第五章 精神疾病的诊断学
第一节 概述
诊断是指医生凭借专业知识和技能，通过询问、观察和检查（包括物理及实验室检查等）患者，综合患者的全部信息，对患者现存的或潜在的健康问题和生命过程的重大事件所作出的临床判断。精神疾病的精神症状表现形式不同于内外科躯体疾病的躯体症状，实验室检查也缺乏能对诊断提供重要价值的阳性发现，大多数“功能性”精神疾病的病因、发病机制及病理生理改变至今不很明确，仍停留在很多假说解释的阶段。因此在精神疾病的诊断过程中主要依靠详细的病史采集与系统的精神状况检查。获得详细可靠的病史和精神状况检查资料才能为作出正确诊断提供有力的保证，而残缺不全与不可靠的资料则容易导致误诊与误治。
诊断与治疗是密切相关的，正确的诊断才能决定正确的治疗。精神障碍的诊断与治疗层次目前可分为四个水平。（1）对独立单个存在的症状，应该清楚地认识到不同的疾病可以出现相同的症状，缺乏诊断的特异性，如幻觉可以在不同的精神障碍中出现。此时的治疗仅仅是针对单个症状治疗，谈不上是对某一障碍的诊断与治疗。（2）症候群或综合征（syndrome），由多个症状和体征组成，比独立单个症状的诊断和治疗的特异性和水平都提高了，此时可通过症状学标准和排除标准进行诊断。目前精神科的功能性精神障碍的诊断主要基于综合征水平，此水平尚缺乏病理生理学诊断和病因学诊断。治疗上也还是属于对症治疗，特异性也不够高，故临床上用药物治疗同样的综合征，有时效果不一样也并不奇怪。（3）病理生理学诊断，比综合征的诊断水平更高。某一疾病在不同的时间也可出现不同的综合征，如果按综合征诊断则可能被诊断为不同的疾病而给予不同的治疗措施。但有了病理生理学诊断指标，则可提高诊断的正确性，由此而制定的治疗计划的正确性就大大提高了。目前除了器质性精神障碍具有一些病理生理学的诊断指标外，功能性精神障碍尚缺乏有诊断价值的病理生理学指标。（4）病因学诊断，是特异性最高的诊断水平，因此针对病因治疗的计划也是最完善的和正确的，但精神障碍要达到病因学诊断的水平尚需时日。
第二节 精神疾病的诊断依据
精神症状比躯体症状更为抽象、复杂多变以及症状的可操作性定义相对较差而导致判断困难。如患者究竟有无联想松弛？有无情感淡漠？有无意志减退？病前有无人格缺陷或障碍？何时起病？病期如何估算？间歇期是否完全正常？社会心理因素在患者的发病中究竟起到多大的作用？诸如此类，不一而足。不同的医生在检查同一个患者时可能会出现不同甚至相反的观点。因此，收集到临床资料后，医生需要对所有感性资料进行系统的综合分析与推理，建立正确的诊断。而资料的分析主要是依据疾病的症状、病因、病程预后、发病的背景资料、病前人格、家族史以及躯体和实验室检查等方面的资料进行全面的综合分析，而其中又以症状分析最为重要。
一、症状分析与诊断
（一）精神症状梯级的概念
由各种精神疾病的症状群组成的一个由重度到轻度的症状阶梯（hierarchy），可反映大脑功能障碍的不同程度和损伤范围，提供诊断某类精神障碍的指向性，排列如下。（1）脑器质性精神病综合征：①痴呆综合征；②遗忘综合征；③人格改变综合征。（2）精神分裂综合征（思维障碍综合征）：①思维解体综合征（青春型综合征）；②系统妄想综合征（妄想型综合征）。（3）情感障碍综合征。（4）神经症综合征。
依据精神症状梯级的概念形成与次序排列，经历了一个多世纪许多精神病学家的努力，虽然症状梯级的数目、名称与顺序略有不同，但总体概念基本一致。症状梯级的观点在很多国内外精神病学教科书及电脑诊断的程序设计中应用，因此这个观点很有必要在诊断精神疾病的症状分析中加以应用。
由于精神症状是大脑的病理产物，不同的精神症状就很可能反映出大脑不同广度与不同程度的病理生理改变。大脑功能损害的范围大、程度重时产生的症状较大脑功能损害的范围小、程度轻时产生的症状等级要高，越是等级高的症状其特异性越好，越是等级低的症状越具有普遍性，其独特性和特异性越差。例如，痴呆综合征、遗忘综合征和明显的人格改变，反映大脑有比较广泛而严重的功能障碍，因此依据这些症状就可以诊断脑器质性综合征，即使患者同时还有明显的功能性精神疾病症状与神经症症状，也只诊断脑器质性综合征。痴呆综合征反映大脑的记忆、理解、判断、计算功能的严重受损，而遗忘综合征只显示大脑的记忆功能严重受损，因此痴呆综合征反映的大脑功能损害比遗忘综合征更为严重；而人格改变综合征主要表现为社会适应能力的显著下降，情绪与行为反应的内抑制能力削弱与冲动性增强，故它所反映的大脑功能的损害程度比前两者要轻。
