practicing):在10至16個月間,幼兒發展出自己行走的能力,所以會練習可以隨意離開母親向外探索認識外在世界,也可以隨時回到母親懷抱,獲取溫暖。
(3) 復交(rapprochement):約為16個月到2歲之間。幼兒的認知、語言、行動能力更加的擴大增強,獨立能力亦增,但幼兒亦會經驗到依賴母親的失落,而欲退回母親身邊獲取保護,母親在此時要溫柔的把幼兒帶往獨立的方向,過度保護或過度獨立,都會影響幼兒個體化的衝突解決情形。
(4) 個體恆常(object constancy):於2歲至2歲半之間或更後。如果發展順利,孩子便會對母親形成穩定的內化個體表徵,當母親不在身邊時,也會因著內化的、穩固的母親記憶而有安慰,同時又能發展出獨立的自我意識。
4. 階段四--自我認定(self-identity):此為完成分離/個體化的最後階段。
兒童發展出對自己是什麼樣的存在個體,並且有恆定的看法,不至於在強勢性格的人面前,失去自我。
Blos(1979)沿用了Mahler的模式,提出了青春期的分離/個體化過程。他指出了青少年時期是第二個分離/個體化時期,因為在此階段青少年要獨立於家庭,脫離父母的保護及影響,鬆解從幼兒時期起所建立的客體連結,而分化出來。這樣的過程類似於幼兒從共生期到分離/個體化的發展。Blos也認為成功的完成第二次個體化,個體將會經歷及獲得以下的體驗:獲得確定、穩定的自我與他人之間的界線、減少超我缺乏彈性的挾制力量、穩定的情緒與自我尊重、減少對外界給予支持的需要、在心理上減低對撫育者的依賴等,而增加自我的成熟,成為心理上獨立自主的個體。Hoffman(1984)承接了Blos個體化會在青春期、青年前期的觀點,並將其發展為人格發展階段上的重要課題。Hoffman認為,青年前期的心理分離會涉及以下四個層面:
1. 功能的獨立:有能力去處理個人生活的事件,而不需要父母的協助。
2. 態度的獨立:認為自己所擁有的態度、信念與價值觀是和父母有所不同、有所區分的。
3. 情感的獨立:不需要過度依賴獲得父母的讚許、與父母之間的親密、及得到父母的支持等。
4. 衝突的獨立:對父母能免於過度的內疚、焦慮、不信任、責任感、壓抑、憤怒等情緒。(許維素,1996)
Goldstein & Jones把邊緣型人格的青少年區分為下列四種類型:
1. 反社會型:自我控制力很低、衝動性強、越軌行為多,在許多情境中顯露攻擊型反應。
2. 家庭反動型:對父母大膽強烈的挑釁、經常對家人口出惡言與家人對抗,在家中顯得十分好鬥,但在家庭以外很少有攻擊性或叛逆性行為出現。
3. 消極被動型:陰沈消極,對父母及權威不作直接的反叛,只有間接抗議,表面符合長輩期望,偶而會有暴怒出現,學習困難成績低落。
4. 退縮、社會隔離型:孤立自己,缺乏溝通技巧;朋友極少,過度依賴父母親;焦慮過高;消磨許多獨自一人的時光。(鄭玉英,1995)
個體化與青春期的重要發展任務為自我認定,因為個體化的發展會帶動自我認定的萌芽,而必須透過自我認定任務的完成,才能促使個體化的達成。Anderson和Sabatelli(1990)尚認為:個體化是一個延續整個生命的歷程,在此過程中,個體建構一個如何與別人產生相關聯的背景知識:個體化包含了在「個人自治」與「和重要他人產生關聯」之間,必須不斷去掌控內在緊張(包括罪惡感、憤怒等)的一個延續的自我要求過程。個體化從嬰兒對母親分離的確認開始,經過青春期個體對母親或同儕認同,以及重新評估自我與重要他人之間的產生關聯程度後達成;在個人的原生家庭中,還涉及個人因適當年齡而需分離的衝突與協調過程。所以,在適當的年齡下完成個體化的人,能夠在親密關係及個人自治之間維持良好的平衡,有助於個人生活的適應、社會勝任的能力與感受,以及心理失調等個人生活不適應的症狀將會顯現於外在。(Fall, Kevin. A., Craig, Stephen. E., 1998)
透過個體化的概念與發展的了解,可以更清楚的明白邊緣型人格疾患之所以有強烈的憤怒、不穩定的人際關係、自我功能微弱下所產生的憂鬱以及情緒功能的退化等症狀之因。Hodis(1986)則提出邊緣型人格疾患是在個體化之「復交」小階段發展失敗,在此一階段可能會經歷的、會造成病因的主要發展性課題如:幼時與母親的互動不良、被拘禁不被鼓勵獨立、從重要他人處得不到同理的反應。而Arkowitz(1991)亦認為邊緣型人格疾患者,可以將未完成分離/個體化的人生任務為其病理的重要特徵之一;他提出邊緣型人格疾患者因個體化未完成而產生四種常見的心理困擾:
1. 在內在世界的客體關係有嚴重的困擾。因體驗被併吞或遺棄,而導致不統整、被毀滅的感受持續威脅著個體。對遺棄產生的狂怒所導致的失落感,是最主要的情緒之一。
2. 無法完成統整與維持客觀中立。