创伤治疗

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Garland
五南 2007-1

第一章 细说“创伤”
 
简介:为何选择“精神分析” ?
 
1986 年,距离撰写此书大的十二年之前,六位同时从精神分析学院获得专业资格的学生正为此事举行庆祝舞会。当天晚上,收音机与电视里陆续传出自由号渡轮在比利时海岸附近沉没的消息与画面。令人震惊的是有数百人在这次船难在中丧生。当此惨痛的灾难状况逐渐明朗时,我们几个在心理健康助人专业领域中刚拿到专业资格的人认为,在诊疗室外直接运用我们的专业帮助人们,如同在诊疗室内应用我们的专业于个人内心世界一般,对我们而言越来越重要。因此第二天,我们其中两位出发前往多佛,提供任何在专业上我们能给予的支持与协助。当时我们所看与所学到的一一包括体认到那些自愿前往灾难现场协助的“助人者”,不一定能够有所“协助”一一这样的经验与体会,成为我们其中一位在一年半后成立“塔非斯塔克创伤与创伤影响研究部门”的动力。
 
这本书收录了在此部门所研究的各种案例,这些章节由一群对于“了解创伤” 有兴趣的临床实务工作者一同撰写,这些临床工作者皆在或曾在塔非斯塔克诊疗中心工作,并且在此部门共事过。和许多已经出版有关创伤与创伤压力的书相比,本书的特色在于从精神分析取向谈论创伤心灵的治疗。尽管这些现今在DSM-Ⅳ与ICD-1O中称为“创伤后压力疾患”的心理状态,早就已经以其他各种名称存在于我们的生活之中。精神医学与心理学在治疗上的进展,对于确认与定义典型的临床描述、进行可能的流行病学研究,以及包含对于“共病性”研究方面的成果与治疗有效性的研究方法,均扮演着重要的角色。特别是因为在越战退伍军人身上逐渐显现出长期伤害,在美国这些方法已经迅速的萌芽与发展。
 
然而,尽管这些成果对于我们的实务工作而言,提供了部分的基本知识(在第三章会有详细的讨论),但是更切要的从精神分析角度来了解,却是更为重要的。我们的理论架构是根植于佛洛伊德与克莱恩的努力成果, 相信创伤事件对于人类心灵的冲击,唯有透过深入了解这些事件对于当事人所具有的特殊意义,才能够理解与处理。也就是说我们十分关注童年经验与发展历程,因为我们认为早期的关系不仅对于心理结构(以及所谓的人格)的形成有其重要性,对于个人的内心世界更有着持续而关键性的影响。这些早期与他人的互动经验,对于个体遭遇外在世界而来的创伤时,是否导致严重的心理症状,一部分决定于这些创伤事件如何被解释,另一部分则决定于内在结构的本质与是否有恢复的可能性。因此,精神分析取向在面对心理创伤时,并不强调症状以及分类式的心理疾患的处理,而是了解、并试着转换或调整内在的客体关系,及相对应的心理内在状态。
 
“当个体经验到惨痛的创伤事件时,无可避免的会唤起幼年时期遗留下来的伤痛与冲突。”这是精神分析的主要观点。一旦进入治疗阶段,仅是了解“当下的个体” 而忽略其过去的生命经验,治疗有时仍可发生作用,但对于大多数个案而言,充其量只是在创伤经验发生时,急性反应过后,获得一个暂时而表面的平静。从我们逐渐累积的临床案例中发现,这些创伤事件并未被当事人遗忘,反而是“牢记在心”。从许多经历“大屠杀”事件的生还者例子中,我们得知,尽管这些生还者想尽办法遗忘那些惨痛记忆,并且避免让他们的亲人知道自己曾经历过的痛苦,然而,这些劫后余生的父母,努力遗忘或隐藏痛苦经验,却不知不觉的、潜意识运作式的成为后代子孙的“沉重负担”。
 
相关的事证,特别是那些与潜意识历程有关连的部分,正是人类心灵结构的产物。这些事证是无法视而不见的,精神分析取向尝试从这些现象出发,并对此做进一步的了解。也正因为精神分析取向认为“个体的感受”是最令人困扰而难以应付,并且根植于个体的反应深处,所以我们才选择此取向尝试理解、处理这些创伤经验。“创伤”所碰触与影响的正是个体心灵的核心部位,而个体心灵所受的打扰更非“三言两语”可以解决的。
 
从我们的观点来看,要能对于受到创伤的当事人有所帮助,必须籍由“修通”(workthrough) 而非“围堵”(wall-up)的方式,了解当事人的遭遇,并将其对于事件的记忆与了解,与本身既存的意识经验加以整合,同时发掘这些事件与记忆对于当事人的意义,如此才能让当事人理解并思考自己“为何会有如此的反应”,而不是将所发生的一切,归咎于“歹命”或“突发的意外事件”上。治疗的任务是艰难的,因为“人为因素”所造成的“伤害”是我们必须面对的,不论是对“肇事人”或“幸存者”而言。然而,在当事人的内心世界中,没有所谓的“意外事件”,没有所谓的“遗忘”,更没有所谓的“不计前嫌”,而当事人是如此的强烈希望将他们的不幸,归咎于外界的一切人事物。这些正是本书与精神分析取向所要探究的议题。
 
本书的每一章皆可以独立阅读,因为与每章主题有关的精神分析理论都会在每章中清楚的阐述与说明。而全书仍旧有其完整的架构。本书共分为五部分,第一部分,我(Caroline Garland)以本书编辑的身分,介绍精神分析理论如何看待“创伤”,并概括性的叙述了一些对于了解与治疗创伤事件当事人重要的议题。接着是由David Bell所执笔,说明日常生活中那些表面上看似偶发的意外事件,是有相关潜意识层面的原因与意义。现今意外事件调查的相关人员,开始愿意留意飞行员、船长、领航员或汽车驾驶在致命错误发生前数小时的心理状态,他们是否处于压力之下?是否有饮酒?有没有与同事发生争吵?尽管如此,David Bell 认为要将潜意识动机与人为因素等相关议题导入公共议题,同时让社会大众有所觉醒,仍旧是困难重重。许多受创者依然将自己暴露在可能会遭遇创伤情境的危险之中,远超过每天在日常生活中可预见的冒险,且朝向一种试探以及相当靠近危机的边缘生活方式。从我们的观点以及在机构中所累积的经验来看,当我们尝试了解当事人在当下为何会如此决定,又为何会将安全保卫措施弃置一旁而无视危险的存在,我们发现关键性的因素是“潜意识”。
 
这本书的第二个部分将描述如何开启治疗性的互动关系与交会。包含了由David Taylor 所执笔、陈述两个咨询案例的第三章,他详尽的述说如何开始进行咨询,并说明从精神分析的视框来看创伤事件后的幸存者,如何能建构出对他们而言最完整而深入的意义。LindaYoung 接着描述一个四次晤谈的治疗性咨询,这是针对所有被转介者所提供的一个模式;这一章说明当案主在咨询中,陈述和说明他所遭遇到残酷的创伤,以及其对事件的反应,治疗师和案主如何透过此种治疗性的咨询,逐渐达到理解和成长。
 
