前言:
在古希腊神话中有这样一个悲剧人物——西西弗斯,原本是科林斯的国王，因诡计多端欺骗死神桑纳托斯而被宙斯诅咒,在地狱中不断地推巨石上山,方至山顶,巨石偏偏有滚落至山脚,于是西西弗斯只好日复一日，年复一年，永无止尽地推着巨石。其实,在我们这个纷纷扰扰的社会里,存在着无数的西西弗斯,终日因无尽的推石诅咒饱受磨难.这些患者所罹患的疾病称为”强迫症”。患者终日重复清洗、检查、计算、膜拜等行为，明知毫无意义却无法控制或停止，仿若西西弗斯推着巨石，反反复复，永无宁日，更可怕的是这些强迫行为并不因重复执行而消失。据统计，人一生中罹患强迫症的几率为2%—3%，其比例高于精神分裂症，恐慌症等精神疾病。它是一种痛苦指数相当高的精神官能症，严重者会罹患抑郁症，甚至出现自杀。因此，探究强迫症的病因以便进一步深入治疗就显得尤为重要了。
摘要：
本文通过介绍强迫症定义与诊断的病因，包括生物模式、行为理论与认知理论的看法，以及常用的行为治疗与认知治疗的方法，力求能使读者认识到强迫症的病因与症状，以解开“西西弗斯的苦恼”，使罹患者能有所感悟，跳脱出这个毫无意义的“魔咒。”
关键字： 强迫症 归因 生物模式 行为模式 认知模式
一、 强迫症的定义与类型
强迫症是一种焦虑性的疾患，其特征是有一种不安的想法、冲动或影像在患者脑海中不断地出现，让患者觉得很痛苦。强迫症的主要症状包括两大部分：第一，强迫思考。心中常有自己不想要的重复想法、影像或冲动。持续担心环境脏乱，害怕自己或亲人受到伤害，认为自己得了可怕的疾病等不合理的想法。第二，强迫行为。它可以暂时减少强迫思考所带来的焦虑，但是也因而不断地强化患者执行强迫行为的动机。最常见的强迫行为是清洗与检查。
虽然大部分患者都知道这样的强迫思考或强迫行为不合理，甚至是荒谬的，但是由于强迫思考会引发高度焦虑，病人努力地尝试想忽视或抑制这些念头，但是通常无法转移，最后只好通过别的念头或强迫行为来抵消它。因此，强迫思考和强迫行为经常配对发生，例如：怕脏，就会重复洗手、洗澡，出门戴手套，经常换衣服，家中擦拭得一尘不染等；怕危险，就重复检查瓦斯、门窗、水龙头、门锁等；害怕遗失重要东西，就囤积一些无意义，无价值的物品而不敢丢垃圾，或不断检查垃圾物品等；害怕感染艾滋病或其他疾病，就不断抽血检查，不和别人接触，以避免唾液飞沫传染；担心忘记别人讲过的重要的内容就不断询问重复的话题等。而这些症状倘若不加以治疗，则强迫思考与强迫行为的连结就会越来越牢固。随着强迫思考出现的频率越来越高，执行强迫行为的次数越来越多、时间也会越来越长，甚至严重化、复杂化、仪式化。因此，患者会感到非常苦恼与沮丧，导致社会功能受损，影响个人学习，生活与职业。
根据“耶鲁—布朗强迫症量表”中的分类，强迫症包括8种强迫思考和7中强迫行为，其中强迫思考包括“害怕伤害自己或别人、怕脏怕受污染、出现不合理的性画面、囤积物品、担心冒犯神明或担心道德上的对错、要求对称或精确、害怕说出某些事情或丢掉东西”等，强迫行为包括“过度或仪式话的清洗行为、重复检查、重复阅读、书写或一些日常活动、反复计算或排序整理、不断收集或堆积没有必要的东西、重复问话、测量或触摸，心灵的仪式行为”等。
二、 强迫症的归因
（一） 生物模式的看法
强迫症的真正原因有待更多的研究加以理清。有人认为强迫症源于教养失当与不愉快的童年，其实这些都是不正确的观念，教养差的小孩未必会得强迫症，教养好的小孩也未必不会罹患此症。另外，强迫症并非坏行为的结果，也不是个性上的缺陷或缺乏控制力所致。
有很多可能的因素会引发强迫症，例如：脑中神经传导物质血清素失衡、大脑结构异常、基因遗传、压力与学习理论等。依据近代医学研究的证据，显示大脑结构异常、脑中神经传导物质失衡、基因遗传等因素才是强迫症的致病关键。