妄想是在大脑病理基础上产生的，它的出现不是智能的障碍而是思维的障碍。患者对妄想内容坚信不移，不能接受客观事实的检验，患者的思维不能正确地指导患者的行为，此时患者还保留一部分正常思维。若为系统性妄想，此时思维尚保持整合功能，部分保持逻辑思维能力，只是前提与结论都是错误的，对患者的社会功能与日常生活能力只造成部分损害。思维障碍进一步发展成更为严重的阶段就会出现思维结构障碍，出现破裂性思维与语无伦次，妄想也毫无系统性而变得支离破碎，与此同时可出现行为的紊乱，患者的社会功能和日常生活能力严重受损。思维障碍作为一个复杂的症状群，反映了大脑中等程度的损害，其较轻的一端是以系统的妄想、思维保持整合功能，日常生活及社会功能部分损害为特征，以偏执性精神病为临床表现模型；而较重的一端是以思维结构解体、妄想支离破碎、行为的紊乱及社会功能与日常生活明显受损为特征，以精神分裂症为临床表现模型。如不考虑预后，只用社会功能与日常生活能力评估大脑功能受损的指标，则精神分裂症的单纯型与妄想型反映当时大脑功能损害较轻，而青春型与紧张型反映当时大脑功能损害较重。
情感障碍症状群是指患者在较长一段时间（数周至数月）持续出现的心境不良（如抑郁、焦虑、恐惧或情感高涨）。抑郁时可伴有思维迟缓、动作行为减少、各种躯体不适，情感高涨时可伴有思维联想加快、动作行为增多，但两者都无明显的思维结构或思维内容障碍，亦无持久的人格改变、记忆缺损或智能障碍。患者与环境尚能保持较好的接触，自知力良好或部分受损，多为间歇性发作，多数能完全缓解，此时反映了大脑功能的轻度障碍。但当心境障碍出现妄想时，自知力可能受损，社会功能损害程度也较重。
神经症症状群包括神经衰弱症状、疑病症状、强迫症状、焦虑抑郁症状等，很少出现思维结构和思维内容方面的障碍，通常具有可逆性，多见于各种精神疾病中，特别是在起病初期和恢复期。在内外科慢性疾病中，传染科及外科疾病恢复期神经症症状也很常见。这就说明在这些疾病之中，大脑功能也受到了轻微的影响，若与心境障碍症状群相比，则又是轻度中偏轻的一端。
在应用症状梯级进行精神疾病诊断的症状分析时，要注意这个症状梯级并不全面，每个患者的起病形式并不相同，有的患者的精神症状是由轻到重，而有的患者的精神症状是由重到轻发展的，并不都是按症状梯级循序渐进的。例如，急性起病有意识障碍的患者，意识障碍可能会掩盖其智能、记忆、人格损害、思维障碍和情感障碍等症状，在意识清晰之后这些症状才作为一过性症状或残留症状显现出来。在这种情况下进行精神疾病的诊断时要注意进行仔细的观察和详细的分析。有的患者还可能同时出现两个或更多梯级的症状，诊断时采用“就高不就低”的原则。如一个患者同时具有痴呆和分裂症症状，那么只诊断器质性痴呆而忽略掉分裂症症状的诊断意义；如同时存在重症抑郁和强迫或疑病等神经症症状，则只诊断抑郁症而忽略掉强迫或疑病症状的诊断意义。这里要强调的是分裂症症状与情感性症状属于不同的层次，一个患者同时出现两种疾病的症状时，精神分裂症的诊断应优先于心境障碍的诊断，而不是相反，只有在两种疾病的症状均很丰富，且不相上下时，才可以使用分裂情感性精神病诊断。不同层次疾病症状在一个病例中可以同时出现，如在一个慢性酒精中毒性精神病患者中，人格改变、遗忘和痴呆症状群可能同时存在，在早期可能以人格改变最为突出，渐渐以幻觉、妄想等精神病性症状为最突出的症状，而在晚期却以痴呆症状突出，掩盖了人格改变和精神病性症状，在这种情况下应该根据每个时期最为突出的症状去诊断。
（二）具体症状的分析
精神疾病的症状并没有独特性，即没有某一特定的精神症状只在某种精神病中出现，而不出现于任何其他的精神病中。如施奈德提出的首级症状群，最初认为只见于精神分裂症，后来发现在癫痫性精神障碍甚至心境障碍中也存在；又如柯萨可夫遗忘综合征，开始以为只见于慢性酒精中毒性精神病，后来发现在其他几种器质性脑病中也可以见到。相同的病因在不同的个体或在同一个体的不同功能状况下可引起不同的症状，而相同的症状又可由不同的病因引起，情况往往很复杂，难以掌握。因此在分析某一具体病例的症状时，要全面掌握精神症状的特点，要搞清楚是哪一个心理过程发生了障碍，同时要结合患者的发病背景和病程演变规律进行诊断。精神疾病没有可以确定诊断的独特性症状，但有些症状却具有相对的独特性。历代精神医学工作者经过细致的观察和研究总结发现，不同的疾病有其较常规的表现形式，某些症状比较常见于某些疾病，而罕见于另外一些疾病，某些症状在不同的情况下有不同的诊断意义，了解这些有助于缩小鉴别诊断的疾病范围。以下对一些常见症状的临床意义进行分析。
1.幻觉。幻觉是一种虚幻的知觉，也是最常见的精神症状之一。一旦出现了幻觉就要根据其来源、性质、内容、持续时间、幻觉出现时有无意识障碍及幻觉对患者精神活动和行为的影响等方面进行系统的分析和推理。很多精神疾病中可以出现幻觉，一般来讲，在意识清晰的情况下出现的较频繁的幻觉，多见于精神分裂症，而在意识障碍的情况下出现的幻觉多见于器质性精神疾病。
幻听是一种最常见的幻觉，可见于功能性或器质性疾病中，在意识清晰时出现典型的幻听尤其是评论性幻听是诊断精神分裂症的重要征象。施奈德把思维化声、评论性幻听、争论性幻听称为精神分裂症的特征性的症状。一般持续时间较长、较为典型、数量较多的幻听常见于精神分裂症。在心境障碍和反应性精神病中也可出现幻听，但多较短暂及持续的时间较短。有的躯体疾病如尿毒症、糖尿病及酒精中毒也可出现持续时间很长的幻听，但这些疾病一般还同时具有体格检查或实验室检查方面的异常。