在四次唔谈的咨询结束之时,大部分来寻求协助的案主可能会进一步接受诊疗中心所提供的介入一一这是针对个体的介入,而不是只针对创伤症状的。许多接受咨询的案主,能够重新认织到那种主要被创伤事件所诱发的动荡感受是在他们的内心,就如同外在世界的动乱一般,是无法很快或是很容易就能适应或坦然以对,除非他们非常努力才能恢复过来。在我们的团队里,恢复意味着一种能够成功、随之而上的能力,能处在一个适度、拥有好的性灵之状态,而不只是一种克服而已。遭遇创伤的幸存者或许无法恢复到创伤前的状态,因为创伤害件改变了他们,这些改变同时也包含了失落;如同lsabel Menzies-Lyth(1989)在我们这个创伤治疗团队讨论会中提出的第一份报告所指出的,幸存者有一个很大的共通点是处于悲恸的情绪中,他提到“案主必须哀悼他自己已经失去的部分,他会觉得‘我已经不是以前那个我了,我永远不会再像以前一样’,然而重要的问题是幸存者最后觉得自己变成一个资源比以前更少、且带有困扰的人,还是变成一个资源更多的人,我们必须把焦点放在将灾难转变为成长。”
 
本会的第三个部分非常着重于描述治疗的过程,说明一周一次的唔谈里的努力,以及精神分析取向的处理如何让经历过创痛、觉得自己变糟的人,拥有更多的资源。在第五章里,Linda Young和ElizabethGibb 着手讨论某些较困难、复杂、交织在哀伤中的幸存者,他们在创伤之前即有某些发展上较弱势的现象;相对的,创伤现在也给了他们重新的激荡。治疗工作的成败和结果对这群案主来说是相当严肃的,当他们感觉到自己的哀伤反应无法整理或是了解,这样无助的感觉无疑的会阻碍他们的改变。按着,Graham Ingham和ElizabethGibbs两人的报告是很重要的,他们透过临床实务上的题材来说明,若要达成改变或成长,则应建构哪些可运用的治疗工作。在这个部分里我自己所撰写的那一章,我提出了两个更值得进一步探究的议题:第一个是在现在的创伤和个案的早期经验之间,特别是创伤让案主感觉到更确认早年相关的一些幻想,具主导性的将创伤与早年幻想相结合;第二个是探讨创伤事件所造成的伤害,我们发现创伤以某种象征式的连结,导致幸存者受到此象征的影响没有空间能够运用,因此也很难能够转变。象征的表现是一种感觉,根据Segal(1957)的想法,能够有弹性的来思考是一种基础,转换那些未能被同化的素材变得更能被掌控,最终才能发展出哀悼、敞开那创伤的影响而向前走的力量。最后在第九章,Shankarnarayan Srinath 从理论和临床的案例两方面,来说明了解创伤事件所带来的冲击,是对于案主的自我认同过程最有意义的一个议题。
 
本书的第四部分由Nicholas Temple 和David Bell 执笔,两篇皆说明了与案主进行一周五次的精神分析治疗工作。分析提供了特别的机会,来探讨早年创伤性的关系对于成年时期性格发展和较易受伤等特质的影响。Nicholas Temple 的报告描述他对一位在性格上有许多边缘特质倾向的案主之治疗处理。最后一个部分扩展了我们机构在诊疗中的工作理念,将之带进社区里;我描述一个团体过程中的两个片段,这个团体是由遭遇到创伤事件并且因相关的并发问题而要求被治疗的成员所组成的;这个结合了组织化和团体治疗两个取向的方式,也是我们团队工作中很重要的一个部分。
 
从我的简介当中我们可以发觉,整本书是从治疗的交会与互动关系、日积月累的临床实务工作而来的。除此之外我们能对这个议题有日渐增长的了解,必须感谢过去当撰写、描述过此一议题的精神分析作者。我们希望这个工作本身能增加我们在临床工作上的贡献,透过详尽、仔细的关注案主所带来与我们分享的故事中,当案主相对的也以仔细的态度呈现他们自己,并且透过我们对所看见和听到的事作有意义的思考;这两个过程对案们来说都是独特的,一般而言也能让他们了解创伤对自己所带来的意义。

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何谓“创伤”
 
“创伤”(trauma)亦为一种伤痛。“创伤”一字源自于希腊文,意思是“刺破或撕裂的皮肤”;在医学上所指的是“细胞组织受到损伤”。Freud隐喻性的使用“trauma”这个字比喻人类的心灵就如同皮肤组织一般,亦会遭受意外事件的伤害。如此形容人类心灵也有一层“皮肤或甲壳,包裹并保护着心灵深处”。Freud认为这是人类心灵与大脑在严谨筛选外界刺激下发展的结果,将过多而复杂的刺激隔离在大脑与心灵之外,以维持正常的运作与恒定,而这种能力比心灵接收讯息的能力更为重要。
 
对婴儿与儿童而言,“筛选刺激”的功能在“正常情况”下,是由母亲或照顾者敏锐地宝宝代为执行,保护他们免受环境与情绪上过度的干扰。成年人的情形并非如此,有些人(因为拥有较好的养育环境)能够建立一套内在“自我照顾”的本领;而有些人却无法建立这套本领;另外有些成人,因为各式各样复杂的“内在”因素,会主动的向外寻求刺激,不论理由是否正当或合理,或者只是对生命不再有所期待,悲观的寻求“自我毁灭”。然而,不论一个人如何觉得自己拥有“自我照顾”的能力,有些时候仍会被突发事件所“击溃”,使自己陷入某种混乱的状态。虽然绝大部分的“混乱”是外人可见的,但终究会受到个人内在客体以及潜意识信念与内在客体之间相互关系的影响,在个人内心深处留下“痕迹”。
 
并非所有的创伤事件都如此“刻骨铭心”,有时个体的心灵会本能地利用各种防卫机制保护自己。当一个人在冰天雪地的冬天,于自家门口滑倒并因此跌断了脚踝时,X 光检查的结果会清楚地显示他的脚踝的确断了,但是此人却会认为是X 光的检查结果有误,他“知道”自己只是扭伤了脚踝。经过三十分钟,当“跌断脚踝”所引发的震惊较为平息之后,他才能够接受跌断脚踝,以及必须打着石膏渡过圣诞假期的事实。这个“倒霉鬼”正是籍着“否认”自己受伤的严重程度,好让自己能以自己可以承受的步调“逐渐接受”这个无法改变的事实。
 
有时当现实状况远超过个人所能掌控的状态时,防卫机制也会相对的比较激烈而极端。Freud(1924)在谈论精神病的病程时,提到“妄想”的作用:妄想,就如同衣服“补钉”(patch)的功能,将原本即存在于“自我”与现实环境之间的裂缝,加以缝补,避免崩解。对于一个脆弱的人格而言,“妄想”的“补钉作用”避免了因“面对现实”而可能随之而来精神与心理上的崩溃。一位年迈的母亲,当她得知在国外的么子遇害的噩耗之后,始终无法接受、面对这个令她痛心的事实,并且仍旧相信她的儿子还活着,这一切都是警方不让她找到她疼爱的儿子而使出的阴谋。“妄想”的补钉功能开始取代了原本自我的功能。这位丧子的母亲无法与其他的子女维持应有的关系,他/她们不仅是因为失去一位手足,更因为“失去”了母亲,让他/她们陷入极度的忧愁中。在“顾此失彼”之下,虽然丧子的母亲使用防卫机制免除了因痛失爱子让自己崩溃的疑虑,然而,却引发了另外一种更严重而难以挽救的“崩溃”,母亲对于他人的任何协助都必须拒于千里,因为一旦她接受了别人的协助,也就承认了丧子的事实。
 
