（三）治疗师和患者的互动
不管治疗师的训练、经验、远离神经质的水平如何，他们很少能以同一个水准对待每一个患者。治疗师能预期到他们可能对某些类型患者的障碍而言更敏感，并且更有兴趣帮助这种类型的患者。治疗师的经验告诉他们自己，自身更得心应手地使用的那种倾向性的治疗技术，能够很有代表性地说明自身更加擅长的是哪种类型的患者和问题。他们应该记住，即使治疗师发现很难调节这种临床功能，但最佳的心理治疗结果要求患者和那些能更好地交流兴趣、理解并尊重他们的治疗师互相匹配。因而，从这种角度说，治疗师的个人技巧是一个动态的变量，它受到治疗师和患者相互作用的状况、治疗师的内在品质和其所受培训的影响。
实际上，治疗师的大部分有益的个人品质和患者的许多个人特征都和心理治疗的积极结果相联系，它们之间是交互式的变量。正如第二章所提及的，患者是否积极、是否被激发参与他们的心理治疗，并且预期从中获益，部分地依赖于治疗师是否能够点燃患者希望，鼓励他们参与的能力。同样，在对患者进行治疗的过程中，治疗师自然表达热情、真诚和准确共情的好坏，部分是依赖于他们在会谈中如何表现自己以及在心理治疗中表现出的基本人格特征。
作为上述论点的例证，有些治疗师对某些年龄群体（儿童、青少年、成人和老年人）更有工作效率。有些治疗师对男性患者的治疗效果普遍比女性患者好，反之亦然。有些治疗师更加胜任与那些易于生气、夸夸其谈且经常陷入困难的患者富有建设性地合作；有些治疗师则具有一种特殊的天赋，能对表现出消极、胆怯、安静的存在退缩型和躲避型障碍的患者提供更多的帮助。这并非说治疗师缺乏特定的才能或特殊的天赋，就不能或不应开展治疗，而是意味着治疗师必须充分了解自己以及具备区分下列不同案例的技巧：哪些案例对于一个优秀的治疗师容易处理；哪些案例需要特别警惕和特殊的努力才能达到有效的治疗；哪些案例需要求助擅长治疗特定类型患者的同事。
患者和治疗师良好匹配能够促进治疗的进展，但是这样的匹配却很难有一个明确的标准。如果按照性别、价值观和认知风格对患者和治疗师进行匹配，相对于未匹配组，匹配组对治疗结果没有改善。在患者和治疗师的匹配方面，研究提出的一些可靠结果表明：患者和治疗师在价值观上，彼此要么非常相似，要么非常不同。而适度的相似能够产生较好的结果。加文纳和沃曼（Cavenar＆Werman，1983）、加菲尔德（Garfield，1994）、亨特、卡尔、达格达基斯和沃克（Hunt，Carr，Dagadakis&Walker，1985）、凯利(Kelly，1990）、凯利和斯特鲁普（Kelly＆Strupp，1992）和默高（Mogul，1982）提供了关于患者和治疗师匹配的评论和研究结果。大多数治疗师都可能擅长治疗某些类型的患者，虽然缺乏资料来详细地论证这一点，但可以肯定地说，患者和治疗师的类型匹配对他们相互间的有效交流是有着重要影响的。
另一方面，患者和治疗师关系的质量对治疗效果是非常重要的，治疗师培育这种积极关系的技巧也是非常必要的。不同类型的心理治疗共同具有的潜在有利因素，其中得到广泛认可的一个就是发展“治疗联盟”（workingalliance）（Greencavage&Norcross,1990）。格里森（Greenson，1965b）初次在心理分析中提出这个概念，后保尔迪恩（Bordin，1979，1994）对之进行详细阐述。作为普遍适用于心理治疗的一个概念，工作联盟指的是：（1）患者和治疗师双方都理解和赞同治疗的目标（2）为了达到目标，双方都有必要共同承担治疗的义务（3）彼此之间联系紧密，保持相互协作，进而解决在心理治疗过程中不可避免的冲突或紧张状态。
治疗师 治疗师展示人际沟通的技巧(3)
