心理治疗的法则 C/2, by Weiner, 四川人民2007

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(美)韦纳Weiner 著,周博林 译
四川人民出版社 2007-2

38.00

交流中的干扰:阻抗 移情阻抗

心理治疗的过程中,所有的患者都会经历对治疗师的各种各样的情感,有积极的也有消极的,将对自己生活中重要人物的态度置换到治疗师身上。移情在心理治疗中是一种相当重要的现象。第十章也广泛涉及移情的起源、表现形式以及在治疗中的作用。在本章接下来的讨论中仅仅把移情作为在心理治疗中阻抗的一种可能性来源,而且在一般情况下,移情反应会引起阻抗行为。

对心理治疗促进患者对治疗师的积极和消极情感的方式的简单回顾有利于理解移情产生阻抗的过程。作为对治疗师适度的真诚、热情以及同情的一种接受性的反应,患者习惯性地感谢治疗师不图回报的关注,并且钦佩治疗师个人的细腻性以及对这种职业的贡献。最初这种态度会培养患者参与治疗过程的愿望。但随着时间的发展,患者迟早会把自己的治疗师理想化,同时渴望和他们有超越治疗协议界限的关系。患者经常清楚地想象:这个人(治疗师)如果已经是或将成为自己的父亲或母亲、儿子或女儿、配偶、情人或亲密朋友,那多好呀!这些伴随着积极情绪想象的内容比较宽泛:如患者对治疗师的依赖或对治疗师的关心,自己成为他们生活中的重要人物,亲切地对待治疗师,传达对治疗师的爱慕和羡慕,或想和治疗师发生性关系等一系列的愿望或意象。

随着时间的流逝,治疗师如果没有以和善的方式回应这种积极的情感,那么患者就会感到失望和有挫折感。在患者看来,此时的治疗师已经不再被作为一个值得自己羡慕和爱慕的人了。相反,治疗师作为让患者失望和挫折的无情动因,被认为是无情的、不细腻的、无反应的、不体贴的、不值得恭维或尊重的、心不在焉的人,所以对治疗师积极的情感也就被消极的情感所代替。和患者心中的想象不同,治疗师实际上既非伟大的圣人也非卑鄙的小人。患者这些积极和消极的情感都是移情的一部分。

移情反应具体采取的形式和引起它们的情境,都是由每位患者过去的人际经验和移情情感发展的准备状态以及这些情感表达的方式所决定的(见第十章)。然而,对所有患者而言,积极和消极的移情都会干扰心理治疗中的交流,因此是一种阻抗。

积极移情过分在意治疗师的看法干扰了交流的进行。当患者不重视自己的听众怎样去考虑他们时,他们能够最直率地讲述自己的事情;而患者越思考听众会对自己的话形成什么印象时,就越不能自发地表达这些内容。因此,对治疗师的积极的情感将促进患者努力制造自己的想象。另外,这些情感通常在两个方面歪曲患者对信息的传达。首先,这些积极情感使患者倾向于检查自己说话的内容,而对那些可能有损建立自我良好形象的内容缄默不语。其次,这些积极的情感鼓励患者去通过思想、情感、自我描述以及叙述对自己所讲的内容添油加醋,其讲话时追求的不是表达的准确性,而是希望引起治疗师的兴趣和对自己的认同。积极的移情反应从这两个方面影响了患者直率的交流,从而形成了阻抗。

消极移情的情感因为某些反应导致阻抗,这些反应类似于患者自己不计回报地付出爱而受挫的感觉。一些患者在渴望与治疗师发展更加亲密的关系但却得不到满足之后而感到受挫和失望,之后则以一种压抑性的方式去反应,这种反应可以是消极的,也可以是积极的。和消极移情相关的消极压抑性反应,导致患者以一种压抑和散漫的方式讲述,对治疗的进展变得冷漠和沮丧,甚至还不大愿意继续进行治疗。在后一种情况中,患者认为自己和治疗师想要的那种关系将不可能达成,就像被一个自己追求的女子拒绝一样,宁愿再也不去见到自己所爱慕的人,而不愿在别人面前忍受不被爱的痛苦。

受到压抑但相对积极的患者,对没有满足自己愿望的治疗师所持的反应不是保持沉默或考虑拒绝治疗,而是留下来,闷闷不乐、生气、抱怨,竭力让治疗师满足自己的需要。他们不会明显地表现出生气,而是喜欢责备治疗师:“如果你能告诉我更多关于你的事情,或者在治疗室外如果我们能够在一起,那么我就能更好地了解你,我将能够更容易地和你交谈,同时你也能给我更多的帮助”“如果你真的关心我,你不应该对我如此冷漠和疏远”“如果我体验不到作为一个正常人而非作为患者的任何情感时,那么我自然会不自觉地陷入过去的所有问题中。”治疗师需要仔细探究患者对陈述的反应,如果治疗师躲在保持所谓职业的“客观性”的外壳后面,或者暂时满足患者的需要而陷入无形的人际陷阱中,就会降低患者最终从治疗中受益的程度(见第十章)。