幻视也是一种较常见的幻觉，在意识障碍时出现，一般见于器质性精神病，且多为一些生动的画面，如急性严重传染病的患者可出现一些生动鲜明的惊险场面；慢性酒精中毒的患者常出现一些动物的幻视，如蚂蚁、蛇等；颞叶癫痫患者可出现要素性幻视，顶枕部位的病灶可出现景象性幻视。精神分裂症患者出现幻视也不罕见，但多为一过性症状。幻嗅是颞叶癫痫最常见的一种症状，也可见于精神分裂症患者。幻触多见于精神分裂症，也可见于脑器质性精神病。内脏幻觉多见于精神分裂症与抑郁症，常同时伴有疑病妄想或虚无妄想。
2.思维障碍。思维松弛或思维散漫、思维破裂、思维中断，思维逻辑的障碍如病理性象征性思维、语词新作，强制性思维，思维被控制、被夺走、被广播等是精神分裂症的重要征象。躯体疾病所致的精神障碍也可出现思维方面的障碍，但多在意识不清晰的情况下出现。思维奔逸、联想加速常见于躁狂发作，思维奔逸和情感高涨、意志活动增强构成了躁狂发作的“三高”症状。思维迟缓常见于抑郁症患者。思维贫乏往往与情感淡漠、意志缺乏相伴随出现，构成以阴性症状为主的精神分裂症的三项基本症状，思维贫乏也可见于痴呆状态。在意识清晰的情况下出现的原发性、内容离奇、逻辑荒谬、突然发生的妄想常是精神分裂症较为特征性的症状；而逻辑严密、系统性强、有一定现实基础的妄想是偏执性精神病的特征。妄想阵发以持续短暂、发生突然、消失突然的一个或多个妄想且间歇期正常为特征。妄想内容是片断的且变化不定，前后复述不一致多为器质性精神病的妄想特征。
3.情感障碍。情感活动在不同的精神疾病中具有一些特征性的改变。情感高涨是躁狂发作的主要症状，也可见于服用某些精神活性物质之后，而情感欣快、病理性激情和强制性哭笑常是器质性精神病较为特征性的症状。情感低落是抑郁症的典型表现。而情感淡漠或平淡，情感不协调（情感体验与外界环境、内心活动与脸部表情的不协调），情感体验不能被外人理解，不能与他人进行情感交流，无故自笑，以及情感倒错是精神分裂症较为独特的症状。情感淡漠也可见于额叶肿瘤的早期。焦虑症状群可见于多种精神病，在症状梯级中它是一个低等级的症状群，没有特异性。但患者出现突出的焦虑而无其他躯体异常和精神病性症状则应该首先考虑焦虑性神经症的诊断。
4.意志行为障碍。重性精神病多有意志行为方面的障碍。在意识清晰的情况下出现的一些离奇古怪、装相作态、幼稚愚蠢、不可理喻的行为，突发的无目的性的攻击行为，意向倒错或矛盾意向多指向精神分裂症的诊断，但在癔症的分离性障碍中也经常见到。木僵是精神疾病中较常见的症状，可见于精神分裂症、抑郁症、反应性精神病、癔症和器质性精神病。若患者出现蜡样屈曲、空气枕头、面无表情，则多为精神分裂症的紧张型。抑郁性木僵患者的特征为面部表情和眼神流露出抑郁，对情绪性刺激有反应，意识清晰，在进入木僵前有明显的情绪抑郁。心因性木僵常发生在遭受强烈的精神刺激之后，病程短暂，恢复较快。器质性木僵常在意识不清的基础上产生，与躯体疾病的发展相一致，神经系统检查、实验室检查和其他辅助检查常有异常发现。
5.智能障碍。痴呆是一种全面的智能损害，可见于脑器质性精神病、反应性精神病和癔症。痴呆分为两种。一种是真性痴呆，是慢性脑器质性精神病的特征性症状，可由脑变性、代谢内分泌障碍、颅内感染、肿瘤、外伤、中毒、正常压力脑积水等多种原因引起，常同时出现遗忘综合征与人格改变，多无意识障碍。另一种是假性痴呆，多见于癔症，这类患者起病前多有明显的心因，起病急，行为幼稚，对医生的问题作出一些近似而荒谬的回答，与实际情况明显的不符。仔细分析，鉴别不难。真性痴呆还需要与抑郁症的假性痴呆相鉴别，抑郁症特别是老年性抑郁症，由于思维迟缓、行为反应迟钝、不能完成需要脑力的工作而易被误诊为痴呆。但抑郁症的假性痴呆起病一般较急，抑郁情绪体验比较深刻。
二、病程分析与诊断
初次发病且病期短暂的患者，此时症状并未充分暴露，所表现出来的症状不足以反映疾病的本质特征，此时病程意义对精神疾病的诊断价值可能不大。但经过一段时间，随着病程的演变及精神症状的逐渐暴露，病程对诊断的意义也会逐渐显现，甚至成为除症状分析之外最为重要的诊断依据。如双相障碍的患者，初次发作并不能下“双相障碍”的诊断，只有通过病程的观察，若发现患者有典型的躁狂与抑郁交替出现时才能作出诊断。因此，持续病程和发作性病程，单次发作和反复多次发作，间歇期是否缓解，每次发作持续时间的长短，症状是相似还是多变，都是非常重要的鉴别诊断依据。
精神发育迟滞、人格障碍、慢性脑器质性精神障碍、大部分精神分裂症患者，倾向于持续性的自然病程。心境障碍大多以多次发作、完全缓解、历时数周或数月为特征。癔症和癫痫为发作性病程，但历时短暂，癔症发作常为数小时或数天，病程较长者少见。癫痫痉挛发作以分秒计，精神性发作也不超过一周。躯体疾病与中毒所致的精神障碍、急性应激障碍多为单次发作，病期很少超过三个月。周期性精神病以反复发作、完全缓解、症状雷同复写、病期不超过两周为特征。而癔症每次发作的症状不同，双相障碍则有典型的躁狂、抑郁交替出现的病程特点。诊断标准规定精神分裂症的病程为一个月，主要是借助于病期来排除某些易与之相混淆的疾病如癔症、癫痫、周期性精神病、妄想阵发、急性应激障碍、旅途性精神病、急性感染中毒性精神病等。
