精神病学

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张亚林
人民教育出版社 2005-11

第三章 精神疾病的检查技术

精神疾病的发生发展具有其生物学基础,但更是生物、心理、社会等各个方面诸多因素直接或间接的综合影响的结果,这些因素相互关联,错综复杂,使人们对精神疾病本质的认识扑朔迷离、难得要领。事实上,精神疾病的检查与诊断过程与“纯粹”躯体疾病的检查诊断过程存在着较大的差异,所用的诊断、检查技术也有别于针对躯体疾病的相关技术。在具体的临床工作中,除需要更全面、完整地从不同途径有重点地收集患者资料外,更注重与患者的晤谈以及相关的分析综合技巧。

第一节 精神检查的一般原则与晤谈技术 
 
一、建立医患关系的原则与技能
 
医患关系是指医生与患者在健康与疾病问题上建立起来的亲密的人际关系。此种关系的性质不同于日常生活中的人际关系,具有单一性、专业性和亲密性等特征。医生和患者之间关系的质量是影响精神检查和相关治疗的重要成分。一个值得信赖、风趣、乐于助人、善于理解和具有同情心的医生,更能够让患者感到安全并乐于接受。为建立良好的医患关系,需遵循以下原则。
 
1.医生应持这样的态度:患者是我们的服务对象,值得我们礼遇、尊敬、接纳和花费时间。
 
2.医患关系是指向患者和围绕着疾病的诊治而建立起来的,在医患关系中医生是一个社会角色。
 
3.充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活态度、世界观与人生价值观。
 
4.极大程度地相信患者是完全可以晤谈、交流和协商的。
 
5.医患关系的建立应限于围绕对疾病的正确诊断、治疗,以及对患者的医学关怀与帮助,而非其他。
 
6.在医疗活动中,医患关系并非一成不变,而是动态发展的,需要不断维护并反思医患关系有无偏离伦理和专业的界限。
 
7.相信患者能从这种良好的关系中获益,即使患者无法“治愈”,一种良好的医患关系至少可以帮助改善其功能、生活情趣与质量、躯体情况。
 
8.建立良好的医患关系需要时间与耐心,而且患者可能并不了解这种关系的重要性。
 
在遵循以上相关原则的基础上,精神科医务人员应掌握如何有效、尽快与精神疾病患者建立良好医患关系的基本技能。虽然每一患者具有不同的个性特点、价值观以及各异的症状类型等,无法以某种一成不变的方法或技巧去与他们中的所有人建立有效的医患关系,但在某些方面肯定存在着与一般的人际接触、交往相通的共同特性。除此之外,以下技能将有助于精神科医务人员与患者(咨客)建立融洽的医患关系。
 
1.用一种同情的态度听患者及其家属的谈话,而不是感到需要“解释”或说明他所讲的每一件事。
 
2.以尊敬的目光与患者对视,用亲切的语调直呼患者的名字,并加上先生或女士等称谓。
 
3.鼓励目光接触,不要东张西望而“忽视”患者或其家属的存在。
 
4.医生应有沉着、自信、亲切、关注及认真的表情,避免紧张、无措、不自然的体态。
 
5.用患者能理解的语言询问,用通俗易懂的语言交流,而不是直接用专业术语。
 
6.切忌居高临下,不以带有贬低性质的语句或行为来表达自己的能力与优越感。
 
7.不要当着患者或其家属的面对其妄加评论。
 
8.不要急于打断患者的陈述来发表自己的“高见”,而应是共情性的倾听并及时作出言语与非言语的反应,鼓励患者进一步表达。从倾听和观察中,理解和确定患者的想法、需求、愿望、文化信念及期望。
 
9.反馈性地征求患者或其家属对你自己所表达的意思的理解程度,可用“我解释清楚了吗”等询问。
 
10.对患者及其家属迫切关心的相关问题给予适当肯定的保证。
 
11.向患者或其家属保证,他们所说的内容不会被取笑或透露出去。
 
12.如果患者生气了,应承认它的存在,但不要自己消化这种怒气。必要时让患者独处一段时间,慢慢冷静下来。
 
二、医学晤谈的基本原则与晤谈技巧
 
医学晤谈是医生尤其是精神科医生需要尽快掌握并不断完善的核心临床技能。熟练而有效的晤谈是对疾病正确地诊断、成功地治疗和提供恰当医疗服务的基本保障之一。如果只重视利用相关医疗仪器、设备作为诊断和治疗的手段而忽视晤谈的重要性,患者往往很少甚至不愿向医生坦诚地说出自己的感受和需要,并常因“医生不了解我、不了解我的病情”,或“医生忽视我、医生水平差”等体验而终止求医行为或另找他途。
 
医学晤谈的质量取决于晤谈的设置、过程、技巧和医患关系的性质。医学晤谈设置依其目的可分为资料收集性晤谈、诊断性晤谈、支持性协商性晤谈及治疗性晤谈,目的不同,其方法、技能与内涵等存在一定差异。然而就具体的患者而言,既无法也没有必要将这些医学晤谈截然区分开来。晤谈技巧是指医生在晤谈中能控制和影响晤谈的各种技术。从医生的角度及其在晤谈过程中的主动性而言,这种技巧包括了完全放弃控制到完全控制的连续过程。临床实践中,言语上的沉默与开放式的提问,往往能够让患者自由地表达他的情绪、态度及其他信息,减轻其焦虑情绪与局促不安,也可以防止医生先入为主的偏见和不恰当的导向;而封闭性提问所带来的回答通常为“是”或“否”,在医生已经掌握了足够多的疾病相关信息之后,适当的封闭性提问可以帮助医生更快地确定这些信息的真实性与主次关系,因而同样是医学晤谈的重要组成部分。
 
(一)医学晤谈的基本原则
 
为使医学晤谈获得良好效果,建议遵循以下原则。
 
1.让患者感到舒适。这一步费时很短也不难做到,但若注意了开始晤谈前的这些细节,则往往可以达到更好的晤谈效果。晤谈最好单独进行,因为在病房环境中或家庭成员的关注之下,患者很难顺利地进入晤谈。医生与患者交流时最好平起平坐,座位呈斜角相交而非直接相对,这样的设置会让患者觉得舒适自如,较快对医生以及这种交流过程产生亲近感,避免出现诸如被人“审问”的不愉快感受。
 
2.介绍你自己的名字与在医疗活动中的角色,简要介绍一下周围的环境、参与晤谈的其他医务人员。
 
3.简介本次医学晤谈的流程、内涵、目的、所需时间及需要患者配合的情况。
 
4.及时发现患者在交流开始以后所出现的“模糊”回应(muddled response),一般情况下,这种“模糊”回应与其焦虑情绪、智能损害和意识障碍或痴呆所致的认知损害有关。
 
5.通过开放式交流、封闭性提问等方法适时、适当调控医学晤谈的进程,以达到最大限度和最有效地收集各种对诊断、治疗有用的信息。
 
6.注重非言语性的交流(non-verbal communication),这种交流与提问一样重要,有时通过医生的鼓励性眼神、点头或肯定性的语气,可以让患者更加敞开心扉。
 
7.结束晤谈时,应进一步简单复述与强调患者所关心的主要问题,同时询问一些患者并未涉及的其他情况,鼓励患者提出他自己的想法,并告知医生下一步的考虑与打算。
 
(二)医学晤谈的方式与方法
 
1.言语性晤谈。是指精神科专业性交谈(也称精神检查),具体分为:(1)正式交谈,是指事先通知患者,进行有目的、有计划的交谈;(2)非正式交谈,是指医生在日常与患者随便而自然的交谈,此时应让患者感到是闲聊,但是医生却可以从中了解到患者的真实想法和心理反应。
 
2.非言语性晤谈。在晤谈时所发生的一切非言语性的交流称为非言语性晤谈,包括表情、姿势、动作、手势、触摸、音调、音量等。
 
(三)医学晤谈常用技巧
 
1.在与患者医学晤谈前,应熟悉病情,全面了解患者的生理、心理、社会、文化等方面情况,对精神疾病患者更要同时了解患者的年龄、职业、文化程度、兴趣爱好、个性特征、生活习惯、家庭经济状况及成员关系、学习或工作情况等。
 
