前言：理性的反精神病学
几年前，我应邀参加一个讨论会并发表演讲，参会的既有业外人士，xi也有许多来自英国国民医疗保健系统（National Health Service, NHS）所属科学研究伦理委员会的专家。这个委员会对医学研究行为负有监管责任，任何想在医疗领域开展研究工作的人，事先都须提交详细的研究计划。为此，委员会经常在英国各地召集审查会议，讨论研究项目的利弊，从而确保患者从研究项目中的利益多于风险，确保所有参与者的知情同意。
我受邀在会上发表演讲。会议组织者相信，作为一名有着20年工作经验的临床心理学家*本书接下来会详细讨论临床心理学专业（我所属的专业）和精神病学专业的区别。简单地说，精神病学家在接受进一步的心理疾病治疗训练之前，先要取得医学学位。而临床心理学家须首先接受心理学（心灵与人类行为的科学）的科学训练，然后再参加高级培训（在英国和美国为修读授课型博士学位），学习使用心理学技术开展精神病和其他临床疾病的评估与治疗。，我凭借在重度精神病研究方面的专业素养，可以对精神病的研究提出建设性的意见。会场设在切斯特（Chester）市，距离我家大约20英里，虽然不太情愿，我还是同意把我的演讲安排在星期六上午（通常我更愿意与家人分享这段时间）。在前往会场的路上，xii我突然想起当地影院将在中午上映电影《外星人》，如果演讲完立刻返回，我还来得及带上5岁的双胞胎孩子去看电影。
走进会场一看，铺着白桌布的长桌后面已有上百名代表就坐。虽然他们看上去与普通老百姓无异，但我提醒自己，他们可都是具有不同学术背景的专家:其中有医生和职业哲学家，还有许多其他行业的专家。代表们正在认真地听演讲，讲话者是一位衣着得体的年轻外科医生，他言辞激烈，对伦理委员会的不满之情溢于言表。尽管我错过了最初几分钟的讲话，但还是听得出他演讲的主题，即伦理委员会对拟议中的研究方案进行耗时数月的详细审查，可能从一开始就扼杀掉一些至关重要的研究。（对此，任何试图在英国国民医疗保健系统范围内开展研究工作的人都有同感，当然，这并不意味着研究方案不应该接受详细的、独立的审核。）正如这位外科医生一样，我也想谈谈开展研究工作时遇到的越来越多的困难。不过我想，来自伦理委员会的代表或许更愿意听到促人深思的见解，这也有助于促进讨论深入。于是，我决定挑战已被广泛接受的观点——精神病患者不能理解研究的目的，因而不具备知情同意的能力。我首先列举了若干发生在20世纪中期的虐待精神病患者事件——例如，把患者禁闭在大型精神病院、让患者接受诸如额叶白质切除术（一种并不完善的脑科手术）之类痛苦且无效的治疗等。我认为，这些虐待事件之所以发生，就是因为医学界认为精神病患者没有能力就其治疗提出合乎逻辑的意见，患者的反对意见被完全排除了。而心理学研究的最新成果表明，xiii即使是重度精神病患者，通常也能够对自己的经验进行思考。我最后指出，伦理委员会应该相信精神病患者，并承认他们的自主权利（即他们有权自行判断什么符合自身利益，这也是医学伦理学家所主张的患者的基本权利1）；并补充说，如果临床医师也以同样尊重的态度对待患者，患者的治疗效果肯定会更好。
演讲结束，我深吸了一口气，面带笑容静候代表们提问，心里想着赶紧离开会场回家。这时，一位中年男子从会议厅的后面站起来说道：“本托尔教授声称自己是一位科学家。”他稍一停顿，口气随即阴沉了下来,“但他不是！”他大声叫道,“本托尔教授所说的每一句话，甚至每一个字，都充满了虚假。这些反精神病学的夸夸其谈实在是狂妄之极！” 我很是惊诧。虽然曾在一些具体问题上受到礼貌的质疑（如“我不能同意您对抗精神病药物疗效的观点”），但是记忆中从未有人用一句话就把我的观点贬得一无是处。我心里还惦记着尽快离开，于是定了定神，请求这位发言者——大概是一位精神病学家——具体指出我的不实言论。接下来，就精神分裂症是否是一种由遗传所决定的大脑功能紊乱，我们展开了漫无边际的辩论，令在场的人不胜其烦。最后，为了请出下一位发言者，会议主席中止了我们的争论。