因此创伤事件使得某些人“溃不成军”,不论是“否认”、“补钉”,还是对外界刺激的过滤筛选功能,皆无法抵抗创伤事件所引起的干扰。内在心灵充满了复杂的刺激,远超出个人所能理解与掌控的程度,内心的激烈、澎湃与现实世界所发生的悲惨事件相互对应。个人所受的干扰使得心理功能近乎瓦解。从日常生活的维持,到对于生存环境的信赖,从心灵结构到防卫机制,无一幸免。个体同时面对来自于内心深处与其实世界所带来强大而令人窒息的焦虑感,原始的恐惧感、冲动与焦虑重新恢复了“生机”。对于个人内在的“好客体”,或者应该说是对于所处世界的信赖感彻底粉碎。是谁造成这一切?是谁玩忽职守?又让谁因此称心如意?由于个体丧失了对外在世界可预测性以及客体(不论是内在客体还是外在客体)保护功能的信心,无可避免使得个体对于坏客体的力量与残酷的恐惧死灰复燃。个体对于自己的处境瞬间陷入一种原始的妄想状态,重要的是焦虑感随之而来。外在发生的事件不断地证明内心世界的恐惧与幻想,特别是因为好客体(内在与外在)无法提供保护避免悲剧发生,因此感受到死亡与个人毁灭的迫近与其实。
 
因此更精确的说,创伤之所以形成是因为事件所带来的效应:不仅击溃了既存的抵抗焦虑的防卫手段,更确认了内心深处的焦虑。伤害多半不是短暂而轻微的,若能提供适当的协助,无论是不经意的还是有计划的,对当事人而言都是十分重要而亟需的。
 
尽管Freud 对于创伤事件损害个体自我保证机制的描述,是让我们了解创伤的重要依据,但只是如此仍嫌不足。其中仍隐含了某种运作机制上的特质。Freud 所描述的是原本运作顺畅的心理机制,因为创伤事件而被迫瓦解,但如此并非毫无意义。从当事人对于好客体提供保护的能力丧失信心的那一刻起,在其人格上就已发生长远而不可磨灭的影响。
 
在创伤研究部门的研讨会中,我们已经开始思考,不论何种形式的创伤事件,当其转换成为既存的内在客体关系的形式之后,将会发生何种历程。因为精神分析的客体关系理论观点相信,生命中发生的所有事件,不论其好坏,皆可归因于某种“原动力”(agent),而创伤事件正是归因于某种有害的原动力。正如我之前所说的,创伤事件的发生证明了个人对于其客体最具迫害性潜意织幻想的真实性,个人所处的世界亦是如此。而原本个体坚信具有保护与协助功能的内在好的客体,也因为创伤事件的发生,成了粗心、冷漠,甚至心怀不轨的内在客体。Bion (1962)说过,饥饿的痛苦对婴儿而言并不是“喂养客体”的缺席,而是攻击性客体的出现。其隐含的意义是个体对于内在客体的良善与力量的信任感遭到破坏,而内在坏客体的恶意与力量却不断的增强。从Melanie Klein (1940)的观点来说,如果个体在自我(ego)已自行建构完成之时,失去了好客体,却没有机会哀悼好客体的失去,其结果将是个体的人格将逐步走向退化(deterioration )。在创伤研究部门,我们在咨询过程中不断的听到个案说:我不再是从前的我;我的生活已经支离破碎;从前子女们对我而言是快乐的泉源,现在却成了我的梦魇;现在生活对我而言,已不再有意义。
 
有趣的是,不论创伤事件的性质为何,是上天的安排,还是人为的疏失,或是有计划的攻击事件,其结果都相同,尽管个体会尽力的保护自己免于走上退化的历程,最后个体会开始以十分不安与厌烦的客体关系的角度,理解所遭遇的创伤事件,并感受到这些客体其实正存在于个体的内在世界。如此创伤事件的幸存者,至少可以从难以接受的事件中,找到些许的蛛丝马迹,并赋予意义。而那些能够立即用来理解并赋予创伤事件意义的内在客体关系,正是那些在结构上或连结上,与创伤事件相似的客体关系。正如一个曾经挣扎而无法杀自己与婴儿同时浮在水面上的母亲,会想象着在沉船上满载着死去的婴儿。而浓烟呛死人的新闻或事件,会唤起了儿时因为“肌营养不良症”(muscular dystrophy) (症状与窒息相似)而失去手足的当事人,某些痛苦的记忆。然而,从精神分析的角度来看,最明显的链接并不在于记忆中的事,而是那些非言语、或是有语言能力以前的经历。而这些正与最初原始客体的失落概念有关,并伴随着潜意识毁灭性冲动与幻想。
 
这些原始的恐惧与幻想,随着创伤事件的发生而产生了影响,但往往因为调适得当而存在于无形之中无以得见。当影响发生之后,原始恐惧与幻想的重要性逐渐增加。个体以某种方式重新建构内在世界的意义与次序时,理解“无意识”(senseless)的过程将无可避免的让眼前的创伤事件灌注了过往恼人的意义,而正是如此过往与现今的连结,让创伤所引发的后续效应如此难以化解。
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Freud 与创伤
 
深入探究Freud对创伤概念的演进之路,以及近代精神分析师在专业上的进展,都超出了本章所要探讨的范围。取而代之的,我将选取并综观某些Freud有关创伤的概念,尝试提供临床实务工作者一些务实的理论基础。近代在理论与临床实务上的发展,扩增、并且丰富了Freud意识一前意织一潜意识三向度结构理论(three-dimensional strcture),但却未抵触其理论。精神分析发展史与Freud 对心理创伤了解的发展,二者之间的连结是十分清晰的。Freud 在1893 年曾说,歇斯底里症(Hysterics)是压抑了那些强烈而痛苦的经验,同时切断这些痛苦经验与情绪之间的连结,将这些情绪封存起来。之后这些情绪籍由歇斯底里的症状显现出来(这些症状找不到任何器质上的病因),并成为被压抑记忆的象征。最后Freud 得到的结论是“净化疗法”(catharsiscures),只要将原本发生的创伤事件重新带入意识层面,关键在于连同当时的情绪一起带入,所有歇斯底里的症状即刻消失。至此,“心灵上的创伤(或者正确的说‘创伤记忆’),犹如外来物(foreign body)一般,一旦进入了生命经验中,就必须视为一股持续发生作用的原动力(agent)”
 
当代的临床工作者仍旧可以在这些早期努力了解创伤与其治疗方法的论述中,寻得有用的概念。从功能性的角度来看,某些念头或情绪是可以被遗忘或封存的,以一种外来物的型态存在于其余的心灵功能之中,直到籍由治疗、特定的事件,或是经过数年之后,才得以完整的释放出来。此外,所谓的“强迫意念”正是遭逢创伤事件后,思考历程的特征之一,个体会持续的尝试处理与特定伤恸经验有关的激烈反应(Freud 所谓的“释放作用(discharge)”)。但这可能仅是短暂的回到当时的情境,一种突如其来、再一次被强烈的痛苦事件所缠绕的忍受(详见第八章),却无法从当下的状态反思(thinkback)当时的经历。
 