2.对患者要有尊重、同情、理解、安慰及保证反应,例如,注意对不同性别、年龄患者的尊称,使患者感到亲切、体贴而敞开心扉进行交谈。
 
3.追究性交谈。一般先进行开放启发式交谈,然后再作针对性询问式交谈。往往涉及一些较为特殊的问题,目的在于得到更具体和更详尽的资料,例如,对严重抑郁的患者,询问有关自杀的问题。
 
4.评论指导性交谈,指医生对患者的情况作出判断和给予指导。一般随着交谈的深入和交谈次数的增加,其比重会逐渐增加。
 
5.应当坚决避免一些不良的医学晤谈方式,如敌意性应答、蔑视或任何不尊重患者的语气、语调与言语内容。
 
6.接触交谈的一般仪态和言语。医生要以端庄的仪态、温和的态度、诚恳的言语对待患者,善于体会患者的心情,谈话要针对性强和目的明确,以安慰鼓励为主。即使有不同意见,应采取婉转的方式尽量使患者乐意接受。对患者的承诺应兑现,办不到的事情应耐心解释以取得患者谅解。
 
7.专心倾听。交谈时,要注意倾听,让患者自己谈他的问题,不要随意打断他的谈话(至少在谈话初期不要插话)。这有利于患者解除过分的警戒心理、增加信任感。在倾听时,应思考、分析、综合,筛选出患者谈话的中心内容及“弦外之音”,掌握患者的真实思想。
 
8.善于启发、提示或引导。交谈的方式应灵活,对不同对象应采用不同的交谈方式(个别化原则)。(1)对刚入院的精神疾病患者说:“听说您不想住院,是吗?”因为这常常是其最关心的问题,容易引起患者的交谈兴趣,可由此开始再酌情切入正题。(2)有的患者在表述自己的感受或经历时,会偏离主题或出现思维停顿,应给予适当的启发或引导,使患者完整地谈出想说的内容。(3)在接触多疑、敏感(如在丰富的幻觉、妄想背景下)的患者时,不要因其荒谬的思维而随便打断患者的讲话,更不要与患者争辩或强行指正其病态,否则将会阻碍患者的表述或引起患者猜疑,甚至成为患者妄想的对象。(4)对抑郁、情绪消极的患者,医生应以热情、鼓励的话语,引导患者回忆其以前的成绩。(5)对精神衰退或思维迟缓的患者,医生应耐心的重复主题,启发诱导患者按主题思路进行交谈和晤谈。(6)避免边询问边翻阅有关表格,使交谈检查经常中断,破坏与患者进行思想情感交流的气氛,甚至使患者似乎有被法官讯问的不快感受。(7)对紊乱性兴奋、焦虑、抑郁和愤怒等恶劣情绪明显的患者,暂时不宜交谈。
 
9.要适当掌握时间和进度,例如,对首次门诊和住院的患者,精神检查可以与一般体格检查及神经系统检查结合进行。
 
10.重视非言语交流的作用。医生的仪表姿态,如表情、姿势、眼神、手势等,在情感交流与思想晤谈中有重要作用。有时在交谈中,适当的沉默可给双方以思考、调整思路的时间。如患者谈及痛苦体验而哭泣时,短暂的沉默也许会让患者逐渐停止哭泣。总之,针对不同症状的患者,恰当地选择和运用倾听、转换话题、回避主题、认同、沉默,或者重复主题、追加询问、澄清等方式,才会达到与患者的有效接触和晤谈。
 
11.保持高度的专业敏感性和稳定的情绪。(1)交谈时要防止仅仅注意强调精神因素而忽视躯体因素。(2)防止注意阳性症状,而忽视阴性症状、早期症状以及轻度异常情况。(3)防止注意情感反应和行为异常,而忽视思维和内心体验的异常。(4)精神疾病患者随时都可能有异常思维和行为,与其接触时必须时刻防止患者冲动或自伤等行为的发生。同时要注意加强自身专业修养,无论遇到患者不合作、冲动、误解甚至非礼,均能以冷静稳定的心态予以说服制止。
 
三、精神科医学晤谈相关问题与注意事项
 
恪守职业道德,尊重精神疾病患者的隐私权。不随便议论患者羞于启齿的言行或遭遇,不任意谈论病情表现或议论患者缺陷、家事等。
 
总结交谈的话题。当交谈完一个主题或整个晤谈结束前,应与患者一起分析总结交谈的主题,复述重点,解答问题,让患者明白医生已理解他所表达的意思,如有误解须及时澄清和纠正。在结束交谈前,应向患者说明检查即将结束,需填写有关记录,争取患者合作,使有关信息客观全面而不致遗漏。如情况允许,在患者及其家属知情并同意的情况下,可一边晤谈,一边进行录音或录像。
 
由于精神疾病的特殊性,常需知情人提供病史,因而应尽量扩大知情群体调查,提高晤谈资料的可靠性,防止片面性。

第二节 精神科病史采集
 
 
与多数临床医学学科不同的是,由于精神疾病的发作通常会影响患者的思维过程,且众多精神疾病患者对精神症状缺乏自知力,使患者本人不能提供准确的病史。因而,精神科的病史主要来源于各种知情人,包括亲属、同事、同学、朋友、邻居以及以前为之诊治过的医务人员等。除此以外,患者发病期间的书写材料也是重要的病史资料来源。我国现阶段的通用接诊程序是先从最熟悉病情或患者发病时接触最多的知情人了解病史,再对患者进行诊断性晤谈,但对于门诊患者尤其是心理咨询门诊咨客,采用直接和患者(咨客)晤谈的方式渐趋增多,甚至成为主流方式。
 
一、精神科病史采集的基本方法和注意事项
 
精神科病史采集的主要目的是:(1)了解患者的主要异常表现,本次病情与既往病情的异同之处,治疗经过;(2)患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系;(3)病史资料的可靠性;(4)处理家属的疑问和顾虑,建立信任度良好的医患关系。
 
应告知知情人尽可能客观、详细地描述患者的异常表现与发病经过,如果怀疑其中有隐瞒或夸大,应在强调客观陈述的基础上通过进一步询问其他知情人来佐证病史的可靠性。导致第一知情人不能够客观、准确地提供病史的原因一般包括下述情况:(1)知情人将疾病归咎于他人或环境,过分强调发病过程中的精神刺激等;(2)知情人不愿承认患者的病态,对病态表现给予“合理”的自我解释,造成隐瞒相关的过程与细节;(3)知情人不会恰当地表达,如只是笼统地用“胡言乱语”、“胡说八道”、“瞎胡闹”、“打人”、“折腾”等词句,但缺乏对具体细节、前因后果的掌握和描述。
 
要防止病史采集中的片面性,通常应注意:(1)听取病史前应阅读有关医疗档案(如门诊病历、转诊记录、过去住院病历)和其他书面资料;(2)在听取知情人提供病史时,患者不宜在场,如果知情人之间分歧较大,应分别询问;(3)采集老年患者病史应注意询问脑器质性病变的可能性,例如意识障碍、智能损害和人格改变;(4)采集儿童病史,应注意家长的心理状况,必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问,需要指出,对儿童患者进行精神检查时,也应注意儿童特点,要掌握接触患儿的技巧;(5)优先重点采集的同时,应注意病史采集顺序的灵活性,对于病种各异、病情轻重不一、门诊或住院的患者而言,可以首先从现病史或个人史、家族史进行采集,而不是只按程序刻板地进行。
 
二、病史采集的基本内容与要点
 
(一)一般资料
 
患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况(姓名、与患者关系、联系电话等)、病史的可靠性评价。
 
(二)(代)主诉
 
这是对现病史的发病表现、发病方式、病程特点、持续时间等主要特征的高度概括,充分表达出本次就诊的理由。通常不超过30字。
 
(三)现病史
 
现病史是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括精神疾病的起病时间、发病形式,并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状(每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过等)、各症状之间的互相联系与此消彼长等情况。对于现病史中所提及的各种症状与演变情况,应让供史者尽量举例说明,并反复求证后记录在案。一般情况下,现病史可按以下顺序描写。
 
1.起病时间与发病形式。精神疾病发生的急缓,急者可能以天或小时计算,甚至表现为突然发作的形式,而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期,但应确定其大致的时间段与当时年龄等。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生,以及本次发病与这些因素有无联系等。
 
2.早期症状。许多精神疾病,如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状,这些症状往往因其表现潜隐而被忽略,因而需要反复询问。通常应注意了解患者发病前的生活习性、学习及工作状况,以及人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
 