三、病因及其他背景资料与诊断
精神疾病是由躯体、遗传及社会心理因素共同引起的，在器质性精神病中，病因的分析与确认极为重要，因为此类疾病治疗的关键在于对因治疗。对于一个具体的患者，一旦出现有可疑的躯体疾病的证据，就要有针对性地做一系列的体格检查和实验室检查，查明病因，分析躯体疾病与精神症状之间的关系，以便进行对因治疗。
在排除了器质性致病因素后，就要考虑是否有导致精神症状的社会心理因素。在住院患者中直接由于精神创伤造成的心因性精神障碍约占1％～3％，在对精神刺激确定为直接的或主要的致病因素前，要对患者的人格特征、价值观念及应付方式进行分析，因为这些因素与精神刺激因素存在密切的相关性时，才能考虑心因性精神障碍的诊断，否则就不能作出此病诊断。
除了精神因素外，某些躯体因素也可能成为发病的诱因，如过度疲劳、妊娠、分娩、手术、生活规律的紊乱等。它们能够削弱机体的免疫力，干扰机体内环境的稳定，诱发精神疾病，但它们不是引起精神障碍的主因，对精神疾病的症状、病程与预后不起决定性的作用。
病前性格特征在人格障碍的诊断中具有直接的、决定性的作用。病前性格与疾病症状特征之间有着密切的联系，虽然精神疾病与病前性格不只是量的转化而有质的差别，有些患者在病前甚至并无不良性格特征，但在临床上我们经常发现，病前性格较敏感、做事非常认真仔细、求全责备、犹豫不决、追求完美的患者易患强迫症，而很少会发作癔症；一个病前性格孤僻、喜独处、待人冷淡者易患精神分裂症，而很少见到发作心境障碍；自我中心、好出风头、富于表演、情感肤浅者易患癔症。在对病前性格进行分析时，要具体患者具体分析，采用横向与纵向相结合的分析方法，前后比较，发现差异，对诊断也就有价值了。
家族的精神病史对诊断有参考价值，显示不良遗传素质的存在。有精神疾病的患者，他的直系后代亲属患精神病、人格障碍、神经症的可能性较普通人群要高。
初次发病年龄的分析对精神疾病有诊断意义，因为每种精神疾病都有其多发年龄阶段。如痴呆的患者，若在老年才初次出现痴呆症状，应当首先考虑器质性精神病的可能，而精神发育迟滞发生于幼年；人格障碍与性心理障碍多发于青年且多在少年期就有迹象。精神分裂症、心境障碍、神经症及物质滥用多初发病于青壮年时期；癫痫多发于幼年；而偏执性精神病、慢性酒精中毒性精神病多在中老年发病。性别在精神疾病的鉴别诊断中也具有一定的意义。如男性的性心理障碍、冲动控制障碍、酒精与药物依赖所致精神障碍的发生要多于女性；心境障碍及癔症，女性多于男性；且女性独有经前期、绝经期、产褥期的精神障碍。另外对儿童患者母孕期健康状况、分娩时状况、幼年期病史与发育状况等资料的了解均能为鉴别诊断提供有价值的资料。
第三节 诊断思维及诊断程序
一、诊断的思维方法
诊断思维是从全面分析临床资料到确定一个疾病诊断的过程，是从感性认识上升到理性认识的过程。在接触患者时，通过病史和观察患者的表现，得到的是一些零碎的、片面的、单个的感性材料，只有感性材料是不能立即下诊断的，应该在掌握了病史资料，进行了全面的体格检查、精神状况检查及实验室检查，对全部的临床资料进行去伪存真，去粗存精，加工整理，分析综合，看哪些资料对诊断有价值，哪些资料对诊断无意义，经过一番深思熟虑后再上升为理性认识，得出诊断。诊断有三个目的：支持研究、总结信息和指导治疗。因此得出诊断后，还要根据诊断确立治疗方案，通过治疗反应与病程进展情况的反馈信息，进一步检验原来的诊断是否正确，是否获得了预期的疗效与转归，以进一步肯定或修改原来的诊断。
在由分析临床资料到得出疾病诊断的过程中，不同的医生可能采用不同的诊断思维方法，有些临床医生将患者的临床表现与该疾病的典型表现及以往的同类病例的诊疗经验进行比较，得出最恰当的诊断，这种方法是根据常见表现而制定一般性的治疗计划；而另一些医生尝试了解导致目前疾病并使之持续的特定环境、生物学、心理学和客观因素，这种方法强调个体的特异性和对治疗的适应性。但在临床工作中，临床思维并不是像上述那样按部就班、按固定程序进行的。特别是一些有经验的医生，对一些常见病或有某种特殊症状的疾病，与患者一见面不需要多少交谈，就从患者的表情姿势、说话的声音中得出一个初步诊断印象，包括一种或几种可能的诊断，然后在与患者的交谈中，有选择性地注意一些认为与疾病相关的重要的内容，对认为与疾病无关的内容则不太注意，同时进行积极思维相关的疾病诊断，主动搜寻诊断依据，看是否有充足的证据支持最初的诊断。如果患者的谈话内容和对提出的问题的答复支持最初的假设诊断，那么医生再进行一些必要的补充检查，就基本上可以肯定诊断了。如果患者继续谈话的内容和对提问的答复越来越不支持最初的假设诊断，在病史与检查中也有新的发现，这时医生就会或早或迟地自动放弃原来的诊断，而考虑另一种疾病，当重新搜寻到另一种疾病充足的诊断依据时，便可更换诊断了。只有当病史非常复杂，检查所得到的资料矛盾重重时，医生会暂时放弃积极的诊断思维，等待全面掌握病史资料和实验室检查资料并观察一段时间再行诊断，若此时仍不能确定诊断，必要时可提出集体讨论，请上级医生作出诊断决定。