工作联盟影响心理治疗关系中患者和治疗师参与的质量，它是由一个对治疗过程产生重要影响的相互过程构成的。从治疗的开始到结束，这个工作联盟越强大，患者就越有可能留在这个心理治疗中，参与进来并从中获益，很多情况都是如此，少有例外。霍尔瓦和格林伯格（Horvath＆Greenberg，1994）对治疗联盟的概念及治疗联盟对不同心理治疗的适当性提出了一个总的看法。研究结果表明了一个强有力的治疗联盟对治疗功效的贡献明显，霍尔瓦和西蒙兹（Horvath＆Symonds，1991）;桑德斯、霍华德和欧林斯基（Saunders，Howard＆Orlinsky，1989）；惠斯顿和塞克斯顿（Whiston＆Sexton，1993）对此进行了讨论。因此治疗师需要培育一种有效治疗关系的技巧。在本章中，工作联盟反复强调了这一点：仅仅拥有令人钦佩的个人品质而不能将其有效运用，是毫无效果的。心理治疗实践者和研究者普遍赞同：一个成功的治疗联盟，依赖于治疗师熟练地选择和运用技术程序的技巧，依赖于在关键性的分析中，对有益的个人品质和熟练运用热情、真诚、共情性理解的专业技巧进行有益整合的技能（参见，如，Addis,1997;Jones,Cumming,&Horowita,1998;Strupp,1995）。
但是必须意识到，心理治疗可能不是有效的。心理治疗被界定为理解式的交流、尊重、提供帮助，而没有考虑到患者是否从这种交流中获益。在一个案例中心理治疗是否有效，依赖于：（1）相对于其他形式的治疗，该种疗法是否考虑到了患者的需要；（2）在形成强大的治疗联盟过程中，患者和治疗师的匹配是否促进他们之间的协作；（3）治疗师是否能熟练地把握表达理解和热情的方式、时机。
治疗师应该熟练判断和患者交流什么、如何交流、采用何种措辞，这是治疗师的必备技巧。在第四章对心理治疗的理论和过程作一个简短的回顾后，本书剩下的章节将关注心理治疗的技巧，并且详细讨论在心理治疗关系的开始、中间及最后阶段，开展心理治疗会谈的原则。心理治疗的一些方法过多地关注技术和技巧，而很少关心治疗师的人格品质。而其他一些方法则强调治疗师个人的兴趣和热情是心理治疗效果的主要原因，而忽视了技术的重要性。然而正如本章所强调的，大多数的心理治疗实践者和研究者都认为，有效的心理治疗要求人际沟通和技术技巧的平衡性的结合。
治疗师掌握并精通技巧能促进和患者之间形成良好的个人关系，进而增强患者对他们所交流的事情倾听、理解和信任的能力。没有这样的一个关系，绝大多数很有洞察力和灵活变化的措辞只会让听者充耳不闻。同样，只要治疗师能够充分了解自我的人格动力和治疗技巧，从而在一个治疗联盟的稳固基础上去构建自我理解，那么他们的人际沟通技巧就能让患者全面获益。好的治疗师不仅仅是好朋友，也不仅仅是技术师；而是两者兼而有之，个人品质和专业训练得到了精密融合的那种人。
访谈的引导 使患者适应治疗(1)
随着患者逐渐适应访谈以及治疗师对病人及其他们所关注的事物的逐步了解，心理治疗逐渐从开始的预备阶段进入到它的中期的解释阶段。为了促进这个阶段的进展，治疗师需要依照治疗合同协议来实施访谈。这些合同包含了一些使患者适应心理治疗程序和方法的内容，从而能够促进访谈的效果，也可以进一步引导出关于患者的生活经历和人格发展方面的信息。
一、使患者适应治疗
不管患者在求助于治疗之前对心理治疗有多么的熟悉，也不管他们对合同中所讨论的病人的角色的理解和认可有多么的深刻，他们还是不大可能会全身心地参与到治疗当中去。要想使患者完成从仅仅被告知自己的角色到他们实实在在履行自己角色的转变，还需要对大多数的患者进行持续的教育，这一过程旨在帮助他们更加适应心理治疗。下面的这段文字对患者和治疗师的角色作了一个概述：