3.症状的发生、发展与演变。按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面的内容。
 
4.既往诊治经过。历次就诊的时间、地点,医生诊断(有变化者应了解诊断改变的理由)与处理,特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作—缓解形式等。
 
5.发病后的一般情况。发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况,有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
 
(四)过去(既往)史
 
通常包括一般健康状况,预防接种情况,此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史(如有直接关系,应归纳于现病史中)。尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等病史,有无重大躯体疾病史、感染中毒史、过敏史、药瘾酒瘾史、癫痫发作史等内容。
 
(五)个人史
 
精神科病史中的个人史采集十分重要,应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容。
 
1.生长发育情况。母孕期与分娩情况,早期发育情况(应包括开始认人、开始说话和开始走路的时间等),成长环境(如是否长期与父母分离、与父母的关系、家庭氛围等),幼儿园经历等。
 
2.受教育情况。学龄前教育指家庭教育的方式、文化背景、家长的价值观;学校教育情况包括患者在学校的成绩,所爱好的学科,与老师、同学相处以及在校期间有无违纪逃学等方面的内容以及最终学历等。
 
3.职业和工作经历。目前从事何种职业,能否胜任工作,工作中的人际关系,是否经常变换工作,是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。
 
4.婚恋经历和家庭状况。有无恋爱史,恋爱的基本态度,恋爱中遭受挫折的原因和处理态度;结婚年龄,目前婚姻状况,夫妻感情和性生活,有无婚外恋和性功能与性心理障碍等情况;家庭大致收入和社会地位等。
 
5.月经、生育史。初潮和绝经时间,月经周期规律和月经期的生理、心理反应,怀孕及分娩情况等。
 
6.重大生活事件。了解患者过去生活经历中所遭受的重大精神创伤以及患者对此的反应方式;更须关注本次发病前有无对患者心理状态产生较大影响的应激性事件。
 
7.个性特点。主要了解患者的个性倾向性如个人兴趣爱好、理想信念,及烟酒嗜好。也应了解其情感反应模式、行为模式和认知模式。
 
(六)家族史
 
了解患者的主要家庭成员的构成、关系等情况,详细了解父母两系三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、酒和药物滥用者、自杀者以及违法犯罪者等。家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病。

第三节 精神状况检查
 
 
精神状况检查是指检查者通过与患者交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻与所感,而观察注重的是医生的所见所闻及所感,两种检查方法通常交织在一起、密不可分、同等重要,但对于处于不同疾病状态的患者当有所侧重。
 
一、合作患者的精神状况检查提纲
 
(一)一般表现
 
1.一般状态。患者的年龄和外貌是否相符,衣着适时或出格,入院形式是自行入室或强制入院。
 
2.接触情况。注意接触的主动性,合作程度,对周围环境的态度。
 
3.意识状态。意识清晰度如何,有无意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。
 
4.定向力。时间、地点、人物定向,自我定向,有无双重或多重定向。
 
5.日常生活。包括仪表、饮食、大小便及睡眠等方面情况;参加病房活动,与医护人员和病友接触情况;女患者要注意经期处理月经情况。
 
(二)认知活动
 
1.感知障碍。需关注错觉、幻觉、感知觉综合障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。例如对所出现的幻听要分辨系真性或假性、言语性或非言语性幻听,幻听的具体内容、清晰程度、出现时间、持续时间、出现频率,出现时的情感状态、意识状态,有无妄想性加工,与其他症状如妄想的关系,对社会功能的影响以及患者对幻听的自知力等。
 
2.思维障碍。(1)思维形式障碍:需观察语量、语速,言语流畅性、连贯性,应答是否切题,有否思维松弛散漫、思维破裂、思维不连贯、思维中断、思维插入、思维贫乏、病理性赘述、思维奔逸、思维迟缓等。(2)思维内容障碍:妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。对妄想要分析系原发性或继发性妄想,妄想具体内容、出现时间、持续时间、出现频率、妄想牢固程度、系统性、荒谬性与泛化倾向,妄想出现时患者的情感状态、意识状态,对社会功能的影响,与其他症状的关系,对社会功能的影响和对妄想的自知力等。同时,还应了解是否存在超价观念与强迫观念。(3)思维逻辑障碍:注意思维逻辑障碍种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意有无逻辑倒错性思维、病理象征性思维、语词新作、诡辩症及其他病理性思维逻辑障碍等。需指出的是,各种精神症状如幻觉、妄想等从一般意义上讲都存在着逻辑障碍问题,此种情形不应罗列为本项障碍。
 
3.注意力。注意力是否集中,主动注意、被动注意的情况,有无注意增强、注意涣散、注意转移等。
 
4.记忆力。应检查即刻记忆、近事记忆和远事记忆等。如有记忆减退,应进一步详查属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态,是否存在器质性病变等。
 
5.智能。应根据患者文化程度与水平状况粗查其一般常识、专业知识、计算能力、理解能力、分析综合以及抽象概括能力等。若怀疑有智能损害,应进一步作智能测验。
 
6.自知力。需判断自知力的完整性以及对诊断和治疗的态度。一般应检查以下内容:(1)患者是否意识到自己目前的这些变化;(2)是否承认这些表现是异常的、病态的;(3)是否愿意接受医生、家人等对他的处理方式;(4)是否接受并积极配合治疗。
 
(三)情感活动
 
情感活动检查是精神检查的难点,主要依靠观察患者的外在表现(如表情、言谈的语气语调和内容、行为举止的变化等),再结合患者精神活动的其他方面的信息来了解其内心体验。应注意患者情感障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等,还需要注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。
 
(四)意志行为
 
主要了解患者有无本能活动(食欲、性欲和自我防卫能力)的亢进或减退,意志活动减退或病理性意志增强,是否存在精神运动性兴奋、抑制,冲动,怪异的动作或行为。应注意其行为障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、出现频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。还要注意意志活动的指向性、自觉性、坚定性、果断性等方面的障碍。
 
二、处于兴奋、木僵和敌对等不合作状态患者的精神检查
 
对处于兴奋躁动、木僵违拗以及敌意对立等不合作状态患者的精神检查常有困难,应及时观察病情变化,耐心细致、反复地观察患者的表情、情感反应和言行,特别注意在不同时间和不同环境所发生的变化。
 
1.意识状态。一般可从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。对于处于明显兴奋躁动的患者,要注意其言语运动性兴奋状态,通过多方面细致观察,分析有无意识障碍;通过患者的自发言语、生活起居以及与医护人员接触时的反应,分析有无定向力障碍。
 
2.姿势。检查患者姿势是否自然,有无怪异姿势,姿势是否长时间不变或多动不停。肢体被动活动时的肌张力与反应。
 
3.言语。注意兴奋患者言语的连贯性、内容、清晰程度,音调高低,能否用手或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力,有无失语症。
 
4.面部表情与情感反应。观察患者面部表情变化与环境的协调性,如接触工作人员及家属的情感反应差异,对问话的情感反应。患者独处时,有无精神恍惚等表现。
 
5.动作与行为。患者的活动量,有无本能活动亢进;蜡样屈曲等怪异姿势,刻板动作、持续动作、模仿动作等异常动作;执行要求是否存在违拗、被动服从等情况;有无自伤自杀、冲动攻击行为。
 
6.日常生活。饮食、睡眠、二便自理情况。女患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲、输液的反应。
 
三、器质性精神疾病患者的进一步评估和检查
 
1.意识障碍。应仔细检查有无意识清晰度降低、注意不集中、定向障碍、表情茫然恍惚、整体精神活动迟钝等。同时注意意识障碍的深度,以及对患者的影响程度等。
 
2.注意障碍。除在交谈中观察其注意状况外,可给予一定刺激(听觉、视觉、触觉刺激等)观察其反应。
 
3.思维障碍。脑器质性精神疾病患者,其正常思维特征被破坏,常表现为:(1)思维缺乏自觉主动性,如患者虽有问必答,但不问时,缺乏主动性言语,显示思维停顿;(2)思维缺乏预见性,如患者表现被动,缺乏对交谈进程的预见性;(3)抽象思维障碍,如患者对事物的分析、综合、归纳和辨析能力受损,不能恰当运用概念,表现为对抽象名词如和平、正义等不能解释,不能区分意义相近的名词如男孩、女孩等,不能解释成语,不能完成图片或物体分类试验等;(4)出现持续言语、刻板言语、失语症、失认症、失用症等;(5)严重意识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等现象。
 
