新光醫院精神科 實習諮商心理師 盧伊淳 摘錄整理
壹、前言
在百花齊放的心理治療學派中，能和精神分析療法各頂一片天的包含了80年代在台灣造成風潮的認知治療學派 (cognitive therapy)。認知學派創始人為貝克(Aaron Beck)，他強調案主並不像潛意識動機觀念所說的那樣希望病理狀況發生，而是看不到感覺舒服的狀態。造成這個的現象的可能性中，認知是首要因素。亦即，案主特定信念與態度，造成負面認知的轉換，因而將很多相關的正面訊息過濾掉，而選擇與自己有關的負面訊息來接受。所以，病情改變並不是由於理性或哲學的辯論，而是因為案主蒐集到相反的證據，甚者，新的觀點或態度是案主自己探討的結果而發展出來。在治療關係中，相對於隱身空白螢幕後的治療師，認知學派的治療師是主動的，積極計畫策略，渴望改變案主的參考架構，與案主採取合作經驗模式。相對於藝術性的精神分析，貝克另闢蹊徑地以淺顯易懂的科學方法帶入治療。其中，相似中有其獨特性，就讓我們一起來看看這個和古典精神分析[合而不同] 的 — 認知治療。
一、家庭狀況與求學時光
貝克出生於西元1921年，由俄羅斯移民美國的猶太家族。家中有5名子女，貝克為年紀最小的男孩。母親於哥哥早夭後疑似罹患憂鬱症，但在貝克出生後症狀獲得緩解。貝克自訴很喜歡自己那麼小就能夠治療母親的憂鬱症，這說明了他有必要控制一切狀況。由與母親相處的經驗及幼年求學時老師的責罵造成貝克對別人的情緒變得敏感。貝克的父親為活躍的自由思想家，社會主義者，喜歡他人對於自己的討論提出回饋，這也影響貝克日後研究學問的態度。
幼年時期曾有焦慮、恐慌和逃學的經驗，但逃學反過來讓他認為自己很無能。
因不喜歡比朋友落後，「心理上，曾被擊倒這種想法會讓我動起來」，他努力克服自己很笨與無能的想法，相反的證據使他更加努力。然而，長期擔心被遺棄、害怕手術的他卻在成長後克服恐懼症選擇進入醫學院。藉由系統減敏法(systematic desensitization)讓自己在面對令人受挫的景象時放鬆下來。
二、早期研究：投入憂鬱症研究
貝克早期研究的興趣是在於證明憂鬱症是 「憂鬱起因於內轉(inverted) 的敵意」 這項假設。在進行言詞制約實驗 (verbal conditioning experiment) 和卡片分類測驗後顯示，憂鬱症患者顯示的正面變化程度比非憂鬱症患者大。貝克嘗試做出解釋: 這些憂鬱症患者並沒有尋求失敗，只是對自己和自己快樂的可能性採取否定的觀點。同時，貝克發覺病患於會談自由聯想時另外存在一種「內在獨白」，而此獨白進而會轉為自動思考。其中，憂鬱症患者的自動思考偏向於消極。
三、由精神分析到認知
西元1960年到1964年間，貝克開始建構認知理論的概念。藉由觀察自己開始，貝克發現只要能找到正確的歸因，自己消極心情就消失了。於是進ㄧ步觀察病患，發展出測量方法來測量觀察結果。相較於其他學者先建構假設再以研究求證，貝克採取了另一個途徑。亦即，如果多數案例證明觀察結論成立，就開始建立理論，接著設計一些與理論相合的介入方法。
相對於精神分析學派強調潛意識是由完全與意識分開的各個部份構成，而這些部分在壓抑和防衛的機轉下彼此隔離，貝克傾向於探討意識是連續不斷的，並提出一個連續性假設(continuity hypothesis)。亦即，各種精神病理症狀都是正常情感反應的誇大形式，正常反應的內容和過度反應的內容中間是連續不斷的。他更進一步指出，案主並不像潛意識動機觀念所說的那樣希望病理狀況發生，而是看不到感覺舒服的狀態。造成這個的現象的可能性中，認知是首要因素。例如: 案主可能無法妥善處理正常訊息，其中，案主特定信念與態度，造成負面認知的轉換，因而將很多相關的正面訊息過濾掉，而選擇與自己有關的負面訊息來接受。