移情阻抗继续发展下去的话,患者不再对治疗师未能满足自己希望的行为感到沮丧,而是变得非常生气。因此,患者通常不去和治疗师建立自己渴望的关系,而是通过面对治疗师给予的积极情感不予回报来惩罚他们。消极移情的反应通常促使患者采取将治疗任务变得更加复杂化的策略来表达,诸如缺席、迟到或拒绝谈话。患者表达消极移情比较直接的常用方式有:(1)批评治疗师的消极反应(“你如此无情,如同冷血动物一样”“我已把我能说的都说了,轮到你作出行动来改变了”);(2)批评治疗师的治疗行为(“你好像从来不会讲点有用的事情”“你没有足够多的经验来帮我解决问题”);(3)批评治疗本身(“这个治疗对我没有多大好处”“据我所知,没有充分的证据证明心理治疗是有价值的”)。

面对这些批评,治疗师需要考虑两个问题:首先,患者所说的内容有多少是基于现实,有多少是由移情导致的患者对现实的歪曲?其次,在患者的行为中现实和移情无论怎样混合,两种情况中的哪些部分是特定时刻需要的?第十章对这些问题的答案已经有了论述,在这里需要强调的是,消极移情的所有表现不仅将患者的注意力从当前需要帮助的问题上转移开,而且也干扰了患者清晰地谈论自己,因此消极移情必然会对治疗形成阻抗。

最后,在移情情感影响下,患者不是追求治疗的初定目标,而是更加热衷于赞扬或惩罚自己的治疗师,并且在此过程中还感到焦虑不安,这样就形成了对治疗的阻抗。当患者认为如果承认自己移情是令人尴尬的或令人害怕的时候,由于这种移情本身可能包含着对治疗师的爱慕或憎恨之情,因此这些情感能够引起对内容的阻抗。那些通常不愿意直接表达情感的患者倾向于否认或者压抑对治疗师的积极情感,即使这样做意味着不能自由坦率地谈论自己。而那些情感退缩或释放愤怒的患者倾向于躲避消极的移情,即使这样做会缩小自我意识和自我报告的范围。从这个意义上讲,移情的情感本身是不能直接或间接被表达的,但它能够以使患者很难思考或报告的内容的形式参与到阻抗行为中。吉尔(Gill,1982,ch?2)描述了一个详细的概念化过程以及移情反应怎样干扰心理治疗中的交流的许多说明(移情阻抗),同时也包括一些痛苦的患者寻求避免认识或交流的经验(对移情的阻抗)。鲍尔(Bauer,1989)论述了治疗师和患者可能在移情中应对即时事件的方式。

交流中的干扰:阻抗 阻抗的表现(1)

在前面论述阻抗的起源时,已经详细说明了阻抗表现的多种方式。然而并不是所有患者都像前面的例子那么明显地不愿意参与治疗。不断积累的例子也无助于治疗师对患者可能表现出的阻抗行为进行归类。心理治疗中患者的下面五类行为囊括了阻抗的大部分表现方式:(1)患者要求缩短治疗时间,(2)患者要求限制会谈的信息量或范围,(3)患者从现实生活中隔离治疗,(4)患者行为表现的失常,(5)快速恢复(flightintohealth)。(一)患者要求缩短治疗时间

对患者而言,阻抗心理治疗影响的最简单方式不是去故意地违背治疗协议,而是找“理由”缩短治疗时间。尤其是那些迟到、要求较早离开、取消或不出席约会、或过早要求结案的患者,可能想通过缩短治疗时间这种简单的手段去阻止自己完全参与治疗。

然而,尽管减少花费在心理治疗中的时间这种直接的方式能够有助于阻抗,但总是很难把阻抗和患者取消治疗约定或迟到的事实区分开。一位女性迟到十分钟匆忙道歉道,“交通阻塞了”,或一个要求取消丈夫治疗约定的妻子说,“丈夫生病了”。治疗师又如何解释呢?即使患者敦促自己一定要准时,但人们偶尔都会遇到堵车。但是这位女性能总是预期到拥挤的交通以及临时的开车时间吗?或她的迟到不是由于任何普通的交通阻塞,而是因为自己比平时较晚离家呢?或者尽管交通拥挤,但为了能够准时赶到治疗室,即使在停车场遇见了熟人她也没停车打招呼?