4.记忆障碍。记忆运用障碍常是记忆障碍的前奏,即刻记忆是必查项目,如数字顺向和逆向累加,即刻重复和短时回忆物体名称等均应检查。对此类患者应作进一步的专项记忆功能测定。
 
5.智能障碍。除一般智能检查外,应根据其年龄、文化特点作相关的专项智能测验。
 
6.情感障碍。患者常因情感控制能力受损而表现为情感脆弱、不稳定、激动和易激惹,甚至情感爆发。也常见情感平淡或欣快。
 
四、半定式和定式精神检查
 
临床工作中,通常所采用的是如前所述的非定式精神检查。这种检查有很大的自由度,检查者可以根据患者的具体情况而决定精神检查的广度与深度,但往往会失偏于主观,或因临床医生的个人学术风格以及不同的人格特点与信仰价值倾向、文化背景等而导致检查结论的差异。基于这样的事实,一些将精神检查的过程、症状提问方式、必须涉及的症状内容以及各种症状的严重程度和临床意义等要素均作了统一规定的诊断量表应运而生。其中有些量表在对以上要素作出相应规定的同时,也给检查者留下一定的发挥空间,采用这类量表所进行的精神检查,称为半定式精神检查。如果量表不但规定了精神检查的具体内容,同时规定了明确的检查顺序,甚至连提问用词都进行了严格规定,要求检查者完全遵照执行,采用这类量表所进行的精神检查,就称为定式精神检查。一般情况下,半定式和定式精神检查是临床研究中常采用的精神检查方式。
 
现时应用较多的半定式精神检查量表包括与功能性精神疾病研究和诊断标准(Research & Diagnostic Criteria,简称RDC)及DSM-Ⅳ等配套使用的情感性障碍和精神分裂症检查提纲(Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia,简称SADS),该提纲分为现病史和过去史两大部分内容,通过现场晤谈及观察的形式进行评分式评估,可覆盖精神分裂症、分裂情感性精神障碍、躁狂发作、抑郁、焦虑等精神疾病及其所包含的临床亚型。与ICD诊断系统配套的则为精神现状检查(Present State Examination,简称PSE),主要根据被检查者最近一个月内的精神症状与现场交谈情况进行评分。此外,神经精神病学临床评定表(Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry,简称SCAN)和定式临床检查(Structured Clinical for Axis Ⅰ DSM-Ⅳ,简称SCID)分别同样是常用的与现行ICD-10及DSM-Ⅳ分类诊断标准配套的定式精神检查量表。复合性国际诊断用交谈检查表(Composite International Diagnostic Interview,简称CIDI)则是同时适用于此两类诊断系统的定式检查量表,该项检查要求检查者严格按量表所规定的问题和安排的顺序提问,其症状检出与评分流程较为复杂,但评定结果可输入计算机并按既定的诊断系统程序而作出相应的诊断。
 
 第四节 体格检查与精神科辅助检查
 
一、体格检查与神经系统检查
 
体格检查对精神疾病的诊断与鉴别诊断非常重要,也是拟定治疗计划和具体治疗措施的依据。精神症状有时可能是躯体疾病的伴发现象之一,同样精神疾病患者也会发生躯体疾病。因此,对所有住院患者均应全面而系统地实施体格检查,对门(急)诊患者则应根据病史重点地进行体检,对于需要服用精神药物的咨客也需要有重点地对主要系统进行体格检查。须强调的是:如果只重视精神检查而忽视体格检查,既不符合现代医学理念的要求,也容易导致医疗事故与差错,是极不负责的表现,应绝对避免。
 
神经科和精神科是两个相互交叉的临床医学学科,许多神经系统疾病会出现精神症状,甚至以精神症状为其首发或主要症状,而不少精神疾病或精神症状也存在神经系统损害的基础。所以,对精神疾病患者进行详细而全面的神经系统检查十分必要。
 
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二、实验室检查技术
 
除常规的实验室检查,如血、尿、粪三大常规,血液生化指标如肝功能、血糖测定,以及胸片和脑电图(electroencephalogram,简称EEG)等检查外,应根据病史、体格检查情况,进行针对性实验室检查。现时医学实验室检查技术的发展,给精神疾病特别是器质性精神疾病的诊断和治疗监测等提供了越来越丰富的辅助手段,也带来了针对精神疾病认识和诊疗技术的日新月异的变化。值得注意的是,神经电生理技术、脑影像技术和神经生化技术等在精神疾病的诊断、治疗与研究中的应用日趋广泛。
 
(一)神经电生理技术
 
1.脑电图。脑电活动可表现为脑自发电位及诱发电位。脑电图是在安静无外界刺激时,将引导电极置于头皮上进行描记得到的大脑持续性节律性电位变化。目前通过各种诱发方法如声、光、过度换气、药物诱发等可发现一般情况下不能发现的异常脑电活动变化。现已将计算机结合其他先进技术对人的自然状态、睡眠状态、不同意识状态、不同心理与病理状态、药物作用状态等进行研究。
 
2.多导睡眠脑电图(polysomnography,简称PSG)。多导睡眠脑电图的观察指标主要包括以下三方面。
 
(1)睡眠进程,包括睡眠潜伏期、睡眠总时间、醒转次数、觉醒比等。
 
(2)睡眠结构,分快动眼睡眠相(rapid eye movement,简称REM)与非快动眼睡眠相(non-rapid eye movement,简称NREM),可通过分析NREM S1、S2、S3、S4四期百分比,REM百分比等指标而了解睡眠结构。
 
(3)REM期观察指标为REM睡眠周期数、潜伏期、强度、密度、时间等。正常人每夜睡眠NREM与REM睡眠交替出现4~6次。整夜8小时睡眠各期比例为S1占5%~10%,S2占50%,S3与S4占20%,REM则占20%~25%。
 
以抑郁症为例,患者的多导睡眠脑电图主要表现为:具有一般精神疾病的睡眠改变,如睡眠潜伏期延长,觉醒时间增加,睡眠总时间减少,缺乏深睡,尤其NREM的S4明显减少或阙如,睡眠周期紊乱及睡眠各期频繁交替;特有的REM睡眠障碍(sleep disorders),如REM潜伏期缩短平均40~50分钟(正常平均70~90分钟),并与疾病严重性呈负相关。抗抑郁药,如TCAs及单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors,简称MAOIs)等能延长 REM睡眠,因而认为REM睡眠的延长可作为预测疗效的指标之一。
 
3.脑电地形图(brain electrical activity map,简称BEAM)。将已经通过脑电图仪放大的自发或诱发脑电信号,输入计算机进行二次处理,将脑电波信号转换成能够定量和定位的脑电波图像。脑电地形图以数字表示,共由0~9个数字等级组成,0为空白,1~4级为正常,4级以上则为病变,数字越大表示脑功能损害越重。该项检查也存在诸如所分析的脑电信号采样时间短、采样点部位不全、频率分段少、不能显示脑电活动之间的时相关系、不能进行波形分析等局限性。
 
4.脑诱发电位(brain evoked potential,简称BEP)。脑诱发电位指周围感觉器官与感觉神经系统的有关结构受刺激时,在中枢所测到的脑电变化。诱发电位的观察指标为:(1)基本波形;(2)潜伏期;(3)波幅(毫伏)。临床常用的脑诱发电位有视觉诱发电位(visual evoked potentials,简称VEP)、听觉诱发电位(audial evoked potentials,简称AEP)及躯体感觉诱发电位(sensory evoked potentials,简称SEP)。近年来对事件相关电位的P300和N400已有较多研究,最近的热点更指向感觉门控P50。使用认知事件相关电位(event-related potentials,简称ERPs)去捕捉脑内毫秒级内的脑电信息,不但可以探讨精神障碍患者的高级脑认知功能,同时具有无创性、现时性和重现性等优点。
 
5.平稳眼跟踪(smooth pursuit eye movement,简称SPEM)。该技术是让受试者用目光跟踪规律运动的目标,如屏幕上移动的光标,并记录受试者在规定时间内出现的无法平稳追随目标,即“扫视”(saccades)的情况。研究发现,精神分裂症及其亲属中存在明显比普通人群更多的扫视现象,故有人认为该项目检测异常可能是精神分裂症的生物学指标之一。
 