举例来说,曾经有一位年轻、事业有成的麻醉科医师,在发生车祸之后被转介至创伤研究部门,在车祸中他受了重伤。当他逐渐复原的同时,发现自己郁郁寡欢,想到那场意外,心情就十分忧虑,不敢再开车,对女友的态度也十分冷淡,而更糟的是,他无法重拾麻醉师的工作。在还未痊愈的情形下,他离开了医院返家休养。三个月之后,这位麻醉师觉察到自己仍旧无法重拾工作。在咨询的过程中,他总是焦躁不安,要求立即得到“治疗”,并且质疑我为何不给他“药到病除”的良方。我直截了当的告诉他,他在医界工作,应该知道塔非斯塔克诊疗中心主要的工作内容是提供心理层面的协助,亦即所谓的“谈话治疗”,而我认为他之所以非来不可,是因为有话要说,我十分好奇,他究竟要说些什么。之后,他带着不安与怀疑的态度,小心翼翼的开始说起自己的故事。他来自一个农村家庭,为了达成目标必须毫不懈怠的奋发、努力,在他童年时期从未休过一天假,总是在父母的农场里工作,父母会付给他工钱,并把钱存起来作为日后支付他读大学的开销,而他将成为家中第一个读大学的人。之后他的确顺利进入医学院就读,表现不凡,也十分满意他所拥有的生活。对于父母早年对待他的方式,他知道他们的用意是好的,但因此剥夺了他童年时期应有的生活,却让他对父母怀有很深的怨恨。在意外发生之时,他因为肺部受到重创,必须卧床休养,而他总是摆张臭脸给照顾他的护士看,护士则是告诉他“受伤的医生比一般的病人还难伺候”,同时护士对他的照顾也是粗心大意,让他痛苦不堪。对此,他十分惊慌与无助,也相当的愤怒。他心想,假如有一天这位护士落在他手上,由他负责麻醉,他一定给她最轻微的麻醉剂量,让她尝尝痛苦的滋味;事实上,他期盼见到她死。分析他的成长背景,以及他对于这次车祸意外的想法与感受(意外发生当时,他的女友也驾车跟在他的车后,而且预见即将发生的意外,但为何没有警告他?)毫无疑问的这位麻醉师对于照顾他的护士、女友、甚至早年记忆中的母亲,都存有一股致她们于死地的报复冲动,他认为她们都应该好好的照顾他,而在咨询过程中,我的沉默与倾听在他来看,又是另一个没有“好好”照顾他的例子。但是这些想法令他十分恐慌,因为身为麻醉师不仅是掌控了病人的痛苦,更攸关病人的生与死。他把这些致人于死的冲动压抑下来(割除了影响),却产生了具有象征意义的症状(再也无法工作),他避免自己处在握有他人生死的位置。经过三次唔谈之后,籍由这些发现,这位麻醉师得到了舒缓,对于发觉自己原来也有潜意识亦感到十分有趣,之前他认为这些都只是精神宫能症的症状之一。他开始工作了,能够如从前一般的开车,也与女友开始计划共组家庭。至少在如此短的时间内,我们似乎已将他的问题解决到某种程度,让改变开始发生(事实上,就我来看,这位麻醉师过去以“潜意识”的方式处理心理上的伤恸,是不适当的。他所需要的其实是一位能增加他对于潜意识觉察程度的治疗师)。
 
Freud 最初认为创伤事件与性诱惑有关,而他对于焦虑的理解则认为是因为个体具有未释放的原欲冲动。然而,Freud在1941年发表的文章中,我们看到当Freud发现许多他的个案所陈述的“诱惑”其实是幻想而非事实时,他是既挫折又困惑。但也正是这个失望的威觉,让Freud有机会认识到婴儿期幻想的重要一一这种心灵上的真实需要与现实中的其实一并考虑一一而这也使得Freud 免于继续执着在“婴见期创伤是精神官能症唯一的基础”的概念上。
 
然而Freud 早在1893 年就已经十分清楚,创伤的产生是由于某个事件对个案的心智(mind) 产生影响。“任何可能引起个案痛苦感受(例如恐惧、焦虑、羞耻,或者生理上的疼痛)的经验,都可产生如创伤般的影响。”当某个经验所引起的感觉太过强烈,而心灵本身又无法依其所愿将感觉或激动的程度调节在一定的限度内,此时压抑 repression)就会发生作用。

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将焦点从事实转移至幻想,是Freud创伤概念发展的转折点。Freud承认虽然性诱惑幻想是普遍性的,但却非真实的经验。Freud主要的兴趣从原本关注外在经验(现实中的真实)致病性的本质,走向精细而其革命性的潜意识的探索(心灵上的真实)。至此,Freud全神贯注于以内在潜意识幻想的观点来看待创伤情境。然而,随后大概是受到第一次世界大战造成令人震惊的后遗症的刺激,当Freud开始思索着不断出现的创伤梦境,以及重复的强迫行为之意义时,Freud再度拾起以往对于外在事件的关注。举例来说,这些现象令Freud不得不重新思考,享乐原则是否是形成梦境唯一且关键的因素,其角色究竟为何。
 
近代两项心理学上重要的进展增加了我们对于创伤的了解。首先,Freud在1923 年终于完成了他的“心灵结构模式”。在《自我与本我》一书中,Freud 将心理结构视为由三种彼此连结的力量所构成的,而这三种心理功能分别是:本我、自我(有条理、意识层面的本我)、以及超我(审查和监控自我所有活动的部分自我)。随后,Freud将心理还作视为发生在心灵内在各部分之间一连串的关系、协商与平衡,他开始贴近现代对于内在世界的概念,亦即内在客体之间存在着动态的关系。
 
其次,在1926 年,Freud修订了对于焦虑起源的理解。这项进展提供了意织一前意识一潜意识三向度结构关键性的元素,用以构成当代对于创伤效应的了解。当一件出乎意料的外在事件冲击到个体的心理结构时,其影响将使得所有抵抗焦虑的防卫机制顿时失去作用。而这种足以压倒心灵的焦虑,虽然是由外在事件所引发,但却源自于个体的内在。Freud 举出五种主要的焦虑,而这五种焦虑对于任何人而言,是十分普遍且具有潜在性伤害的。它们分别是: 出生、阉割焦虑、失去所爱的客体、失去客体的爱以及毁灭的焦虑。我认为这几种焦虑都有一个共同的特征,他们都包含了离开或失去生命所需,甚至生命本身。因此这些焦虑让个体在心灵上更贴近了死亡。
 
当Freud远离“所有焦虑皆来自未宣泄的原欲冲动”的概念时,他开始利用他的新的心灵结构模式,将焦虑置于自我(within the ego)之内。自我(ego)可以区分为处在真实危险情境中所经验的自动化焦虑(automatic anxiety),以及预知危险发生时所经验的焦虑——Freud称之为讯息式焦虑(signal anxiety)。讯息式焦虑发出即将面临无助情境的警讯。自我这种区辨的能力在大多数的个体身上是运作正常的,但是一旦个体面临毁灭性的威胁时,情况就有所不同了。我认为自我一旦遭受创伤,任何与威胁生命的创伤事件相似的情境皆会使个案不再信任讯息式焦虑,而做出如同自动化焦虑的反应。不论在任何一个创伤事件上,这是丧失象征性思考能力的重要因素,也正是幸存者明显的行为特征。任何与创伤事件相关的气味、声音、景物、场景,甚至话语皆会引发强烈的焦虑感,以及回溯到事发当时的心理状态。个体从此不再对“讯息”或“警告”有任何信心。
 
第一次世界大战的蹂躏激发了Freud 撰写《对战争与死亡的思考》这篇内容丰富的短文。文中呈现了Freud再度燃起对于创伤性精神官能症的兴趣,五年后在《享乐原则之外》一书中,更是将相关论点发挥到极致。这篇早期的文章着重在“死亡”这个主题上,以及人类面对死亡的态度,Freud 在文中详尽量叙述了人类最根本的焦虑一一毁灭。其中很多时候,Freud 不仅承认“我们每一个人在潜意识内部坚信自己的永生”一一也就是相信除非我们真的面对死亡,否则死亡是不可能发生的一一也认为人们同时对于他人的死亡,即使是我们所爱的人,幸存者却会有种喜悦的感觉,因为“在每一个我们所爱的人身上,还是存在着让我们感到陌生的部分”,甚至觉得是竞争者。矛盾的感觉,“左右着我们与所爱的人之间的
情感关系”,意谓着即使我们所爱的人唤起了我们的敌意,但在潜意识之中,我们对于我们可以获得生存,而竞争对手却不能时,我们的会感到满足。这篇文章不仅在理论上有其重要性,在临床实务上也相当的实用。创伤事件的幸存者,往往目睹了他人,甚至是自己的挚爱与亲人的死亡。将创伤事件的冲击,纳入个人对其生命之中还要他人死亡而哀悼的任务来理解一一或许在任何情况下,要如此做都很困难,但因为幸存而引发的罪恶感,却使人不得不如此一一特别是当幸存者与罹难者之间的关系触礁或存在着冲突时。哀悼并不是一件轻而易举的事,即使两人之间的关系与沟通是单纯且直接的。对于重要他人的死亡,个体可能会觉得他的内在世界已经破碎,在如此的情绪脉络下,他已没有任何内在资源进行“哀悼”这件事。有时,就如我们所见“哀悼”是为了幸存者自己,为了他所失去的世界、所失去的生活以及所失去的认同。
 