那位男性患者因卧病在床而不遵守约定,这可能是事实而非一种阻抗。这位患者的病情是否非常严重以至于不能准时出席约定?或者所谓的“病”只是一种焦虑或病态性的恐惧反应,或许是厌恶治疗的一些前期征兆,表现为头痛、腹痛或一些其他身体的疾病呢?或整个病史都是患者想象出来的,找理由回避约定,而无需直接告诉治疗师自己不喜欢遵守约定?回顾第六章关于在治疗的初级阶段达成一个明确的协议式商定的重要性的建议,甘斯和康斯尔曼(Gans&Counselman,1996)呼吁在治疗协议中应包含一个清楚的取消政策。他们指出,当取消政策被明确地得到解释而且既不太刻板又不太仁慈时,不出席治疗会期能够提供探究取消的意义的有价值的机会。

潜藏在这些事件之中的阻抗和事实的成分各占多少,取决于这些事件发生的具体情境。当治疗师试图去对个案作这种判断时,既不要天真地相信也不要鲁莽地去怀疑治疗对患者的效果。他们应该对患者所给的减少参与治疗时间的任何理由进行仔细分析,考虑其中是否包含阻抗的成分。同时,即使当患者表现得很温顺时,治疗师也应该充分认识事实以及能够区分远派生和近派生,来接受一些表面有价值的解释和延期探究其他的解释,即使这些表面价值的解释看上去证据不足。

对不出席或减少治疗时间的解释,通常将会在三个方面对治疗师形成挑战。第一,解释似乎是很实际同时很难挑除阻抗成分,以至于治疗师深入探讨都显得毫无必要。例如,那些因为生病取消治疗约定并且在接下来的约定面谈中表现严重感冒的患者,或者那些迟到却给出由于可信解释的患者,都不应该被治疗师强行地认为他们的行为中可能包含阻抗的成分。

第二,解释似乎很含糊而且需要加以探究。假定一位男性因为出差做生意而取消了治疗约定。出差做生意好像是不践行约定的一个正当理由,但是是否还有其他的情况?对这位患者而言,在约定治疗那天就一定要出差做生意吗,或者事实上他是否能够腾出时间去面谈但是却没有如此行动呢?如果出差的时间是灵活机动的,他是否能够在中午出差之前去接受治疗?在这种含糊不清的情况下,患者的行为是阻抗还是事实则需要治疗师仔细考察患者的理由直到清楚地判断患者真正的情况。

第三,解释从一开始就没什么值得怀疑的,患者的行为反映了阻抗,治疗师同时应该对其作出相应的反应。或者患者的行动表现出太明显的阻抗以至于不能给出一个合理解释,或者他们最初的解释听起来是编造的,否则就是不明确的。比如患者不遵守约定,或者要求早点结束治疗,这些明显是阻抗的表现,因为患者从来都会找到一个主要的危机性事件来为现实中的这种行为找借口。不打招呼就不来接受治疗,如果原因在于儿子从树上掉下来,需要紧急医护和治疗,那么这位女性不能被认为是阻抗治疗。但是患者在治疗开始时说她因为要带儿子看牙医因此必须早点离开(可能要求治疗约定安排在其他时间)很可能是在阻抗。从提供借口的性质来看,那些迟到的患者会说,“我今天不能动了”或因为“我没有心情和你讨论”然后取消约定,即使患者试图利用一些缓和的理由来为自己辩解,从而使得他们的行为更加含糊,像这种情况十有八九都是阻抗。

过早提出结案的情形应该受到特别关注,因为它可能预示着患者不想继续花费时间治疗了。那些提出结案的患者通常提供这样的理由:诸如需要搬出城市而不能再继续治疗,或自己感觉不再需要进行心理治疗,所以对继续治疗不感兴趣。作为第三选择,患者还可能简单地停止遵守治疗约定,更不用说患者借口没有能力或不愿意去继续治疗的情况了。然而,一旦患者和治疗师有过一段时间积极合作之后,几乎很少有患者会不告知治疗师就以过激行为的方式结束治疗。

三种结案方法的每一种都包括有阻抗和事实的成分。那些说自己因为可能会到千里之外去上学或参加新的工作而不能继续接受治疗的患者,事实上可能正在搬往一个离治疗室并不远的地方,或者他们仅仅执行新的任务而使自己遵守常规的约定稍微不太方便。然而第一种情况似乎是符合实际的,但后一种有点像借口的理由限制了治疗,治疗师要探究其中可能包含的阻抗成分。同理,那些说自己感到不再需要或者想要治疗的患者,可能是在表现一种阻抗,也可能是对治疗进展的准确评价,那么患者对结案的提议将是合适的而非过早的。在有些情况下,即便是那些退出治疗的患者以及那些可能对深入治疗进行阻抗的患者,只告诉治疗师自己已经达到了治疗目标,因此不想继续接受治疗(那意味着,患者已经变得更具警惕性而且可能较少占有欲,治疗师要认识到患者取得的进展并且建议结束治疗)。