国外有学者专门研究精神科医生诊断的形成时间及思维方法。如肯德尔（Kendell，1973）在英国某医院把约三十分钟医生检查初入院精神病患者的录像片放映给受试的医生们观看，他们都经过了该院相同的专科训练，放映在开始3分钟和5分钟后暂停，分发纸张先让观看的医生们写出自己的初步诊断意见，发现3/4的医生在3分钟内已经形成了诊断意见，绝大多数在5分钟内形成了自己的诊断意见。然后将这个初步印象形成的诊断意见与根据全部资料所建立的患者的最后出院诊断进行对照分析，发现医生们在观看录像片5分钟后形成的诊断意见有60％与出院诊断相符合，即使是根据最初3分钟形成的诊断意见，也有48％与出院诊断符合。其他的研究（Elestein，1972）也证实有经验的医生大多数都是在检查之初即已形成初步诊断概念，然后用大量的时间来肯定或否定这个设想，而不是先收集各种资料，最后才形成诊断概念的。在初步诊断概念的形成时，有的医生最初形成几个诊断设想，在继续检查过程中主要是鉴别和选择的过程；有的医生在最初形成一种疾病的可能性诊断概念，在继续检查过程中根据新材料的发现与旧材料的舍弃而更换诊断；有的医生最初即形成单一诊断的概念，在继续检查过程中坚持不变，对许多反面现象不予理睬。国外还有学者进一步研究医生诊断思维的决策过程，结果发现对于常见病与少见病、表现典型的疾病与表现不典型的疾病、单种疾病与复杂混合疾病，形成诊断意见所需的时间存在较大差异，初步诊断印象的形成都是在接触患者的最初几分钟内，掌握了比较有特征性的症状或体征，医生才会作出关键性的决定。
二、诊断原则
虽然每个医生的诊断思维方法有所不同，但基本上所有的诊断都自觉或不自觉地应用了某些原则。了解这些诊断原则有助于我们从大量混杂的临床资料中发现一些有价值的信息，从而得出正确的诊断。下面就介绍一些常用的诊断原则。
（一）全面收集资料，辩证分析
采用纵向病史观察与横断面交谈观察相结合，体征及实验室检查发现与临床症状表现相结合的原则。诊断疾病不能仅限于某一时间点的横断面印象，而要着眼于整个病程演变规律。如初次会晤某个患者时了解到他此时思维迟缓、情绪低落、流泪、对前途无望、想自杀等，根据这些资料，对这个患者的初步印象是患了抑郁症或处于抑郁状态，但如果能同时结合纵向病史则更有助于作出正确的诊断。如患者既往有过几次抑郁发作则考虑为单相抑郁发作，既往有躁狂发作史则诊断为双相障碍，长期的慢性抑郁要考虑恶劣心境或难治的慢性抑郁症，最近受过严重的精神创伤要考虑心因性障碍。在临床表现中，若出现智能及记忆与定向障碍，同时伴有神经系统明显的阳性发现及实验室检查的异常，要首先考虑脑器质性精神障碍。还有可能出现同病现象，即一种器质性精神障碍与另一种功能性精神障碍共存，在这种情况下应分别给予两个诊断，如精神分裂症合并脑挫伤后痴呆，心境障碍与慢性酒精中毒，多次抑郁发作合并多发性梗死性痴呆等。
（二）作出诊断时对单一疾病、严重疾病和常见疾病要优先考虑
在大多数情况下只选择一个诊断，仅在少数情况下确认两病共存时可作出两个诊断。如精神分裂症与心境障碍之间，一般只作出一个诊断，只有在两个疾病的症状都很丰富、很典型且达到了诊断标准时才可诊断分裂情感性精神病。在考虑两个疾病之间的诊断时严重疾病及常见疾病要优先考虑，如一个抽搐发作的患者脑电图无明显的异常，暗示治疗也无效时，要优先考虑癫痫而不是癔症，因为癫痫误诊为癔症比癔症误诊为癫痫的后果更为严重。在遇到练气功走火入魔或迷信巫术入魔，出现幻觉、妄想、兴奋性运动或情感爆发时，首先考虑癔症分离障碍，约有80％的病例可入此诊断，然后才考虑分裂样精神病、妄想阵发或心境障碍，当这些诊断都不合适时才考虑特殊诊断如气功所致精神障碍。在旅途中出现精神障碍首先考虑急性应激障碍或分离性障碍等常见诊断，当这些诊断不合适时才考虑旅途性精神病的诊断。当然优先考虑不是惟一考虑，在优先考虑的时候要具体病例具体分析，充分注意一些意外情况的发生，争取做到正确诊断。
三、临床诊断中存在的一些问题
在临床工作中到底要收集到多少证据才能给患者作出诊断呢？一般在患者的精神症状达到了公认的诊断学标准时就可以作出诊断。但有的医生比较自信、主观武断、注重直觉，即使在证据不多情况下，也轻易就作出诊断，有时甚至轻率也在所不顾，其中有些医生比较灵活，当发现错误时能及时改正，有些则比较固执，对自己的诊断深信不疑，不能接受别人的意见，以致限制了自己医疗水平的提高。另有一些医生在诊断时畏畏缩缩，过分谨慎小心，遇事犹豫不决，从不敢轻易下诊断，觉得这个疾病要考虑，那个疾病也要考虑，从而罗列了很多诊断，而没有一个比较肯定的诊断，看起来似乎面面俱到，但实际上却不能明确导向治疗计划的制定。这些医生有的是因为医学知识积累不多，或不能灵活应用，或缺乏积极思维与探索精神，在疑难病例前束手无策，这样也限制了自己医疗水平的提高。因此作为一个临床医生，不仅要有扎实的理论知识及临床实践经验，还要灵活地应用已掌握的知识，同时要倾听别人的意见，这样才能保证诊断的正确性。