有些幸存者选择了一条抗拒较小的途径,而非面对因幸存随之而来的罪恶感,以及被罹难者遗弃的愤怒。对于遭受创伤之前的自我以及失去的客体二者而言,特别是处在看似无法挽救的残破世界中,哀悼的任务往往让人觉得无法掌控。某些幸存者选择回避这项任务,取而代之的是认同死去的客体。幸存者宁可陷入一种病态的状态一一抑郁一一取代哀悼,也不愿意哀悼亡者,或是哀悼曾经拥有完整认同的逝去。Freud 伟大的著作《哀悼与忧郁》详述了这些历程。尽管,实际上《哀悼与忧郁》所谈论的主题并不是“创伤”,但加上《享乐原则之外》这本书以及对于焦虑本质修正后的观点,共同提供了近代精神分析为创伤领域发展的基础。这些论述与观点也连带丰富了精神医学对于创伤所带来的冲击与后续影响的理解。
 
在本章一开始,我叙述了Freud在《享乐原则之外》这篇文章中的一段话——Freud 的理论中叙述了某些事件确实会对心灵产生创伤性的影响,在此之后个体的人格会注意到此内在状态的改变,并开始适应。同样在1920 年的这篇文章中,Freud在此快速发展的历程中发现了某个关键性的元素,并将其称为“束缚”。Freud对“束缚”的精确定义我们无从了解,因为他在不同的研究阶段皆曾以不同的方式使用此字。然而,直到1920年,这个字才普遍的带有防卫的意涵,亦即对于四处流动的“兴奋”加以限制,而这个意义的出现对于了解创伤所造成的长期影响是十分关键而重要的。一旦“防护罩”遭受到毁灭性的破坏,同时心理功能处于混乱、失序的状态,问题就在于个人“在心灵感受上掌控刺激闯入的量并加以限制和约束,以便随后将其排除。”
 
我在早期的文章中曾以不同面向描述过此一历程:籍由创造已经存在的连结,让已经存在的某些特征或是心智功能参与其中,我们的自我仅可能的企图创造更多让自我功能可以更加持久的架构……我相信随着灾难而来之最主要的困难是,必须持续去处理那些无法控制、如洪水般的题材,这样的挣扎在即使那个题材已经明显的不存在,但仍然困扰着患者的思考本身,像是被锁住一般强而有力的受困,不论其栅栏或是结构在受到摧毁后是否曾经释放、宣泄。
 
换句话说,目前由创伤而来的刺激与早年那些毁坏与残酷的幻想,以某种形式连结在一起,对许多客体的关系之观点也存在着扭曲的疑心,然后对于现在所遭逢的事件则形成某种无法挽回、改变的状态。似乎一个创伤事件越持续、延续的时间越长,所带来的情绪负荷就越重,即使案主最近能有情绪释放的空间和能够自我充电,仍然很难从创伤中走出来。
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有些时候创伤事件对于遭遇者在现在这个时候有某些特殊的意义,最糟糕的是创伤本身似乎强化他们的早年幻想与客体关系 (可参考第八章)。在这样的个案中,Freud所说的“束缚”(binding)似乎持续产生一种混淆,过去和现在的状态无法区分:不只是每一件事情好像都能有所关联,而且又能支持许多已有的其他病态性特征。Segal(1957)的描述提供我们对于这样的人格发展现象一个非常清晰的了解,她认为那是忧郁状态的部分如何持续运作的一个历程,早年未被统整的自我经验依然处在一种分裂状态,可确认的是这么脆弱的存在状态形成了一种“持续处于威胁的稳定状态,最糟的状况是心智结构被打破,而早年的焦虑和分裂开来的各种象征开始侵略一个人的自我”。外在的创伤事件正足以成为这么一个开启干扰的经验,透过束缚与连结的历程让这样的侵略持续发生,在生活中以新的内容呈现,也将现在的内容和过去有意义的题材相互连结。
 
虽然Freud的《哀悼与抑郁》一书比其《享乐原则之外》一书早五年出版,但是其实该书已经建立了当代精神分析的基础。因为已经了解自我能够藉由区分自己为几个部分来运作,运用某一个部分作为自己的客体,开启一个内在世界,让不同的部分在当中呈现彼此具动力的关系。更进一步的,当哀悼的方向错误时,尝试去了解自我某一部分的历程,可能会暴露在朝向认同某些受到曲解的客体而发展。对个体而言,这样的一个哀悼历程,相互影响的因着创伤而显著的导致了最后的病态性、哀伤和忧郁。因之,长期的结果通常都是导致慢性忧郁的状态。在这样的案例里,认同已经逝去的客体让人能够避开无法忍受的罪恶感,极端的是一种传存下来的罪恶感,有时候让从创伤中存活下来的人,交织着某种对于死者有责任的感受。
 
我在临床工作上曾遇过一个十六岁男孩,从一场灾难中侥幸活了过来,并请求医疗团队治疗他。他们担忧这个男孩的状态,打算以“电疗”(ECT)治疗他想要寻死的忧郁状态。一年半前,在足球场观看球赛的观众,由看台后方向前推挤,造成近一百人因为挤压而死亡,这个男孩当时被直升机从灾难现场吊挂救出。尽管男孩的忧郁症已接受过治疗,但病情却毫无起色,负责治疗他的地区精神科医师担心他无法复原,将他送往位于南方的一所大型精神医疗机构。他离家接受治疗到现在已经一年多了,他经历了“系统减敏感法”的治疗。在他的病房墙上,贴满了新闻照片,照片上是被挤压在铁丝网上痛苦、扭曲的面容,而他每天被强迫观看灾难发生当时的新闻片段。他开始有自杀倾向,蜷缩在房间内,痛苦的哭喊着,泣求见他妈妈。在咨询过程中,有很长一段时间他无法对我说话或是注视我。当我用聊天般的口吻问他有关他的父母、弟弟以及童年生活时,他的心如从前一般的开始舒展开了。我的感觉是当他不再被迫回忆运动场上发生的惨剧时,他当下如释重负。随着我们之间的闲话家常,男孩也和我聊了些他的父母与家庭生活,我的脑中开始浮现一幅图像,一个男孩,有个笃信天主教的母亲,而他从母亲那儿接收并认同了一些相当强硬的是非对错的观念。尽管他才刚进入青春期,伴随着对母亲伊底帕斯兴趣的再现,这男孩却还未与女孩子有任何约会的经验。取而代之的是他正处于过渡阶段,他将自己与男性化的足球世界结盟,并且把他与父亲之间感受到的伊底帕斯的竞争投射到足球场上,在那儿战争是由敌对的一方所引发的。如此,他可以享受着与父亲同一国的喜悦,同时避免了彼此的竞争关系。然而,具有象征意义的战争却出现了令人惊恐的错误,同时群众们一同因为情绪激动而衍生的暴力导致死亡发生时,男孩却不得不面对此事,他觉得自己涉入其中,这件事情并经由投射认同的运作连结了先前的心理状态。为了避免自己必须为敌对一方支持者的死来负责,以及随之带来无法承受的罪恶感,男孩进人了认同死者的状态,因此躲不过残酷无情的超我不断地告诉另一部分的他,他是凶手,是个无用的罪犯。我猜想减敏感治疗法之所以无效,是因为男孩内在世界对于惨剧的想象与治疗内容近乎一致。减敏感治疗法在男孩眼中是再一次确认了他身上所无法弥补的罪恶,同时也是一个毫无存在价值的罪犯理应承受的折磨。任何在他身上美好、有活力的部分,他都投射到某些医生或照顾者身上,同时是不能被他身上无可救药的罪恶所沾污。我觉得,他的内在完全受到一种如死人般的气息所掌控着。而他的治疗关键在于,认同死者的状态对他而言是有明确的生存价值,因为这样的认同将他从无以承受的罪恶感中解救出来,而且使他觉得如同杀了自己一般。
 