患者想过早结束的迹象作为最重要的阻抗行为,可能需要治疗师采取即时和有效的应对措施,如果不及时应对的话就可能没有机会了。如果被忽略或未解决的阻抗破坏了治疗协议,随后患者将没有机会去更快地认识这些阻抗或者更有效地反应,那么患者将会退出治疗并拒绝治疗师的治疗。时机适当的结束与因阻抗而过早结束之间的重要区别将在第十二章中进一步论述。(二)限制会谈的信息量或范围

虽然缩短治疗时间是患者减少心理治疗对自己影响最简单的方式,但患者通过限制双方会谈的信息量和谈话范围,却是患者对治疗进行阻抗的最普遍方式。缩短治疗时间的方式包括患者在治疗室和实际生活之间时间的分配,而且是否产生减少时间这种阻抗事实上取决于现实中是否存在缓和性因素。然而,患者限制性的会谈如果只是发生在治疗中,而且患者有意限制自己谈话的内容或者信息,都自然成为患者阻抗的表现(除了患者发生喉炎)。为了能够清晰辨别这种限制性阻抗的阻抗,在此将治疗师需要倾听的患者语言分为三种:沉默的语言、固着的语言以及回避的语言。

交流中的干扰:阻抗 阻抗的表现(2)

1?沉默

当患者的表达明显比平时不直率或完全沉默时,可以推断患者避免不舒服的愿望暂时取代了他们对治疗的承诺。因为不表达这个行为能够有效地避免谈论不舒服的主题,而且也限制了患者在治疗中可能会发生的改变。相对或绝对沉默经常被看做是一种阻抗,当它们发生时,也就表明了患者出现了阻抗。

那些拘谨地表达并评论自己行为的患者,可能会自觉对自己的沉默给予反应。他们可能试图用这样的说法解释沉默:“我今天不想讲”或“没发生什么事情,因此没有太多可以说的。”不管采取什么形式的说法,治疗师必须不被患者误导而以为那是患者对沉默的真实解释。在治疗协议(正如在第六章论述的,假设治疗已经恰当地开始)中患者同意无论自己对所讲的内容有何感受,自己都会说出来,而且当头脑中想到不管多么琐碎的小事都会自主地说出来。这并不意味着如果当患者不愿意说话时,治疗师就有理由立刻训斥患者。在这种情况下,治疗师需要认识到干扰患者讲述能力或意愿的明显和不明显的情况,努力去识别这个阻抗的具体原因并加以解决。

有的时候,沉默的患者可能说自己完全没有什么可说的,或者说“我的大脑一片空白”。然而,治疗师有理由去质疑,患者是否在正常情况下清醒的大脑也曾变得完全“空白”而没缺乏清醒的意识。患者说大脑是空白的原因可能是:想掩饰和避免公开自己的思想或情感,或者竭力提供自己沉默的正当理由。总之,宣称没什么可说的,就如同患者直率地承认他们不愿意讲述心里的想法一样,都是阻抗的表现。

2?固着

在第八章已经提到,心理治疗中的患者可以沿着四个纬度变换自己所说的内容。他们能用具体或抽象的术语讲述过去或现在的事件,或者自己的思想或情感,同时这些内容可能和治疗具体过程有关或无关。过于强调内容纬度的任何一极,都意味着要同时重视那个被忽略的另外一极,也就是患者没有讲述的部分。任何对某一极的强调在本章中都称为“固着”,这种固着是治疗师限制与患者的会谈范围而促使患者产生阻抗。布希(Busch,1995,ch?5)也提到任何事情都能被用来作为阻抗,包括患者表现出的言行举止和尚未表现的部分。

当患者自在地参与讨论时,他们通常会谈到自己的过去和现在、采用抽象和具体的形式报告思想和情感以及讨论治疗情境中的内部体验和外部体验。当治疗师发现患者减少或取消这些谈话方式中的任何一种形式或缩小了会谈的关注点时,那么治疗师就听到了固着的语言。那些不停讲述自己的童年却很少主动谈论现在生活的患者表现的正是一种阻抗:他们的童年回忆越痛切,他们就越不愿意将话题切换到当前生活的问题上,因为当前生活的问题对于患者来说很难谈论,而且这些问题和患者前来求助的那些问题密切相关。

