心理治疗的法则 C/2, by Weiner, 四川人民2007

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(美)韦纳Weiner 著,周博林 译
四川人民出版社 2007-2

38.00

交流中的干扰:阻抗 对变革的阻抗(1)

患者勉勉强强参与治疗过程时,心理治疗中的阻抗是一个矛盾性因素。那些正处于阻抗中的患者会暂时不愿意或不能够满足治疗协议的要求。尽管患者想继续得到帮助,并且对治疗师提供支持的潜在益处深信不疑,但患者的阻抗性还是会破坏或干扰治疗过程。在那些患者认为自己真正得到了想要的帮助时,和患者坚信治疗的效果不大这两种情形下所产生的阻抗是不同的。在后一种情况下,患者不愿意配合意味着患者本人合理的决定,不能被理解为阻抗。一旦确定合适的治疗协议后,解释性的工作也就开始了。患者明显减少参与反映了阻抗的存在,而非证明了治疗对患者不再是必要的或能有益的。对有关心理治疗中矛盾性阻抗行为的本质的进一步论述,请读者参考利维(Levy,1990,ch?4),麦可劳夫林(McLaughlin,1995),梅宁杰和赫兹曼(Menninger&Holzman,1973,ch?5),莫尔和法恩(Moore&Fine,1990,pp?168-168)。

阻抗干扰了与患者进行交流时信息的发送和接收。那些正处于阻抗中的患者通常会过多地谈论一些不重要的事件,极少谈论重要的事件,或根本就不谈。总之,他们不会直接地说出自己的思想和情感。事实上,这些思想和情感对患者需要帮助的问题影响最直接。另外,存在阻抗的患者会停止接收交流的信息,他们不再去倾听治疗师的陈述,或者即使在听也没听到什么,或即使听到了也不会相信治疗师所说的。

在心理治疗中,阻抗总是会打断交流,所以它最先被明显地看做是治疗取得进展的一种阻碍。弗洛伊德在他的早期著作中把阻抗描述为是和心理治疗目标相对抗的一种力量,以致几乎要利用任何可用的方式去通过“一人通常能够对另一人施加心理影响”(Breuer&Freud,1893-1895/1955,p?282)来克服它。在这些方式中包括催眠、强迫、劝告、甚至治疗师按住患者的前额,并且告诉他这种压力将会诱发出过去不能忆起的意象和联想。这个程序在弗洛伊德关于对歇斯底里症的心理治疗章节《歇斯底里研究》(StudiesinHysteria)中得到论述(Breuer&Freud,1893-1895/1995,pp?270-278)。一般认为这本书标志着心理分析方法的开端。然而几年后,弗洛伊德开始把阻抗本身作为要去解释、探究和理解的主题,而不是仅仅把它从治疗中除去(S?Freud,1904/1953b)。对阻抗的解释曾经被看做是动力学取向的心理治疗中一个关键的因素。一些精神分析学派的学者,像格雷(Gray,1994)和温谢尔(Weinshel,1984,1990),都把理解和解决阻抗作为暴露型疗法最重要的部分来看待。

阻抗在心理治疗中之所以非常重要,主要有以下几个原因。

第一,患者努力去理解解释以及解释对行为改变的意义时常常存在阻抗。正如前面所说的,心理治疗面对的是那些对自己或对生活感到有不快的人,因此它要求患者在做事情和看待事情时,更多地使用全新的方式。没有人能够保持一直不变的热情和耐心坚持参与治疗。如果在治疗的过程中,没有享受到开心愉快的情绪,患者常常不愿意继续参加缺乏意义的治疗。博斯基(Boesky,1990)特别用反语幽默地将成功的心理治疗定义为“一个接着一个该死的阻抗”(p?557)。

第二,治疗师帮助患者减少或消除阻抗能够使患者更加舒服地配合治疗,加快他们在自我理解和行为改变方面的进展。姑且不论对阻抗的其他评价,在心理治疗中它确实干扰患者去讲述自己,因此,消除阻抗通常能促进患者表达自己的思想和情感。否则,那些思想和情感将不会被表达出来。欧林斯基(Orlinskyetal?,1994)的综述研究证明,在心理治疗中患者和治疗程序的配合一般能带来有利的结果,同时伴随着阻抗性消极结果。然而,在成功的心理治疗中与阻抗的必然性相一致,欧林斯基指出在治疗期间某一患者的体验或表达的消极的态度并不意味着治疗进行得不好。而是,依据证明治疗师通过认识阻抗,并且对其以恢复获得某一患者积极地配合治疗程序的方式进行反应能够促进治疗的进展。