在唔谈过程中,曾出现令人沉痛的一幕。在一瞬间男孩开始嚎啕大哭,同时持续地擤鼻子,甚至流出鼻血来(我觉得他一直想要清空自己脑中受折磨的感觉),而且他看起来变得比较有活力,甚至对于我们聊的内容也比较有兴趣。他看着自己崩溃的状态,与我眼神交会,甚至露出笑容。但是,一旦他逮到自己有不应出现的行为时,他再度陷入万劫不复的痛哭中,因为紧接着他的身体会再次经历如此的痛苦,而他会感受到如此的罪恶。我觉得在唔谈过程中,我可以看到他的认同在死者、罪不可赦的自己以及严厉的法官三者之间转换。我也同时感觉到,他将我推向认同他有能力活下去,以及成为更爱他、关心他的母性客体一一由此显露出他期望我督促他不要对自己如此的严苛,并且善待自己一些。我试着将过程中说所看到的部分描述给他听,特别是他打击自己重新振作的能力以及理由的部分,因为我知道这是我仅有的一次机会看到他如此的样貌。
 
要如何帮助处在如此状态下的人呢?我建议治疗团队放弃对男孩进行ECT 与减敏感治疗的念头,至于原因我在前面己约略提到。我认为男孩所经历的惨剧不应是治疗的重点,因为这些不是真正的问题。真正的问题在于男孩在他的内在世界是如何形塑这些惨剧,以及赋予它们何种意义。事实上,我认为由于他还年轻,我们应该协助他逐步返回家中以及学校,一周进行一次心理治疗,并辅以药物协助他克服夜晚的恶梦(之后我未听说治疗团队是否接受我的建议,但半年后我听到男孩已经返家并且回到学校上课时,我心中的大石头也随之落下)。
 
在任何一个创伤事件中,特定外在事件与特定的内在心理现实有可能会以难以应对的形式融合在一起,也因此个体需要进一步的心理治疗。在此之前所描述的特殊案例中,重点在于它支持了Freud在《哀悼与忧郁》一书中所描绘的临床现象。临床上我们时常可以看到“慢性的创伤后压力疾患”(chronic PTSD),或是近来称为“复杂性的压力后创伤疾患”(complexPTSD),也就是有时称做处于抑郁和哀悼(melancholia)的个案。

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由于客体关系对人格发展与情绪功能的论点,来自于Freud,Klein以及其他学者对于认同概念的研究成果,也才使得我们能够对创伤事件在人格方面的影响有深入认识的可能。本书的某些章节将论及相关主题,而这些章节将会着重在那些对于作者理解临床案例有帮助的理论上。在此之前我已提及Freud 的理论,对于帮助我们理解创伤事件如何在人格上造成伤害,有相当的贡献。而Segal有关失去涵容、涵容性的客体而导致共生关系瓦解的研究,以及Bion 随后发展的“涵容性概念”对于协助我们理解相关现象也很重要。Bion所描述的未能同化的原始素材(贝塔元索beta element),能够转化为某些可被心理功能处理的材料(阿法功能alpha functioning)之过程,对于治疗的结果也是相当重要的。我已在早先的论文中对相关主题有详尽的描述,由于这些相关主题的重要性,我在本书的第三章、第七章等相关章节中会再提及。
 
本章依循着特定的概念发展轴线撰写,但是仍有其他重要学者的理论、研究,对于我们理解客体关系以及创伤事件对人的冲击有其助益(Abraham,1907;Ferenczi,1933,等等)。对于想深入探索本书所论主题的读者,可以查询书后所列之“延伸阅读”,但是,现在我要把焦点拉回到临床工作者的实务问题上。
 
个体与所经历的事件
 
写至目前,我似乎一直在传递两个讯息,一是每一个人经历了创伤事件的反应应该都是一样的,但是当适逢如此的创伤事件后却不自主的被创伤所影响、掌控,则是一件不幸的事情。然而,个体之间的差异性或是脆弱的程度确实是关键。尽管我们有能力确认并量度压力源的性质,却不足以让我们了解个体所受到的冲击与影响。个体特有的体质与生命经验塑造了属于他自己的内在世界,以及个性与人格状态。文化背景也对个体有所影响。因此个体几乎是在自己的发展脉络下,在特定的时空背景中,遭受到特定事件的伤害。而个体受伤害的可能性无疑的与主客观条件以及外在与内在真实立间的交互作用有密切的关道,事实上这是十分复杂的历程。
 
有时个体适逢创伤事件的确是由于运气太差所致。为了不虚此生,我们必然得冒些风险。例如我们早晨出门,穿越马路,搭乘大众交通工具,上银行,爬山散步,冒险品尝美食,开车上渡轮,到地震频繁或治安极差的国家度假、滑雪或搭乘热气球。这些举动都会使我们陷于危险之境,但我们依然觉得值得去做。
 
让情况更复杂的是面对这些潜藏的风险,我们却睁一双眼闭一双眼的刻意忽视显而易见的危险。抽烟、嗑药(近来日渐严重)、随意与人发生性行为、嫌麻烦不系安全带等等。其中可能存在许多因素交互作用着,也许是个体反抗或挑战在其眼中有权力限制、约束、评判的客体。也许是对一个粗心的客体全能的认同,觉得并未好好照顾小宝宝,同时伴随着对于受到惊吓的小宝宝的鄙视。也许是希望引发一个外在的危机,充满戏剧性以及随之而来高涨的情绪,藉此逃避某些令人恐惧的内在状态,例如冲突、失落或是空虚。不论如何细密的分析某个特定事件,我们都不得不承认有时个体会有强烈的自我毁灭冲动,甚至否认如此的举动会威胁到自己的性命。
 
下图是我们在Tavistock 进行创伤研究时使用的,为了帮助我们思考特定事件与心理病理之间的关连。是否可以预见事件的发生,还是完全是上帝的杰作?当事人要为此事件承担多少责任?当事人是否觉知此事件的危险性?当事人是否沉迷于此?
 