同样,那些从来不谈治疗关系的患者和那些几乎什么也不谈的患者一样也是在阻抗,其在内容的抽象性、具体性以及思想和情感两种纬度的单一点上的固着也是很显著的。然而在把固着作为阻抗的一个线索时,治疗师在推断患者有选择性地讲述任何事情也意味着阻抗的时候需要谨慎,因为患者此刻也在选择避免讲述一些事情。固着线索只能在一定程度上表明患者长期或专门使用某些表达方式而排除了其他类型的表达方式,这通常表现了患者的阻抗。

3?回避

内容固着是回避行为的一种形式,在心理治疗中,也存在一种更加具体的回避语言,它主要和患者没有表达的内容而非表达的形式有关。一个害怕人际亲密感的患者,可能在讲述自己对过去某些事情的恐惧时采用下面的方式:如言语抽象,或不表达任何情感,或不谈到与治疗师的治疗关系。患者在每种情境下固定使用一些方式讲述问题,也可能采用其他方式进行阻抗。如果这位患者一点都不提对亲密感的恐惧,也不沿着内容的四个纬度中任何一个纬度讲述,那么阻抗就通过回避的语言而表现出来。

当患者不是直接讲述而是围着和忧虑有关的中心内容兜圈子时,就容易听到回避性的语言。请再考虑那个存在婚姻问题的女性患者的例子。她会讲述与丈夫关系方面的许多内容但是也会突然终止讲述、改变主题,或者每当她似乎涉及自己的性生活时,就不知不觉离题。任何这样的回避或避开一个潜在的重要主题都标志着患者的阻抗在发生作用。

在其他时间,尤其是当患者很开心地流畅地解释自己的思想、情感、经历而似乎没有遗漏任何事情时,回避的语言可能表现得不太明显。治疗师在这时需要记住,对于患者不乐意思考或讲述的问题事件要予以关注。因此,一般来说,那些坦率地参与治疗过程而没有阻抗的患者,比较容易讲述某些事情但会停止讲述其他的事情。另外,在面对一些治疗时很开心的患者,在接受其他治疗时可能会变得焦虑、压抑或易怒。即使治疗中没有发生类似的变化而且患者表现出明显的坦率时,治疗师还是要注意患者可能正在阻抗。即使在没有发现患者回避的暗示信号时,治疗师也能够从患者持续性的轻松言谈中推断出一些潜在的重要思想或情感。

然而,治疗师对患者以回避的形式进行阻抗的每一个情境都要警惕。如果面谈仅仅讨论患者喜欢讲述的内容,那么心理治疗不会很成功,而且如果面谈没有减轻患者的焦虑、尴尬、遗憾以及失败,那么它也不可能是最有效的。就像学习一样,如果在引入新知识的同时能够巩固老知识的话,那么在心理治疗中就能不断地了解患者。患者需要时间来考虑以不同的方式来看待自己以及自己的经历,而且他们也需要从面临诸多选择的压力中慢慢恢复过来。

在心理治疗中,患者对将谈话内容限制在平常琐事上这种阻抗的解释会进行一段时间的重组和接纳,尽管这种限制是一种阻抗,但严格地说,应该把它们理解为解释过程中患者希望“舒一口气”的方式。这种暂停和下面两种回避行为是不同的,一种是为了保持对解释的独立性而表现的回避行为,一种是患者在听到解释之后通过持续更长的重组时间作为回避性的行为。对这种必要的暂停不要加以评论,而是让其慢慢消失,同时对这两种回避行为要加以干预。(三)将治疗和现实生活隔离

患者抵制治疗最有效的方式之一是不断减小在治疗师处所学的技能推广到现实生活中即治疗室之外的程度。这种阻抗模式在追溯中很容易识别,因为治疗师早晚会发现患者在自我理解方面的明显进展不能促进其更加有效或有价值的生活。然而在治疗中,这种形式的阻抗现在则通过患者微妙地将自己作为患者的经验和治疗室之外其他角色的经验相分离而表现出来的。

那些试图将治疗和现实生活隔离的患者,通常竭力和治疗师保持“治疗中的关系”和“现实生活中的关系”两种关系的分离。在心理治疗关系中,患者将按照治疗协议来扮演自己的角色,然而在现实生活中他们却以超越或独立于治疗协议的方式和治疗师打交道,从而试图浪费治疗师大量的时间。他们越能成功地维持这种分离,就越能在治疗室内的患者角色活动和治疗室外的生活之间建立人为的边界,从而也就越能阻止治疗中的进步对现实中行为改变的影响。

交流中的干扰:阻抗 阻抗的表现(3)