(二)神经影像技术
 
1.结构性脑影像技术。
 
(1)计算机X线扫描断层摄影(computer tomography,简称CT)。能根据不同层次各种组织的衰减系数差异,显示人体有关组织器官的解剖学横断面图像,属于结构性影像技术。脑部CT可显示脑室大小,如用脑室和大脑面积比值(VBR)表示脑室扩大的程度。CT也可显示西尔维恩(Sylvian)裂等皮层沟裂增宽和脑实质密度改变,以及脑的对称性异常和局灶性异常等。
 
(2)磁共振成像技术(magnetic resonance imaging,简称MRI)。同属结构性影像技术,能清晰地显示不同的脑灰质和白质图像。较之CT,其优点是对软组织对比度好,如对灰质和白质之间的分辨能力高,可作多维多参数成像,电离辐射性损伤小,无须造影剂就能够显示血管等。
 
2.功能性脑影像技术。
 
(1)单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography,简称SPECT)。基本原理是通过检测能发射单光子同位素(123I、99Tm、133Xe及77Br等)标记的显像剂在体内的立体分布而重建图像,目前主要用于定量定性地检测脑血流及其变化。此外,尚通过检测受体的放射性配体以了解神经受体的占有率及其功能状况,如多巴胺D1及D2受体、多巴胺转运体、5-HT2受体、谷氨酸受体、GABA-A受体及M型胆碱受体等。该技术在临床及科研中已广泛应用,但由于SPECT图像取决于化合物发射的单个光子,空间分辨率相对较差。
 
(2)功能性磁共振成像技术(functional magnetic resonance imaging,简称fMRI)。狭义fMRI就是指血氧水平依赖性测量(blood oxygenation level dependent,简称BOLD)成像;广义fMRI包括BOLD成像、MR弥散加权成像(diffusion-weighted MRI,简称DWI)、弥散张量成像(diffusion tensor imaging,简称DTI)、MR灌注成像(perfusion MRI)及磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy,简称MRS)。目前精神科应用较多的是BOLD,其成像基本原理是:应用氧合血红蛋白与脱氧血红蛋白有不同的磁敏感性效应,当局部脑皮质在经特定的任务刺激(如感觉、运动、神经心理测试等)后,代谢率增加,血管扩张,血流量明显增加,局部的氧合血红蛋白增加,而局部氧耗量增加不明显,即局部脱氧血红蛋白含量相对较低,从而引起相应大脑组织区域的信号增加。BOLD成像有两种类型,即布洛克设计(Block design)fMRI和事件相关fMRI,相对于SPECT及下述的PET而言,BOLD成像无须暴露于放射性同位素环境中,具有较高的时间分辨率及空间分辨率、可重复试验、试验中可实时监测被试者的反应等优点,对于精神疾病的生物学基础研究,尤其是认知功能研究具有较大应用价值,是目前精神科研究热点及重要发展方向之一。
 
(3)正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography,简称PET)。基本原理是将人工导入人体的不稳定放射性同位素(如11C-葡萄糖、13N-氨基酸、18F-去氧葡萄糖(DG)等)发射的射线,经释放正电子后稳定化,然后记录、放大和转换成数据,再由计算机重建为不同放射密度的三维图像。其共同的特点在于C、N、O等元素是人体组织的基本元素,用这些放射性同位素易于标记体内的各种化合物及其代谢物,而继续保持其生物活性,有利于研究体内各部的生理、生化代谢过程。这是一种能够反映活体内生理、生化过程的功能性影像技术。PET常用于检查精神疾病患者的受体功能以及精神药物的受体结合率,可以期待的是随着该项技术的深入使用,或许会在不远的将来对精神医学的诊断手段与治疗方法带来“革命性”的变化。
 
(三)神经生化技术
 
1.脑脊液检查。脑脊液检查指标包括常规、生化、细胞学、免疫等。通常情况下,该项检查主要针对神经系统疾病,尤其是感染性疾病等,但目前神经生化技术在精神科的应用日益广泛和深入,尤其是对脑脊液中神经递质及其代谢产物的检验和相关分子生物学应用等已成为时下的重要手段。
 
2.神经递质检测。该检测手段是通过测定受试者的血液、脑脊液、尿液等的神经递质及其前体或相关代谢产物等的动态变化,来了解其体内的神经递质情况,是精神疾病病因学、治疗学、药理学研究等常用的神经生化技术。目前常检测的主要为单胺类神经递质,包括:(1)多巴胺及其代谢产物高香草酸,如有学者认为精神分裂症患者血浆及尿液中高香草酸水平升高;(2)儿茶酚胺,主要检测肾上腺素、去甲肾上腺素及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇等,有报道焦虑障碍患者血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素水平升高,而抑郁障碍患者尤其是自杀企图明显的患者则可见其尿液中肾上腺素、去甲肾上腺素及代谢产物的含量降低;(3)5-羟色胺及其代谢产物5-羟色胺酸,一些研究显示抑郁障碍患者的5-羟色胺或其代谢产物处于较低水平。
 
3.药物浓度检测。通过定期检测患者血液、尿液或脑脊液中的精神药物含量,了解患者服药依从性、有效血药浓度并监测有否药物过量等。该项技术还常用于定性、定量检测被试有无服用酒精、安非他明、海洛因(heroin)、吗啡(morphine)等精神活性物质的可能。
 
4.地塞米松抑制试验(dexamethansone suppression test,简称DST)。该项试验的具体实施为当晚11时受试者口服地塞米松1 mg,然后分别于次日下午4时、晚11时抽血检测其血浆皮质醇含量,若其中任何一次高于5 μg/L,则为阳性结果,即存在脱抑制现象,说明地塞米松不能够抑制皮质醇的分泌。这是一项用来检测HPA轴功能的试验,在精神科临床中主要用于重症抑郁发作的辅助诊断,并有助于鉴别恶劣心境(dysthymia)障碍和协助预测抑郁症的预后──DST持续异常者疾病结局较差。需要指出的是,该项试验的特异性较差,许多情况均可能造成假阳性结果,因而临床上需根据整体现象综合分析,而不可以刻板地照搬试验结果而作出草率结论。
 
5.促甲状腺素激素释放激素(TRH)兴奋试验。该试验大致实施过程为在测定受试者促甲状腺素激素(TSH)、甲状腺素T3、甲状腺素T4基础水平后,一次静脉注射TRH 500 μg,分别于注射后15、30、60、90分钟检测其血中TSH的变化,若低于35 μIU/mL表示甲状腺功能减退,低于7 μIU/mL则为甲状腺功能迟钝。这是一项用来检测下丘脑—垂体—甲状腺轴(HPT)功能的试验,对抑郁障碍的诊断有一定的辅助价值。但该项试验敏感性仅50%左右,也并非抑郁障碍的特异性诊断试验。
 
6.乳酸盐诱发惊恐发作试验。按10 mL/kg剂量给予受试者静脉注射0.5 mol乳酸钠20分钟或直至出现惊恐发作。该项试验可作为急性或慢性焦虑障碍的诱发试验,对惊恐障碍的诊断具有一定潜在价值。同时也有建议该项试验可用作治疗创伤后应激障碍“闪回”(flash-back)的手段之一。

 第五节 精神科评定量表
 
 
人类的心理活动丰富而复杂,极具个体化特点,要真实、准确、完整地评估人类的心理活动将是十分困难的。其中缘由一方面因心理活动复杂、动态、博大精深并涉及多个层面的内涵,很难有一种非常完备的合适工具或设备可以将整个心理活动过程及其全部内涵显现出来;另一方面心理活动的评估需由具体的评估者实施,而每个个体都有自己独立的世界观、价值观和对所有事物的独特看法,所以在评估过程中评估者难免将自己的判断、好恶不自觉地作为判定他人的心理活动正常与否的“标准”,其结果不具备惟一性、统一性和可比性。事实上,每个民族、每个文化区域通常都存在自己独特的人生观与价值判断体系,不同国家、地区人群的心理活动内涵、表达方式各赋特色。这种现象贯穿于精神医学临床与科学研究长久的发展过程之中,由于缺乏一定而公认的标准,精神病学家们通常只能各自去感受和领悟精神(心理)活动的特点,这就造成较多的主观甚或臆断,难以进行相互之间的比较,更无法运用现代数理方法进行处理与分析。这种情形不但阻碍了精神病学的发展和交流,削弱了科学元素在该领域的主导地位,长期以来使外界对精神病学产生了神秘与诡异的感受,也使得缺乏经验的临床医生很难准确地发掘与描述精神病理现象。为了弥补这些缺憾,精神病学家与心理学家尝试将人类的心理活动评估过程与结果进行量化,针对不同的心理活动内涵与评估目的,制定出切合该地域文化要素甚至是通用性的包含相应内容与评判标准的各类评估工具。由此,便逐渐产生了量表。
 