图的X轴与Y轴分别表示事件的归因(event)与个人的动机(individual)。事件的归因部分,沿着X 轴自左至右,从最左侧的“纯属意外事件”(亦即上帝的杰作),例如地震、洪水,到最右侧的“纯属人为的故意事件”,例如劫机、战争、抢劫、虐待他人等。X 轴的中央则有一段模糊区域,属于虽是人为事件,但非故意造成的,例如交通意外、大楼倒塌。Y轴自上至下,从最上方代表非个人意图寻求的事件(例如被抢、火车意外),到最下方个人故意从事的事件(例如高危险性的运动、吸烟)。即便是个人寻求刺激,一旦出了事,对个人而言依旧是个创伤。不论是飞机试飞员、爆破专家、特技演员,或是终日纵情于性变态俱乐部的人,只要出了事,所遭受的创伤就如同那些发生交通意外或身陷火场的人一般。对他们而言,现实与幻想之间出现了极大的落差。迫使我们想起Freud 曾说过,在个人的潜意识深处是没有死亡这回事的。如果他们背面对现实中自我毁灭的行为所带来的后果,我们依然可能有所作为。然而,治疗这些病人并非易事,其中包括了根本上导致危险行为的人格因素,同时还必须面对自己与悲剧共谋的事实。促成惨剧发生的潜意识罪恶感,可能因为随之而来的伤害而减轻,然而仅仅因为潜意识一时的疏忽,让个体不得不面对挥之不去的伤害。治疗的工作有可能越帮越忙、弄巧成拙,可是不论事件发生的原委,对于幸存者而言,因为从未想到自己会面临死亡的威胁,一旦与死亡交手之后,创伤的力量仍旧十分强烈。如同Freud 在《对战争与死亡的想法》一书所说的,在我们潜意识之中,同时存在着两种对立的死亡态度,“一是清楚的意识到死亡的迫近,另一个则是完全否认死亡的存在……。不论是自己或是所爱的人面临死亡时,这两种对立的态度会同时呈现,也因为“爱”,个体同时是“内在的拥有者”,也是“我们自我的一部分”(a component of our own ego)。
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死之本能
 
不论是研究创伤事件对于人格的影响,还是尝试籍助治疗的力量减缓这些影响,我们迟早都必须面对Freud(1920)所提到的死之本能(the death instinct)。在《享乐原则之外》一书中,Freud详述了他谨慎推演而得的信念,他认为所有的人类活动都能分为两类: 一种是将人们推向建设性、与他人保持关系以及维持生存的方向,另一种则是把人拉往相反的方向,亦即朝向生命的毁灭、瓦解与死亡。Segal说:“所有苦痛皆来自于生存”。想要逃避苦难的愿望是十分强而有力的,Freud 在《自我与本我》一书中曾说: “生存正是存在于这两股势力中的冲突与妥协。”
 
Freud 曾指出这两股互相对立的势力是如何刺激彼此,又如何迫使对方采取行动。或许这场看似以适当形式(例如玩帆船、滑雪、登山)持续延烧的战火,正是以过种方式呈现内心世界的挣扎,如此才能用积极、欢愉且富创意的形式面对或逃避死亡。然而,某个看似普遍的行为出现在那些经历创伤的个案身上时,却可能是身不自己、无法自拔的强迫行为(compulsion),这些行为有时直截了当、毫不隐讳,有时躲躲藏藏、隐姓埋名,既不积极,也不具创意。而这种强迫行为正是个体“心陷囹圄”(stuck) 、尚未修通的征兆。
 
Freud(1920)举了一个小男孩玩游戏例子,说明所谓的“象征性再现”。这个小男孩有个对他十分呵护的母亲,而每当母亲离开小男孩的视线,不在小男孩身边时,小男孩自己会把玩一个缠有线的线轴,一再地将线轴扔出他的小床外,边扔嘴里还用哀伤的语气说:“不见了!”(Gone!) 之后小男孩又会拉着线头,将线轴拉回床上,随着线轴摇摇晃晃地出现在他的视线中,小男孩会以愉快的口气说:“在这!”(There!)。Freud 不解,为何小男孩要重复玩着这个看似并不愉快的游戏? Freud 了解到这个游戏的部分功能是将原本伤心、消极的情绪经验(暂时被母亲遗弃),转换成积极而富创意的游戏行为,透过这个重复性的行为达到掌控内在情绪的目的。然而,故事还未结束,报复的愿望却因此趁虚而入,表现在象征母亲的替代物上,而非母亲本尊。尽管一小部分的创伤经验被转换了,但其余的部分却因为报复的愿望,让个体被动地成为痛苦经验的承受者。
 
不管在这个特殊的例子中,所有重复的行为、反转的情绪以及报复的愿望表现在小男孩身上是如此的天真无邪,这些冲动和重复性在修通比较严重的创伤经验时,却扮演着重要的角色。在相关文献中,对于从事创伤治疗的治疗师必须通过痛苦的反移情历程,已有完整而详细的描述(详见第四章和第八章)。创伤经验的反转现象(reversal)并非单纯只是对于替代物的报复,也不是将心理上的混乱与悲伤一股脑见的倒在一个能受掌控的客体上。这可能是创伤事件的幸存者唯一可以沟通内心痛苦的管道,却非言语可以做到的。我们所拥有最原始而有效的沟通方式,投射一认同的历程,可能是病人处在极端状态下,还没有治疗者能协助他用语言充分的表达内心状态时,与外界沟通的最佳途径。
 
因此当一个经历受创事件而幸存下来的案主,不论是被动的或是主动的终其一生,不断的以某种形式或是其他方式重复地回溯,要洞悉这个现象、了解为什么这个案主无可避免的经常受到创伤的控制,并不是一个简单的事情。举例来说,一个转化症的男孩案主可能是为了避免创伤经验的唤起,而企图从被动转为主动的产生了转化的症状。正向解读这样的历程,重复去经验那些无法回忆或尚未被了解的事物,是潜意识尝试将原来的经验带入意识心智世界的历程,就像Freud (1914b)在《回忆、重复与疏通》一书中所描述的概念。当这种情形发生在治疗的情境里,以一种象征性的形式出现,我们认为这是移情的一部分,是治疗师能够透过过去经验的呈现、或是生命型态的展现来进行了解的机会。换句话说,这样的移情了解会拉扯出一些更具解构性、松动性的东西,无论这样的东西是否对别人而言是一种因为创伤而带来的转移形式(就如同Anna Freud所说的“对于攻击者的认同”状况),或是对于一个人的自我来说,他可能变得非常的强调身体与肌肉的壮硕,用这样来表达某种死亡或攻击的驱力。这一类型的转化与问题的呈现,只有在临床实务的场境中才能真实的展现,让治疗者能够去接近与处理。
 
Freud所建构关于生之本能与死之本能的冲突,可以帮助我们去了解许多观察到的现象,就好像Segal (1993)从她的临床经验和案例清楚的发现,在每天的生活中,我们可以看到如下的一些事情发生:像是高冒险的运动很明显的是这种冲突状态极致的表现。竭尽一个人身体和心智的能力,克服环境既存的障碍,个体其实从能够战胜而存活之中获得乐趣,并且从中锻练自己所需之更好的状态和技巧。基本上能够平衡这样的冲突,为生活更添加了乐趣。
 
有时候这样的平衡却甚至更是一种负担,一位原本平安无事、对生活很满意的案主,当他从火灾中幸存下来,描述他自己身陷火海不能动弹时的挣扎,在非常痛的受伤状况下仍然努力的想要逃出来,想要活下去;但是脑海中的另一个试探性的想法却是想要放弃,松手,让自己已经受到烧伤的身体,就此放掉自己的痛、自己的生命,放弃逃生的念头。他回忆到自己被非常严重的昏沉感所战胜了,几乎想要就此闭上眼睛,让自己葬身火窟;但是猛然想起他的孩子,假如他死了他们就没有爸爸了,这样的想法驱使他持续奋力逃离现场并且获得救援。就像他所说的,似乎有一个很诱惑人的动力抚慰着、诱骗着他上钩,以结束那种痛苦和挣扎。他幸存下来了,但是他自己知道这样成功脱困,其实很狭窄的,因为自己内心的客体让他有坚持下去的意志和行为,而不是他自己的能力;我们从中可以看到爱的力量,如何展现在求生存以及相关情境的连结,在几乎濒临死亡和无法负荷的负面情境中成功的发挥作用,让他能战胜想要放弃的念头。
 