第三,随着阻抗的减少,患者除了能够从已有的面谈内容中学习之外,仔细考虑自己的阻抗行为本身也能够提高对自我的理解。为什么会在特定时间出现阻抗?患者阻抗的对象是什么,为什么会这样?患者通过什么表现来体现阻抗?治疗中的阻抗行为和患者心理治疗外的行为存在什么关系?对这些问题追根溯源能够帮助患者提高认识,尤其能加深对自我焦虑的原因及克服焦虑的方法的感悟。

第四,将阻抗作为解释的主题与将患者回忆的经验作为解释的主题相比,前者通常更加有价值。第八章已经证明了这点。阻抗是心理治疗过程中的一个方面,它通常优先于患者所说的内容作为解释的主题。作为一个过程,阻抗可以瞬间就会发生,并且可以观察到它的直接表现和生动地体验到其影响。相比而言,患者对生活往事的回忆只是其中一部分内容,几乎不能为治疗期间正在发生的事情提供可信的个人风格的样本,也不能在行动中给患者提供生动鲜明的自我观察的机会。

将治疗过程中阻抗的类型或者起源分为下面四种:对变革的阻抗、性格阻抗、对内容的阻抗和移情阻抗,有助于治疗师认识并有效地处理患者的阻抗行为。这种对阻抗的分类在某些方面不同于弗洛伊德提出的传统的分类(1926/1959a,p?160)。这些分类同时被以下心理分析工作者加以论述:格洛弗(Glover,1955,pp?50-78),格里森(Greenson,1967,pp?85-88),A?克里斯(A?Kris,1985),麦可劳夫林(McLaughlin,1995)以及门宁格和霍尔曼(Menninger&Holzman,1973,pp?108-112)。这个修订版涉及阻抗的类型论述,在这一章中包括传统的阻抗类型,但是把它们放在一个稍微更宽的参考框架下进行论述的。按照在治疗过程中各种阻抗出现的先后顺序,下面将会详细地一一论述。然后会接着讨论阻抗行为的起源、一般表现以及各种处理阻抗的方案。

一、对变革的阻抗

长期以来,人们认为个体在出现情感困扰和行为困扰的时候不是极力去排解而是任其存在。某些情况下,这种对变革的阻抗源于患者预计到症状的康复将会终结困扰持续存在时的某些好处,这种阻抗被认为是一种间接性获益的阻抗。在其他情况下变革意味着新的威胁,这种情况在那些对改变神经稳定状态的阻抗、对自己作为患者的阻抗和超我阻抗中都能发现。无论形式如何,对变革的阻抗都包括患者在参加治疗之前和治疗无关的情感和态度。在心理治疗过程的不同阶段都会出现对变革的阻抗,尤其是当出现明显进展时这种阻抗可能会加剧。这种阻抗会从初次治疗的一开始就干扰患者的自我表达,因此容易被治疗者发觉。

交流中的干扰:阻抗 对变革的阻抗(2)

(一)继发性获益的阻抗

继发性获益(secondarygain)是由各种报酬、好处或者满足感组成,这种获益是由于患者把自己视为心理无能而自然产生的。上述各种获益将促使患者抗拒任何重要的变化。弗洛伊德的许多论文对间接性获益的本质和其在维持情感困扰中的角色都有较好的论述。他首先描述了间接性获益作为一种阻抗在心理治疗中运行的方式(1926/1959a,pp?98-101,169)。在当代文献中,卡斯泰尔沃-泰代斯科(Castelnuovo?Tedesco)(1989)描述了患者是如何因害怕自己可能会失去什么从而在心理治疗中产生阻抗。这并非意味着具有情感困扰的人因为喜欢获益才受到情感困扰。之所以说间接性获益是心理问题的来源,是因获益这个结果激发病症行为,就如同患者为了获得别人的同情而出现情绪问题。这种目的论的假设对理解心理困扰的起源非但作用甚小,而且它还错误地意味着如果患者决定放弃那些好处时,他们就能够在任何时候自愿放弃心理治疗。

准确地讲,继发性获益有利于增强而不是造成这种困扰行为的模式;这种获益阻止患者变革,而不是防止变革。继发性获益之所以能够出现,其原因在于大众认为那些遭受疾病或痛苦折磨的人表现出古怪的、不体贴和自我放纵的、他人难以忍受的行为是值得同情和能够接受的。人们满足自己的需要、纵容自己的情感、释放自己的能量都是为了自然的自我愉悦,而这种丧失变革或者劳动能力所带来的潜在好处正是阻止变革的力量。另外,如果根据患者无能情形的不同为他们提供一些有形的好处,如伤残补助、延长病假时间或对全职主妇提供支持,都可能有助于增强阻抗,这再次表明了继发性获益和对变革的阻抗之间存在着某种联系。