现在我们已经制定了继续治疗的安排，首先我想解释一下我们各自的角色。你的任务是尽可能随意地谈谈你自己的情况，不论你心里想些什么；我的任务首先是倾听，协助你进行自我陈述，帮助你更好地了解自己。
访谈的引导
这样一种陈述通常是为了说明病人的任务和治疗师的应对策略。有了这样一个清晰的界定，治疗师就可以在患者对自己的角色认识发生偏差的时候给予提醒（例如，“刚刚我讲得够多了，现在轮到你了”）。同样的，那些可以理解治疗师关于治疗过程解释的患者或许仍然会存在一些特定的问题。比如，他们应该如何开始，在访谈的时候他们应该集中讲些什么，他们如何辨别表达哪些东西是重要的，哪些是非重要的，哪些是相似的。治疗师要通过简明扼要的语言来说明患者的任务：
首要任务就是把你所想的全部都说出来，在对你有更多的了解之前，我们很难预先知道哪些是重要的以及哪些是不重要的，并且在我们有机会讨论这些内容之前，我们是不能确切地把它表达出来的。基于这个原因，你不要去试图审视你可能拥有的想法和感受，只要把它们都表达出来就行了。
通常情况下，达成了治疗协议后在访谈前往往需要对患者进行持续性的教育。例如，患者可能在开始阶段有一次或者好几次都沉默地坐着，或者他们更希望治疗师先开口（例如，“我不知道从哪里开始”“我今天应该说些什么呢?”“我希望你可以问我一些问题”）。在心理治疗的早期面对这种开端，治疗师应与患者交流，要使其尽可能多的在开始阶段说出自己的想法：
我们已经了解了一些关于你的情况，而且看到了你所说出来的一些外在表现。如果我们可以像以往那样，把自己内心的东西掏出来，治疗的效果将会达到最好。
这种应对的策略可能会忽略了患者的阻抗。在治疗的开始阶段，治疗师要避免忽略患者产生阻抗的任何一个可能的线索。在这些阻抗影响到治疗的连续性之前，我们把它们放在一旁不予理会。在治疗的中期阶段，这些阻抗又将在对患者的一段治疗有进展后出现（见第九章）。心理治疗的早期阶段是让患者形成自身角色的时期，而不是企图去给他们的行为作出解释。因此，建构法只是一种用来帮助那些在治疗初期有访谈困难的患者更好的方法。
一旦患者开始参与访谈，提出一些讨论的主题之后，他们可能开始对如何继续下去不太确定，继而转向治疗师要求提供一些指导：“我还要告诉这方面的事情吗？”“接下来，我还可以讲很多的事情，但是我不知道你对发现什么东西感兴趣或者我提哪些东西是合适的”。和患者的沉默一样，这些问题通常反映了在交流过程中的一些阻抗。开始所讨论的主题是一些让人悲伤或尴尬的内容，现在则希望治疗师引导性地换个新的话题。这种对引导的要求或许强烈暗示了患者的人格动力学因素和他们对治疗师的态度。例如，他们为什么在访谈过程中会有征求他人许可的需求，他们为什么会间接询问治疗师想去发现什么，而不是说自己想要学习更多的东西，他们为什么会关注什么内容是“合适”的？
另外，治疗师在治疗的开始阶段不是展示他们在发现潜藏在患者的思维和情绪中的线索方面的才能，而是要整合患者在治疗过程中的情况，为接下来的解释工作作准备。对患者无意识的精神生活进行一种急促的、不成熟的、缺乏训练的解释是一种“随意分析”（S?Freud，1910/1957d）。在那些缺乏足够训练、业务不熟的治疗师看来，心理治疗是为心理弱点所作出的一种华而不实、哗众取宠的努力，而非把其视为为了理解这些弱点而作出的艰苦探索，因此分析很少能够满足患者的最大利益。巴克利（Buckley），卡拉苏（Karasu），查尔斯（Charles，1979）发现这种不成熟的解释是新开业的治疗师在治疗训练中经常犯的一种错误。因此这个阶段的焦点在于：告诉那些表现迟疑的患者如何朝前走，而不是试图去寻找不确定性的源泉。
访谈的引导 使患者适应治疗(2)