我匆匆走下讲台离开时，只有两个人和我说话。第一个就是接下来的发言者，也是一位衣着讲究的医生，擦肩而过的当口，他轻声说道：“天哪，这真是让人兴奋！”第二个是一位中年女士，她追到门口拦住我。“别在意那些愚蠢的家伙！”她眼里闪着泪水,“我丈夫患精神病20年了。那些人的所作所为对他没有任何帮助。听了你的演讲，我第一次感到我们还有希望”。
反精神病学不等于反对精神病学家xiv 我在讨论会上的经历表明，关于精神病病因和治疗方法的争论并不仅仅是一种智力游戏，它对人们的生活有着实实在在的影响，因而往往令人难以抑制自己的情感。激烈的争辩往往由不同派别心理健康专业人员之间的对立而引发。例如，精神病学家（他们在开始专门从事精神病治疗之前接受的是医学训练）常常（但并不总是）假定,精神病是由某些遗传性大脑疾病所引起的，因而往往以药物作为首选的治疗方法。而临床心理学家（他们在开始学习运用心理学技术解决临床问题之前接受的是科学心理学训练）通常（也并不总是）假定，精神病的根源在于,正常的心理过程被过度的压力所扭曲，因而强调运用心理治疗（实际上,只有极少数临床心理学家享有精神病药物的处方权）。
在这两个专业中，精神病学的历史较为悠久，而临床心理学相对比较年轻，因而世界上多数国家的心理健康服务优先采用医学模式。然而，如我们所见，在精神病学的历史上，总有一些人反对使用医学模式，表达方式有时相当温和，但也会情绪激昂。反对精神病学的声音不仅来自其他心理健康工作者，如临床心理学家，也常常来自精神病学专业内部。例如1960至1970年代，以托马斯·萨斯（Thomas Szasz）2和罗纳德·莱因（Ronald Laing）3为核心形成的反精神病学运动（antipsychiatry movement），因其十分契合那个时代的反权威主义精神，得到了城市知识阶层的广泛支持。
众所周知，从未听说历史上出现过反肿瘤学家、反心脏病学家、反胃肠病学家或反产科医师的运动；唯独在精神病学领域出现了“反精神病学”的主张，由此在知识分子中引起了广泛的好奇与怀疑：是什么使精神病学如此与众不同？或许，一方面是因为,xv在各医学专业中，精神病学家是唯一有权力强迫患者接受治疗的人群，而且他们运用的一些治疗方法看起来比疯癫本身更令人生畏；另一方面也可能是由于，心理学和社会学等人文科学对人类痛苦的理解明显不同于医学。这不免让人疑惑，医学临床工作者多数是弗兰克斯坦式的科学狂人呢，还是路易·巴斯德（Louis Pasteur）或亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）那样严谨的科学家？
反精神病学运动的目标最终还是落空了，部分原因在于，它没有提出令人信服和切实可行的方案以替代传统的精神病治疗，同时也是因为，神经科学的巨大进步使人们重新树立了用生物医学模式治疗精神病的信心。30年后的今天，每当发生争论时，精神病学家常常会用“反精神病学”的历史来嘲笑临床心理学家，暗示任何与传统精神病学相悖的想法都是愚蠢的，也是陈旧过时的，就像浓密的小胡子和花哨的喇叭裤一样。反精神病学运动试图推动抗精神病药物的合理使用，以及对传统精神病学进行理性的批判，但这些努力都尽数付诸东流；造成这种结果的原因，并不是反精神病学运动那难以界定的人文主义背景（尽管这些都很重要），而是由于它缺少科学的论证，而且未能切实有效地帮助社会上那些最痛苦无助的患者。这正是本书所要讨论的主要内容。
