图式治疗理论与实践*
蔺雯雯 崔丽霞
（首都师范大学教科院心理系，北京 100037）
心理科学进展 2008，16（4）：576~581 Advances in Psychological Science
收稿日期：2007-10-19
分类号 B849;R395
* 北京市教育委员会科技发展计划面上项目资助（ KM200610028017 ）， 2007
北京市优秀人才培养资（20071D0501600215），北京市重点学科（发展与教育心理学），北京市重点实验室（学习与认知）资助。通讯作者：崔丽霞
摘要：由于传统认知行为疗法治疗人格障碍面临许多问题和挑战，Young 在认知行为疗法的基础上创建了图式治疗。图式治疗关注患者的早期适应不良图式和适应不良的应对方式，并通过一系列治疗策略，帮助患者改变早期适应不良图式，形成更健康的行为方式。图式治疗是在传统认知行为疗法的基础上，结合依恋理论、客体关系理论、格式塔理论和建构主义理论的整合治疗模型，其整合的优势为今后的发展带来很大空间。
关键词：认知行为治疗，图式治疗，早期适应不良图式，应对方式。
1 传统认知行为治疗面临的问题与挑战
自Beck 发表《抑郁症的认知治疗》以来，传统认知行为疗法在许多心理障碍的治疗方面得到广泛运用，其疗效也得到相关实证研究的支持[1] 。但是运用传统认知行为疗法治疗人格障碍患者时，通常很难产生效果，即使少数患者症状有改善也容易很快复发[2] 。传统认知行为治疗的疗程较短，并把缓解患者的症状、建立改变的技能和解决当前问题作为治疗目标。这种疗法对患者存在一些假设，满足这些假设是产生治疗效果的必要条件，而有人格问题的患者具有许多心理特质，这些特质使得他们无法满足传统认知行为疗法的这些假设[3] 。
假设一：患者会遵守治疗程序。认知行为理论认为患者有求治动机，只要在治疗中给予一些积极强化，他们就会遵守必要的治疗程序。但是，人格问题患者的求治动机很复杂，他们更感兴趣的是获得治疗师的安慰，而不是解决自身的问题。他们不完成家庭作业，也不愿学习自我控制的策略[4] 。
假设二：患者能够了解自己的认知和情绪，并报告给治疗师。认知行为治疗师认为，经过一定的训练，患者能够观察并记录自己的想法和感受，逐步具备自我监控的技能。但有人格问题的患者通常
回避深层的自我洞察，他们无法接近自己的认知和情绪，通过回避重要情境来减少自身的负性情绪，而这是认知行为治疗的很大障碍[5] 。
假设三：患者的问题可以通过认知行为技术得到改变。有人格问题的患者通常具有刻板的人格特点，他们问题的关键是歪曲的自我认同，为了保持自我认识的一致性，他们刻板地坚持对自己的歪曲看法，改变这种形成多年的自我认同对他们而言是具有毁灭性的，仅通过认知行为技术很难改变他们歪曲的信念和自我挫败的行为[3] 。
假设四：患者可以在短期疗程内与治疗师建立合作的咨访关系。建立治疗关系的困难并不是认知行为疗法关注的问题，但是对于人格问题患者却是一个很难克服的障碍。许多有人格问题的患者在生命早期没有与重要他人建立安全的依恋关系，他们终生受到人际问题的困扰。咨访关系是患者人际关系的一部分，人格问题患者要与治疗师建立信任、合作的关系是十分困难的，传统认知行为疗法没有考虑这一点[6] 。
假设五：患者的问题明确具体，可以作为治疗目标。认知行为疗法把患者的具体问题作为治疗目标，但对于有人格问题的患者而言，他们的问题是慢性、模糊、弥散的，很难确定问题到底是什么。他们从记事起就在生活的很多方面都不满意，他们不能在工作中发挥潜能，不能与同伴友好相处，无法建立长期的恋爱关系[7] 。这些泛化了的内容很难确定一个统一的主题，无法成为认知行为疗法的治疗目标。
2 图式的概念及生物机制
2.1 图式的概念