然而,并不是每个患者都会因为能够获得他人允许的某些特权和某些责任的免除而感到愉悦。那些受到患者行为干扰的人,并非同情和宽恕患者,而是极不耐烦和大为光火,这时患者认识到如果自己持续问题行为的话,除了惹怒别人或者考验他人的耐性偶尔会让自己感到很愉快之外,总体上很少获得先前那种诸多继发性的获益。与此类似,患者在家庭、学校、工作中,尽管可能存在真实的心理障碍,但那非但不能成为逃避责任的借口,患者还要继续承担起责任。在这种情况下,心理障碍反而是克服问题的动机,这种挑战性的动机更甚于引起阻抗的继发性获益这种动机。

即使因为存在心理无能而享有他人同情和免除责任的自由,但是大多数人还是很难持久地享受别人的关心和照顾。躲避工作、决策和逃避微妙的人际环境或不承担责任,有如度假的感觉,暂时会存在吸引力。但是当个体经过一段时间之后有能力作出决策、承担责任、做些有意义的事情、个人感觉更加有价值时,人类的本性会使大多数人感觉更好。因此除了严重的慢性障碍由于根深蒂固而导致心理疾病这种极少的情况外,由情感问题引起的继发性获益的倾向都是短暂的。

对患者来说,与情感困扰相联系的继发性获益有时严重干扰了患者的治疗。但是当患者充满挑战痛苦情绪的动机以及受到积极人格成长的内在压力调节时,这种继发性获益阻碍的程度会大为降低。然而,对于每个患者继发性获益的阻抗,治疗师要提前作好准备妥当应对。不管患者通过心理问题的表现而获得的好处多么有限,这种继发性获益必定对治疗形成阻抗。只要患者需要治疗,治疗师的关注和尊重将会一直给患者提供有益的体验。因此那些好像能够随心所欲控制一切的患者,可能会阻抗治疗中的变革以便让治疗继续进行。这种对变革阻抗的特定模式对终止治疗有着明显的意义,第十二章将对此进行详细叙述。(二)对改变神经稳定状态的阻抗

间接性获益产生的变革阻抗包括不愿意放弃病症带来的好处。正如上面所述,其他变革阻抗的重要根源是患者对自身利益损失的预期,这种损失对于患者来说是陌生和独特的。另外在治疗中,最普遍的阻抗是对将要改变当前的人际关系模式的阻抗,这种阻抗被称为对改变神经稳定状态的阻抗。

患者在家庭、学校、工作或者休闲活动中,在和其他人的互动过程中已经适应了自己的特质和问题行为,因此患者感到自己是能被他人接纳和宽容的,并且能预期自己每天的人际交往模式。神经处于稳定状态的患者甚至会被生活中的重要人物看重,因为患者的缺点正好满足了这些人的需要。例如,一个不愿维护自己权利的男性患者可能会和一位迫使他人服从自己的专横跋扈的女性结婚。又比如:某个患者认为自己家庭的不幸导致自己的失败和怯于冒险的性格,他可能让某个家庭成员成为替罪羊,让家人把其他个体或集体的障碍都归咎于这个人,将消极情感集中投向此人,否则家庭成员将因为找不到一个集中的靶子而相互攻击。

由于患者已经适应了他们的状况,或者在因为自己的问题正好满足其他人的需求的时候,那些患者可能不愿冒险去破坏生活中的这种平衡。在治疗的早期阶段,患者这种不愿意改变经常会通过对变革不可预料性的茫然和忧虑的形式表现出来。患者会担心:“我不喜欢这样的我,但是至少我知道我自己期望什么而其他人又对我有什么期望;如果我改变了,我会变成什么样子,其他人会对我有怎样的反应,我必须面对什么样的全新体验呢?”进入未经探索过的心理新领域必然会激起患者焦虑的情绪,那些喜欢冒险的患者在面对自己生活体验可能会增加的时候也会焦虑重重。因此,心理治疗可能从一开始就出现这种情况,尤其当患者渴望去改变,但又想避免不确定性时可能会暂时发生阻抗,对此,治疗师必须提前作好准备,帮助患者认识阻抗的根源所在。

随着治疗的持续进行,患者行为开始出现改变。他们为了维护先前人际关系的模式不受破坏而形成的阻抗可能成为日益突出的问题,尤其是治疗过程进一步朝着治疗目标推进会让患者生活中关键人物的需要不能再从患者那里得到满足。如果刚提到的那位消极的男性变得更加积极,那么他可能会激怒妻子并且令具有主导性的妻子感到失望:她感觉自己不被重视、没被满足、甚至有可能决定和他离婚。如果一个长期不成功或不负责任的患者,通过实现令人羡慕的目标或变成一个受尊重的社会成员,而不再是自己家庭中的一个替罪羊,那么这个转变很可能会增加家庭的不和,同时也会降低家庭成员对这个患者的兴趣。

由于存在上述的可能性,患者可能宁愿继续维持自己的问题行为并且保持因问题行为形成的人际平衡,而不愿意改变行为,冒险破坏这个平衡的状态。如果是这样的话,治疗师必须思考是否鼓励患者继续进行治疗。患者会做得更好来追求自我实现而不去管人际的后果如何吗?或者患者还是将自己固定在当前的人际情境中,且认为为了改变行为而破坏平衡的做法,不管意义多么明显,都将会对心理造成伤害?