然而，即使最具超前意识的精神病学家，面对这一主题也会心存畏惧。在对美国记者罗伯特·惠特克（Robert Whitaker）4所著精神病学史进行回应时，我熟识的一位英国医生（在我心目中他是一个正直的人）曾说道，评论这一广受赞誉的著作让他感觉自己就像遭到福音会牧师严词谴责的罪人一样，内心很不是滋味。由此可见，尽管情有可原，但要分清楚反精神病学（antipsychitry）和反对精神病学家（against psychiatrists）是困难的。从逻辑上讲，有理由对多数医学精神病学理论和单一的精神病生物学模式持反对意见。不过也应看到，即使是思想最传统的精神病医生，xvi通常对患者也抱有良好的愿望；尽管训练背景不同，他们之中的许多人仍称得上是技术熟练且富有同情心的好医生。必须认识到当前——如同1960—1970年代一样——对精神病学影响最大的正是精神病学家自身。唯有这样认识问题，我们对传统精神病学的批评才可能真正取得成效。与其说要舍弃精神病学家，不如说我们需要更多受过良好训练的精神病学家，来更好地帮助精神病患者。
本书的目的 与1970年代相比，我们现在对精神病已经有了更多的了解。最近的科学研究，不仅不支持使用医学模式，而且揭示了它的致命缺陷。由此，对精神病的一种新的认识开始形成。我在2003年出版的著作《解读疯癫：精神病和人类本性》（Madness Explained: Psychosis and Human Nature下文中简称《解读疯癫》），试图详细阐述这一新的认识。我的目的在于揭示现代研究是如何导引出一种对疯癫的合乎逻辑的理解，对此，即使最新的精神病学教科书中都只字不提。在写作过程中我发现，有必要对得到人们广泛接受的精神病理论中存在的错误进行说明，但书中并没有全面否定传统的精神病治疗。考虑到医学界同行们挑剔的眼光，我在引证相关证据时力求做到细致入微，以至于该书的篇幅多达512页，另附有110页的注释。总的来说，这本书很受欢迎（曾获2004年度英国心理学会图书奖）。不过，由于篇幅过大，阅读的过程容易被人们视为畏途，因此人们对我的主要观点反而并不十分了解。
本书有一些主题与上一本书相同，但本书的阐述更简洁，也更容易理解（我希望如此）。不过，在一些重要的方面，本书与上一本还是有区别。本书更多关注的是患者的经验，以及各种治疗方法的效果，上一本书对此并未论及。在我看来，许多治疗方法远远没有人们通常认为的那样有效，其效果被老练的制药企业销售人员夸大了。
xvii精神病治疗中人际关系的重要性是我试图深入讨论的一个主题，而在《解读疯癫》一书中对此则完全没有论及。自从1980年代以来，精神病的治疗开始偏重生物技术模式，精神病学家就几乎完全忽略了医生与患者之间的对话关系（在美国这种情况特别严重，英国在某种程度上也好不了多少）。其结果是，许多患者在治疗过程中受到了强制性的和非人性的对待。然而最新的研究表明，关怀的、合作的关系在精神病治疗取得成功的过程中发挥着关键作用，而不是可有可无的装饰。这一点真是具有讽刺性（尽管精神病学以外的人们或许不会感到惊讶）。因此，如果精神病治疗想要成为真正的治疗，如果精神病学家想要帮助患者而不是“处置”他们的问题，就必须重建医生与患者的关系，找回心中应有的热情、仁慈和同情。
以下说明旨在帮助读者更详细地了解本书内容。在第1章中，我提出一个问题——是否有证据表明精神病学给人类福祉带来了积极的影响。出人意料的是，答案似乎是否定的。例如，尽管近代以来,物理疗法被认为是医学技术的重大突破，在提高致命疾病患者存活率方面发挥了显著的作用；但在重度精神病的治疗方面，并没有证据表明我们取得了同样的进步。我不禁要问，当其他医学分支取得明显成就的时候，为什么精神病学却停滞不前？