应对迟疑的患者最有效的建构性技术有，在适当的时候不断提及“自由联想”法中限定他们角色的基本要素。他们应该随意把自己所想到的东西都说出来，而不要刻意地审视或者抑制自己的任何想法或者感受；我们很难预先知道哪些内容对于讨论是重要的，而哪些又是次要的，因此，患者最好放弃一些应该或者不应该说什么的选择性偏见。由弗洛伊德创造的自由联想法被视为心理分析的一条“基本准则”（S?Freud，1913/1958a，pp?134-135）。根据治疗师应对患者问题的不同方式，心理治疗的类型会有所不同，但是它们都有一个基本的要求：患者应该尽他们所能自如地去谈论他们自己。对于各种类型的心理治疗，不管看起来多么的有支持性，也不管它们在各个阶段的结构性有多强，治疗师以患者所能报告的内容作为评估治疗过程和探寻问题时选择策略的一个基础。无论在访谈早期的什么时候，治疗师只要让患者接纳自己将扮演的角色和采取一些有利于治疗效果的行动，就能让患者适应整个治疗过程。正如第三章所述：治疗师要提供一种接纳的氛围，避免出现引起嘲笑和责难的情形，要向患者显示他们可以帮助和理解患者生活经历的能力和意愿。许多作者已经详细地描述过治疗师的态度是如何使患者适应治疗的过程，并且帮助他们更有成效地访谈，这种技术方面的论文首先是由弗洛伊德在1911~1915年之间发表的（见Ellman，1991）。谢弗（Schafer，1983）的一篇文章曾将弗洛伊德（Freud）有关观点描述为：那是一种在治疗情境中“营造一种安全的气氛”的技术。谢弗将他所谓的“分析的态度”的特征描述为：治疗师根据患者的需要而非自身的需要来保持一种一贯的、关切的、非批判的和敏感的态度，并通过增强对患者的理解而非用劝告、劝诫的方式来对他们提供帮助。正如刚才所提到的，此时的工作并不是治疗师以其敏锐眼光和精辟见解来展现自己移情能力的时候，而是需要通过偶尔的阐释和相对表面性的评论来解释治疗程序，从而使得患者逐步适应。
这些阐释和评论应该是包括了大部分的重复，或是要患者重复一些看起来是潜在重要的信息（“你现在感觉特别不好，是因为你现在的工作受到了别人的批评，而且你还在用一个你所敬佩的人的标准来衡量自己”“你还能再重复一遍你刚才所说的吗？这样我才能够更清楚地知道究竟你丈夫做了什么事让你如此生气。”）。利用这种偶然的插入话语，治疗师可以使患者了解心理治疗是如何进行的，同时也可以表现治疗师自己的兴趣、关注焦点和理解能力。
心理治疗的教育还包括了其他一些方面，如询问患者可能产生的想法和体验的内容。随着患者开始自如地与人联系和提出新奇的想法和回忆，他们可能会询问治疗师一些关于他们看法的问题：“我为什么会这样想？”“和我的姐妹谈话的时候我很生气，为什么呢？”“我是如何变成现在这样很苛刻的人的？”在某些情况下，治疗师直接回答这些问题将变成一种澄清或是一种肤浅的解释，从而有助于帮助患者习惯治疗的过程。更多的时候，治疗师选择不直接回答这样的问题，而是利用这些问题来引导患者自己去发现答案。
以下两种方法都是以治疗师培养患者自我发现的方式来应对这种以内容为导向的问题。一种方法是引导患者的联想（“我想知道哪个问题让你可能产生什么样的想法”）；另一种方法则是要求患者关注问题本身（“考虑一下为什么在这个时候你会产生这个问题，将会有所帮助”）。这种类型的应对方式除了鼓励患者探寻自己内心更深处外，还能帮助患者认识到：心理治疗的问题可以看做是一种理解性的陈述，而无需给予回答。
访谈的引导 帮助患者进行更有成效的谈话(1)