患者如何试图与治疗师建立这种分离关系的一些实例,有助于理解患者对治疗与现实生活之间的隔离。以一位进入治疗室的男性患者为例:当双方都站着时,患者很幽默地说,“你还好吗,医生?”接着两个人都坐下来,患者开始变得忧郁和压抑:“今天我想和你谈论发生在我身上最糟糕的事情。”在这个情境中,真正的患者是谁呢?是一个充满活力而且以非正式的谈话开局的人,还是以对当天的谈话主题正式预习为开始的一个焦虑苦恼的人?很显然两者都不可能是。正如我们所看到的,患者问候治疗师时表现出一张面孔,而开始正式会谈时却是另外一张面孔。当然这种问候能简单理解为患者强迫自己努力保持快乐的样子,其目的在于缓和报告烦恼事件可能会产生的影响——但患者就在此处无形当中就种下了阻抗的种子。如果患者觉得自己现实生活的烦恼和压抑的情感不应该干涉他与治疗师的关系,当他不高兴时也用微笑来面对治疗师,那么患者就容易将自己的行为限制在治疗关系之外而不受到治疗的影响。

患者通过维持分离的关系从而隔绝治疗和现实的这种阻抗出现在接下来的各种例子中:在从等候室去到治疗室的途中,患者可能会阻止治疗师说:“在我们走进那里之前(预兆性地强调‘走进那里’),我必须要问你一些事情”;患者在治疗中期阶段说:“你能否暂停作为治疗师的角色,告诉我你现在真实的感受是什么样的”;在某个平静的治疗停止之后,患者走向门口,患者比50分钟之前更充满情感地说:“既然治疗结束了,但我还想提醒你我一些重要的事情”;或者患者打电话说:“我是否应该去做这份工作这个问题,可能在治疗中我们不会谈到,但是现在我需要你的建议”。在这些例子中,患者试图通过超出治疗协议中规定的时间、空间以及角色行为界限的方式,使一些事件和心理治疗相分离。

为了去鉴别患者是否真正将治疗和现实生活相隔离,治疗师必须对患者试图隔离治疗关系的任何倾向保持警惕。这些倾向包括:患者谈论的某些主题、谈话的方式,患者的角色行为仅仅表现在下面的情境中:仅在治疗的开始或结束阶段,或仅在治疗室之外,或仅在电话里,或在其他一些随意性的时间和地点。然而,接下来两章中论述的治疗关系确实是现实因素、移情成分以及患者和治疗师之间的“工作联盟”的合成精华。患者能够有选择地强调治疗关系中的一个方面或其他三个方面,在自己讲述的内容和形式之间发生明显的转换时,患者没有必要区分这些关系。这些转换的侧重点是自然地沿着治疗过程而进行,而且不包括在时间、地点以及角色行为方面的任何武断的区分。

相比而言,当将治疗和现实相互隔离时,由于患者随意地处理与治疗师的关系,因此只能在某时或在某种方式上提到某些主题。另外,那些通过这种隔离表现阻抗的患者并非真正参与到治疗的角色中来。与之相反,他们有意和治疗师在“现实生活”中产生关系,而且很明显地不把自己作为心理治疗关系的一部分。

奥伦兰(Oremland,1991,ch?3)提醒治疗师不要告诉患者上述这些事情可能会破坏治疗计划的实施,否则会激发患者对这种关系的隔离。他建议可以通过以下的说法:“在我们开始之前,我需要告诉你……”来说明治疗会谈中存在具体的“内部”和“外部”,让患者了解到促进和干扰医患互动关系的疆界所在。即使在治疗中的改变存在不可否认的现实成分,但患者如何对它们作出反应也是治疗过程的一部分,而且治疗师在措辞时不应该表明治疗关系包括任何完全不相关的成分。(四)无意识的行为表现

无意识的行为表现是指把由焦虑引起的冲动直接转化为行为来释放这些冲动的心理冲突的方法。因为无意识的行为缓解了内心相互斗争的冲突,所以它能暂时减轻焦虑。然而一般情况下,无意识的行为表现是冲动的而且是无计划性的,因此它倾向于产生新的焦虑源。那些无意识的行为表现通常让自己感到内疚和羞愧,容易招致别人的愤怒和嘲笑,以某种方式表现出自我挫败。

无意识的行为表现以一种阻抗的方式干扰了心理治疗的过程。首先,那些无意识的行为表现的患者既拒绝反思他们的思想,又拒绝公开支持自己行动的情感。患者急躁的行为排除了体验和观察自己的机会,而且行为本身也涉及较少的自我意识。因此,无意识的行为表现在本质上与心理治疗过程是相对立的,因为本来患者需在增强自我理解的基础上努力规划使得行为更加有效,而现在则是被直接行为所替代了。无意识的行为反应也就排除了对某个问题在意识层面讨论的可能性,并且患者在治疗中的无意识行为导致自己的担忧直接转化为行动,而不能对这些重要的担忧予以讨论。