Beck 在1967 年发表的《抑郁症的认知治疗》中提到，抑郁症是由于个体存在许多对自身、对世界和对未来的认知歪曲造成的，适应不良的认知图式是这些认知歪曲的基础。后来很长一段时间内，人们都把关注的焦点放在了认知歪曲上，而对图式的作用则研究甚少[1] 。由于传统认知行为疗法在治疗人格障碍中受挫，与Beck 一起工作的Young 经20 余年的理论和实践探索创建了图式疗法（(过) schema therapy）[2] 。图式疗法是在传统认知行为疗法的基础上，结合依恋理论、客体关系理论、格式塔理论和建构主义理论的整合治疗模型[3] 。
图式治疗中一个贯穿始终的概念是早期适应不良图式（early maladaptive schema），治疗师通过对患者早期适应不良图式的评估、干预和修复，促进患者的改变。早期适应不良图式，包括认知、情绪和躯体感觉等方面，是个体在童年或青春期形成的关于自我以及自我与他人关系的弥散性主题，这个主题有显著的功能不良并会影响个体一生[8] 。早期适应不良图式是未满足的核心情感需要（对他人的安全依恋、自主性和认同感、表达正当需要的自由等）、早期经历和个体情绪气质的共同作用下形成的。个体在早期环境中基本的情感需要没有得到满足，作为对当时环境的一种消极适应，个体建立起自我挫败的适应不良图式[3] 。早期适应不良图式一旦形成，就会影响个体生活的各个方面，并可能伴随个体一生。因为即使这种图式不再适用于当前的现实情境，但个体为了认知一致性的需要，仍会用歪曲的方式看待自己、他人以及整个世界，图式影响个体对生活事件的认知加工，个体在早期适应不良图式的作用下以自我挫败的方式生活[9] 。
Young 等人确定了18 种早期适应不良图式，并根据未满足的情感需要的不同，将这些图式分为分离和拒绝、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、过于警惕或压抑五个类别。另外，还确定了回避、屈从和过度补偿三种适应不良的图式应对方式（coping style）[3] 。
2.2 图式的生物机制
许多人格障碍患者在生命早期有创伤性经历，加工创伤事件的情绪记忆与认知记忆的大脑机制是不同的，情绪记忆贮存在杏仁核，认知记忆贮存在海马和高级皮层[3] 。与海马和高级皮层相比，杏仁核系统有很多不同的特征，杏仁核的信息加工是无意识的、自动化的、泛化的，加工速度比海马和高级皮层更快，贮存在杏仁核中的情绪记忆是永久性的[3] 。早期适应不良图式包括情绪、躯体感觉和认知等方面，当个体遇到与形成图式的童年事件相关的刺激时，贮存在杏仁核中的情绪记忆会无意识的、自动化的先于认知记忆被激活。在与创伤事件相似度很小的情境下，皮层的选择性信息加工使得认知记忆不会被激活，但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情绪记忆，而且这种情绪记忆很难彻底消除。创伤事件的情绪记忆与认知记忆加工机制的不同，为单一的认知方法不能改变图式提供了解释。
3 图式的评估与治疗
3.1 图式的评估
图式治疗包括图式评估和图式改变两个阶段。图式评估阶段首先要做的就是评估患者是否适合图式疗法。图式疗法并不适用于所有患者，精神病患者不能接受图式治疗。对于有严重危机、急性障碍、中等程度的物质滥用障碍等患者也不能直接接受图式治疗，但患者的急性症状缓解后可以采用图式疗法[3] 。
确认患者适合图式治疗后，运用Young 的图式问卷明确患者的图式，向患者传授图式模型的知识，使患者能够辨认自己适应不良的图式应对方式，了解自己的应对反应如何使图式持久化。评估阶段还要运用情绪策略——意象工作，治疗师在图式框架下对患者意象的内容给予解释。意象工作可以进一步确认患者的核心图式，理解图式形成的早期根源，并把早期来源与患者当前的问题联系起来。除了图式问卷的施测以及意象工作外，图式评估还包括生活经历访谈和自我监测评估等[3] 。图式评估阶段结束时，治疗师和患者要形成完整的图式案例化概念，并对包含认知策略、行为策略和情绪策略的图式治疗计划达成一致意见。建立信任的咨访关系也是评估阶段一个重要内容。
3.2 图式的改变