第2—4章是本书的历史回顾部分，阐述了近代精神病治疗中使用的无效方法是如何形成的。鉴于《解读疯癫》一书的相关部分已经专门阐述了精神病分类理论的发展，本书主要关注不同精神病治疗方法的形成和发展。当然，任何历史叙事都是人为的选择，有所强调的同时必然有所忽略，以便形成合乎逻辑的叙事。基于显见的理由，我试图对迈克尔·斯通（Michael Stone）的《疗愈心灵》（Healing the Mind）5和爱德华·邵特（Edward Shorter）的《精神病学史》（A History of Psychiatry）6等著作中辉格式的历史叙事方法（Whig History）进行矫正，这种方法虽然有许多优点，但却错误地把精神病学当前的繁荣描绘成持续几个世纪科学进步的顶点。
xviii同时，我也对诞生于第二次世界大战结束时的临床心理学专业所产生的影响进行了深入思考，而以往的精神病学史对此完全视而不见。（一位精神病学家在评论《解读疯癫》时指出，同行间无限制的观点论争使该书的论证受到削弱。7这促使我认真考虑该如何在本书中描述临床心理学与精神病学之间的关系。不过，我最终认识到，两个专业之间在思想观念和职业角色上的冲突是真实历史的一部分，闭上眼睛，假装它不存在，反而有害而无益。）最后回顾了生物精神病学的再度繁荣。得益于氯丙嗪的成功开发，人们重新对精神病治疗中生物医学模式的前景感到乐观；而将精神障碍视为遗传性大脑疾病，必须使用药物进行治疗的观点，也因神经影像学和分子遗传学等新技术的出现得到了强化。
第5—7章讨论了关于重度精神病实质的几种理论迷思（myths），它们构成了当代精神病治疗实践的基础。其中，第5章对精神病诊断的重要性进行了讨论，这是唯一一章与《解读疯癫》有明显重叠的内容。第6章总结回顾了迄今为止精神病发病的遗传和环境因素的有关证据，对精神病发病的个人内部原因和外部环境原因的理论观点进行了比较。我的评论特别关注了遗传率（heritability）的统计学度量问题，主张精神障碍是遗传性疾病的人们常常用到这个指标。在本书中，这一章的写作最具技术难度，希望我对有关概念的阐释能让多数普通读者感到容易理解。第7章讨论了精神障碍是否、以及在多大程度上是由大脑疾病所导致的。如果试图解释幻听和妄想等单个的主诉症状，而不是对“精神分裂症”等空洞的诊断分类进行解释，这个问题比较容易回答。不过，相对于精神病是遗传性大脑疾病的观点，我还是更为认同重度精神病受社会环境影响的观点。
最后的三章讨论了现代精神病治疗方法的疗效。首先，xix我在第8章介绍了循证医学运动的形成发展过程，正是该运动使随机对照试验（RCT）成为评估治疗方法效果的标准程序。以抗抑郁药为重点，我揭示了制药企业通过系统歪曲随机对照试验数据，使人们对精神病药物的疗效产生盲目乐观情绪的所作所为。在第9章的扩展讨论中，通过列举抗精神病药物缺乏可靠疗效的证据，揭露了精神病学家对药物及20世纪中期粗糙的大脑手术和其他极端治疗方法的不良反应视而不见的原因。不幸的是，正如第10章所揭示的，药物存在不良反应的事实并不意味着药物治疗会被心理治疗完全取代。尽管近十年来人们对认知行为治疗（CBT）这种心理治疗方法表现出日益增长的热情，但并没有确切的证据表明有任何一种心理治疗方法优于其他方法。这类研究结果在学界引起了两种不同的反应。一些坚持生物学取向的精神病学家认为,认知行为治疗只不过是一些精心设计的安慰剂。在我看来，另一种观点更为合理：治疗关系的品质才是治疗效果的决定因素。因此集中关注治疗关系并将其置于精神病治疗的中心地位，就可以使治疗过程更人道、更有效。实际上，今天的精神病治疗相比过去所取得的进步，恰恰是因为它能更加善待患者和尊重患者的真实需求，而不是由于新疗法的出现。
作为本书的结论，最后一章提出了未来精神病治疗的改进方向。无需感到惊讶，我认为精神病治疗未来需要弱化其医学取向，但并不主张由临床心理学家完全取代精神病学家，这或许会让我的某些临床心理学同行感到失望。在我看来，让患者参与到治疗服务的设计和实施过程中来，是最有可能实现精神病治疗持久改善的路径。