将人的心理活动进行量化并在此基础上评估心理活动的发生、发展过程与精神(心理)障碍的严重程度等是心理测量学(psychometrics)的主要任务,而评定量表(rating scales)是用来量化观察中所得印象的具体测量工具。在评定量表的编制过程中,根据一定的原则,将通过标准化检查所获得的资料用数字表评分的方式体现出来,而使评分中的主观成分减到最小。这样的评定方式和评估工具可以使同一个量表适用于不同社会文化背景下的不同检查者,也可适用于不同的被检查群体。自20世纪50年代以来,评定量表从评估正常心理功能到评定各种病理心理,已广泛地应用于精神病学的临床与研究领域,形成了针对不同情形与状态的多种精神科评定量表(psychiatric rating scales)。我国于20世纪80年代开始引进此项评估技术,至今已有长足的发展。
 
一、量表的基本原理
 
在日常工作中,临床医生一般根据自己的经验来判断或比较某一具体患者和同类患者的病情严重程度,这种判断主观倾向明显,其结论受多种因素所左右。量表便是将临床医生的判断比较过程从经验转向标准化或规范化,对内涵作出具体而明确的规定,并按规定的方式进行测量。
 
一个量表的基本构成包括名称、具体项目(条目)、项目定义、分级和分级标准等内容,有些量表还有评定指导等附加内容。量表所得结果的意义及分析方法常因其种类、性质和具体应用而异。症状评估量表最常用的统计指标有单项分、因子分和总分,而诊断量表则看它所得出的具体诊断名称。某一量表质量优劣需要经过效度、信度、可接受性和可行性等多项检验,目前精神科临床和科研工作中常用的量表都是通过在不同文化背景与社会环境中对上述各项指标反复检验后而逐渐成熟和广泛应用的。
 
二、量表评定的注意事项
 
1.在编制量表评定工具和确定条目取样时,必须考虑对所测量的心理活动要具有代表性和针对性,并考虑测量内容,测量所根据的原理,测量时采用的步骤、规则和方法,以及评分规则和对结果的解释。
 
2.首次应用某一测试工具前,应注意以往应用情况和常模。
 
3.不宜暴露测试意图,特别涉及招工、征兵、招聘等工作更应注意。
 
4.群体检查的测试条件应一致,包括测试工具、环境、指导语、测试时间限制等。
 
5.注意受检者的智力、文化程度、合作性以及对待测试的态度。
 
6.测试前检查者和受检者应熟悉测试工具。
 
7.测试时不可漏项。
 
8.正确分析和解释评定结果。
 
三、常用量表
 
迄今,各种针对不同评估目的与内涵的量表层出不穷,但其中真正较好反映精神活动实质、符合临床与研究需求、经得起时间考验并为学界接受和广泛使用的,仅有百余个。目前,精神科常用的量表包括:(1)症状量表;(2)诊断量表;(3)智力测验;(4)人格测验;(5)其他量表。除本章第三节所介绍的各种与诊断系统相配合的诊断量表外,常用的智力测验量表为韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale,简称WAIS),该量表用以评估智力水平的高低,包括常识、领悟、计算、相似性、背数、词汇的言语功能,以及数字符号、填图、木块图、图片排列和图形拼凑等操作功能测验诸多项目。经过评估所得出的智力商数(智商,intelligence quotient,简称IQ)可作为临床诊断的重要参考指标,鉴于人的智力水平发展与年龄密切相关,因而常用的智力量表除韦氏成人智力量表外,还有韦氏儿童智力量表。应该指出的是,诸如被测者的临场发挥、知识结构、语言表达等许多因素均可能影响智力测定的结果,因而必须结合临床情况考虑。人格测验最常用的是明尼苏达多相人格调查表(Minnesota Multiple Personality Inventory,简称MMPI),这是用以确定人们的人格特点或类型的心理测验之一。MMPI有566条项目,前399条含14个分量表。其中4个效度量表是用以检验结果的可靠性,包括说谎、诈病、校正和疑问;10个则为临床量表,包括疑病、抑郁、癔症、病态人格、性别色彩、偏执、精神衰弱、精神分裂症、轻躁狂和社会内向;后面的条目为依赖性、支配性、自我力量和偏见项目附加量表。其结果评定通常是以根据10个临床量表结果所构成的特殊剖析图来分析人格方面的主要问题。
 
用于评估精神症状的症状量表甚多,其中许多已被充分接受并在精神科临床广泛应用。若按不同的精神症状类型进行分门别类,用于评定精神病性症状的主要量表包括简明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale,简称BPRS)、阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,简称PANSS)等。此类量表适用于精神分裂症以及具有精神病性症状的其他精神病患者,由经过训练的专业人员根据患者的口头表述与观察情况进行评定,其结果评估有总分、单项分以及针对各类精神症状的因子评分。常用于评定抑郁症状的则有流行病学调查用抑郁自评量表(Center for Epidemiological Survey,Depression Scale,简称CES-D)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,简称HAMD)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,简称SDS)等多种量表。前者主要应用于流行病学调查,以筛查出存在抑郁症状的对象;后两者是目前临床上使用最为普遍的量表,适用于心境障碍及其存在抑郁症状的成年人,其结果评估有总分、单项分以及针对各类抑郁相关症状的因子评分。同时,用来评估心境障碍及分裂—情感性障碍患者躁狂症状通常使用贝克—拉斐尔森躁狂量表(Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale,简称BRMS),该量表的评定采用会谈与观察的方式,甚或需向知情者或医务人员询问相关情况,其结果评估主要指标为总分,总分越高则显示病情越严重。而评估焦虑症状通常采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,简称HAMA)和焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,简称SAS)等,根据被评定者的主观体验进行评估,结果评估除总分外,HAMA还包括躯体性焦虑、精神性焦虑两大因子,总分或因子分的分值越高说明焦虑症状越严重。针对其他各类精神症状的评定量表还包括Yale-Brown强迫症状量表(Y-BOCS)、Marks恐怖强迫量表(MSCPOR)、Hachinski缺血指数量表(HIS)、老年临床评定量表(SCAG)、多动指数(CIH)、Achenbach儿童行为量表(CBCL)以及酒精依赖筛查量表(MAST)等。此外,症状量表还包括常用于检测精神疾病相关问题与筛查认知缺陷的一般健康问卷(General Health Questionnaire,简称GHQ)、90项症状自评清单(Symptom Check List 90,简称SCL—90)和简易智力状态检查(Mini-Mental State Examination,简称MMSE)等量表。GHQ是一个用来检测目前有无精神病性问题的自评筛查问卷,用以甄别可疑病例,便于进行深入的检查。该量表根据所包含项目的多寡等而有许多版本,结果评估主要采用总分及因子分等指标;SCL—90的适用范围较为广泛,主要用于神经症性障碍、适应障碍等轻性精神障碍患者,而并不适合于精神分裂症等重性精神疾病的评估。结果评估包括单项分、总分、总均分、阳性项目数、阴性项目数、阳性症状均分、因子分等多项指标分别反映不同的精神健康问题;MMSE则是最具影响的认知缺损筛选工具之一,但须由经过训练的评定员评定,其所评总分根据被评定者的文化程度而设置了不同的阳性分界值。
 
另外,较为常用于精神科临床的其他量表还有护士用住院患者观察量表(Nurses’ Observation Scale for Inpatient Evaluation,简称NOSIE);用于评价临床疗效的临床疗效总评量表(Clinical Global Impression,简称CGI);评价不良反应的治疗时出现的症状量表(Treatment Emergent Symptom Scale,简称TESS)、锥体外系副反应量表(Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects,简称RSESE)、不自主运动量表(Abnormal Involuntary Movement Scale,简称AIMS)和迟发性运动障碍评定量表(Tardive Dyskinesia Rating Scale,简称TDRS);评价患者在某一特定时期内总体功能水平的大体功能评定量表(Global Assessment Function,简称GAF);评价社会和生活功能的社会功能筛选量表(Social Disability Screening Schedule,简称SDSS)、日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,简称ADLS);评估生活事件的生活事件量表(Life Events Scale,简称LES)等涉及许多方面、各种用途的评定量表。
 