除了促使患者适应心理治疗的一些一般程序引导他们自如地谈话外，还有促进访谈效果的其他许多特别的方法。富有成果性的访谈往往包含了如下情况的准备：患者精心准备他们所要讲的内容；他们要有充分报告自己的新感受、新想法的自发性；在遇到困难，或者访谈进展不是很顺畅时还继续坚持下去的意愿。这种技术可以通过陈述的方式、应对沉默的方法、对访谈中困难情况的处理、为访谈营造比较好的环境等途径来帮助患者实现和巩固这些成果。（一）治疗师陈述表达的措辞
在心理治疗过程中，治疗师对所陈述内容的精心准备可以引发患者自发地提供信息。在这个方面不用提问来引导访谈尤为有效。尽管许多时候直接提问是一种获得所需信息最合适的方法，但是以询问为主的访谈风格在治疗中有诸多不足之处。首先，这种风格导致了一种问和答的基调，促使患者认为他们的任务只是简单地回答治疗师的问题。第二，治疗师提问意味着治疗师负责决定讨论什么样的内容，以及在什么程度上来讨论它们。第三，过于频繁地提问让人产生一种印象：一旦患者回答了所有的这些问题，他们就将可以解决好自己的问题了。
基于这些原因，问题导向的访谈风格经常阻碍患者详细描述自己所关注的对象和自愿提供他们所选内容的信息，它会导致患者对自己要谈什么方面的话题和自我责任的内容模糊不清。治疗师随着治疗经验的增加，能够在试图引导患者提供特定的信息或者将患者领入特定领域的时候，避免使用提问题或者采取直接的态度。
例如，“你对那个问题有什么感想？”这种提问换成“我想知道你对那个问题曾有过的感想”；“和我多谈谈你的母亲”可以换成“你提到了你的母亲，但是有关你母亲的事情你和我提得并不多”；“你的父亲今年多大年纪了”可以换为“你提到过你的父亲，但你没有说过他多大年纪了”；等等。尽管这些词语的变化表面上看来没有意义，但是它们却微妙地改变了治疗师的角色。治疗师成为一个倾听者和阐释者而非一个提问者。他们并不主导讨论，而以一种隐性的方式来影响讨论的方向。就像“你父亲多大年纪了？”这个问题，它要求一个答案。而“你还没有提到过你的父亲的年纪”这样的陈述，不管其有多么的引人注目，它却不需要任何具体的答案。用沙利文的话来说（Sullivan,1954，pp?19-25）治疗师是一个“参与的观察者”，他将问题和指令转化为对问题的观察和阐释，治疗师以此来最大限度地促使访谈更具有成效。
除了避免提问和指令，治疗师还可以通过更加简要的方式来使访谈更具有成效。无论对观察还是解释作出评论时，要用尽量少的词语尽可能地帮助患者，使访谈更有效果。治疗师过多的解释和精心建构将会阻挠而非推动治疗的进程；治疗师和患者之间的角色互换，即治疗师成了一个自陈者而患者则成了一个倾听者，这样就影响了患者思维的流畅性和了解自我的努力。
心理治疗不是做演讲的机会。治疗师进行的是一项长期干预，他们应该问自己两个问题。（1）他们在满足患者要求的同时也能够满足他们自身的需求吗？（譬如，有控制力、能展示其敏锐的判断力或赢得尊敬）如果是这样，就要求治疗师在方式上有所转变。（2）他们是否对自己所观察的东西缺乏足够的理解，从而不足以对其简要地加以阐述？如果是这样，那么治疗师应该充分理解观察的对象之后，再作出更好的简要阐述。瓦赫特尔（Wachtel，1993）为规范治疗师陈述的用语提出了一个详细的良好建构的策略，以此达到在促进有效交流的同时又减少患者忧虑的目的。他认为适当的用语包括了对声音的建议，治疗师要通过一种称为“温和地询问艺术”的练习，以使他们的面谈包括进“探究而不包括质问的成分”：“有效的询问使患者更可能将治疗师的评论体验为一种探索的要求，而非把它们当成回避挑战或要躲藏的信号”（p?88）。（二）应对沉默
为了帮助患者能更有成效地加入访谈，治疗师必须在心理治疗会见过程中对患者不可避免的沉默有所准备。不管患者沉默的根源是什么，它对于治疗师和患者之间的交流而言都是一个障碍，所以必须要解决或绕开它，这样访谈才能继续下去。下面的情况属于一种典型的沉默。沉默的患者并不积极地参与到思考和试图寻找下一步要说的内容中，而是茫然地环顾四周，看上去很不舒服地在椅子上动来动去，好像没有一点想法。遇到这样的情况，治疗师可以采用四种方式来打破这种局面。