是迎接变革并且接受后果,还是保持现状避免冒险,患者有权作出最终决定;当出现紧急情况阻碍治疗时,治疗师不要冒昧地去替患者作决定。然而,治疗师能够而且应该影响患者的选择。无论是维持神经的平衡还是努力去改变它,治疗师认为患者最好的改变机会是在生活中找到满意的感觉。治疗师在治疗后的评价阶段通过这种准确的推断来帮助患者通过矫正自己的行为实现收益大于损失的效果。如果认为这种心理治疗是适合患者的,那么当为了维持神经稳定状态的阻抗发生时,治疗师通常要试图挽留患者。

然而,评价不是十全十美的,治疗师的判断也非绝对的正确无误。在心理治疗过程中出现的信息,比如行为改变之后患者生活中出现偏离目标的干扰信息,就可能表明心理治疗并非最佳途径。治疗师必须作好准备去辨别那些明显的阻抗变革但并非荒谬的情况,相反这些情形可能表明了患者有根据地认为最好终止治疗的想法是合情合理的。不言而喻,这种有根据的决定应该和阻抗相区分,并且应该尊重它们代表的实际情况。

交流中的干扰:阻抗 对变革的阻抗(3)

(三)否认患病

在一些个案中,不继续接受治疗或不相信从治疗中获得益处的阻抗起源于对自己作为患者角色的消极态度。正如第二和五章所讨论的,甚至在治疗开始之前,有预见性的患者可能会排斥任何方式的专业心理援助。他们觉得如果自己接受心理治疗,那就证明自己是一个脆弱的、没有价值的、缺乏适应性的或者是有依赖性的人,他们的自尊受到威胁可能会使他们否认患病。在心理治疗中,这种对自己消极的暗示超越了任何从心理治疗中获得益处的期望。

治疗开始后,否认患病这种阻抗有时起源于患者推动的多种行为的改变,而且行为改变本身也会加强阻抗。在这些情形中,患者很高兴地发现自己实现了期望的行为目标,但紧接着就神情沮丧,因为患者意识到这个改变是在专业的帮助下完成的。患者发现自己需要接受专业的帮助才能改变,就会感觉自己比刚开始进入心理治疗时更没有价值、更缺乏适应性、更有依赖性;患者开始抵制进一步的改变,因为与仅仅开展面谈而不做任何改变相比,来自治疗的帮助将更加伤害患者的自尊。

不像对改变神经稳定状态的阻抗能够维护一个舒服的、人际间的环境而不受来自行为改变的侵袭,否认患病的阻抗除了一些虚幻性的增强自尊外,对自己益处不大。患者不利用可以得到的机会去接受所需要的帮助,完全是因为对接受这样的帮助所持的消极态度造成的,就如同即使让自己的牙齿被腐蚀也不去面对牙医的牙钻一样。治疗师对否认患病的阻抗要保持警惕,最好在这种阻抗危及治疗之前尽力去把它解决掉。(四)超我阻抗

在心理治疗中,当患者开始体验到满意的行为改变时,他们可能倾向于进入另一种源于自我态度的、对改变进行阻抗的类型——超我阻抗。超我阻抗由道德心所引起,同时内疚感加强了这种阻抗。被道德心支配的人把不幸归于自己的弱点和恶行,把困难和挫折归结为自己活该承受的,自愿放弃更加愉快的生活。那些被苛刻的超我所累的人,倾向于以怀疑或者甚至是不安的态度去看待自己命运中的改善。对他们而言,成功和幸福是甜中带苦的。患者经常通过内心不断地窃窃私语来损毁成功:“它太好了就不可能是真的”;“不要让自己享受它,因为它不会持续很久并且会令你失望”“这样的好事情不值得发生在我身上,如果我拥有它,以后将会付出代价的”。

对那些和持有如此苛刻态度的自我相斗争的患者来说,心理治疗中的明显进展反而会导致他们的怀疑和焦虑。这种患者怀疑这种有益的改变是不是真的或是永久的。虽然事件开始表明这些改变可能是确实的,他们担心未来自己必须像浮士德那样通过出卖自己的灵魂来换取生活中的成功和快乐。这种焦虑在心理治疗中必然转化为对变革的阻抗,因此治疗师在刚出现这种情况时就需要加以警惕。