四、量表在精神科的应用
 
量表在精神科的应用非常广泛,几乎是现代精神病学临床与研究工作必不可少的工具。具体的应用范围主要有:(1)临床上作为重要临床资料收集、评估和疗效分析的工具;(2)作为临床研究的基本条件之一,以保证研究样本的同源性;(3)作为一种针对经验不足的初学者的教学方式,以帮助全面、有序而系统地检查患者和考虑诊断;(4)量表资料能作为疾病分类、患者分组以及其他研究资料相联系的统计量,也可以作为流行病学调查的工具或是某类疾病的初筛工具。综合上述情况可以看出,量表因具有数量化、规范化、细致化和客观化等优点而在精神科得到长期的广泛使用,但量表的使用同时也会带来机械而缺乏灵活、只讲横断面而忽视纵向考虑以及现有项目设置无法做到完全适合具体情况而总存在不合理性等不足。


第六节 精神科住院病历
 
一、精神科住院病历主要内容
 
包括:(1)一般资料;(2)主诉;(3)现病史;(4)过去史;(5)个人史;(6)家族史;(7)体格检查(包括神经系统检查);(8)辅助检查;(9)精神检查;(10)病史总结;(11)诊断与鉴别诊断依据;(12)治疗方案;(13)预后估计;(14)医生签名与病史完成日期。
 
二、精神科病历书写的注意事项
 
住院病历是住院患者的完整记录,它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据,也是临床实践的经验总结。它既反映疾病一般规律,也反映该病在每个患者身上的具体表现。病历是医疗、教学、科研及预防等各项工作中不可缺少的重要资料。
 
病历内容要求完整、实事求是,书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰,不准应用不规范文字和任意涂改。
 
一份完全的精神科病历要求内容丰富准确,因此需要一定时间收集病史和检查,一般要求在24~48小时内完成。
 
在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语,而记录精神检查所见则可以使用术语,但必须描述具体内容和实例。为了如实反映精神症状,目前多采用问答式记录方式,并同时应记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。
 
三、精神科病程记录
 
病程记录是医生对患者从入院到出院,实施治疗程序全过程的系统记录。如果使用表格式记录,一般说来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单(PIO记录单)及出院小结和出院指导。使用PIO格式时,应在量表评分后,在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施,及执行措施后的反应(再评估)。如相关问题没有解决,则必须分析导致该状况的可能原因并及时调整措施。
 
病程记录的PIO格式:P(problem,问题),表示诊断编码和诊断名称;I(intervention,干预),表示治疗计划指导下的干预措施;O(outcome,结果),表示执行措施后的结果。
 
新入院患者每天书写病程记录连续3天,以后根据病情每3~5天记录1次。对存在“三防”内容的患者、危重患者、ICU的患者则必须每天随时评估和记录有关演变及诊治过程,恢复期或慢性患者或病情变化不明显者每7~10天记录1次。首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院体格检查、精神检查、入院印象及初步处理意见。病程记录要求内容真实、及时、项目齐全、简明扼要、正确应用专业术语、语句通畅、字迹清楚、不得涂改和粘贴。常规病程记录包括以下内容。
 
(1)精神症状演变,详细记录目前存在主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应,对治疗的依从性,自知力恢复情况。并与上次记录对比,既要求内容具体,又要求分析评价,并提出进一步处理意见。
 
(2)主要治疗措施的应用情况(如药物剂量、次数、调整日期与治疗过程中的不良反应等)、合并治疗、实验室检查结果等。更改医嘱及原因。
 
(3)特殊治疗的记录及告知内容。
 
(4)常规检查结果,阳性处理及复查情况,特殊检查的原因、结果及处理。
 
(5)躯体合并病症的治疗及病情变化、原因及处理。
 
(6)患者住院期间的特殊情况及处理。
 
(7)家属反映的情况及补充的病史。
 
(8)入院不合作患者病情好转后的补充精神检查及体格检查。
 
(9)需保护性约束的原因,保护期间的观察记录。
 
(10)会诊申请和会诊意见,以及会诊意见的执行情况。
 
(11)其他需要记录的内容,如请假离院及出院记录等。
 
(12)上级医生查房及会诊情况。病例讨论时要记录在场医生发言,尤其对不同意见和上级医生意见要详细记录。
 
遇到特殊情况如病情突然变化应随时记录。医生之间交接班,应书写交接班记录。出院时作整个住院情况的出院讨论与出院小结。
 
四、制定治疗计划与治疗措施
 
治疗计划是在作出诊断后制定的。治疗目标是要预测患者接受治疗后,将会改善或消除的躯体疾病和精神疾病。它能指导诊断治疗措施的执行和进行再评估(评价)。制定治疗措施的注意事项如下。
 
(1)首先要考虑患者在住院期间与其安全相关的事项,如对精神疾病患者的自杀、自伤、冲动行为(如伤人毁物)、出走等情况防范的处理治疗措施。
 
(2)针对治疗目标制定治疗计划,按顺序列出各项治疗措施。
 
(3)治疗措施的内容必须明确、清晰、详细、具体,便于执行和检查。
 
(4)要考虑执行治疗措施的可行性,如人员配备、知识水平和技术的熟练程度等。
 
(5)要与有关人员(如护士、心理治疗师等)沟通,做到分工明确,互相配合。
 
(6)对于自知力良好的患者,有些治疗措施须与其商量并取得合作。
 
一般应先制定治疗计划后再落实措施。如果遇到急重患者,医生只能在头脑中迅速形成初步计划,并立即执行一系列措施,然后再补上书面计划。具体执行如下。
 
(1)协调地实施治疗计划,按计划内容和时间执行治疗、护理,随时观察病情和调整措施。在执行治疗计划与治疗措施过程,要根据病情变化灵活处理,并做好记录。
 
(2)对患者及其家属进行针对性健康教育,使他们能参与某些治疗和护理活动,发挥他们的积极性,鼓励掌握有关知识,达到自我维护和改善健康的目的。
 
(3)做好病程记录、口头交班和书面报告,连续执行的治疗措施必须交班。
 
在疾病的不同时期,病情都可能发生变化。因此医生除了在患者入院时进行一次全面评估外,还应根据病情变化,不断地再评估,具体可分以下步骤。
 
(1)执行治疗计划、实施措施后患者的反应,将其与先前的治疗目标比较,衡量目标是否达到。评估等级为:①目标完全实现;②部分实现;③未实现。
 
(2)复审治疗计划时要注意探讨目标部分实现或未实现的原因,如诊断正确性、目标可行性、措施适当性和检查各项治疗措施的落实情况。
 
(3)重新评估原有诊断(可用量表),作出全面判断:①对已解决或排除的病症停止原有措施;②对继续存在的病症,继续执行治疗计划和实施治疗措施;③对有变化的病情,应修改原来的诊断,制定新的治疗计划和执行新的治疗措施。
 
附:精神科住院病历
 
姓名:乔某某          性别:男
 
年龄(出生日期):22岁,1983年1月14日出生
 
籍贯、出生地:上海市      婚姻:未婚
 
民族:汉族           宗教信仰:无
 
职业(职务、工种):学生    文化程度:大学在读
 
现住址:上海市包头路***弄***号***室
 
联系人:乔某某(父亲),住上海市包头路***弄***号***室,联系电话为021-65****88
 
入院日期:2005年1月31日4:15pm入院次数:第一次住院
 
供史人:乔某某(患者父亲)病史采集时间:2005年1月31日5:00pm
 
病史可靠性、完整性及详尽程度:可靠、欠详
 
主诉 (代)
 
猜疑被害、易发脾气、睡眠差等两个月。
 
现病史
 
患者为某大学大专毕业班学生,去年(2004年)下半年起参加毕业实习,开始一段时间内表现较好,工作能力及与人交往等并无明显异常之处。约两个月前无明显诱因缓慢起病,出现胡言乱语,称单位里的人都在弄松(作弄、迫害)他,又称自己没有能力,只能够扫扫地、看看门房,并有哭笑无常的现象。因而辞去实习工作在家休息。其后上述现象并无改变,且告知父母说是所居住小区的业主和单位的同事联合起来害他。并悄悄地对要好的同学说:“有神秘的组织迫害我,我活不到过年了。”一次随父亲去亲戚家时,亲戚家人因某事发生争吵,但患者不让父亲相劝,后对父亲说这是他们故意吵给他看的。常称自己身体不舒服,而到多家综合医院就诊,因所查心电图报告未见异常,患者大怒,认为是医生将他的心电图报告毁掉了,交给他的是一份假报告。今年(2005年)1月起由母陪至本中心心理咨询门诊就诊,诊断不详,予利培酮(risperidone)治疗,服药三天后因患者自觉浑身无力而改用奥氮平(olanzapine)10 mg/d,然而仅过1天患者再次拒绝服药,称医生要他安乐死,所开的药物有问题,对家里亲人也表现出明显的不满情绪,无故发脾气。睡眠浅,警觉性高,时睡时醒。家属觉得难以管理,为求进一步诊治而送我中心住院。
 