图式评估完成后进入图式改变阶段，在这个阶段治疗师要根据患者的需要，灵活地将认知策略、情绪策略、行为策略和人际策略结合起来，用更健康的行为反应取代适应不良的应对方式，促进患者图式和应对方式的改变[2] 。
3.2.1 认知策略
认知策略通常在图式改变阶段最先使用，目的是使患者认识到图式不是绝对的真理，而是有待检验的假设。具体的认知技术包括：1）验证图式的有效性，列出所有支持和反驳图式的客观证据。证据涉及患者现在和过去的全部生活经历。通常患者容易找到支持图式的证据，很难找到驳斥图式的证据，需要治疗师引导患者寻找自身及外界的积极信息[10] 。2）重构支持图式的证据。治疗师将患者视为支持图式的证据罗列出来，对这些事件进行重新归因。对于患者幼年时的证据，可以解释成早期环境或父母的局限性所致，并不是幼年时患者的错；对于来自童年以后的证据，可以解释成患者将幼年学到的不良应对方式带到了以后的生活中，使得图式成为患者生活中自我实现的预言[3] 。3）评估患者应对方式的利弊。分析患者应对方式的利弊，使患者认识到这些在幼年时具有适应性的应对方式，在当前的环境中是自我挫败的，他们应该用更健康的行为取代原来的不良应对方式。4）在“图式一方”和“健康一方”之间进行对话。借鉴空椅子技术，开始由治疗师扮演健康一方，患者扮演图式一方，双方就图式进行辩论，后面由患者自己扮演两个角色，目标是使患者学会独立、自动的成为健康一方[2] 。5） 填写图式闪光卡和图式日记。图式闪光卡包含驳斥图式的有力证据以及图式激发时的健康反应，供患者在图式激发时阅读。图式日记是在图式激发时，由患者自己建构应对图式的健康反应，通常在熟练使用闪光卡后运用[3] 。以上5 个认知技术之间有前后联系，治疗中通常按照上述顺序运用它们。有效的认知策略使患者认识到自身图式及应对方式的弊端，并学会在图式激发时运用认知技术与图式作斗争。
3.2.2 情绪策略
图式治疗通过意象工作唤起患者与早期适应不良图式相关的情绪，并对处于这种情绪下的患者进行再抚育，部分满足患者童年时未获得的情感需要，使患者获得新的情绪体验，并从这种正性的情绪体验中得到自我改变的力量[2] 。对很多有人格问题的患者而言，情绪策略的效果是最显著的。
情绪策略通常在认知策略之后使用。治疗师引导患者想象童年时与重要他人（通常是父母）相处的负性情境，帮助患者表达在那个情境下愤怒、悲伤的强烈感情。表达愤怒帮患者意识到自己有情感需要的权利，并把已内化的父母批评声音与自己分离；表达悲伤帮患者认识到童年时适用的图式现在已不再适用，同时帮助患者产生对童年自我的同情，真正做到原谅自己[2] 。在患者处于强烈情绪状态的时候，治疗师在获得患者允许后进入想象的情境，对这个脆弱的儿童进行再抚育，部分满足他们没能从父母那里得到的情感需要，让患者能够从脆弱儿童模式逐渐进入到健康成人模式中[2] 。另外患者还可以在会谈外给那些曾经伤害他们的人写信，在信里表达他们的感情并肯定自己的需要。这些信只在治疗会谈中阅读，并不寄给收信人。
3.2.3 行为策略
行为策略帮助患者克服行为改变中的障碍，减少复发的可能性。经过图式评估和认知、情绪策略，可以明确患者的不良应对方式是回避、屈从和过度补偿中的哪一种，行为策略就是要帮助患者用更健康的应对方式来取代原来适应不良的应对方式。
行为策略每次致力于改变一种行为，而不是一次改变整个行为模式。与认知行为治疗不同的是，图式治疗不是从容易改变的行为着手，而是在患者可接受的范围内把最严重的问题行为作为最先攻克的目标[3] 。患者在治疗中用想象和角色扮演来练习健康行为。治疗师帮助患者设计行为家庭作业，同时也使用传统的行为技术，如放松训练，自信训练，愤怒管理以及对恐惧情境的逐级暴露等。治疗师要使患者意识到自己的某些同伴选择和生活决定如何使图式持久化，帮助患者作出更健康的选择，以打破患者原来自我挫败的生活模式。
3.2.4人际策略