第一种方法是他们可以静默地等待患者继续谈下去。长时间的沉默会使大多数患者感到越来越不舒服，从而促使他们以说话的方式来消除目前的不适感。在这个意义上，可把面谈的情形比作一个真空吸尘器，它产生了一种压迫力。如果治疗师保持沉默的话，患者迟早会说点什么。尽管如此，治疗师延长沉默的时间是一种事实上不利于达到目标的策略。虽然这和治疗师作为倾听者的角色相一致，但沉默也可能让患者过于焦虑以至于他们不能够清楚地表达自己，甚至都不能够容忍继续治疗。治疗师长时间的沉默会导致患者怀疑治疗师是否关注他们所说的话，是不是真的有帮助他们的意愿。
基于这些原因，治疗师应该谨慎地利用自己的沉默来对抗患者的沉默，尤其是在治疗阶段的早期。偶尔的沉默可以训练患者熟悉治疗的一些程序，培养他们的积极性和自发谈话的意识。但是，另外一个方面，在患者习惯自己处在一个自陈的角色并能为自己的沉默找出解释之前，长时间的沉默将会对治疗产生害处。在治疗早期，那种面无表情、沉默不语的治疗师认为他们只需要适当要求患者讲出他们的动机，并且预先给患者提出他们在治疗中的义务和责任。事实上，他们这是在推卸帮助患者的责任。
第二种方法是治疗师在遇到患者陷入沉默的时候可以设定一些维持谈话的责任。在我们这里所讨论的四种应对患者沉默的方法中，第一种是最为激进的容易引起患者焦虑的方法。这第二种备选方案则是一种最保守的降低焦虑的方法。在维持谈话的时候，治疗师通过评论他们刚刚谈到的那些内容或者提出一个新的主题来应对患者的沉默：“刚才我们谈到你父母离婚时的情况，对此你是不是还想多说点什么”；“到今天为止，你还没有提到任何工作上的进展情况。”
尽管这种方式可以避免治疗师采取保持沉默的方法所产生的潜在弊端，但是它存在较大的缺陷。为了维持谈话，在患者陷入沉默后的几分钟或更长时间中，治疗师提供的评论和建议好像和他们在治疗过程当中所要传达的对于自身角色的界定有所矛盾。患者认为治疗师正在引导自己下面应该说些什么、是否需要更加深入地谈论某个话题以及何时更换一个新话题。
治疗师通常应该只是在如下两种情况下保守地使用这种结束患者沉默的方法。第一种情形是，详细地阐述某些内容和背景而获取更详细的信息，比发展患者的角色或者探索患者在谈话中所处的困难更加重要的时候。在这种情况下，治疗师或许可以通过鼓励患者继续谈论主题来避免沉默的继续。第二种情况是，当患者对他们所谈论的那些事情变得很沮丧的时候，减轻他们的焦虑比了解问题的来源显得更为重要。在这种情形下，治疗师可以变换一下谈话的内容，帮助患者谈些更为舒心的事情，把那些令人苦恼的内容放到后面的阶段中去谈。
访谈的引导 帮助患者进行更有成效的谈话(2)
第三种方法是，治疗师可以让患者展开联想。通过询问他们的联想内容（“刚才你的心里想了些什么？”“我想了解你现在有什么想法和感受”）来打破患者的沉默，而不会如同治疗师保持沉默和由于太过直接那样而带来诸多缺点。一个联想的要求或者建议，足以让患者知道治疗师是关心和帮助他们的人，但是这种方法不足以激发患者对谈到何等具体的程度负有一种责任感。
自由联想法可以帮助沉默的患者获得更加好的访谈效果，而治疗师作为一个感兴趣而非指示性的倾听者的角色也不受影响。一般情况下它更可能会保持沉默而不会试图维持谈话。上述三种方法在处理沉默的时候有一个共同点，那就是都试图回避沉默和鼓励患者继续谈下去，而不是去了解沉默的根源和意义。回避沉默是治疗师的一个重要的手段，在自由联想法中尤其明显。而患者同时也在加深对心理治疗的理解。随着患者逐渐地适应了治疗程序，探究沉默比简单地突破它显得更加重要，因此，治疗师要用第四种方法来取代让患者联想的方法去应对沉默。