自本次发病以来,患者饮食如常,睡眠差。大小便正常,日常生活可自理。有激惹现象,但尚无冲动打人与消极自杀、自伤、外出乱跑等情况。
 
过去史
 
既往身体健康,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认食物、药物过敏史,否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史,否认手术及输血史,否认头颅外伤及骨折史,否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。
 
系统回顾:
 
呼吸系统,否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史;
 
循环系统,否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史;
 
消化系统,否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史;
 
血液系统,否认皮肤瘀点、瘀斑、慢性牙龈出血、鼻衄史;
 
内分泌代谢系统,否认多尿、多饮、多食、消瘦史;
 
泌尿生殖系统,否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史;
 
神经系统,否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作史;
 
运动骨骼系统,否认关节红肿、游走性疼痛史。
 
个人史
 
家中独子。母孕期无异常,足月产钳助产,混合喂养。幼年生长发育正常,适龄上学,学习成绩一般,与同学相处好。高中毕业后考入现大学,目前为大专毕业班学生,近两个多月以来实习不能胜任。病前个性内向,少语。尚无婚恋生育史。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史。
 
家族史
 
其外祖母有精神异常史,具体情况不详。家庭主要成员如下:
 
父亲,乔某某,57岁,下岗,体健,性格内向;
 
母亲,蔡某某,52岁,退休,体健,性格急躁。
 
体格检查(包括神经系统检查)
 
神志清楚。BP:120/80 mmHg。HR:80次/分,未发现特殊阳性体征。神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等,反射正常、对称,未引出病理反射。详见“体格检查表”。
 
辅助检查
 
暂缺。
 
精神检查
 
1.一般情况:未发现明显异常之处。
 
(1)意识:清晰,自行步入病室。
 
(2)定向力:时间、地点、人物定向良好。
 
(今天是几月几日?)“2005年1月31日”
 
(这是什么地方?)“精神病医院”
 
(谁送您到这儿来的?)“父母亲”
 
(3)仪态:尚整洁。
 
(4)接触:较好。
 
(5)注意:尚能集中。
 
2.感知觉:未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。
 
(有发现看人看物变形吗?)“没有”
 
(近来,看到什么奇怪的东西吗?)“没有”
 
(一个人的时候,耳朵里有声音吗?)“没有”
 
(你吃过的东西,发现有什么怪味吗?)“没有”
 
3.思维活动:思维尚连贯,存在明显的关系妄想、被害妄想。未引出思维逻辑障碍及强迫性思维。
 
(您觉得有人想害你吗?)“有的”(口气肯定)
 
(什么人呢?)“单位里的人,还有其他一些人”
 
(他们是如何害你的呢?)“他们和我们小区的业主联合起来害我”
 
(他们用什么方法害你?)“我说不清楚”
 
(是这样,那你是怎么知道的呢?)“猜到的”
 
(有证据吗?)“他们在背后讲我坏话”
 
(你听到了?)“我从他们的表情看出来的,我进去时看到他
 
们的表情怪怪的,肯定是在讲我坏话”
 
(您觉得你自己的想法若不讲出来,
 
别人会知道吗?)“不知道,应该没有这样的事情”
 
(您经常有过反复想一件事而无法
 
控制的情况吗?)“没有”
 
4.情感反应:情感反应不协调,在讲述别人害他时,却无相应的表情变化,显得无所谓。
 
(最近心情如何?)“就这样”(漫不经心)
 
(家里人对你好吗?)“还可以”
 
5.意志行为:意志要求有所减退,未发现言语动作增多、减少或怪异行为;无冲动、消极言行。
 
(有什么打算呢?)“没有什么打算”
 
(您是不是常常发脾气?)“没有”
 
(您有过不想活的念头吗?)“没有”
 
6.智能:好,未发现各种智力水平减退。
 
(1)记忆能力:正常。
 
(请您记64387250,然后复述?)“64387250”
 
(您的生日是什么时候?)“83年1月14日”
 
(2)计算能力:良好。
 
(12-13=?)“16”
 
(100-7连续减是多少?)“93、87、79……”
 
(3)常识水平:正确。
 
(我国的国家主席是谁?)“胡锦涛”
 
(端午节是什么时候?)“阴历五月初五 ”
 
(4)判断能力:良好。
 
(1斤棉花和1斤铁,哪个更重些?)“一样重”
 
(鸡和鸭之间有什么区别吗?)“鸡嘴尖,鸭子嘴扁、脖子长,会游泳”
 
(5)理解及抽象概括能力:良好。
 
(苹果、梨、橘子有什么共同之处?)“都是水果”
 
(“画蛇添足”是什么意思?)“多此一举”
 
7.自知力:缺乏。
 
(您觉得自己有精神方面的问题吗?)“没有,我很好”
 
(您觉得有必要住院吗?)“没有必要,是我家里硬要我来的”
 
病史总结
 
1.患者男性,22岁,未婚,学生,因“猜疑被害、易发脾气,睡眠差等两个月余”第一次住我院。
 
既往史:无特殊。
 
个人史:病前性格内向。
 
家族史:患者外祖母有精神异常史。
 
2.体格检查:神志清楚,BP为120/80 mmHg,HR为80次/分,生命体征平稳,未发现特殊阳性躯体体征。
 
3.辅助检查:暂缺。
 
4.精神检查:意识清晰,接触较好,交谈对答切题。未引出明确的错、幻觉,存在明显的关系妄想、被害妄想,情感反应不协调,意志减退,发病过程中出现过妄想支配下的异常行为,智能无损,自知力缺乏。
 
诊断与鉴别诊断依据
 
初步诊断:精神分裂症(偏执型)。
 
诊断依据
 
1.症状标准:(1)关系妄想、被害妄想;(2)情感不协调;(3)意志减退;(4)受妄想支配所产生的异常行为。
 
2.病情严重程度标准:(1)自知力明显受损;(2)社会功能(学习能力)受损;(3)丧失与周围环境的有效接触。
 
3.病程标准:病期两个月,症状持续发展。
 
4.排除标准:根据病史及检查所见可排除脑器质性精神疾病及精神活性物质所致精神疾病。
 
鉴别诊断
 
偏执性精神病:患者以关系妄想与被害妄想为主要症状,对象针对周围人群,而且病情日趋明显而稳固,需与偏执性精神病进行鉴别。从患者相关症状的发展趋势分析,幻觉及妄想均产生较为突然,缺乏可理解的生活基础,病情演变过程中妄想对象无故转移、泛化,此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活联系紧密、症状逐渐趋于系统化截然不同。从其症状的具体内容分析,妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序,患者对此情感反应则不协调,寻求帮助或希望解决问题的要求缺乏,不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。
 
治疗方案
 
患者呈现出典型的精神病性症状,目前正处于疾病发作期,因而应选择抗精神病药物作为首选治疗。在疾病的恢复阶段应辅以个别心理治疗,以增强、巩固疗效,并提高治疗依从性。
 
预后估计
 
患者为首次发病,病期不长,起病于青年期,以阳性症状为主要表现,治疗尚及时,估计短期治疗效果较好;但考虑其存在阳性精神疾病家族史,个性缺陷也较突出,因而远期预后可能欠佳。
 
医生签名:×××
 
2005年2月1日

参考文献
 
 
1.陈彦方.精神科医生的职业素质与技能训练.王祖承主编.精神病学.北京:人民卫生出版社,2001
 
2.唐宏宇.精神科临床诊断过程.沈渔邨主编.精神病学.北京:北京医科大学出版社,2002
 
3.徐韬园. 诊断学.夏镇夷等主编.实用精神医学.上海:上海科学技术出版社,1990
 
4.张明园. 精神科评定量表手册.长沙:湖南科学技术出版社,1993
 
5.Michael G,Richard M,John G.Interviewing and clinical evaluation in psychiatry.2nd ed. Oxford:Oxford University Press,1999,19-44