四、诊断的程序
在患者就诊时，临床医生就开始收集线索，从病史资料、与患者的交谈及向亲属或亲近的人那里收集到有关患者病前性格、家族史等方面大量的资料，同时对这些资料进行深入的分析，筛选出对诊断有价值的资料。在这个不断的资料收集和筛选的过程中，所有的资料会变得越来越集中。收集到资料后，医生根据自己的推理很快就会形成一个或几个暂时的诊断，然后通过进一步收集和分析资料，看是否支持原来的诊断，若有新的发现可及时更换诊断。通过反复衡量和总结，最后得出一个比较肯定的诊断。建立诊断后，要依此建立诊疗计划，进一步观察患者的预后及病程的进展，看是否支持以前的诊断。
在临床工作中作出精神疾病的诊断时，首先要根据患者的临床表现判断是重性精神疾病还是轻性精神疾病，判断的依据一是根据精神症状梯级的划分，二是依据患者对疾病是否存在自知力，一旦存在重性精神疾病的症状，如脑器质性精神病性综合征、精神分裂症综合征或情感障碍综合征梯级的症状，且患者缺乏自知力、否认有病、拒绝诊治，则优先考虑为重性精神疾病的诊断。如果患者只存在神经症综合征，主动就医，则优先考虑为轻性精神障碍的诊断。在重性精神疾病的进一步诊断中，要进行器质性精神疾病与重性功能性精神疾病的鉴别诊断，此时要寻找是否存在器质性病理因素的诊断证据。如果同时存在脑器质性精神病综合征和精神分裂症综合征的症状，诊断仍指向器质性精神障碍；如果不存在脑器质性精神病综合征的症状，诊断就指向重性功能性精神障碍。在重性功能性精神障碍的进一步诊断中，要对精神分裂症和心境障碍进行鉴别诊断。此时要看患者的症状特点是分裂症状还是情感症状，在整个病程中哪个占主导地位。轻性精神障碍不会出现神经症综合征以上梯级的症状，多数患者具有对症状的认识分析能力，有治疗愿望，这些特点有助于与重性功能性精神障碍相鉴别。
下面推荐一个实用的诊断步骤，仅供参考。（1）收集资料：①临床病史，区别可靠与存疑的事实；②体格检查，包括神经系统与精神状况检查；③实验室检查。（2）分析资料：①如实评价所收集的上述资料；②根据资料的价值，排列所获重要发现的顺序；③选择至少一个，最好2～3个重要特征；④列出主要症状存在于哪几种疾病；⑤在几种疾病中选择可能性最大的一种；⑥以最大可能性的一种疾病建立诊断，回顾全部诊断依据，正面指征与反面指征，最好能用一种疾病的诊断解释全部临床资料，否则考虑其他疾病并存；⑦说明鉴别诊断与排除其他诊断的过程。
五、误诊与诊断分歧的原因及解决方法
精神疾病的诊断，目前仍停留在症状学水平。各种诊断标准，主要依靠精神症状间的组合，由于这类疾病本身的复杂性与特殊性，对于它们的诊断缺乏特异的生物学指标。因而很难做到完全准确一致。由于每个医生惯用的思维方法存在很大的差异，对于同样的临床表现，可能会出现不同的意见，有的医生甚至会得出错误的诊断。因此，在临床工作中，临床医生一定要采取认真、实事求是的科学态度，尽可能做到正确诊断。
（一）误诊的原因
精神疾病的误诊有主观方面的原因，即医生本身的原因，也有客观方面的因素，即疾病本身的原因。疾病本身的原因如有的疾病在早期症状可能表现并不明显，许多症状也没有暴露出来，而现存的症状又太少，这时就难以下诊断。还有一些非典型的病例，症状较多，但均没有达到某种疾病的诊断标准，似乎可以考虑这个病，又似乎可以考虑那个病，一下子难以搞清到底应该属于哪个病，因而难以下诊断。但这些方面的因素均是次要的，在误诊的病例中，大多数是由主观方面的原因造成的。误诊的主观因素主要包括以下几个方面。
1.收集病史资料缺乏完整性和准确性。在病史资料采集的过程中，有的医生对病史资料全盘接受。殊不知有的病史提供者是患者的父母，害怕自己的子女患精神病，可能会将精神症状尽量隐瞒不报，只强调周围环境与人际关系对患者的影响，片面强调有矛盾方的责任，或只强调患者的性格和脾气问题；有的病史提供者可能为了自己的利益，而将患者的症状夸大甚至捏造，如有的病史提供者是矛盾方的领导，为了回避自己的错误，将精神疾病患者提出的正确意见和揭发他触及法律的问题隐蔽起来，而将患者提出的意见和揭发的问题说成是精神症状来汇报给医生；有的病史提供者对患者的患病情况根本不了解，所提供的病史资料零碎不全，甚至是根据医生的需要而捏造出来的一些症状；有的病史提供者不懂精神医学知识，对精神症状不认识，或病史提供者文化水平较低，说话表达能力较差或也有人格方面的障碍，常常把异常的症状误认为是正常的。医生本身的人格和素质也影响病史资料采集的完整性，如内向性格的医生就容易忽视人格和偏离行为的采集，而那些性格压抑的医生对抑郁情绪的患者也就容易忽视。还有的医生循着先入为主的思路，一见到患者在还没有认真采集病史时，就想当然地认为是某种疾病，在采集病史时，过分地偏向这方面病史资料的采集，对反证资料视而不见，因而得到的病史资料肯定是不客观全面的。