在其他的时候,这样的平衡更加露骨地朝向死亡趋近。例如青少年响应情色广告而与陌生人发生性行为,登山者在未准备充分的装备、以及天候不佳之状况下独自攀登高山,严重的习惯性吸烟者等,从我们一般人的眼光来看都是某种趋近于死亡的行为。某些驱使这类行为的原因最终可以透过持续的探究或访问而被了解,然而在探究与了解之前,我们常假设这样的人有很强的好奇与挑战心,只是一个人不断的让自己朝向潜在的死亡情境,其实明显的是不想去了解、不愿意自我监督,挑战心其实只是表面的原因,任何这类的观点或许会让我们的探究方向,朝向研究渴望、表现、需求、感受等建构,而这些其实只是生活的其他层面或用语。
 
然而当我们对案主展开询问与探索的时候,有一个深度且很关键、明显是负向性的部分,依然像迷一样难以了解,甚至可以说是会让我们大为困惑的:那就是当创伤后的幸存者从访谈的过程中侧身回避的时候,探问者好像会碰触到一面墙壁似的,在唔谈室的空间中两人之间好像弥漫了一般死气沉沉的沮丧。我们可以确定的是我们的询问方式有时候仍然太过粗糙,急着把事情和理解往前推进,有时候也是我们自己未能适当的去运用与询问。
 
我们也可以确认的是,或许在这个工作上有一个体质性的因素。那就是当一个案主表面上来处理自己的问题,却又重复的从询问的对谈中转移焦点、避开可以让事情或状态变好的挣扎;在较前面的唔谈单元里开始有进展是很困难的事情,案主会从企图要去了解一些事的情境中逃开,很难不去试探你是否能够抵抗有些无法穿透的负向事物呈现,因为他认为那可能是超过你们两人所能够承受的。Segal 指出希望能够歼灭的状态,是如何同时受到正在知觉到的自我(perceivingself)和对客体的知觉(object perceived)之运作而影响,或者说是案主的自我与治疗师这一个他人两者彼此很难分离与区辨相关的感受。在现实的经验中,生的力量和死的力量形成了一种冲突,这是非常无情的现实。
 
对于这些在朝向求生却又在挣扎中拉扯而朝向死亡的案主们,要做一些处理和介入似乎是多余的。治疗与介入的前提最好是要能产生连结、有情绪上的接触、对明显的意义能够了解,而且能够重新寻找自己内在的好客体,而且要能长期持续、跨越困难和努力的朝向这些目标迈进。

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治疗介入
 
临床经验与知织能够形成或是阐明理论,但是只有在治疗师能够了解和明白那些受到暴力或非预期事件而受困的案主,这些理论才是需要且有意义的。我们需要理论作为后盾的理由至少有两个:其一,我们知道当一个受创的幸存者会来接受治疗和处理,通常是因为家人、朋友、邻居或同事的关爱与支持,已经无法有足够的力量来修补受创所造成的伤害。换言之,当他们感觉到自己越来越糟的时候反而是较好的状况,而这也是他们开始寻求专业协助的时候。专业人员运用理论来架构他们的知识,广泛的经验和能够了解而且自己能够说明,为什么会发展或变成这样,而不是停留在这个人为什么会这样反应而不是那样反应。其二,当我们听到有人因为可怕的事情曾经发生在他身上而身陷于压力之中,倾听的人同样也会感受到很大的压力。某部分而言,真正的倾听和参与其中,我们会随着述说者而浮现一些影像,且随着他的经验而产生认同。在倾听案主述说的时候,我们为了避免压倒性的持续承接案主之经验所带来的情绪冲击,撤退或关闭自己会让我们无法真正的身处于其中去倾听。而如果我们采取这种撤退、回避的态度来倾听,那我们会加深幸存者对事件的观点,确认那些还发生在他的内在世界的恐惧的确是无法忍受且恐怖的。跳过或避开创伤,让他们去看过去曾经拥有的生活是没有效果的,没有人能够从这样的角度来帮助他们。
 
本质上创伤事件确实是很具压倒性的——它的敲击超过了常人一般的思考与行为,也超越了我们的直线思考与能够清楚行动的能力。幸存者想要寻求帮忙是因为他们想要再次的得到平衡,如果我们想要了解这个有帮助的历程是什么,首先我们自己要能不被这个历程所压倒;我们必须持续的保持某种复杂的平衡:开放的倾听幸存者的经验且设身处地的感受其真实性,但是同时要保持足够的平衡而不至于被惊吓或过于冲击。在精神分析治疗中,有足够的空间能够做到这件事情,或称之为“涵容”(containment),这是相当核心且重要,但是又相当困难的一件事情。重要的地方是,假若没有这种涵容性的重新经历与经验,则没有真正的治疗与介入;而困难的是,因为我们会设身处地于恐惧和被仇视的状态中很长一段时间,一直到幸存者能够开始用一种真实的信赖和有人情味的态度,来信任我们一一不是一种理想化或是全知全能式的期待,也不是刻意突显其危险性或描绘得似乎很邪恶。对治疗师而言,一个理论在这当中扮演着非常重要的涵容角色,是一个支持性的架构,能够帮助治疗师保持他的平衡(这是指正向运用理论的时候,当然理论有时候可以被用来作为某种辩论,伪装在所谓的专业化,其实是被用于某种情绪论战之中)
 
我们所提供的介入,和所有精神分析取向的治疗介入一样,强调跟随案主比导引重要。更重要的是,创伤事件本身对精神分析来说并不是专注的焦点,相对的反而是治疗师与案主之间逐渐显露出来的移情,我们无法将创伤事件排除在外,但是移情其实是更为基础的核心所在。关注于移情的原因为何,就像我在这一章已经提到的,事件本身已经转换进入某一份关系,或是许多的关系脉络里,所有的议题变得可被观察、活生生的显露在治疗室中的治疗师与案主两人之间。
 
在治疗介入中,治疗师所提供的是一种独特的了解,在治疗的场境里提供一种新的、感受到被涵容的经验。当我们专注于移情,我们能够一点一滴的逐渐帮助案主重新建构足够的空间,在不被重复回忆所击倒的状况下,能够去思考创伤以及他们的意义。就在同时,这样的经验提供了逐渐修正的机会,修复创伤对内在世界的损害以及其长期的冲击。涵容是一件困难的工作,它包含了对创伤事件有关的情绪冲击进行重新修订,也包含源自于创伤经历之罪恶感、恐惧、憎恨等情绪的释放;要能协助案主达成这种状态的治疗师,是尽管在内在受到很严重的冲击等反移情,处于焦虑的状态之中,仍然能够在潜意识的层次里提供幸存者一个母亲(或主要照顾者)能给予小婴孩的稳定力量。远不是一件容易的事情,也并不是所有的受创个体都能够被帮助;有些特别是在童年时期被严重的虐待、或持续被残暴对待的案主,无法忍受一对一稳定且带有要求与强制性的治疗处理情境,这样的处理可能会引发他们的幽闭恐惧症或是疑心性的焦虑。这类型的案主通常是最需要协助的,团体治疗的方式或是与精神科医师较为轻松但是稳定的门诊等涵容关系、抑或是司法体系的服务等,都是有所帮助的。
 
然而,本书的其他部分我们企图要扣紧的是探讨如何针对那些希望能处理自己问题之案主的治疗工作,这些案主往往能够忍受情绪的搅动,了解这是朝向他们的希望与期待的,且朝向认为他们对自己的感觉变好了的状态发展;这些能够掌握和通过这段历程的案主最终会发现他们的生活与状态在某种程度上有改善。由经验转换至内在的状况有时候是很深且持续在建构中的,当一个人对自己的了解越深,处事的优先级变得越加明显,且对于所有生活与存在着的意义与快乐,能够变得更加热切的去欣赏与努力追寻。

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