人际关系问题是许多人格问题患者的核心问题。图式疗法认为，咨访关系是患者人际关系的集中体现，在咨访关系中患者的早期适应不良图式很容易被激活，此时治疗师要开放、直接的探讨患者的图式和应对方式，运用认知、行为和情绪策略，与患者建立安全、信任的咨访关系，使患者获得与他人建立安全依恋关系的新体验[6] 。图式疗法的咨访关系有两个特征，一个是共情对质的治疗姿态，另一个是有限制的再抚育[3] 。共情对质，是表达对图式形成和固化的理解，同时使患者面对改变的必要性，寻找共情和对质间最适当的平衡点。有限制的再抚育，是在治疗关系的适当范围内，提供患者需要但童年时没有被满足的情感需求，使患者得到一种“矫正的情感体验”[2] 。
图式治疗不仅关注患者的图式和应对方式，也关注治疗师可能存在的图式和应对方式，在咨访关系中治疗师图式的激活会阻碍治疗进程。图式治疗师需要充分了解自身的图式和应对方式，也需要在治疗早期评估自身图式和应对方式对特定患者的影响。如果评估结果是治疗师图式可能在治疗中被激发，那么治疗师可以在治疗前作好充分准备，在治疗中随时保持清醒的觉察，并在必要时寻求督导的支持[11] 。但如果治疗师认为自己目前还无法处理自身图式被激发的情境，则应该在正式治疗前寻求转介。图式治疗理论阐述了10 种治疗师图式和应对方式对咨访关系的消极影响，对实施有效的治疗很有借鉴意义。
4 图式疗法与修改后的认知行为疗法的比较
为治疗人格障碍患者，Beck 和同事对认知治疗模型作了修改，并把人格看作是“特殊的社交、动机和认知-情感过程”，人格包括行为、思维过程、情感反应和动机需要，图式是构成人格的基本成分[12] 。Alford 和Beck 在1997 年提出图式概念“为促进一定心理治疗方法的整合提供了一个共有的语言”[3] 。按照Beck 的模型，“核心信念”代表了图式的内涵，即认知内容。Beck 的新模型也更强调治疗关系的重要作用。图式疗法与修改后的认知行为疗法有共同点也有差异。
4.1 图式疗法与修改后的认知行为疗法的共同点
Young 创建图式理论前主要受到Beck 的认知治疗的影响，所以这两个理论有很多相似之处。概念上，两个理论都强调人格的认知、动机、情绪、遗传构成、应对机制以及文化影响，都认同关注人格的有意识需要和无意识需要两个方面。治疗方法上，二者都鼓励患者和治疗师之间的高度合作，也倡导治疗师在引导会谈和治疗中的积极作用。两个理论都认为经验在认知改变中起很重要的作用；都鼓励患者纠正包括图式在内的认知；二者有很多共同的认知技术和行为技术。
4.2 图式疗法与修改后的认知行为疗法的区别
虽然有这些相似性，但图式治疗和认知治疗在治疗方法上仍存在很大差异。认知治疗最初是用于减少轴Ⅰ障碍的症状，而图式治疗从一开始就关注人格障碍和慢性终生问题，缓解症状的技术与改变人格的技术有很大的差异，这可能是二者差异的重要原因[3] 。
第一，图式治疗是“由里及表”而不是“由表及里”的。图式治疗从核心问题——图式着手，逐步在图式与表层认知（如自动想法和认知歪曲）之间建立联系，最终促使患者从内到外的改变[13] 。而认知治疗师从表层认知入手，即使患者的核心信念在治疗中没有改变，但他的症状很可能也会减轻。在图式治疗早期，治疗师关注的是患者的惯用模式而不是当前问题，治疗师会在患者图式、应对方式和模式上花费很多时间，而且图式治疗没有很强的结构性，治疗师很少作正式的议程安排，治疗疗程较长。相反，认知治疗把缓解患者症状作为主要目标，并不关注患者的惯有模式，治疗进程有明确的日程安排，通常疗程较短。
第二，图式治疗强调早期经历。认知治疗不重视童年经历，不关注患者认知信念的来源，包括核心信念的来源[14] 。图式疗法认为患者的早期经历是图式形成的根源，患者在童年时的正常情感需要没有被满足导致图式的形成[15] 。了解患者的早期经历可以为患者图式的形成提供合理解释，这能帮助患者从情感上远离图式。图式治疗理论阐述了18 个图式形成的常见原因，并且有评估这些原因的工具。图式治疗的情绪策略大多是在与童年经历相关的意象工作中实现的。