关于这个问题,利维(Levy,1990)评论说:“无意识的行为表现应该被理解和解释为一种特定形式的阻抗,因为这种行为既有助于避免在治疗中直接引入话题材料,又作为对这些现存的话题材料以一种间接的方式的讨论”(p?142)。因此当患者采取180无意识的行为表现时,患者的阻抗就容易得到理解。如果治疗师对患者无意识的行为表现中的信息能够理解和及时反应的话,那么就能够帮助患者终止这种缺乏仔细考虑的行为模式,至少能够防止这种行为的恶化。在精神健康专业领域以及其他领域中,“无意识的行为表现”已经是一个使用不严密的术语。传统心理动力学中无意识的行为表现的概念的利用在这个讨论中由番尼琪(Fenichel,1945b)所论述,读者也可以参考阿伯特和韦斯曼(Abt&Weissman,1965),博斯基(Boesky,1982),米尔曼和戈德曼(Milman&Goldman,1973)以及拉夫顿(Roughton,1995)对其特征以及对心理治疗的意义的附加讨论。

作为干扰的第二个可能来源,无意识的行为表现可能以具体的方式对治疗中由讨论所引起的焦虑作出反应。因此,患者在回忆自己生活中的某个棘手问题时,或者因为治疗师对自己过去应对焦虑的方式作出解释而重新焦虑时,可能会因为无意识的作用而忍不住采取一些行为试图“了解”问题和终止对这个问题的讨论。再看那位存在婚姻问题的女性患者的例子,她将要讲述一些性方面的困扰。假设她突然报告说她和自己的丈夫已经决定分居,而且自己的丈夫已经租了一间房子搬出去住,“我已经暂时解决了婚姻困境,”她的行动将意味着“因此我不需要再讨论这个问题了”。

当患者以这种方式对治疗烦恼给予反应时,通常表明患者采取的行动是匆忙构想的而且存在诸多缺点和不足。无意识的行为表现——通过急躁的行动解决问题的一种尝试——肯定已经发生。通过无意识的行为表现来阻抗的目的也是显而易见的。如果对前面的例子进行总结的话,我们会发现,每当无意识的行为表现发生在一个敏感或烦恼主题的背景时,患者很可能通过对主题的忽略来表达自己的阻抗。

在心理治疗中,无意识的行为表现有一个相当普遍的变体值得关注。因为它有时可能是患者表现出阻抗的细微迹象。这种阻抗模式包括患者和治疗师之外的人谈论自己的问题以及与治疗有密切联系的忧虑。那些参加治疗的患者当然不希望中断自己正常的社会和人际关系;事实上,心理治疗经常协助患者扩大自己的社交圈子,让他们认识那些能够相互讨论自己兴趣和忧虑的人。然而患者不应该经常在配偶、亲戚或朋友面前去复述或回顾心理治疗的内容,尤其当这些内容还尚未和治疗师聊过。

这种使用“辅助性”的“治疗师”作为听众委员会的做法干扰了治疗中的交流,因为这样就稀释了患者在治疗面谈中的内容。患者在治疗之外的谈话中公开自己的问题越多,在治疗中就越不181自然,而且治疗师碰到全新思想和鲜明情感的机会就越少;用弗洛伊德的话说,治疗“漏掉了最有价值的内容”(Freud,1913/1958a,p?136)。同样,患者越是从他人那里征求对自己的思想和情感的意见,治疗师的评论和意见对他们的影响就越小。

交流中的干扰:阻抗 阻抗的表现(4)

患者经常和其他人定期讨论治疗的任何信息,或者对于治疗中的事件去寻求别人的意见,或向他人而不是治疗师讲述相关的信息,这一切都被视为一种阻抗。这种阻抗有时甚至可能在患者正在考虑将去建立或者现在正在同时进行的另一个专业关系中出现。患者未曾向心理治疗师提起过的专业关系包括自己现在开始约见婚姻咨询者,或寻求牧师的指导,或向自己的家庭医生寻求一些治疗精神异常的药物等。

存在心理障碍的患者需要多种方法加以治疗,而且某些患者可能从个体心理治疗与团体疗法、家庭治疗、婚姻或职业咨询、牧师指导、药物疗法的综合疗法中获益最多。然而,当个体性的心理治疗是主要的治疗方式时,治疗师要力求避免其他关系减弱和影响主要治疗的效果。对于其他方法,应该将其看做连接患者和治疗师之间工作的附属物而给予支持。那些片面采用其他非心理治疗的形式来解决心理障碍的患者,通过这种影响心理治疗效果的手段来表现其对心理治疗的阻抗。(五)快速恢复