1、 神经传导物质血清素不平衡
神经传导物质是神经细胞彼此相互联络的化学物质。神经传导物质在突触间以扩散的方式，到达下游神经元负责接受信息的末稍——“树突”，并在细胞膜上特定的受体发生作用，引发下游神经元膜电位的变化，而多余的神经传导物质不是被“再回收”，就是被分解成不具活性的物质。强迫症的发生可能是血清素的过早再回收，以致干扰神经元正常的信息传递。
2、脑中神经回路错乱
脑部每天有很多信息出入，会依照重要性安排信息的先后反应顺序。脑部接收、过滤、选择信息，甚至做出反应的部位，主要是基底核或尾核、丘脑、眼额叶等区域，意识层次常无法察觉到这些部位的运作。强迫症患者显然是此一神经回路有异常，以致发生很多强迫行为。
正常的脑部丢弃绝大部分信息，仅让少部分的信息通过这个闸门，所以一般人会注意重要信息而忽略其他琐事。就像关门这个动作，一般人会很自动化地这么做，之后很少会再注意关门这回事。但是对强迫症患者而言，这却是一件艰难的任务。
强迫症患者的尾核接收过多害怕与危险的信息，并未有效阻隔这些信息，以致让他们上传到丘脑，就像止泄阀坏掉般，让小漏水逐渐演变成瀑布效应。丘脑将接收到的信息再传给额叶，额叶是忙于应付危险情境，对接收到的信息都过度反应，而向脑部负责行动的部分发出命令，影响外围器官，例如：手足、心血管系统，使个体产生焦虑、害怕、怀疑、小心翼翼、检查与重复等立即的保护行为。因为没有验证害怕的信息，所以患者感觉焦躁不安与事情尚未完成，必须做很多重复行为以抵消这些焦虑的信息，例如：清洗、检查等。等到脑部出现“OK”的信息才会停止这些重复行为。
3、基因与家族遗传
经由家族研究与双胞胎研究，显示强迫症与家族遗传有某种程度的相关。家族研究是找出家族中得病的指针人物，将这些罹患病亲属与对照组或一般民众的疾病盛行率做比较分析。Pauls等人于1995年与强迫症患者的一等血亲直接会谈，并且依照美国精神医学会《精神疾病诊断与统计手册》做诊断，比较100位强迫症患者的466位一等血亲与113位对照组的一等血亲，结果强迫症患者一等血亲罹患强迫症的盛行率是10.3%，而对照组是1.9％.
双胞胎研究提供了某些证据，证实基因与强迫症的关联性。双胞胎疾病表现型的相似度是以两个体同样发病的几率来表示。1986年Rasmussen与 Tsuang的研究显示同卵双胞胎同样发病的几率为63%。1981年Garey与Gottesman的研究则显示同卵双胞胎同样发病的几率为87%，异卵双胞胎则为47%。
4、 链球菌感染
美国国家心理研究院拉波特·史维多医师，发现某些小孩在感染链球菌之后，容易引发对链球菌的免疫反应，以致突然出现强迫症。身体产生的抗体除了对抗链球菌之外，也攻击心脏与关节，以致发生风湿性心脏病与关节炎，也会攻击基底核，而出现强迫症、抽动症、舞蹈症等症状。
因此，可选择性血清素回收抑制剂，如百忧解、无郁宁、乐复得、克忧果、西普宁、安纳福宁、速跃、美舒郁等抗强迫症药物。
（二） 行为理论的看法
1、 莫罗的二阶段论
行为理论学者莫罗以“二因子模式”来结实焦虑性疾患形成的两个阶段。第一阶段是个体经由古典制约，学会对某种刺激心生恐惧；第二阶段，个体则是通过操作制约来降低“刺激”所带来的焦虑，于是增强了这些“特定行为”。行为理论学者认为焦虑乃源于强迫思考、影像与冲动时，只好重复执行某些仪式性的行为。果然一如预期地，一旦执行强迫行为后，轻松的感觉倏乎而至，暂时解除压力。常见的例子，如：“怕脏而重复洗手、洗澡、出门戴手套、经常换衣服、家中擦拭得一尘不染等”、“怕危险，于是重复检查瓦斯、门窗、水龙头、钥匙等”、“害怕重要物品遗失，就囤积物品、不敢丢垃圾或不断检查垃圾等”、“害怕感染艾滋病或其他病，就不断抽血检查，不和别人接触，以避免唾液飞沫传染”、“担心忘了别人讲国的重要内容，就不断询问重复的话题”。对许多强迫症患者而言，这些强迫思考非常明显、容易觉察，患者们知道这些念头或行为是多余、不需要的，但又无法自我控制，只好不断地配合脑中的念头执行强迫行为，以暂时解除焦虑。