2.精神状况检查不深入、不细致。精神状况检查是医生获得的第一手资料，在精神科诊断中起着非常重要的作用，因为精神科的诊断主要是依据精神症状来诊断的，精神状况检查不同于躯体检查，具有本身的特殊性。但有的医生在进行精神状况检查时易犯的错误有：精神检查简单化，许多精神症状被忽视；没有依据病史提供的资料来进行确定性的精神检查；没有根据病情发展变化进行纵向动态的询问；精神检查时忽视了观察患者的情绪、行为、动作等，只注意问话的对答；经常易犯症状误导性的询问，忽视了否定性的询问；只注意横断面的询问，忽视了纵向的精神症状的变化及病情变化的描述；精神检查中经常发生错误的判定，获得一些假阳性症状或得出一些假阴性症状；对不合作的患者、态度敌意的患者、痴呆及意识障碍的患者，不会采取正确的对策，不会进行特殊性的检查，因此容易获得一些假性结果；检查时记录内容偏离了它的真实性，关键性的症状被忽视，次要的、辅助症状记录了许多，平时观察到的症状未详细记录；对于难以确诊的病历，忽视了全面系统的检查和鉴别诊断性的检查。
3.知识经验不足，思维方法有误。有的医生缺乏扎实的医学知识和专科知识，缺乏经验又不善于积累，不懂装懂，不虚心请教；有的医生不仔细观察病情的演变，被患者的附加症状所迷惑而忽视反映疾病本质特征的基本症状；有的医生先入为主，过分相信自己的直觉而对别人的反面意见不予理睬；有的医生过分强调诱发因素，不能将患者的性格特征与疾病的主要临床相结合起来分析，而将诸如精神分裂症和心境障碍等疾病误诊为心因性精神障碍；有的医生只注意患者的精神症状而对器质性因素与精神症状的关系缺乏重视，忽视详细的体格检查和必要的实验室检查，以致将散发性脑炎误诊为精神分裂症，将甲状腺功能亢进误诊为躁狂症。
（二）误诊的解决方法
在采集病史时需注意以下几点：要明确病史提供者与患者的关系，是否存在其他矛盾的关系，病史提供者有无其他企图和目的；先让病史提供者全面汇报病史，再进行有针对性的询问；当病史提供者对病史不了解，病史提供不详细甚至存在水分时，应该再寻求其他病史提供者；发现病史提供者提供的内容有疑问，一定要追根溯源，进行系统综合性分析，或再次补充病史；现病史必须包括鉴别诊断性的资料和内容；采集病史时，医生必须要考虑本身的因素对病史采集的影响，一定要全面系统地采集病史；一般精神病患者的病史不以患者提供的病史为依据，而应以对患者了解的人提供的病史为依据。对病史资料的分析应遵循几个原则：病史的可靠性，书写病史对医生有无干扰和影响，对精神症状的动态变化的分析。
在进行精神状况检查时要注意：医生必须熟练掌握精神状况检查的方法和技巧，通过检查获得症状及真实的疾病变化特征；难治性患者应按检查大纲，全面系统地检查，既注意横断面的检查，又注意纵向的精神检查，同时结合病史资料和量表评定的结果进行分析；结合神经系统检查和躯体检查的阳性结果，对与躯体疾病或神经科疾病有关的精神症状进行有针对性的精神检查；对不合作患者应进行更仔细的体格检查和精神状况检查，同时要进行相关的物理检查和实验室检查。
医生要提高本身的素质，必须全面系统地学习，熟练掌握精神病学知识，尤其是症状学、精神疾病诊断学及病因学知识；要以患者为重，多看患者，多接触患者，多分析疑难杂症，多参加查房，积累经验，举一反三。同时要经常看书，结合临床，带着问题看书，把自己不懂的要及时搞清楚，不懂的地方要多请教有学识有经验的老师，不懂就问，不要装懂。
（三）诊断分歧的原因及解决方法
诊断分歧的原因主要是：尽管作为诊断主要依据的现象学描述和症状学名词使用悠久，比较稳定，但仍然缺乏公认的、统一的名词学汇编，疾病诊断名称和概念变化较快。直到近三十余年，才正式制定了诊断标准，使诊断逐步走向了科学的轨道，使得各国之间的诊断概念与科学研究有了可比性。
20世纪60～70年代，许多国外学者研究了不同医生之间、不同国家之间精神疾病的诊断一致性与符合率，发现除器质性精神病的诊断符合率较高外，其他精神疾病的诊断符合率不高。美国费城的贝克和沃德（A．T．Beek & C．H．Ward）医生进一步研究了诊断分歧的原因发现：病史资料的分歧占5％，在几次检查过程中，患者反映的资料不一致；检查资料的分歧约占32．5％，检查技巧不同，感知侧重的方向不同，发现同一症状后的认定与评价不同所致；分析资料的分歧占62．5％，有些症状在几个诊断中都适用，没有明确的划分标准与界限，又要求医生只能作出一个诊断，使得不同的医生作出了不同的选择，分类越细，分歧越大。