一、訊息處理模式
如同上面所提，認知是首要的因素。認知，包含了(由淺至深):自主思想 (voluntary thoughts)、自動化思想(automatic thoughts)、個人的假設和價值觀、基模 (schema) (此為最深的一層，為個人無法察覺)。其中，自動思想是被特殊刺激所勾起的個人性獨特想法，這種想法常會立即導致情緒化反應。基模則是賦予事件意義，整合事件意義的結構。基模可能非常個人化，但在診斷上卻常見相同的東西。
二、認知扭曲
有時，案主特定的信念和態度，會將很多相關的正面訊息過濾掉，而選擇與自己有關的負面訊息來接受，這種將訊息解讀偏成向負面的機制，稱為「認知扭曲」。其實，認知扭曲扮演的角色也許可以界定為「基模維護schema maintenance」，因為在影響訊息處理的同時，此種認知扭曲，會鼓舞病患的核心想法。其中包含了：獨斷式推論（arbitrary inference) ；選擇性摘要(selective abstraction) ；過度類化(over-generation) ；誇大與貶低（magnification and minimization) ；個人化 (personalization) ；標籤化和錯誤標籤化（labeling and mislabeling) ；極端化的思考（polarized thinking）。
p 獨斷式推論: 沒有充分且相關的證據便隨便下結論。
p 選擇性摘要: 以整件事件中小部份的細節為判斷的基礎來下結論，而失去了整個內容的重要意義。
p 過度類化(over-generalization): 把一些從某件意外事件所產生的極端信念不恰當的運用在其他不相似的事件或情境中。
p 標籤化和錯誤標籤化以過去的錯誤或缺點來建立自我認同。
p 極端化的思考: 思考事情時用全有全無的方式，或用「不是…，就是… 」，極端地將經驗分類，這種二分法的思考把事情都列入「非黑即白」。
一、對憂鬱症理論的貢獻
在憂鬱症研究中，認知的理論佔據相當重要的地位，不但可用來解釋憂鬱症的病因，在治療上更有不可抹滅的貢獻。貝克採用人格模型、機能不良信念、生活壓力事件來解釋非內因性憂鬱症。他提出認知三一體（cognitive triad)來反應憂鬱症的認知弱點。貝克認為患有憂鬱症的人「對自己」、「對整個世界」，以及「對未來」都覺得黯然無光。他說一個人自動的想法會左右他對事物的解釋和推論。患有憂鬱症的人總是把事情往壞處想，其幼年心理的創傷往往是這種認知的始作俑者。以後他每次遇到類似的情況，都會喚起創傷的回憶和負面的認知。因此，外界的事物不會造成憂鬱，此事件對這個人的特殊意義才是憂鬱的真正來源。所以，認知治療強調衍生認知(derivative cognition)與核心認知(core cognition)為深藏在基模中，若要根本而有效的改變就必須觸及這種認知並修正之。
臨床測試中發現，在緩和急性症狀方面，認知治療成效與藥物治療效果相當。但若能結合藥物治療與認知治療，則優於其他種治療模式。在認知治療的理論原理測試方面，雖證明了一些可能影響改變發生的原因 (例如，尋找自己的想法然後修正，再進行比較嚴謹的訊息處理。) 但是，詳細改變的機制則有待進ㄧ步研究澄清。值得注意的是，憂鬱症一旦緩和後，想法就恢復正常，，這也進一步證明了機能不良的信念具有「狀況依賴(state-dependent) 」的特性。