2、 班都拉的模仿论
班都拉的模仿论认为“所有行为皆可经由观察与模仿学习而来”，行为者通过观察“示范者”的行为及后果，间接学会许多生活与社交技巧。若以此观点解释强迫症的成因，间接学会许多生活与社交技巧。若以此观点解释强迫症的成因，则是指儿童在成长过程中，通过父母、家庭系统的示范，习得强迫性的想法与行为，例如：父母是完美主义者，非常拘泥小节、有洁癖。加重摆设过度固着、喜欢搜集或囤积东西、老是仔细重复检查东西等，孩子在耳濡目染之下，习得这些想法与行为，加上父母的价值观也支持这样的方式，更增加孩子的行为，甚至日益演变成强迫思考与强迫行为。
根据班都拉的理论，观察学习包括四个过程，分别是注意历程、保留历程、动作复制历程以及动机历程。
在注意历程中，对观察者越具影响力的人物或刺激，越容易受观察者注意。父母对孩子而言，永远是最具有影响力的人，父母的管教态度、生活习惯、言行举止，都可能引起儿童的注意；其次如师长亲戚、大众媒体、偶像等，也都是可能引起注意的对象。如果父母清洁家具环境的方式、次数、顺序，非常清楚明确，较容易引起儿童注意。有时，媒体也会在不知不觉中推波助澜，增强患者的强迫行为。相应地，有些人很容易受他人或媒体影响，而产生注意与学习；有些人则会加以分析或是相信自己的经验判断，未必会全盘接受这些信息。或许这可以结实，威吓同样都有父母过度爱干净的生长环境，有些孩子仍然朝一般性发展，并未出现类似的过度清洁行为。
在保留历程中，观察者记住了示范者的行为，日后加以复制。记忆的方式可能是“心像编码”，如：擦地板时就想起妈妈擦洗的画面；也可能是“语文编码”，例如：自己边擦桌子边默念着擦洗的步骤。在动作复制历程中，患者在日后遇到类似情境或刺激时，会表现出类似示范者的行为，一开始不一定会完全一样，包括“立即模仿”与“延迟模仿”。如果个体重复清洗的行为，受到母亲、师长的肯定与增强，则日后表现出此种行为模式的可能性就会升高；反之，如果此行为被惩罚或削弱，则日后表现出此种行为模式的可能性就会降低。
所以行为治疗就是治疗师引导患者找出引发强迫行为的焦虑情境，并依照焦虑分数排列成焦虑阶层表，逐一面对每个焦虑情境而不执行强迫行为，让患者体验他们所害怕的可怕后果并不会发生，因而削弱强迫思考与强迫行为的连结强度，大幅度减少强迫行为的强度或频率，间接改善焦虑情绪。行为治疗一般的策略有以下步骤：
“观察自己的强迫行为与引发情境”、“评量每个引发情境的焦虑分数”、“依次排出焦虑情境阶层表”、“选择焦虑最低阶层情景暴露/不反应法练习”、“逐步提升焦虑阶层”、“配合认知治疗与家庭治疗，以强化暴露/不反应法的联系效果”。
（三）认知理论的看法
认知学派认为强迫症的认知思考就是一种内在的强迫历程，会增加行为的强度或形态因而不断地困扰自己的行为与情绪。个体必须改变这些不合理的信念或想法，才能改善行为的困扰程度与带来情绪上的适应。
1、艾里斯的ABC理论
行为治疗认为强迫思考主要来自于非理性的信念，包括过多的应该、必须、一定，因而导致不断重复的行为，以合乎自己的信念系统。理情行为治疗的主要概念是：真正导致情绪与行为困扰的原因C，不是刺激事件A，，而是个人如何人看待事件A的信念系统B。人常常受到一些谬误、迷信、无意义的观念所影响，而导致情绪上的困扰与不适应行为。强迫症患者经常出现的十一项非理性的信念有：