第四种方法是，治疗师可以对患者的沉默作出某些评论和解释。当本来拥有足够的机会去适应心理治疗的患者处于一种广泛的沉默中，而不表现出某种程度的焦虑时，就意味着他们需要治疗师的支持。通常应对这种沉默最有效的方法是把它集中视为需要理解的行为。有许多途径可以达到这点，这取决于治疗师对沉默的理解程度，还有他们觉得要给予患者多大的压力。
例如，当治疗师不知道患者为何陷入沉默时，他们只要说，“你已经几分钟都没有说话了。”这样的一种评论不会给患者以任何压力，但是它却告诉患者治疗师已经注意到他的沉默；同时也发出一个要求：对所讨论内容的意义谈一些想法。在这种情况下，治疗师言语上的变化给患者施加了某些压力，促使他们思考其自身的沉默，而不会再次启动谈话，如“我想知道为什么你停止了说话”。
治疗师要意识到患者在陷入沉默之前的谈话内容和后来的沉默这两者可能存在某种关系。他们可能会说，“你已经沉默了好一会儿了，你先前描述了一些自己对母亲的感受。”这样的应对策略比仅仅对沉默本身而不提及内容的评论要更为直接，不过，这样做会让患者琢磨沉默是否来源于自己对母亲的评论。
在其他的一些情况下，治疗师十分肯定：患者的沉默是由于正在讨论的内容所引起的令人苦恼的想法和感受导致的。他们可能提供这种解释，“谈论你母亲的某些东西让你很苦恼。”通过这种应对沉默的方式，治疗师便以一种直接的方式让患者去探究深层次的、看起来艰难的内容，沉默就成了证实内容解释正确的部分证据，而不再是评论的焦点了。（三）对患者感觉不适的处理
如果治疗是在朝着有建设性的方向去发展的话，患者会不可避免地经历心理的不适期。事实上，如果患者是在精神状态良好、没有生气、焦虑、抑郁过度的迹象的情况下参与暴露型的心理治疗，那么，治疗师最好仔细检查一下是否产生某些建设性的东西。持续感觉不适的患者也在那个已不熟悉的自我上得不到任何帮助。或者他们会在治疗中固执地避免触及情绪的讨论来保护自己免受伤害。在这种情况下，治疗师必须帮助患者面对新的问题并逐渐松弛防御的心态，否则旨在改善患者精神层面上的治疗将不会收到任何效果。
当患者在情绪上扩展着自我意识的时候，他们也不时变得苦恼甚至沮丧。患者为了感觉好一点而参加心理治疗，他们需要时间来认识到：在自我学习的时候也会偶尔感觉很糟糕。在他们调整观念之前，患者的苦恼可能会阻挠他们访谈的持续，他们甚至会认为自己在治疗过程中收获甚微。治疗师这时必须要察觉到患者的不适，并想办法予以处理。
在心理治疗的早期阶段，处理这种不适最有效的方法便是去解释它。例如，在患者审视他们自己某些方面的时候，治疗师可以指出此时的患者已不是当初他们意识到的自我，所以出现一些不适应在所难免。治疗师可以进一步地指出：人们可以愉快地谈论生活中令人高兴的一面，而当探究某些让他们不快的事情时，产生一种不适感是很自然的。
这些评论的目的仅仅是在于减少和释放患者的不适感，而正如治疗程序一样，它们应该被对不适感的解释取代。在治疗的早期，治疗师的注意力应该更多地放在如何帮助患者的谈话上，而不是如何去解释他们所说的内容上。对心理治疗的教育应该放到首要的位置。直到患者认识到心理不适是探求自我的过程中不可避免的副产物，就已经准备好了从治疗师治疗方法的转变中获益。
在心理治疗的早期为患者的不适感提供解释，这和第六章所提到的建议不一致，第六章提到应该避免预先告诉患者谈话会出现困难的时刻。可预期的困难在发生之前和发生之后的应对方法上是不一样的，告诉那些感觉不适的患者他们需要处理一些困扰自己的话题，这些话题不会减弱心理的不适感，也不会在消除对个人有独特意义的任何问题上起作用。