诊断分歧的解决方法有以下几种。（1）定式的精神状况检查可以减少检查资料的分歧，如温（J．K．Wing）设计的精神状况检查程序（Wing Psychiatric Status Schedule，简称PSS，1970）和精神现状检查。临床应用证明，它们对精神分裂症的检查比较适用，然而对神经症、人格障碍和器质性精神障碍的诊断仍不尽如人意。（2）采用定式的病史询问方式，减少病史资料分歧。临床上常用的有恩迪科特和斯皮策（Endicott & Spitzer，1978）制定的心境障碍与精神分裂症分类，1981年罗宾斯（Robins）和美国国家精神卫生研究所设计的诊断检查问卷（National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule，简称NIMH-DIS）。此外还有罗宾斯（Robins，1983）等设计的复合性国际诊断用交谈检查表，它是DIS的扩版，WHO和美国国家精神卫生研究所合作制定，在国际上推广使用。（3）减少或消除资料分析的差异，即诊断概念的分歧，这就要求各国之间应有共同的症状学定义解释、诊断概念内容的界定。但是精神病学界不同的学派较多，而且各学派形成的时间都较长，要想在很短的时间内消除学术观点的分歧是不可能的，所以我们在界定诊断概念与诊断标准时，就不要涉及病因学观点，而以症状、病程及社会功能损害程度作为诊断标准，这样才有可能被各学派接受，一旦有了共同的诊断标准，才能逐步消除诊断概念的分歧。
第四节 诊断标准
诊断标准是将不同疾病的临床表现以不同的组合形式、以条理化形式列出的一种标准化条目。诊断标准是对精神疾病的认识逐步深入而发展起来的。精神疾病诊断标准的建立对本学科发展具有十分重大的意义。采用统一的诊断标准可以使不同国家、不同地区临床资料的收集与描述在最大程度上保持一致性，便于相互之间进行交流与学习，将病因、临床表现或病程相近的病例归类，对临床诊治与临床科研具有指导意义。
精神疾病正式诊断标准的建立，只有三十多年的历史，过去由于对精神疾病的诊断缺乏公认的标准，因此很容易造成诊断分歧。以精神分裂症的诊断为例，最先提出具有一定影响的诊断标准有两个：一是布洛伊勒提出的4A症状（联想障碍、情感障碍、矛盾意向、孤独症），另一个是施奈德提出首级症状（思维化声、争论性幻听、评论性幻听、物理影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维扩散或被广播、被强加的情感、被强加的意志或冲动、妄想性知觉）。在采用这两个诊断标准进行诊断时，侧重点并不相同，布洛伊勒的4A症状强调患者的阴性症状，而对阳性症状则考虑较少；施奈德的首级症状强调患者的阳性症状，而对阴性症状则考虑较少。对于一个只有阴性症状而无阳性症状的病例，若依布洛伊勒的4A症状可诊断为精神分裂症，而依施奈德的首级症状就可能否认这个诊断；而对于一个只有阳性症状而无阴性症状的病例，则依施奈德的首级症状可诊断为精神分裂症，而依布洛伊勒的4A症状可能否认这个诊断。只有当患者既有阳性症状又有阴性症状时，依这两个诊断标准才能都诊断精神分裂症。这就存在明显的分歧。
1972年，美国华盛顿大学精神科费纳医师正式制定了精神分裂症的第一个诊断标准，基本内容如下：精神异常至少6个月，不能恢复病前社会功能，无明显情感症状，入院时有妄想、幻觉与思维障碍，且下列症状至少具备两项──从未结婚，起病于40岁之前，无酒与药物依赖，情感反应迟钝，病前性格不良。虽然这个诊断标准不完善，但它却规定了症状学标准（入院时有幻觉、妄想和思维障碍，至少具备两项所列的其他症状）、病程标准（规定病期至少需要半年）、排除标准（无明显情感症状，无酒与药物依赖）以及预后标准（不能恢复病前社会功能）等。1978年美国精神病学家斯皮策在上述标准的基础上，进一步研究制定了全面的精神疾病研究和诊断标准，其中对精神分裂症的诊断标准规定了症状学标准和病期标准，症状学标准中列出了8项症状，至少出现其中一项症状，且持续时间不少于两周。这个标准的最大特色是几乎全部使用阳性症状作为症状学的诊断标准，仅在第八项中，附带提出了一两个阴性症状，而且以施奈德的首级症状作为精神分裂症的主要依据。1980年公布的DSM-Ⅲ是公认的诊断标准，被规定广泛用于临床。DSM-Ⅲ对精神分裂症的诊断标准规定了六条，包括症状学标准、病程标准、严重程度标准和排除标准四个方面的内容。后又制定了定式检查问卷，即按照诊断标准的内容逐条设计检查项目，这就在一定程度上防止了对某些项目的疏忽与遗漏，可使临床诊断思维程序化、条理化，避免了个人凭经验诊断时的片面性，但是它又使得诊断思维出现刻板僵化、千篇一律的局面。
目前我国精神病学临床与研究使用的诊断标准，主要有三种，即DSM-Ⅳ、ICD-10、CCMD-3。这三种诊断标准的基本内容均包含有症状学标准、严重程度标准、病程标准和排除标准。其中DSM-Ⅳ采用多轴诊断方法（五轴诊断），即采用不同层面或维度进行诊断。一个病例可给多个精神障碍的诊断，即在轴1上可有一个以上的诊断，与此同时每个病例有五轴诊断。轴1注明精神障碍，轴2注明人格障碍与特殊发育障碍，轴3注明有关的躯体疾病，轴4注明心理社会应激因素的强度（划分7级，每级有生活事件举例），轴5注明最近一年来社会适应功能达到的最好水平（划分7级）。而ICD-10和CCMD-3均采用梯级诊断方法，只列出目前主要的临床精神障碍的诊断。
参考文献
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