二、對焦慮理論的貢獻
研究指出焦慮症病患主要認知包含：知覺其實不存在的危險，對事物失控做災禍式的解釋，認為關係產生負面變化…等。而個人認知的扭曲會加強這種想法，使病患高估他所懼怕的事情、高估其嚴重性、低估了挽救因素，或可能對他有幫助的人或環境因素。在此同時，病患把身體的反應解釋成惡運迫在眉睫的跡象，升高了焦慮並且促發了恐慌。貝克提出一個「恐慌再發」認知理論: 各種可能造成的因素 ，例如，運動、咖啡因…等等，引發個人「輕度不適的感覺」，而個人又對此類感覺做出「災禍式解釋 」，此災禍式解釋依負向循環讓「身體不適感」加強進而造成恐慌發作。
三、對人格障礙理論的貢獻
貝克運用了演化論以及訊息處理模式來發展他的人格障礙理論，他認為人格模式的原型可視為一種”策略”，在原始人類的進化之中，此策略影響到人是否能生存繁殖。而現代的人格障礙或許是這種策略的誇大表現。以各層級的認知組織來解釋:當基模還是訊息狀態時，並不涉及訊息處理，但是基模一旦開始活動就會主導認知處理。在精神病理中，高度個人特質的基模開始活時動，甚至會抑制原本適當的基模運作，這種適應不良的基模具有一種強迫性質，較不易修正。以人格障礙理論為例，人格障礙的特徵為有一組信念、態度、情感、行為策略而形成了一套認知檔案。就演化而言，行為策略的目的為確保生存與繁殖，但同時也在發展上產生一種補償作用、增強作用。例如，依賴型人格的基本信念可能為「我很無助」，因而產生「依附」的相應策略。治療此類案主時可強調合作關係的建立，並注意早期童年經驗，輔助以類似角色扮演的治療法。相對於與傳統人格障礙治療法，認知療法清楚提示應該做何種介入，以及何種接續的處理最有希望。將重點放在想像與重新體驗過去的經驗，觸及、推動基模，並修正之。
相對於傳統精神分析，貝克不僅另闢蹊徑地在理論方面提出獨特見解，並建立現今衡鑑憂鬱症的指標--貝克憂鬱量表，他最為後人津津樂道更是他在治療程序上所提出的一些創新。例如:
p 案例概念化
這是一種歸納法。相對於依據診斷結果或問題對案主預做推論，治療師會
先了解案主挫折的背後的認知處理與內容。
p 合作經驗主義
認知學派視案主為有能力和治療師合作，共同建立問題的概念，而非掩飾潛在驅力或潛意識動機。特別的是，案主與治療師一起設計行為實驗、解決問題。強調讓案主感覺自己能控制整個過程，且發展出自助的能力，在療程結束後，這種能力在防止病情的復發上擁有重要影響力。
p 辨識案主的認知，並且回應
認知學派治療師鼓勵案主自問問題，從裡面釐清事件對案主自身的意義，以及在受挫狀況背後產生的信念。
p 檢查案主的信念與假設
藉由治療師詢問案主一些問題，找出那些造成案主現有觀念失衡，產生它種結論的可能性。亦即幫助案主找出那些造成新訊息處理偏差的認知扭曲。
p 結束與預防復發
貝克主張在治療一開始即討論結束，鼓勵案主學習獨立和依靠自己。
貝克闡明了認知在行為的改變和情感狀態中扮演的角色，帶領治療師從動機模式轉移到訊息處理模式，進而改變對精神病理的看法。強調當下的經驗和意識的產物，將心理治療的重點轉移到了「現在」這一刻。並指出除了合作經驗改變了治療關係，病患病情改變並不是由於理性或哲學的辯論，而是因為案主蒐集到相反的證據，甚者，新的觀點或態度是案主自己探討的結果發展出來。
在醫療健保給付有限的今日，短期治療法成效的證明，對心理治療提供另一個選擇。期待在未來心理治療的發展，將情感、發展因素、潛意識等認知過程放入考慮，開始注重可以作為帶動改變的治療關係。