第三，意象工作是图式治疗的重要技术。认知治疗只会在行为练习中运用想象技术，而不会把它作为治疗的关键部分。而图式治疗中意象工作是一个重要的治疗策略，通过意象工作，探索图式的形成根源，帮助患者宣泄不良情绪，并对患者进行有限制的再抚育[2] 。许多有关认知治疗的文献中提到，“棘手认知（hot cognitions）”（强烈情绪下的想法）比“冷静认知（cold cognitions）”（情绪平稳时的想法）更容易被改变。意象工作是会谈中刺激棘手认知的有效方法，但认知行为治疗并未充分利用这个技术。
第四，治疗关系的作用不同。两种理论都认可治疗关系对治疗的重要性，但运用它的方式完全不同。认知治疗中治疗关系是促使患者配合治疗的媒介，是完成治疗过程的载体，只有在治疗关系阻碍了治疗进展时，治疗师才会关注治疗关系。图式治疗中治疗关系是促使患者改变的主要方法，是实施治疗的基本策略之一，治疗关系被看作是评估和改变患者人际关系的最佳情境[16] 。图式治疗以两种模式运用治疗关系，一个是当图式在会谈中被激活时，在不超出治疗关系的范围内，以共情对质的态度评估和改变图式；另一个是在治疗关系中完成有限制的再抚育，向患者提供童年时未满足的情感需要，使患者获得一种“矫正的情感体验”。
5 研究展望
5.1 当前的实证研究
图式治疗是以认知行为疗法为基础结合多个理论流派形成的整合理论，起初用于治疗难以治愈的人格障碍患者，对于有人格问题的轴Ⅰ障碍患者，在其急性症状缓解后图式疗法也适用。后来Young 等研究发现，图式治疗对于慢性抑郁、焦虑、进食障碍、夫妻问题、维持满意的亲密关系等问题也有显著疗效[3] 。对于罪犯和防止物质滥用复发也有帮助。
图式治疗的临床效果也得到其他国家学者的实证研究支持。挪威的Nordahl 运用图式疗法治疗6 个边缘型人格障碍（按照DSM-Ⅳ的诊断标准）患者，疗程最短18 个月，最多36 个月。结果表明，所有患者在治疗期间都得到系统的改善，其中5 个患者的治疗效果在治疗结束后保持了1 年以上，有3 个患者在治疗结束时已不符合边缘型人格障碍的诊断标准[17] 。英国的Bamber 运用Young 的图式疗法治疗一个患恐怖症达30 年之久的47 岁男子，该男子采用药物治疗、精神分析治疗、催眠和认知行为治疗都没有效果。经过7 个月的图式治疗后，患者的早期适应不良图式分数显著降低，许多早期适应不良图式分数为零，患者的症状得到显著改善[18] 。
5.2 未来展望
心理治疗理论发展到今天，不同理论流派间的借鉴和融合已屡见不鲜，临床实践者更关注的不是流派归属问题，而是产生治疗效果的有效方法，图式疗法就形成于这样的背景下。由于传统认知行为疗法在治疗人格障碍中受阻，Young 创建了包含认知、行为、情绪和治疗关系等多个要素的图式治疗。图式治疗既采纳了认知行为治疗的认知策略和行为策略，还体现了心理动力学派对早期经历和治疗关系的重视，同时也强调了格式塔理论中情绪宣泄的重要作用。图式治疗的发展并不是对认知行为治疗的全面质疑，实际上具有急性症状的轴Ⅰ障碍仍适合运用认知行为治疗，而由人格造成的慢性问题则适于采用图式治疗，两种治疗方法的侧重点不同。图式疗法的整合优势为其未来发展带来空间，但是，作为一种新的治疗理论，图式疗法还存在一些有待解决的问题。
首先，图式疗法的理论架构还有待进一步完善。图式治疗理论包括认知、行为、情绪和咨访关系四种治疗机制，每个机制能够实现不同的功能，但四种机制之间的内在联系以及治疗中如何相互作用尚不清楚，这就不利于在治疗中灵活地将它们结合起来，实现最好的治疗效果。对于有较好疗效的个案，也很难识别是某种机制更有效，还是几个机制的共同作用产生效果。
第二，对图式治疗的有效性还没有严格控制的研究。虽然已有单独个案的研究证实了图式疗法的效果，但目前还没有图式疗法与其他心理治疗方法的比较研究，特别是与治疗人格障碍的相关方法如辨证行为疗法和精神分析疗法的比较。对于一种新的治疗方法，没有与其他疗法比较的效果研究显然还缺乏更好的说服力。