心理治疗中的患者经常在治疗的开始阶段感觉较好或者行动高效。这种早期的收益不是源于正在进行的心理治疗本身的作用,而是源于患者在心理治疗中所持的积极态度。作为治疗师对自己工作的专心致志以及最大努力帮助患者的反应,大部分患者对治疗师能够协助自己解决障碍表现出乐观态度。此外,患者经常因自己接受专业的帮助而感到满意,同时他们的自尊心也因治疗师对自己的关注而得到进一步的增强。由于患者怀着较好的期望以及自我关注的增强,在治疗开始阶段,患者可能会体验到症状的突然减轻以及对自己的问题行为控制能力增强的感觉。

在某些个案中,这种快速的改善发生在治疗评估期间,即治182疗协议正式商定之前,甚至会发生在患者安排初次约定的时间和开展实际评估之间。换句话说,对一些患者而言,仅仅是讨论自己的忧虑和对这些忧虑进行专业诊断,甚至仅仅对治疗进行一个约定,都对他们起到了支持和安慰的作用。最初的联络,即使是通过电话预约的,也会让患者感觉到治疗师已经采取一些明显的行动来解决自己的问题,同时治疗师的援助也已指日可待。这些治疗前期的互动所带来的希望和成就感可能对减轻患者的担忧和促进心理功能的发展大有裨益,不管这种益处是否是暂时的。

然而,在另外一些个案中,心理治疗中这种早期的快速改善并非表明治疗获得进展,而是表明了患者对治疗的阻抗。患者可能突然发现自己已经恢复许多或自己采取行动更加有效时可能不愿意继续接受治疗了。当患者告诉治疗师自己已经有进步时,就暗含着:“看,我已经好多了,所以现在我真的不需要再继续接受治疗了。”患者通过这种方式逃避治疗。患者感觉自己症状的迅速改善这种情况最初被称为“快速恢复”,它助长了阻抗的产生(见奥伦兰,1972;Train,1953)。

不言而喻,治疗初期实际出现的持续改善和以快速健康这种虚幻性的短期改善需要严格区分。治疗师不应该忽略心理治疗初期有意义收益的可能性,同时也不应该把这些收益解释为阻抗而冒险去破坏它们。治疗师也应该对造成早期明显改善的阻抗的可能性因素保持警惕,因此在这些阻抗因素破坏治疗的持续之前,治疗师需要让患者注意到这点。

通过观察患者报告的改善种类、发生时间以及附加意义,能够对患者在初期宣称“获得健康”是否是阻抗行为的表现加以鉴别。这种症状的改善越适度、越可信、越持久,就越可能表明这是真的收益而非患者幻觉性的“快速恢复”。然而,患者戏剧性的报告(“我突然变成了另一个人”),令人难以置信的改善(“我完全失去了折磨我20年的自我意识”),症状迅速蒸发(“上周的一段时间我的脑子一片空白,但现在我又和以前一样恢复了自我意识”)都表明了主观性虚幻的改善,患者这种自我报告可能反映了对心理治疗的阻抗。

从早期改善的时间方面来看,症状的改善越是在患者正常生183活中而且在心理治疗之外的时候发生的,那么其就越有可能就是事实。如果与之相反,患者报告的症状改善似乎紧随治疗之后,而且治疗师对会谈中引起患者焦虑的主题已经提供了有说服力的对质和解释,那么在这种情况下就需要怀疑患者是否存在阻抗的可能性。惠理斯(Wheelis,1949)对于这种形式的阻抗曾创造了一个名为“逃出顿悟”(flightfrominsight)的术语。

从早期改善的意义来说,那些在早期报告症状的改善而且发现自己对治疗的热情不断增加的患者,其体验到的症状改善是真实的。他们觉察到自己的改变增强了自己对从心理治疗中获益的长期期望,同时患者报告改善之后的直接面谈也存在明显消除阻抗的迹象。然而当患者似乎是从自己的改善中推断说自己不再需要治疗,或者认为自己的状况迅速改善表明没有必要开始治疗了,那么这种“快速恢复”的说法就构成了一种阻抗。

值得一提的是,患者拒绝接受治疗师的解释不能算是一种阻抗的行为。治疗师容易把患者拒绝接受解释错误地理解为阻抗行为,治疗师通常认为自己无所不知而患者依旧应该受责备。治疗师的解释不是绝对的真理,而只能作为选择性的假设存在;正如第八章所强调的,不是治疗师说了什么而导致治疗的进步,而是患者发现治疗师的解释符合自己的经验。当患者拒绝接受治疗师的解释时,其原因可能是这种解释不准确、时间选择不当或表述很糟糕。因此,治疗师不要把注意力只集中在患者行为中可能存在的阻抗上,而应该去提高自己的敏感性或改进解释的技巧。