⑴ 我必须重复做每件事情，直到它完全正确无误为止；
⑵ 我应该重复这句话，以确定听懂别人说过的每一句话；
⑶ 我心中绝对不可以出现任何一点不好的念头或欲望；
⑷ 我必须不断地洗手，才能确定手是干净的；
⑸ 当心中有不好的想法，就代表它一定会发生；
⑹ 我必须能确定生活中的每件事情都在自己的掌握之中；
⑺ 我一定要去检查垃圾桶，才能确定我没有丢掉重要的东西；
⑻ 假如我触摸脏东西，一定会生病，甚至死掉；
⑼ 我必须不断去检查门窗，才能确定门窗是关紧的；
⑽ 我必须正确无误地清楚知道家中每件物品的摆放位置；
⑾ 我一定要洗澡两个小时以上，才能确保身体洗干净了。
2、贝克的认知理论
贝克等人认为：认知决定我们如何感受与表现，因此情绪困扰来自个体的认知扭曲，是一种错误的归因假定，也是个体内在不合理的自动化认知历程，所以又称为“负向的自动化思考”，而强迫症独特的认知特质要比一些非理性信念更广泛、更具有一般性，包括：
⑴ 过度高估事情的危险性与伤害性：高估事情的危险性和严重性，即使只有极低的几率会发生不幸，当事者仍必须保护自己、家人或重要他人。
⑵
过度完美主义：相信事情总有完美的解决之道，做到尽善尽美，不仅是可能的，而且是必须的。因此，除非我把每件事情做到完美，否则它是无法容忍的；反之，假如没有做到尽善尽美，那就是做得很糟糕。
⑶
过度要求控制：当事者必须能够绝对控制自己的想法和行动，如同完全控制生活中的每件事一样，否则是不道德的，或者将导致心理和行为的严重后果。如果可以完全控制即意味着成功，代表当事人是一个优秀的人。
⑷ 过度责任感：当事者必须保持警觉，以避免自己因为一点错误而可能伤害到其他无辜的人。如果未能及时避免事情发生，那就代表我一定是个不好的人。
⑸ 无法容忍不确定性：当事者必须百分之百确定每件事，而且百分之百确定每件事都是正确无误的。假如对于任何事有一点点不确定，那将是无法忍受的。
⑹ 思考和行动混淆：假如有一个不好的、甚至是想要伤害某人的可怕想法，那就好象我实际上已经去做了。
⑺ “非黑即白”或“全有全无”的思考方式：事情总是分成两种极端的结果，不是有就是无，不是黑就是白。
⑻ 过度强调想法的重要性：过度强调想法的重要性与决定性，而引起自己过度焦虑或担心。
⑼ 不断怀疑：怀疑自己可能或已经做出一些违反道德、法律或伤害别人的事，即使它没有意义或不合乎事实。
⑽ 关于“如果……怎么办”的思考（水晶球效应）：不断地担心未来可能有不好的事情发生，即使它没有意义或不合乎事实。
⑾ 迷信的想法：深信某些仪式、颜色、图腾、数字等，具有特殊意义，即使不合乎事实。
⑿ 灾难性预言：事情总是往最严重的方向思考，而且认为它一定会发生，即使没有意义或不合乎事实。
⒀ 因果推论：物体居然出现不可思议的反常现象，例如：瓦斯炉自动点火、电冰箱会自动打开、门锁会自动解开等。
⒁ 悲观的偏见以及无法容忍焦虑：假如某些不好的事情发生，那非常有可能刚好发生在自己身上或某个特别关心自己的人的身上，发生的理由就是因为自己。
所以认知治疗就是治疗师引导患者一起找出每一项非理性思考背后的矛盾证据，因而推翻或修正原先错误的自动化思考、降低强迫思考的严重程度，间接改善焦虑不安的情绪。一般遵循下列步骤：“辨认不合理的自动化思考”、“持续记录平时出现的强迫思考”、“使用苏格拉底对话等技术，挑战不合理思考”、“以合理思考进行自我对话”、“循序渐进，不断练习与讨论”。
综上所述，强迫症的形成是有多方面的原因的，它是一种顽固的、慢性病，症状起起伏伏，时好时坏，因此只有强迫症患者寻求合格的心理咨询师的帮助，找准病因，加上自我强烈的改变动机，以及与家属的支持配合，才能最有效的改善症状。