第三，样本数量较少，推广存在一定问题。由于图式治疗主要针对人格障碍患者和有慢性人格问题的患者，这类患者的数量不多而且求治动机较差，寻找被试本身有一定困难。另外由于图式治疗的疗程相对较长，加之人格问题的复杂性，治疗需要投入很大的人力和物力，在一个研究中对大量被试实施治疗比较困难。因此目前的图式治疗研究中涉及的患者人数都比较少，样本缺乏代表性，这为图式治疗效果的推广带来一定的限制。
第四，如何评估图式治疗的效果，还需要进一步探索。图式治疗不以减轻患者症状为主要目标，而是通过改变患者的早期适应不良图式来改变患者的生活模式，这对图式治疗效果的评估带来很大挑战。图式问卷可以评估患者早期适应不良图式的变化，但是早期适应不良图式的变化能否充分体现患者的核心问题和生活模式的改变，还需要进一步探讨[19] 。如果运用症状评估证明疗效，又与图式治疗不致力于缓解症状的初衷有一定矛盾。
第五，图式治疗对治疗师的要求较高。治疗师在从事图式治疗前需要较长时间的专业培训，掌握图式治疗的基本理论和实践操作技能。另外治疗师本身的人格特质对实施有效的图式治疗有重要影响。图式治疗中治疗师要根据患者童年未满足的核心情感需要对患者进行再抚育，这需要治疗师有敏锐的觉察力和深度共情的能力；而图式治疗又是非结构性的，治疗没有明确的日程安排，需要治疗师根据治疗需要随时调整治疗策略，这对治疗师的灵活性和创新能力都是很大考验[20] 。
虽然目前对图式治疗的研究还不够深入，但是已有不少国家的学者开始关注并运用图式治疗，相信经过更多的理论和实践探索，图式治疗会逐步成熟起来，并在更大的范围内得到运用。
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Theory and Practice of Schema Therapy
LIN Wen-Wen, CUI Li-Xia
(Psychology Department of Capital Normal University, Beijing 100037, China)
Abstract: Because of many problems and challenges traditional cognitive-behavioral therapy facing with patients of personality disorder, Young developed schema therapy based on cognitive-behavioral therapy. Schema therapy focused on patients’ early maladaptive schemas and maladaptive coping style of patients, helping patients change early maladaptive schemas and develop healthy coping style by different kinds of strategies. It integrated cognitive-behavioral, attachment, object relations, Gestalt, and constructivist school into a new therapy model. Its integration will promise a bright future.
Key words: cognitive-behavioral therapy, schema therapy, early maladaptive schema, coping style.
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